AD - Anticoncepção - Revalida

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ão
Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
↺3
Anticoncepção 
1. Introdução aos métodos contraceptivos 5
1.1. Índice de Pearl 5
1.2. Critérios de elegibilidade da OMS 7
1.3. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs) 7
2. Métodos contraceptivos hormonais ⚠ 8
2.1 Contraceptivos hormonais combinados ⚠ 9
2.1.1. Quais são os contraceptivos hormonais combinados? 9
2.1.2 Principais efeitos adversos 10
2.1.3 Principais contraindicações ⚠ 11
Questão 01 11
2.1.4 Observações importantes 14
2.2 Contraceptivos hormonais de “progesterona” ⚠ 15
2.2.1. Quais são os contraceptivos hormonais de “progesterona”? 15
2.2.2. Principais efeitos adversos 15
2.2.3 Principais contraindicações ⚠ 15
2.2.4. Observação importante 18
3. Dispositivos intrauterinos (DIU) ⚠ 18
3.1 DIU de cobre 18
3.2 DIU hormonal (levonorgestrel) 19
3.3 Principais contraindicações ⚠ 21
Questão 02 21
3.4 Quando inserir o DIU? 24
3.5 O que fazer em caso de gestação na presença do DIU? ⚠ 24
3.6 O que fazer em caso de infecção local (DIP) na presença do DIU? ⚠ 24
↺4
Anticoncepção 
4. Métodos de barreira e métodos naturais 24
5. Contracepção cirúrgica ⚠ 27
Questão 03 27
6. Contracepção de emergência 28
7. Contracepção no puerpério ⚠ 29
Questão 04 29
8. Contracepção na adolescência ⚠ 31
Questão 05 31
TOP FIVE 32
↺5
Anticoncepção 
Esse tema é importantíssimo na Ginecologia, com incidência alta nas provas, apesar de ser 
um assunto relativamente curto. Portanto, estude com muita atenção, pois certamente 
o esforço valerá a pena! Vamos nessa?
1. Introdução aos métodos contraceptivos
Métodos contraceptivos são métodos reversíveis e temporários que tem como 
objetivo evitar a concepção. Já os métodos de esterilização, com laqueadura tubária 
e vasectomia, são considerados irreversíveis. 
Existem diversos métodos contraceptivos, com características distintas quanto ao 
mecanismo de ação, efetividade, efeitos adversos e contraindicações. As comparações 
entre eles são os assuntos mais abordados em provas.
1.1. Índice de Pearl
A eficácia e efetividade dos métodos contraceptivos são avaliadas pelo índice de 
Pearl, que determina a porcentagem de mulheres que engravidam no período de 1 ano, 
utilizando cada método. É importante ressaltar que o índice avalia tanto a eficácia (uso 
ideal do método, sem nenhum erro) quanto a efetividade (uso corriqueiro/uso típico) 
de cada contraceptivo.
Índice de Pearl
Uso ideal Eficácia
Uso real Efetividade
Índice de Pearl: uso ideal e uso real
Para exemplificar, o índice de Pearl do preservativo masculino no uso típico, ou seja, no uso 
real (efetividade), é de cerca de 15, o que significa que 15% das mulheres engravidam após 
1 ano usando o preservativo (masculino) como único método contraceptivo. 
Esse é um índice elevado, justificando que o preservativo não deve ser indicado 
como único contraceptivo para casais que não desejam ter filhos. Lembrando que os 
preservativos devem sempre ser usados por conta da proteção contra as infecções 
sexualmente transmissíveis (ISTs), porém, como método contraceptivo, é um método com 
alta taxa de falha.
Temos também alguns métodos comportamentais, como coito interrompido e tabelinha. 
Bem, a essa altura do campeonato, você já deve estar cansado de saber que são métodos 
extremamente falhos e que devem ser evitados ao máximo.
↺6
Anticoncepção 
A título de curiosidade, se a paciente não utilizar nenhum método, você sabe qual é a 
taxa de falha? Cerca de 85%. Ou seja, ter relação sexual sem utilizar nenhum método 
contraceptivo significa 85% de chance de engravidar. Informação importante para a vida!
Taxa de gravidez não desejada por 100 mulheres
Anticoncepcional
Uso
Perfeito Habitual
Muito efetivos
Implante 0,05 0,05
Vasectomia 0,1 0,15
DIU hormonal 0,2 0,2
Esterilização feminina 0,5 0,5
DIU de cobre 0,6 0,8
Efetivos
Lactação e amenorreia 0,9 2,0
Injetáveis mensais 0,3 3
Pílulas combinadas 0,3 3
Pílulas com progestágenos 0,3 3
Anel vaginal 0,3 3
Adesivo 0,3 3
Moderadamente efetivos
Condom masculino 2 16,0
Diafragma c/ espermicida 6 16
Pouco efetivos
Coito interrompido 4 27
Espermicida isolado 18 29
↺7
Anticoncepção 
Já sabemos que cada um dos métodos contraceptivos possui uma taxa de falha diferente. 
A partir de agora, vamos aprofundar nosso conhecimento em cada um dos métodos e 
aprender sobre suas indicações e contraindicações, já que isso é o mais cobrado pelas bancas. 
1.2. Critérios de elegibilidade da OMS
Os critérios de elegibilidade dos métodos contraceptivos foram criados pela Organização 
Mundial da Saúde, com sua última edição em 2015. Neste documento, a segurança de cada 
método contraceptivo é determinada no contexto da condição médica ou características 
clinicamente relevantes das pacientes; principalmente, se o método contraceptivo pode piorar 
a condição médica ou se cria riscos adicionais à saúde e, secundariamente, se a condição 
médica da paciente torna o método contraceptivo menos eficaz.
Cada método contraceptivo possui uma categoria com numeração de 1 a 4. A categoria 
1 significa que o método é seguro, ou seja, não há contraindicação ao seu uso. Já a 4 
indica uma contraindicação absoluta ao uso do método! A categoria 2 libera o uso com 
precauções, enquanto a 3 representa uma contraindicação relativa. 
