CHOQUE - IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO

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Renata Boa Sorte 
 
MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução: 
 
- O choque é definido como uma síndrome clínica, 
caracterizado pela redução significativa e sistemática 
da perfusão tissular. (hipoperfusão tecidual) 
↑ demanda metabólica - ↓ oferta de O² 
- Sinais e sintomas que sugerem choque: 
| Taquicardia: sinal típico e precoce. Contudo, 
FC normal + outros sinais e sintomas de 
choque presente = indica lesão de medula 
espinal. 
| Alteração cutânea: Fria, úmida, pálida e/ou 
mosqueada, por conta da vasoconstrição 
periférica. 
| Comprometimento do estado de alerta: 
Paciente pode estar apático, agitado ou sem 
interação. A piora do quadro pode levar à 
obnubilação e coma. 
| Oligúria: Devido ao desvio de fluxo 
sanguíneo para os órgãos “nobres” 
(coronárias e encéfalo), há uma redução do 
fluxo nos rins e consequentemente havendo 
uma redução na taxa de filtração glomerular. 
| Acidose lática: ↓ aporte de O² + ↓ 
depuração do ácido pelos rins, fígado e 
músculos = ↑ produção e concentração de 
ácido lático. 
| Hipotensão: Considerado um sinal tardio, 
indicando choque descompensado. 
 
DEFINIÇÃO DE HIPOTENSÃO NA PEDIATRIA: 
- PAS 10 anos: 2s; 
| Pulsos periféricos fracos; 
| PAS normal. 
 
ESTÁGIO 02 → CHOQUE DESCOMPENSADO | 
HIPOTENSIVO: 
- O organismo não consegue mais manter a 
homeostasia. Paciente começa a ter sinais e 
sintomas de disfunção orgânica: 
| Palidez cutânea ou pele mosqueada; 
| Cianose periférica; 
| Taquipneia; 
| Acidose metabólica; 
| Comprometimento do estado de alerta; 
| Oligúria; 
| Pulsos periféricos muito fracos ou ausentes; 
| Pulsos centrais fracos; 
| Hipotensão arterial. 
 
Obs.: A hipotensão é considerada um sinal tardio do choque, 
contudo, este sinal pode estar presente no choque distributivo 
precoce, por causa da redução da resistência vascular sistêmica. 
 
ESTÁGIO 03 → CHOQUE IRREVERSÍVEL: 
- Lesão orgânica irreversível, o paciente possui um 
mal prognóstico, normalmente evoluindo para óbito. 
 
 
 
 
 
Renata Boa Sorte 
 
MEDICINA 
Classificação etiopatogênica do choque: 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 
- Mais comum em crianças. 
- Ocorre devido a perca de líquido intra ou 
extravascular. Logo: ↓ líquido = ↓ pré-carga = ↓ 
volume sistólico (VS) = ↓ débito cardíaco (DC) = 
transporte de O² inadequado. 
- Etiologias: 
| Diarreia/vômitos (perda de líquidos); 
| Queimadura (sequestro de líquido); 
| Hemorragia (fraturas, trauma); 
| Ingesta inadequada de líquidos.; 
| Ascite (drenagem de transudatos). 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO: 
- ↓ resistência vascular periférica (RVP) = ↓ 
distribuição adequada do fluxo sanguíneo pela 
microcirculação = perfusão tissular inadequada. 
- Etiologias: 
| Sepse (choque séptico) – principal etiologia; 
| Anafilaxia (choque anafilático); 
| Lesão de medula espinal (choque 
neurogênico). 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: 
- Causado por contratilidade inadequada do coração 
ou ritmos muito rápidos ou muito lentos. 
- Falência do coração = ↓ função sistólica = ↓ DC = 
transporte de O² inadequado. 
- Etiologias: 
| Cardiopatias congênitas (comunicação 
intraventricular, síndrome de Tunner); 
| Miocardite (inflamação da camada média do 
músculo cardíaco); 
| Taqui ou bradiarritmias; 
| Cardiomiopatias (doença arterial 
coronariana – DAC – Valvulopatias, HAS, 
IAM). 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO: 
- Ocorre quando o fluxo sanguíneo está obstruído, 
levando à depressão do DC. 
- Etiologias: 
| Tromboembolismo pulmonar; 
| Derrame pericárdio volumoso; 
| Pneumotórax hipertensivo. 
 
Choque Hipovolêmico: 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA & COMPLEMENTAR: 
 
Anamnese: 
- Pesquisar e questionar perca de fluidos (diarreia 
persistente, vômitos) 
- Se o paciente chegou com um trauma, pesquisar 
hemorragia. 
 
Exame físico: 
- Extremidades frias; 
- Pulsos periféricos diminuídos; 
- Enchimento capilar > 2s; 
- Se trauma: lesões traumáticas na pele. 
 
Exames complementares recomendados: 
- Choque hipovolêmico SEM hemorragia: 
| Glicose sérica rápida; 
| Lactato sérico; 
| Exame de fita urinária; 
| RX abdominal se paciente com suspeita de 
perfuração ou obstrução intestinal. 
| RX de tórax se paciente sem melhora após 
administração de isotônico (60 mL/kg) 
- Choque hipovolêmico COM hemorragia: 
| Solicitar os exames acima ↑ 
| Hematócrito; 
| Gasometria; 
 
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| Coagulograma; 
| RX de tórax; 
| Avaliação focada no trauma com USG à beira 
leito. 
 
Manejo clínico: 
- Realizar reposição volêmica. 
- Objetivos: 
| Restauração da perfusão tecidual; 
| Aumento da pré-carga; 
| Restauração do DC. 
- Tríade letal do trauma: hipotensão + acidose + 
hipotermia. 
- Fluidos que podem ser utilizados: 
| Cristaloides (Ringer Lactato); 
| Hemocomponentes e hemoderivados 
(indicados para pacientes de trauma grave, 
com perda volêmica acentuada, indicados 
no protocolo de transfusão maciça). 
- Pacientes que recebem transfusão maciça podem 
apresentar de hipocalcemia. O anticoagulante 
presentes nas bolsas é o citrato. 
 
Infusão de cristaloides isotônicos: 
- Choque hipovolêmico hipotensivo: 
| Infundir, se necessário, até 4 bolus de 20 
mL/kg cada solução isotônica cristaloide em 
5 a 10 minutos. 
- Choque hipovolêmico compensado: 
| Infundir 20 mL/kg por bolus de solução 
isotônica cristaloide em 5 a 20 minutos. 
- As crianças que não evoluírem com melhora devem 
continuar a infusão de bolus de 20 mL/kg de 
cristaloides isotônicos, até um total de 60 mL/kg nos 
primeiros 30 minutos. 
- Se após 30 minutos não melhorar, considerar a 
infusão de coloide (se paciente com 
hipoalbuminemia -2: ABC + monitorizar + 2 acessos calibrosos IV + 
suporte de O² 
3: Administrar 20 ml/kg de Ringer Lactato 
4: Solicitar exame laboratorial (gasometria + 
hemograma completo + cálcio + glicemia) 
5: Iniciar antibiótico de forma empírica. 
6: Reavaliar após 30 minutos. 
7: Continua com sinais de choque mesmo após 60 
ml/kg de fluidos. 
8: Epinefrina IV 
 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO – ANAFILÁTICO: 
 
Passo a passo do tratamento: 
1: Identificação do choque e anafilaxia. 
2: Administração de epinefrina IM 
3: ABCDE + monitorar + suporte de O² + 2 acessos 
calibrosos. 
4: Avaliar necessidade de IOT (angioedema) 
5: Avaliar necessidade de infusão de baixa dose de 
epinefrina (0,05 mcg/kg/min) ou repetir dose inicial 
após 15 minutos 
6: Ressuscitação com fluidos pode ser eficaz, em 
casos de mesmo em uso de epinefrina o paciente 
continua hipotenso. 
7: Salbutamol em casos de broncoespasmos (fazer 
via nebulização contínua). 
 