Categorização de métodos contraceptivos de acordo com a OMS
Categoria 
OMS Avaliação Clínica Resumo
1 O método pode ser usado sem restrições.
Pode usar
2 O método, em geral, pode ser usado com restrições. 
As vantagens, comumente, superam os riscos.
3
O método, em geral, não deve ser usado. Os riscos 
possíveis e comprovados superam os benefícios.
Não pode usar
4 O método não deve ser usado, pois apresenta risco 
inaceitável.
O assunto mais importante para sua prova será a contraindicação de cada tipo de 
contraceptivo - isso você precisa memorizar. Nesse assunto, podemos ter algumas 
divergências de literatura. Aqui você vai encontrar o que mais cai nas provas: os critérios de 
elegibilidade médica para contraceptivos da Organização Mundial de Saúde (OMS).
1.3. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs)
LARCs é uma sigla em inglês para Long Acting Reversible Contraception - ou seja, métodos 
contraceptivos reversíveis de longa duração.
↺8
Anticoncepção 
Esses métodos estão em evidência principalmente para adolescentes, já que são métodos 
altamente eficazes, não dependem do usuário, duram um tempo considerável e são 
reversíveis. Aqui se encaixam: 
• Implante subdérmico
• Dispositivo intrauterino de cobre
• Dispositivo intrauterino hormonal
Fique atento ao termo e a essa indicação especial para adolescentes. Vamos abordar cada 
um deles abaixo.
2. Métodos contraceptivos hormonais ⚠
Representam a maioria dos métodos contraceptivos de alta eficácia, por isso, são muito 
cobrados em provas, especialmente suas contraindicações.
Métodos 
Hormonais
Progesterona
Estrogênio + Progesterona
(combinados)
Métodos hormonais: métodos de progesterona e métodos 
de estrogênio + progesterona
Principais contraceptivos hormonais
Principais métodos combinados Principais métodos com progestágeno
Anticoncepcionais orais combinados (ACO) Minipílula
Injetável mensal Injetável trimestral
Adesivo Implante subdérmico
Anel vaginal DIU hormonal
Mas como funcionam os métodos hormonais? ⚠
O progestágeno é o principal componente dos métodos contraceptivoshormonais, 
responsável realmente pela anticoncepção. A depender do método, ela possui efeitos 
sistêmicos e efeitos locais.
↺9
Anticoncepção 
O principal mecanismo pelo qual os progestágenos promovem a anticoncepção é através 
da inibição da ovulação. No entanto, para o dispositivo intrauterino de levonorgestrel, 
predomina a ação local de alteração do muco cervical e atrofia endometrial, com taxa 
de inibição de ovulação inferior a 25% das usuárias.
Ação anticoncepcional dos métodos contraceptivos hormonais
Progestágeno Estrogênio
Promove inibição da ovulação Inibe a formação do folículo dominante
Altera a composição do muco cervical Em teoria, o estrogênio potencializaria 
o efeito contraceptivo do progestágeno; 
entretanto, não houve aumento da eficácia 
dos métodos com sua adição na formulação.
Promove atrofia endometrial
Altera a peristalse das tubas uterinas
Então, para que serve o estrogênio? 
O componente estrogênico dos métodos combinados inibe o pico do hormônio folículo-
estimulante (FSH) e, com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante. Também 
atua estabilizando o endométrio, permitindo um padrão de sangramento mais previsível do 
que aquele associado ao uso de progestágenos isolados.
2.1 Contraceptivos hormonais combinados ⚠
Começaremos falando sobre os métodos contraceptivos hormonais combinados, porque 
eles são, de longe, o principal tópico desta apostila! 
2.1.1. Quais são os contraceptivos hormonais combinados?
Vamos rever mais uma vez quais são os principais métodos combinados? Então releia com 
muita atenção a tabela abaixo. 
Principais métodos contraceptivos combinados
Contraceptivo oral combinado (COC)
Injetável mensal
Adesivo
Anel vaginal
↺10
Anticoncepção 
2.1.2 Principais efeitos adversos
Os principais efeitos adversos relacionados com os métodos contraceptivos hormonais 
combinados estão relacionados com o estrogênio. Além de promoverem náuseas e vômitos, 
mastalgia, cefaleia, alterações de humor e até mesmo alterações na pele (cloasma), eles 
possuem importantes efeitos metabólicos.
• Efeitos adversos sobre a pressão arterial: o etinilestradiol (EE) é capaz de aumentar a 
produção hepática da angiotensinogênio e, por isso, pode promover a elevação dos níveis 
tensionais através do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Consequentemente, apesar 
de não promover aumento pressórico em mulheres normotensas, é contraindicado na 
hipertensão arterial. ⚠
• Efeitos adversos sobre o sistema hemostático: o estrogênio atua promovendo um estado 
pró-trombótico, portanto, aumenta o risco de eventos tromboembólicos. Isso acontece 
porque o estrogênio é capaz de aumentar a síntese de alguns fatores de coagulação, 
além de promover maior resistência à proteína C ativada e reduzir os anticoagulantes 
naturais. Quanto mais elevada a dose de estrogênio do contraceptivo, maior é este 
efeito. Mas cuidado! O risco pró-trombótico aumenta muito mais durante a gestação 
e puerpério. ⚠
• O componente progestagênio influencia diretamente nos efeitos adversos dos COCs: 
existem vários tipos de progestágenos usados, que variam em efeito androgênico, 
antimineralocorticoide e potencial trombogênico. O menos associado ao risco de trombose 
é o levonorgestrel (usado no DIU, contracepção de emergência e minipílula). Já os que 
apresentam maior risco trombogênico são o desogestrel e a ciproterona. A ciproterona é 
também a mais antiandrogênica, sendo muito usada para tratamento de hiperandrogenismo, 
como na síndrome dos ovários policísticos, que vamos discutir em uma aula mais adiante.