 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO – NEUROGÊNICO: 
 
- Paciente com lesão cervical ou torácica superior 
(acima de T6) 
- Diferente dos outros choques, o choque 
neurogênico normalmente não apresenta 
taquicardia. 
Passo a passo do tratamento: 
1: Identificação do choque e lesão cervical ou 
torácica 
2: ABCDE + monitorizar + 2 acessos calibrosos IV + 
suporte de O² 
3: Analisar no “D” a parte neurológica e sensibilidade 
do paciente 
4: Administrar 20ml/kg de Ringer Lactato 
5: Se não houver melhora, administrar droga 
vasopressora (noradrenalina) 
 
 
Choque Cardiogênico: 
 
QUADRO CLÍNICO: 
- Hipotensão; 
- Congestão pulmonar; 
- Dispneia; 
- Oligúria; 
- Confusão mental. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL & COMPLEMENTAR: 
 
Anamnese: 
- Pesquisar sobre cardiopatias crônicas e uso de 
betabloqueadores ou bloqueadores do canal de 
cálcio. 
 
Exame físico: 
- Taquipneia + desconforto respiratório. 
- FC baixa, em caso de bradiarritmias. 
- Estertores crepitantes (insuficiência cardíaca). 
- Distensão das veias do pescoço (insuficiência 
cardíaca). 
- Ritmo cardíaco em galope e/ou sopro. 
 
Estudo complementar recomendado: 
- ECG 12 derivações. 
- A depender dos achados e história clínica, solicitar 
ecocardiograma. 
 
Manejo Clínico: 
- Baseado e direcionado na etiologia: 
| SCA: medidas direcionadas; 
| IAMCSST: reperfusão; 
 
Renata Boa Sorte 
 
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| Suporte ventilatório: manter SatO² > 90%; 
| Vasopressor: noradrenalina; 
| Inotrópico: dobutamina (ganho de 
contratilidade do coração). 
 
Infusão de cristaloides isotônicos: 
- Infusão de bolus de 5 a 10 mL/kg de solução 
isotônica cristaloide, em 10 a 20 minutos. 
 
Choque obstrutivo: 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA & COMPLEMENTAR: 
 
Anamnese: 
- Pesquisa história de trombofilias. 
- Trauma torácico. 
 
Exame físico: 
- Desconforto respiratório severo; 
- Redução ou abolição do murmúrio vesicular no 
hemitórax envolvido + distensão das veias do 
pescoço (pneumotórax hipertensivo). 
- Dispneia, abaulamento das bulhas cardíacas, 
distensão das veias do pescoço (tamponamento 
cardíaco). 
- No tamponamento cardíaco pode ter pulso 
paradoxal (durante a inspiração a PA cai + de 10 
mmHg) 
 
Estudos complementares recomendados: 
- Se pneumotórax hipertensivo ou hemotórax 
maciço for a suspeita, solicitar usg a beira leito. 
- Paciente com suspeita de tamponamento cardíaco, 
solicitar usg para diagnóstico e guiar 
pericardiocentese. 
- Angio TC solicitar quando há suspeita de TEP após 
estabilização inicial do paciente. 
 
Manejo clínico: 
- Principal objetivo do tratamento do choque 
obstrutivo é corrigir a causa da obstrução do débito 
cardíaco e restaurar a perfusão tecidual. 
 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO POR TAMPONAMENTO 
CARDÍACO: 
 
- Causado por acúmulo de fluidos, sangue ou ar no 
espaço pericárdico, limitando o retorno venoso 
sistêmico. 
| Administrar fluidos (20 mL/kg para crianças) 
para aumentar DC e melhorar perfusão 
tecidual. Essa administração de fluidos 
melhora e “estabiliza” temporariamente o 
paciente, até que a drenagem pericárdica 
seja realizada. 
| Tratamento definitivo: drenagem 
pericárdica. 
 