Progestágenos
Menos trombogênico ⚠ Levonorgestrel
Mais trombogênico (mas ainda não 
se compara com o de estrogênios) Desogestrel e ciproterona
Mais antiandrogênico ⚠ Ciproterona
Mais atividade antimineralocorticoide Drospirenona 
(derivado de espironolactona)
↺11
Anticoncepção 
2.1.3 Principais contraindicações ⚠
Este é o tópico mais importante do tema. Abaixo, temos a lista com todas as condições 
que são categoria 4 e categoria 3 da OMS para métodos hormonais combinados. Ao final 
da apostila, você vai encontrar as principais contraindicações resumidas em uma tabela.
Questão 01 
(INEP - Revalida - DF - 2020) Uma mulher com 38 anos, com crises de enxaqueca com aura, 
realizou encontros de planejamento familiar, desejando utilizar anel vaginal combinado 
ou dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel como método contraceptivo. A 
orientação sobre esses métodos em relação à enxaqueca dessa paciente é que:
a) O anel vaginal é contraindicado, mas o dispositivo intrauterino liberador de 
levonorgestrel é adequado.
b) O anel vaginal é adequado, mas o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel 
é contraindicado.
c) O anel vaginal e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel são 
contraindicados.
d) O anel vaginal e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel são 
adequados.
CCQ: Métodos contraceptivos contendo estrogênio 
são contraindicados na enxaqueca com aura
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
↺12
Anticoncepção 
Contraindicações aos métodos contraceptivos combinados
Condição Categoria OMS Conclusão
Amamentação
 20 
anos de doençaCom > 20 anos de doença 3/4
Colecistopatia
Sintomática 3 Não pode se sintomas 
atuais
Doença hepática
Cirrose descompensada 4
Não pode se doença 
descompensada ou 
câncer
Adenoma hepatocelular 4
Carcinoma hepatocelular 4
Antibióticos
Rifampicina 3 (exceto injetável 
mensal - 2)
Só não pode com 
rifampicina
*Outros riscos de TVP incluem imobilidade, necessidade de transfusão sanguínea no 
parto, obesidade, hemorragia puerperal, pós-cesárea imediata, pré-eclâmpsia e tabagismo. 
↺14
Anticoncepção 
E os anticonvulsivantes? ⚠
Associação entre anticonvulsivantes e contraceptivos
Epilepsia Quais? Como? O que pode?
Anticonvulsivantes 
interferem com 
o metabolismo dos 
métodos hormonais
Carbamazepina 
Topiramato 
Fenobarbital 
Fenitoína
Contraceptivos 
reduzem a 
quantidade destes 
anticonvulsivantes 
e vice-versa.
• DIU-Cobre
• Nada por 
boca para não 
engravidar
• DIU-LNG
• Implante 
etonogestrel
• Nada com 
etinilestradiol 
para não 
convulsionar
• Injetável 
trimestral
• Injetável mensal 
(E natural)
Lamotrigina
Estrogênio ↓ 
concentração 
da Lamotrigina
Métodos com 
progestágeno 
isolado ou não 
hormonais
Ácido Valproico Não há interação Pode tudo!
2.1.4 Observações importantes
Esse é o tipo mais famoso de anticoncepcional, por isso, existem alguns conceitos que 
costumam ser cobrados. Memorize esses três:
• O uso de alguns medicamentos como a rifampicina, anticonvulsivantes (fenitoína, 
carbamazepina e topiramato), pode reduzir a sua eficácia, aumentando o risco de gestação 
indesejada.
• Os COCs possuem período de pausas na cartela, porém, se for desejado fazer uso da 
pílula sem pausa, nãohá problema nisso. A consequência do uso contínuo é a possibilidade 
de amenorreia, muitas vezes sendo esse o objetivo de utilizar o método de forma contínua.
• Os anticoncepcionais aliviam a dismenorreia e sintomas da TPM, regularizam o ciclo 
menstrual (se tomado ciclicamente) e reduzem significativamente (em até 50%) o 
risco de câncer de ovário e endométrio. Esses efeitos podem ser atribuídos à maioria 
dos métodos hormonais, mas são mais bem estudados com as pílulas.
↺15
Anticoncepção 
IMPORTANTE: os contraceptivos orais combinados possuem relação controversa com 
o câncer de mama e de colo uterino. Atualmente, o efeito é considerado neutro (sem 
associação) ou de associação fraca, restrito ao período de uso.
2.2 Contraceptivos hormonais de “progesterona” ⚠
2.2.1. Quais são os contraceptivos hormonais de “progesterona”?
Atualmente, no Brasil, estão disponíveis os seguintes métodos contraceptivos hormonais 
contendo apenas progesterona:
• Pílulas de progestágeno via oral
• Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depósito)
• Implante de etonogestrel (duração de três anos)
• DIU de levonorgestrel (duração de cinco anos)
2.2.2. Principais efeitos adversos
O principal efeito adverso associado aos métodos contraceptivos com progesterona é a 
possibilidade de sangramento irregular. Diferentemente do que acontece com os métodos 
combinados, quando as mulheres apresentam sangramento na pausa do contraceptivo, 
os métodos com progestágeno isolado são utilizados, em geral, de forma contínua e, por 
isso, eventuais sangramentos inesperados podem acontecer. O mais recente avanço foi o 
desenvolvimento da pílula isolada de drospirenona 4 mg, que possui pausa programada, 
portanto, maior possibilidade de sangramento programado. 
O acetato de medroxiprogesterona (AMP) de depósito foi associado com redução de 
massa óssea com uso prolongado (> 2 anos). No entanto, ainda precisamos de mais 
estudos para entender essa associação. 
Mas o mais importante sobre os métodos apenas com progestagênio é entender que eles 
não elevam o risco de doenças cardiovasculares e não aumentam o risco de eventos 
trombóticos. 
2.2.3 Principais contraindicações ⚠
Câncer de mama atual ou recente; hepatopatia descompensada ou presença de adenoma 
hepático; hipertensão pulmonar; diabetes com complicações; doença coronariana ou AVE 
atual ou passado e tromboembolismo venoso atual. 