 
1: Fazer analgesia e sedação no paciente (morfina 0,1 mg/kg + 
Midazolam 3 mg) 
2: Reclinar paciente com a cabeça elevada 30° em relação à 
horizontal 
3: Assepsia e anestesia com lidocaína 
4: Agulha curta chanfrada de 75 mm, calibre 16, conectar em 
uma via com válvula reguladora de fluxo de 3 vias a uma seringa 
de 30 mL. 
5: Entrar no pericárdio através da ponta do processo xifoide com 
agulha direcionada para dentro, para cima e perto da parede 
torácica. 
6: Inserir a agulha com sucção constante aplicada à seringa. 
7: Monitorar com ECG, pois, se a agulha encostar no miocárdio, 
arritmias serão produzidas. 
 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO POR PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO: 
 
- Acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural com 
compressão do pulmão no lado envolvido e 
deslocamento mediastinal para o outro lado do 
tórax. Logo, o pulmão não consegue se expandir da 
forma correta, além de exercer uma pressão sobre 
 
Renata Boa Sorte 
 
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coração e grandes veias, comprometendo o retorno 
venoso e débito cardíaco. 
| Imediata descompressão por agulha de 
calibre 18-20 sobre a terceira costela (2° 
espaço intercostal) na linha média clavicular, 
seguida de toracocentese para inserção de 
dreno torácico assim que possível. 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO POR LESÕES DEPENDENTES 
DO CANAL ARTERIAL: 
 
- Grupo de anormalidades cardíacas congênitas. 
| Infusão contínua de prostaglandinas E1. 
| Solicitar Ecocardiograma após estabilização. 
| Administrar inotrópico para melhorar 
contratilidade cardíaca. 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO POR EMBOLIA PULMONAR: 
 
- Bloqueio súbito da artéria pulmonar principal ou de 
seus principais ramos. O bloqueio é causado por 
embolias: sanguínea, ar, gordurosa e líquido 
amniótico. 
| Administrar 20 mL/kg de fluidos isotônicos 
cristaloides. 
| Considerar tromboemboliticos e 
anticoagulantes se a criança não estiver em 
choque. 
| Solicitar angiografia por tomografia (angio 
TC) 
 
Cuidados e ações em todos os choques: 
 
TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA: 
 
- Identificar imediatamente situações de 
emergência, de comprometimento circulatório. 
- Tentar classificar o tipo e etiologia do choque, 
quando possível. 
 
REALIZAR NOS PRIMEIROS 5 A 15 MINUTOS: 
 
- Obtenção de acesso vascular ou intraósseo, em 
dois sítios, com cateteres curtos e de grosso calibre. 
- Aferição rápida da glicose e tratamento de 
hipoglicemia. 
- Fornecimento de O² suplementar a 100%, realizar 
IOT caso o paciente esteja em insuficiência 
respiratória e/ou com comprometimento de via 
aérea. 
- Tentar diagnosticar arritmias cardíacas e realizar 
sua correção antes do inicio da terapia com fluidos. 
- Monitoramento continuo da FC e oximetria de 
pulso. A PA deve ser frequentemente aferida. 
- Após introdução do bolus inicial, avaliar: (alvos em 
parênteses) 
| PA; (PAS percentil 5 para idade) 
| Pulsos centrais e periféricos; (igualmente 
amplos) 
| Perfusão cutânea; (enchimento capilar 1 mL/kg/h) 
 
REALIZAR MEDIDAS DENTRO DE 15 A 30 MINUTOS: 
 
- Identificar e iniciar tratamento de anormalidades 
do cálcio e outros eletrólitos; 
- Continuar monitorização. 
 
 
 
Caso Clínico: 
 
- Você atendeu um paciente com 1 ano de idade na 
sala de emergência do PS, recém-admitido em 
choque séptico, que foi transferido para a UTI. Você 
está preocupado com o prognóstico do paciente e 
decide visita-lo no final do seu plantão, após 12 
horas, para verificar como ele se encontra. Nesse 
momento, qual indicador sinalizaria pior desfecho 
clínico? 
R: Hiperlactatemia persistente e sem melhora. 
 
- A queda do lactato tem valor prognóstico, logo, ↓ 
lactato = ↑ prognóstico.