↺16
Anticoncepção 
Contraindicações aos métodos contraceptivos só com progesterona
Condição Categoria OMS Conclusão
Amamentação
 20 anos de doençaCom > 20 anos de doença 2 / 3 (AMP)
Colecistopatia
Sintomática 3 Não pode se sintomas 
atuais
Doença hepática
Cirrose descompensada 3
Não pode se doença 
descompensada ou 
câncer
Adenoma hepatocelular 3
Carcinoma hepatocelular 3
Antibióticos
Rifampicina 3 (pílula) Só não pode com via oral
A preocupação relacionada ao uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMP) 
e as doenças cardiovasculares, é a possibilidade de redução do HDL devido aos seus 
efeitos anti-estrogênicos. Por isso, de forma geral, é considerado categoria 3 sempre 
que a queda de HDL aumentar o risco de complicações. 
↺18
Anticoncepção 
2.2.4. Observação importante
Existem trabalhos mostrando associação entre o implante de etonogestrel e o efavirenz, 
de modo que pacientes em uso de TARV contendo esse fármaco, devem ser orientadas à 
diminuição da biodisponibilidade do etonogestrel e do aumento de possibilidade de falhas do 
método contraceptivo. No entanto, apesar do possível aumento das falhas, o método ainda é 
considerado o mais eficaz, mesmo nestas pacientes.
3. Dispositivos intrauterinos (DIU) ⚠
O DIU é um método de alta eficácia e certamente um dos mais cobrados nas provas. Para 
acertar as questões, é fundamental separar o DIU de cobre do DIU hormonal (Mirena e 
Kyleena), que possui características bem diferentes. 
Tipos de DIU
3.1 DIU de cobre
O mecanismo contraceptivo do DIU de cobre ocorre por sua ação irritativa, inflamatória e 
espermicida, com duração de 10 anos. Não existe atuação sobre o eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano, portanto, não há inibição da ovulação. Os principais efeitos adversos são a 
dismenorreia e o aumento do fluxo menstrual. ⚠
↺19
Anticoncepção 
Exatamente por isso, não é o método de escolha para mulheres que sofrem com os sintomas 
acima. Além disso, não devem ser usados em mulheres com infecção pélvica ativa ou recente 
(para o tratamento de hiperplasia endometrial, 
sendo seu uso reservado apenas para contracepção.
Por outro lado, assim como o DIU de cobre, o DIU hormonal não deve ser usado em 
mulheres com infecções pélvicas e alterações anatômicas da cavidade. Além disso, existem 
os efeitos adversos e contraindicações gerais a todos os métodos com progestágenos, 
que abordaremos mais adiante (atenção!). 
Os principais efeitos colaterais do DIU hormonal são a ocorrência de acne, ganho de 
peso e humor depressivo, porém, na maioria das vezes, são efeitos leves. 
Importante: como você pode notar nos últimos trechos desse material, o DIU de 
cobre pode piorar ou precipitar uma dismenorreia, enquanto o DIU hormonal costuma 
aliviar a dor relacionada à menstruação. O mesmo contraste ocorre no fluxo menstrual 
aumentado. Essas diferenças são CCQs fundamentais! ⚠
Benefícios não contraceptivos do SIU-LNG (Mirena)
Sangramento uterino anormal Redução da perda menstrual 
Endometriose Melhora da dor e dos sintomas menstruais
Adenomiose Melhora da dor e redução da perda menstrual
Hiperplasia endometrial Tratamento conservador da hiperplasia endometrial
↺21
Anticoncepção 
3.3 Principais contraindicações ⚠
Questão 02 
(USP-RP - SP - 2020) Mulher, 26 anos, G0, comparece à unidade básica de saúde com 
desejo de uso de DIU de cobre. Última menstruação há 8 dias. Refere que tem neoplasia 
intraepitelial cervical 1 (NIC 1) diagnosticada há 6 meses e faz seguimento clínico. Nega 
outras doenças. Não tem vícios. Não está usando nenhum método contraceptivo. Ao 
exame: PA: 110 x 70 mmHg, IMC: 23 kg/m², exame físico geral e segmentar normal. Exame 
ginecológico apresentando candidíase vulvovaginal (primeiro episódio), sem outras 
anormalidades. Além de prescrever o tratamento de candidíase nesta consulta, quais 
condutas devem ser tomadas em relação ao caso clínico, considerando os critérios de 
elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (2015)?
a) Orientar outro contraceptivo até normalizar a citologia, pois a presença de NIC 
1 contraindica a inserção do DIU.
b) Inserir o DIU nesta consulta e orientar usar método contraceptivo adicional por 
7 dias.
c) Orientar preservativo e marcar para inserir o DIU no próximo ciclo menstrual 
quando estiver menstruada.
d) Inserir o DIU nesta consulta sem a necessidade de orientação de método 
contraceptivo adicional.
Comentário
CCQ: Neoplasia intraepitelial e candidíase vaginal 
não contraindicam a inserção de dispositivos intrauterinos
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
Aqui falaremos sobre as principais contraindicações associadas ao DIU de cobre e ao DIU 
de levonorgestrel. Não podemos esquecer que o último possui progesterona e irá manter 
aquelas mesmas contraindicações dos métodos com este hormônio!
↺22
Anticoncepção 
Contraindicações aos dispositivos intrauterinos (DIU)
Condição Categoria OMS Conclusão
DIU-cobre DIU-LNG
Pós parto
6 meses
Sintotérmico Com base no muco cervical, calendário e temperatura basal
• Temperatura basal
Após a ovulação, devido à ação da progesterona, existe um aumento da temperatura basal. 
A ovulação ocorre no dia do aumento constante da temperatura de no mínimo 0,2 °C. 
• Método Ogino-Knauss
Baseia-se na abstinência sexual durante o “período fértil”. Para calcular o período fértil de 
cada mulher, idealmente, precisamos de um calendário menstrual de no mínimo 6 meses. 
Importante ressaltar que para o sucesso desse método, a paciente deve apresentar ciclos 
menstruais regulares. Mas vamos ao cálculo! Do ciclo mais curto, subtraímos 18 dias e este é 
considerado o primeiro dia do período fértil. Do ciclo mais longo, subtraímos 11 dias e este é 
considerado o último dia do período fértil.
↺26
Anticoncepção 
Vamos a um exemplo.
Ciclo mais curto: 28 dias
Ciclo mais longo: 35 dias
1º dia fértil: 28 - 18 = 10 
Último dia fértil: 35 - 11 = 24
Período fértil: entre o 10º dia do ciclo e o 24º dia do ciclo.
• Método do muco cervical
No método do muco cervical, o casal não deve ter relação sexual durante o período em 
que o muco cervical observado esteja filante.
Método do muco cervical
• Métodos amenorreia-lactação
Nesse método, pressupõe-se que a paciente não está ovulando durante o período de 
amamentação. Mas, para que haja sucesso, deve preencher alguns critérios:
• Aleitamento materno exclusivo
• Aleitamento materno em todos os períodos do dia, inclusive à noite
• Enquanto a paciente não apresentar menstruação
• Apenas nos seis primeiros meses pós-parto
↺27
Anticoncepção 
A laqueadura e vasectomia são métodos considerados definitivos, apesar de haver chance 
de reversão. Sobre o assunto, a maioria das questões aborda os pré-requisitos legais da 
realização dos procedimentos. 
A Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996) regulamenta o 
processo de esterilização no Brasil e sofreu alteração recente em 2022, que entrará em vigor 
a partir de maio/2023. ⚠
Questão 03 
(PSU - MG - 2022) Mulher, 19 anos, três gestações prévias, duas cesarianas a termos e 
um abortamento precoce, procura assistência na unidade básica de saúde, solicitando 
encaminhamento para realização de laqueadura tubária. Afirma ser solteira, sem parceria 
fixa. Vive com os dois filhos e a mãe em casa com quatro cômodos: dois quartos, uma 
cozinha e um banheiro. Tabagista, nega morbidades e faz uso irregular de contraceptivo 
hormonal combinado oral. Possui dois gatos e um cão de estimação. Considerando o 
contexto exposto e a Lei de Planejamento Familiar n.° 9.263/1996, é CORRETO afirmar que:
a) A solicitação da paciente não poderá ser atendida por não ser casada nem 
estar em união estável.
b) Sua idade inferior a 25 anos é impedimento legal à laqueadura tubária.
c) A paciente poderá realizar a laqueadura tubária, se for respeitado o prazo de 
seis meses entre a manifestação da vontade e a realização do ato operatório.
d) A laqueadura tubária solicitada pela paciente poderá ser atendida por ela já 
possuir uma prole constituída.
CCQ: Para a laqueadura tubária, é preciso ter pelo 
menos 25 anos e/ou pelo menos dois filhos vivos
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
5. Contracepção cirúrgica ⚠
↺28
Anticoncepção 
Modificações na Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996)
Como era Como ficou
Quem pode fazer? 
Homens e mulheres com capacidade civil 
plena e maiores de 25 anos de idade ou, 
pelo menos, com dois filhos vivos, após 
o prazo mínimo de sessenta dias entre a 
manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
Quem pode fazer?
Homens e mulheres com capacidade civil 
plena e maiores de 21 anos de idade ou, 
pelo menos, com dois filhos vivo, após 
o prazo mínimo de sessenta dias entre a 
manifestação da vontade e o ato cirúrgico
Ou Ou
Risco à vida ou à saúde da mulher ou do 
futuro concepto, testemunhado em relatório 
escrito e assinado por dois médicos.
Risco à vida ou à saúde da mulher ou do 
futuro concepto, testemunhado em relatório 
escrito e assinado por dois médicos.
Pode fazer no momento do parto?
É vedada a esterilização cirúrgica em 
mulher durante os períodos de parto ou 
aborto, exceto nos casos de comprovada 
necessidade, por cesarianas sucessivas 
anteriores
Pode fazer no momento do parto?
Sim. A esterilização cirúrgica em mulher 
durante o período de parto será garantida à 
solicitante se observados o prazo mínimo de 
60 (sessenta) dias entre a manifestação da 
vontade e o parto e as devidas condições 
médicas.
Precisa de anuência do cônjuge?
Sim.
Precisa de anuência do cônjuge?
Não.
Quais procedimentos são permitidos?
Laqueadura tubária e vasectomia.
Quais procedimentos são permitidos?
Laqueadura tubária e vasectomia.
6. Contracepção de emergência
Considerados métodos de exceção, devem ser usados o mais próximo possível do coito e em 
até, no máximo, 5 dias.
As “pílulas do dia seguinte” são as mais utilizadas, sendo a mais indicada atualmente a 
pílula de levonorgestrel (1,5 mg em dose única ou duas doses de 0,75 mg separadas por 
12 horas). Outra opção é a combinação de levonorgestrel e etinilestradiol (método Yuzpe). 
No entanto, o método Yuzpe praticamente não é mais utilizado, pois o método contendo 
apenas levonorgestrel apresenta menos efeitos colaterais, mais eficácia e pode ser 
utilizado por mulheres que possuem contraindicação ao uso do estrogênio. Há preferência 
pela administração de dose única. 
Além disso, o DIU de cobre também pode ser inserido até 5 dias após o coito, como método 
contraceptivo de emergência. ⚠
↺29
Anticoncepção 
7. Contracepção no puerpério ⚠
Esse é um assunto um pouco controverso, mas, para acertar algumas questões desse tema, 
muitas vezes será preciso bom senso, pois ele não é consenso na literatura. Mas vamos ao 
que a OMS preconiza:
Questão 04 
(UEPA - Revalida - PA - 2021) Lucia, de 27 anos, primípara, teve parto normal há dois 
meses, um recém-nascido de 3,250g, sexo masculino. Está em amamentação exclusiva, 
mas veio para consulta, pois estava preocupada em engravidar novamente e não usava 
nenhum método contraceptivo. Sobre os métodos contraceptivos no puerpério, é correto 
afirmar que:
a) A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona, na primeira semana 
após o parto, poderá ser indicado, pois a excreção pelo leite materno é pequena, 
sendo menos de 1% da dose materna.
b) b) Os anticoncepcionais hormonais combinados, também podem ser utilizados 
no pós-parto, mesmo nas primeiras semanas, pois neste período temos uma 
diminuição nos fenômenos tromboembólicos.
c) Apesar de ser um método contraceptivo bastante seguro, o dispositivo intrauterino 
deverá ser evitado no puerpério, pois interfere na lactação e desenvolvimento 
da criança, além do risco de perfuração uterina.
d) d) Na puérpera que não amamenta ou quando o aleitamento materno é misto, 
deve-se iniciar um método contraceptivo após oito semanas do parto, devendo 
sempre afastar a possibilidade de gestação.
e) Os progestagênios isolados podem ser indicados durante o aleitamento materno, 
não alterando o volume do leite produzido e mantendo as concentrações de 
proteínas lipídeos e lactose.
CCQ: Os progestagênios isolados podem ser 
indicados durante o aleitamento materno
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
↺30
Anticoncepção 
Contracepção no puerpério
Paciente 
amamentando
categoria 1
Ou seja, só NÃO PODE COMBINADO!
≥ 3 semanas pós-parto
Exceto pelo DIU que deverá ser inserido 
apenas nas primeiras 48h pós-parto 
ou após 4 semanas, os demais métodos 
estão liberados (são categoria 2 ou 1)
Obs.: lembrando que o DIU (tanto de cobre quanto hormonal) só deve ser inserido nas 
primeiras 48h pós-parto ou após 4 semanas. Entre 48h até 4 semanas ele é considerado 
categoria 3. ⚠
↺31
Anticoncepção 
8. Contracepção na adolescência ⚠
As adolescentes têm direito, garantido por Lei, à educação sexual, à informação sobre 
métodos contraceptivos e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de 
métodos anticoncepcionais. Ou seja, devemos realizar orientação e prescrição de métodos 
contraceptivos de acordo com os critérios de elegibilidade da OMS. ⚠
Mas e se a paciente tiver menos de 14 anos? 
O que as sociedades recomendam é que, se o profissional médico julgar, mediante história 
clínica, que não se trata da prática de estupro e sim de relação consentida, o método 
contraceptivo deve ser disponibilizado. 
Questão 05 
(UFMT - MT - 2019) M.A.S., 16 anos, nuligesta, vem acompanhada pela mãe ao ambulatório 
de ginecologia, devido ao início de atividade sexual há 6 meses e por não estar fazendo uso 
de qualquer método de prevenção de gestação. Mãe demonstra ansiedade e preocupação 
excessiva com o temor de a filha engravidar, devido ela mesma ser desatenta e distraída, 
segundo a acompanhante. Paciente encontra-se hígida, com ciclos menstruais regulares e 
demonstra desejo em utilizar algum método contraceptivo. Qual método anticoncepcional 
seria o menos recomendado?
a) Anticoncepcionais hormonais combinados orais de baixa dose.
b) Implante subdérmico liberador de etonogestrel (ENG)
c) SIU-LNG (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel)
d) TCu380A (DIU medicado com cobre)
CCQ: O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais 
representa importante causa de falha contraceptiva
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSimComentário
↺32
Anticoncepção 
TOP FIVE
➀ Indicações e contraindicações dos métodos contraceptivos hormonais
➁ Indicações e contraindicações dos dispositivos intrauterinos
➂ Métodos contraceptivos elegíveis no puerpério
➃ Regulamentação da laqueadura tubária
➄ Adolescência e o direito ao acesso a métodos contraceptivos
Resolva as questões na plataforma
Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5
Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou clique sobre ele para abrir a questão na plataforma.
Referências: 
1. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5. ed. Geneva: WHO; 2015.
2. DA SILVA FILHO, Agnaldo Lopes [et al]. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8da8c6
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5ca32a
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=627e54cb60170460e21bf9d6
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8dec5f
https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5c9f6
33
Anticoncepção 
Comentário da Questão 01
CCQ muito cobrado em provas, principalmente nas provas de Revalidação, em um tema de 
grande relevância, a anticoncepção!
A indicação ou restrição do uso dos métodos contraceptivos em cada contexto particular 
obedece aos critérios de elegibilidade da OMS, que compreendem 4 categorias:
Categoria 1: não há restrição para o uso → uso indicado.
Categoria 2: as vantagens geralmente superam os riscos → uso com cautela e precauções, 
mas geralmente se utiliza.
Categoria 3: os riscos geralmente superam as vantagens → uso do método não é apropriado, 
a menos que haja indisponibilidade ou aceitabilidade de outro método mais apropriado.
Categoria 4: risco de saúde inaceitável → contraindicado.
Para essa questão era necessário saber que os métodos hormonais combinados (contendo 
estrogênio) estão contraindicados para pacientes com enxaqueca com aura, independente 
da idade. Estes compreendem as pílulas combinadas, o adesivo hormonal, o anel vaginal e 
o injetável mensal.
Isso se deve ao fato que, entre mulheres com enxaqueca, aquelas com aura tiveram risco 
de AVC maior do que aquelas sem aura. Além disso, o risco foi 2-4x maior nas usuárias de 
anticoncepcionais hormonais combinados quando comparadas às não usuárias.
Também são contraindicações aos métodos combinados a história pessoal de eventos 
trombóticos prévios ou trombofilia, idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥ 15 cigarros/dia, hipertensão, 
diabetes com complicações ou há mais de 20 anos, valvopatias com complicação e infarto 
ou AVE prévio.
Portanto, vamos às alternativas:
Alternativa A – Correta: O anel vaginal contém estrogênio, portanto, está contraindicado. O 
dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel, por outro lado, é considerado categoria 2, 
portanto, normalmente está indicado com segurança.
Alternativa B - Incorreta: Ao contrário do que traz a alternativa, o início de DIU de levonorgestrel 
é bem indicado e o anel vaginal está contraindicado.
Alternativa C - Incorreta: Como mencionamos na alternativa acima, o DIU de levonorgestrel 
é categoria 2 para início em pacientes com enxaqueca com aura, portanto, está bem indicado.
Alternativa D - Incorreta: O anel vaginal contém estrogênio e, portanto, está contraindicado.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
34
Anticoncepção 
Comentário da Questão 02
Temos aqui uma questão difícil de contracepção da USP-Ribeirão. Fique atento, porque 
essa banca costuma pegar pesado neste tema!
Temos uma paciente de 26 anos, nuligesta, com DUM há 8 dias e desejo de inserção de DIU 
de cobre. Como comorbidades, possui NIC 1 em seguimento e candidíase ao exame físico. 
E agora, podemos ou não colocar o DIU nessa consulta?
Vamos primeiro recordar quais as contraindicações de inserção dos dispositivos intrauterinos:
• Doença inflamatória pélvica.
• Infecções sexualmente transmissíveis.
• Distorções da cavidade uterina.
• Sangramento vaginal sem diagnóstico.
• Malformações uterinas e estreitamento do canal do colo uterino.
• Câncer do colo de útero e do endométrio.
Não há, portanto, contraindicação para inserção na consulta atual. Além disso, o DIU de 
cobre possui eficácia imediata na ocasião da inserção, sem indicação para associação de 
outro método!
Alternativa A - Incorreta: NIC I não é contraindicação à inserção do DIU, assim como 
nenhuma outra neoplasia intraepitelial. No entanto, o carcinoma invasor do colo uterino é 
sim uma contraindicação à inserção dos dispositivos intrauterinos.
Alternativa B - Incorreta: Não há necessidade de utilizar ACO (anticoncepcional oral), já 
que o DIU de cobre, uma vez inserido na mulher, já estará protegendo-a de uma concepção, 
porém, o que os profissionais recomendam é que continue utilizando preservativo feminino 
ou masculino em todas as relações sexuais (oral, anal ou vaginal), pois são os únicos métodos 
que protegem de infecções sexualmente transmissíveis, inclusive HIV/aids, sífilis e hepatites 
virais.
Alternativa C - Incorreta: Preferencialmente ele é inserido durante a menstruação, pois 
tem algumas vantagens (se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica 
descartada; a inserção é mais fácil pela dilatação do canal cervical; qualquer sangramento 
causado pela inserção não incomodará tanto a mulher; a inserção pode causar menos 
dor), mas não há necessidade que o DIU seja inserido somente durante a menstruação. 
Na verdade, ele pode ser inserido a qualquer momento do ciclo menstrual, desde que haja 
certeza que a mulher não está grávida.
Alternativa D - Correta: Como não temos nenhuma contraindicação à inserção do DIU, a 
recomendação é realizá-la na própria consulta. Lembrando que candidíase não é infecção 
sexualmente transmissível, portanto, não é uma contraindicação.
35
Anticoncepção 
Comentário da Questão 03
Temos aqui uma questão que trata de planejamento familiar,assunto importante e que pode 
tanto ser abordado na GO quanto na Saúde Coletiva, então vamos rever juntos!
O processo de esterilização voluntária é permitido para homens e mulheres sob algumas 
condições legais, e devemos conhecê-las, pois vira e mexe aparecem nas provas. Vamos 
ver os principais pontos:
• Precisa ter pelo menos 25 anos e/ou pelo menos 2 filhos vivos.
• Deve haver um período de 60 dias entre a manifestação do interesse e o ato cirúrgico.
• Não pode ser feito logo após o parto ou no momento em que ele ocorre, precisando de 
pelo menos 42 dias para fazer o procedimento.
• Se houver sociedade conjugal, precisa do consentimento do parceiro.
Não se esqueça que uma esterilização voluntária é um caso de notificação compulsória. 
Além disso, existe a possibilidade dessas regras mudarem, pois está em avaliação um projeto 
de lei: a PL 7.364/14. Esse projeto pretende mudar praticamente tudo o que a gente falou 
ali em cima, sugerindo a redução da idade de 25 para 21 anos, retirando a necessidade de 
consentimento do cônjuge. Essa proposta passou pela Câmara e agora está em votação no 
Senado.
Vamos agora ver as alternativas!
Alternativa A - Incorreta: Errado! Não ter um cônjuge não impede a esterilização voluntária, 
o detalhe é que, se houver parceiro em sociedade conjugal, deve haver um consentimento 
dessa pessoa.
Alternativa B - Incorreta: Apesar de realmente ela ser nova para a lei, ela apresenta prole 
constituída e isso já é suficiente para que o procedimento seja legal.
Alternativa C - Incorreta: Esse prazo está muito longo! O período que deve ser respeitado 
entre o interesse da paciente e o procedimento é de 60 dias.
Alternativa D - Correta: Exatamente! A paciente apresenta 2 filhos vivos, o que já é 
considerado prole constituída e dá o direito para a paciente de realizar a laqueadura.
36
Anticoncepção 
Comentário da Questão 04
Questãozinha da UEPA sobre contraceptivos no puerpério.
Das mulheres que amamentam exclusivamente, 93% não ovulam por 3 meses após o parto, 
e 88% não ovulam por até 6 meses. Portanto, a amenorreia parece ser um bom preditor do 
sucesso da amamentação no atraso ao retorno da fertilidade.
Mas como a lactação consegue inibir a infertilidade? Durante a amamentação, o estímulo do 
mamilo sobre o hipotálamo eleva a prolactina, inibindo o FSH e o LH e, consequentemente, 
leva à anovulação.
Portanto, a lactação exclusiva é considerada um método de anticoncepção. Porém, esse 
método da lactação e amenorreia só pode ser considerado eficaz quando as mulheres 
permanecem em amenorreia após o parto e fornecendo aleitamento materno exclusivo ao 
recém-nascido e somente até 6 meses.
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: De acordo com a OMS, os injetáveis de progesterona, como o 
acetato de medroxiprogesterona, são recomendados após as 6 primeiras semanas do parto 
se a paciente estiver amamentando. Antes das primeiras 6 semanas com amamentação, seu 
uso apenas é aconselhado se não houver outro método mais apropriado disponível.
Alternativa B - Incorreta: Segundo os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS para os 
Métodos Contraceptivos, os anticoncepcionais combinados só são liberados a partir do 6.º 
mês pós-parto (para as pacientes que estão amamentando). Entre 6 semanas a 6 meses é 
considerado categoria 3 (contraindicação relativa). Com menos de 6 semanas, é considerado 
categoria 4 (contraindicação absoluta).
Alternativa C - Incorreta: O DIU (tanto o de cobre, quanto o DIU hormonal) pode ser inserido 
no pós-parto imediato em até 48h. Se não inserido nesse período, deverá ser introduzido 
apenas após 4 semanas do parto, devido ao grande risco de expulsão do dispositivo entre 
esse período.
Alternativa D - Incorreta: Na puérpera que não amamenta ou quando o aleitamento 
materno é misto, deve-se iniciar um método contraceptivo o mais rápido possível (o tempo 
é dependente do método), já que ela está suscetível a uma nova gestação.
Alternativa E - Correta: Nosso gabarito! Correta e conceitual.
Portanto, o gabarito é a alternativa E.
37
Anticoncepção 
Comentário da Questão 05
Questão objetiva sobre uso de anticoncepcionais. A paciente não apresenta contraindicações 
ao uso de nenhum método, mas é mencionado que é desatenta, como uma dica para escolha 
de opções que não sejam prejudicadas pela falha no uso adequado.
As melhores opções para a situação são, sem dúvida, os LARC’s - métodos de longa duração 
(≥ 3 anos), alta eficácia e reversíveis. São representados pelo implante, DIU de cobre e o 
SIU de levonorgestrel. O uso de anticoncepcionais orais combinados, apesar de não haver 
contraindicação, apresenta menor efetividade e o risco de uso inadequado afeta diretamente 
o efeito contraceptivo.
Vamos analisar as opções:
Alternativa A - Correta: A acompanhante refere que a paciente é desatenta e distraída. Usar 
anticoncepcionais hormonais combinados que necessitam ser tomados de forma regular e 
no mesmo horário diariamente não é uma boa opção.
Alternativa B - Incorreta: Implante subdérmico liberador de etonogestrel (ENG) seria uma 
boa opção, já que possui duração de três anos. Além disso, seu índice de Pearl é de 0,05 
(método altamente eficaz). Não necessita de uma atenção diária igual os ACO.
Alternativa C - Incorreta: SIU-LNG (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) 
também é uma opção viável. É um dispositivo com duração de 5 anos e sua taxa de falha é 
de 0,2% no primeiro ano de uso.
Ao contrário do DIU de cobre, seu mecanismo contraceptivo está relacionado ao espessamento 
do muco cervical e inibição do crescimento endometrial. Não necessita de uma atenção 
diária igual os ACO.
Alternativa D - Incorreta: TCu380A (DIU de cobre) poderia ser recomendado. O mecanismo 
contraceptivo ocorre por sua ação irritativa, inflamatória e espermicida, com duração de 10 
anos.
Logo, não necessita de uma atenção diária igual os ACO.
Lembrando que nuliparidade e adolescência não contraindicam a inserção de dispositivos 
intrauterinos.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
	Sumário
	1. Introdução aos métodos contraceptivos
	1.1. Índice de Pearl
	1.2. Critérios de elegibilidade da OMS
	1.3. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs)
	2. Métodos contraceptivos hormonais ⚠
	2.1 Contraceptivos hormonais combinados ⚠
	2.1.1. Quais são os contraceptivos hormonais combinados?
	2.1.2 Principais efeitos adversos
	2.1.3 Principais contraindicações ⚠
	Questão 01	 
	2.1.4 Observações importantes
	2.2 Contraceptivos hormonais de “progesterona” ⚠
	2.2.1. Quais são os contraceptivos hormonais de “progesterona”?
	2.2.2. Principais efeitos adversos
	2.2.3 Principais contraindicações ⚠
	2.2.4. Observação importante
	3. Dispositivos intrauterinos (DIU) ⚠
	3.1 DIU de cobre
	3.2 DIU hormonal (levonorgestrel)
	3.3 Principais contraindicações ⚠
	Questão 02	 
	3.4 Quando inserir o DIU?
	3.5 O que fazer em caso de gestação na presença do DIU? ⚠
	3.6 O que fazer em caso de infecção local (DIP) na presença do DIU? ⚠
	4. Métodos de barreira e métodos naturais
	5. Contracepção cirúrgica ⚠
	Questão 03	 
	6. Contracepção de emergência
	7. Contracepção no puerpério ⚠
	Questão 04	 
	8. Contracepção na adolescência ⚠
	Questão 05	 
	TOP FIVE
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	A 29: 
	Botão de rádio 16: Off
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 28: 
	B 29: 
	C 30: 
	D 32: 
	Resposta 29: 
	Respostas 15: 
	Tesoura 1 A 29: 
	Tesoura 1 C 31: 
	A 30: 
	Tesoura 1 D 29: 
	Tesoura 1 B 29: 
	B 30: 
	C 31: 
	D 33: 
	Resposta 30: 
	Respostas 16: 
	Tesoura 1 A 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	A 31: 
	Tesoura 1 D 30: 
	Tesoura 1 B 30: 
	B 31: 
	C 32: 
	D 34: 
	Resposta 31: 
	Respostas 17: 
	Tesoura 1 A 27: 
	Tesoura 1 C 29: 
	A 28: 
	Tesoura 1 D 27: 
	Tesoura 1 E 28: 
	Tesoura 1 B 27: 
	B 28: 
	C 29: 
	D 31: 
	E 30: 
	Resposta 28: 
	Respostas 14: 
	Tesoura 1 A 31: 
	Tesoura 1 C 33: 
	A 32: 
	Tesoura 1 D 31: 
	Tesoura 1 B 31: 
	B 32: 
	C 33: 
	D 35: 
	Resposta 32: 
	Respostas 18: 
	Botão 185: 
	Página 33: 
	Botão 194: 
	Página 34: 
	Botão203: 
	Página 35: 
	Botão 2012: 
	Página 36: 
	Botão 2021: 
	Página 37: