3 DOENÇAS DA COLUNA

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DOENÇAS DA COLUNA ESCOLIOSES IDIOPÁTICAS Existem as escolioses que sabemos a causa, que são causadas por outras doenças, e existem as escolioses que são idiopáticas. CURVATURAS FISIOLÓGICAS DA COLUNA: Retilínea no plano frontal Cifose torácica 20-40° Lordose lombar 50-60° Existem algumas doenças da coluna, como a retificação da lordose lombar, que é quando o paciente está deformando e perdendo um desvio que é importante para equilíbrio e a biomecânica dele. DEFINIÇÃO: DO GREGO = Skoliosis = tortuoso Curvaturas adquiridas no plano coronal. Tendência a um crescimento retilíneo no plano sagital Então quando você vê de lado, a pessoa com escoliose é um S. De frente a coluna está toda curvada para lateral. É uma deformidade 3D (vai em todos os ângulos, vai torcendo e fazendo uma curva) Rotação vertebral na direção da CONVEXIDADE Assimetria do tronco Rx com curvatura de 10° com rotação vertebral Ocorre uma diminuição da cifose torácicaEncunhamento dos discos e corpos vertebrais (as vértebras para fazer essa curva vão encavalando uma em cima da outra) EFEITO DE HUETER-VOLKMANN: supressão do crescimento no lado côncavo da curva. Existe a torção e lado que vai ficando côncavo, vai comprimindo crescimento e ficando cada vez mais côncavo. lado convexo deforma cada vez mais. (não precisa saber o nome, mas precisa entender o mecanismo) ETIOLOGIA - - IDIOPÁTICA: Causa exata desconhecida - MULTIFATORIAL TEORIAS Influência GENÉTICA Insuficiência dos Lig. Costovertebrais Fraqueza assimétrica da musculatura paravertebral Distribuição desigual das fibras I e Anomalias do colágeno Disfunção do sistema de equilíbrio vestibular Níveis de GH Disfunção hormonal e metabólica Alteração ambiental e hábitos de vida Déficit de melatonina, assimetria do córtex cerebrais CLASSIFICAÇÃO: LOCALIZAÇÃO DA CURVA: Cervical: C2-C6CT (cérvico-torácica): C7-T1 Torácica: T2-T11 Tóraco-lombar: T12-L1 Lombar: L2-L4 Lombrossacra: L5-DISTAL ETIOLOGIA: Idiopática Mais comum Congênita Falha na formação ou segmentação Neuromuscular Paralisia cerebral, distrofia Sindrômico/Doenças Generalizadas Neurofibromatose, Marfan, Tumores IDADE DE SURGIMENTO Infantil: 0-3 anos Juvenil: 4-10 anos Adolescente: 10-18 anos Adulto: > 18 anos Importante avaliação do desenvolvimento cardiorespiratório (um jovem que começa a apresentar uma escoliose e vira adolescente, vai ter todos os órgão adaptados para a formação do tórax. Então quando pega um paciente desse e vai operar pode ocorrer óbito, pois coração desse paciente é menor, é desviado, as artérias são encurtadas. É tudo alterado para lado da escoliose. Quando vai fazer uma correção de uma escoliose avançada precisa levar em consideração a avaliação cardiorespiratória, que é totalmente individualizada e de acordo com a característica de cada paciente).TIPOS DE ESCOLIOSES IDIOPÁTICAS CONFORME A IDADE: ESCOLIOSE INFANTIL: 0,5% 90% curvas torácicas ESQUERDA. As outras escolioses normalmente são para direita. 3H:2M. É a ÚNICA mais frequente em meninos Costuma vir associada com outras deformidades: plagiocefalia (alteração no fechamento dos ossos do rosto), DDQ (displasia de quadril) 3,5%, cardiopatias congênitas, retardo mental, hérnia inguinal Posição prona X supina Posição prona nos EUA (Reino Unido 41% de escoliose) Autolimitadas em 90%: começa a entortar e desentorta sozinha. Mandar imediatamente para ortopedista!! maior parte se resolve espontaneamente (70 a 80%). Devemos orientar os pais. Por ser uma curva que se resolve espontaneamente, precisa de acompanhamento e uso adequado de colete. É gesso seriado, trocado de 2 a 3 meses, usado por 2-3 anos. escoliose que se resolve: crianças com dx abaixo de 1 ano, curva leve, sem curva compensatória. É aquela deformidade local! 70-90% resolução espontânea (maioria com 3 anos) CurvasFeito com Gesso Seriado (troca a cada meses) até estabilizar a coluna. Dura +- 2 anos Se não melhorar com gesso, fazemos um tratamento que chamamos de instrumentação. Passa uma haste de ferro na coluna, fundindo ou não, para alongar no eixo: Instrumentar sem fusão Instrumentar com fusão CIRÚRGICO: Curvas graves Aumento progressivo apesar do convervador Ideal: permitir crescimento do tórax Hastes crescimento (VEPTR) Cirurgia a cada 6 meses para distração haste O ideal é permitir crescimento do tórax. É feito com hastes de crescimento (VEPTR). É uma haste que coloca na coluna e ela vai alongando junto com a criança. Não é uma haste fixa, ela aumenta junto com crescimento da criança. Mas a cada 6 meses é preciso fazer cirurgia para distração da haste ou para trocar a haste, pois essa haste tem um limite e precisa ser trocada de acordo com a necessidade. Se fusão necessária Artrodeses curtas Só curva estruturada Artrodese anterior + posterior Evitar efeito Crankshaft RESUMO: escoliose infantil é de a 3 anos, 90% resolve espontâneamente, tem bom prognóstico se tratada conservadoramente. Importante: deformidade de coluna nunca podemos hipercorrigir. Devemos corrigir dentro de um limite máximo aceitável. Lembrar que os órgãos cresceram com certadeformidade (achatados). Se hipercorrigir essa coluna, os órgãos não aguentam e o paciente morre. Comentário: como diferenciar a escoliose congênita da infantil? Na congênita a pessoa já nasce com ela. A infantil surge depois do nascimento. A congênita é associada à paralisia cerebral, a displasia de quadril e outras deformidades. A infantil só vai surgindo a partir do nascimento até os 3 anos. Nasce normal e vai evoluindo. A diferença entre congênita e infantil é quando elas aparecem. ESCOLIOSE INFANTIL Dos 4 10 anos Maioria tem convexidade à DIREITA Maioria torácia ou duplo torácica (2 curvas na região torácica) Raro comprometimento lombar 12-21% das idiopáticas Progressivas até maturidade Do seguimento, 86% necessitou artrodese Como é juvenil ela é progressiva até a maturidade, Por isso a maioria (86%) necessita de artrodese. Então, tem um prognostico pior. É na fase que a criança está crescendo, está começando a se desenvolver. TRATAMENTO: CONSERVADOR Trata semelhante a do Adolescente. Mas é diferente da infantil, que se resolve espontaneamente. A juvenil costuma progredir. Maioria progride. Diferente da infantil que é autolimitada. Requer acompanhamento que é feito de acordo com os graus de deformidade (muito específico, mas precisamos entender). Para fazer diagnóstico de escoliose pedimos um raio X de coluna total onde medimos os ângulos de desvio. Baseado nos ângulos,fazemos seguimento do tratamento. Uma escoliose que aparece em uma criança com 6 anos é juvenil. Se escoliose com: 20 graus - TLSO (órtese tóroco-lombro-sabral ): uso de colete full time pelo menos 1 ano - também é conservador TLSO com ápice acima ou abaixo de T8 (isso é muita informação!) Conceito + antigo: Milwaukee acima de T8 Em criança desse tamanho não usamos gesso. Orientamos usar colete. importante é entender que uso desse colete é feito 23h/dia. Tem que utilizar colete para curvaturas 10 anos: fusão Anterior e Posterior (disse que isso é muito específico, muita informação) Anterior principalmente se cartilagem trirradiada aberta Evitar Crankshaft Lembrar que existe ainda Haste de Luque com amarria sublaminarGrampos bloquear fise Growing Rod: Alertar que ainda usa colete (proteção) Cirurgia a cada 6 meses para alongar haste Complicações: quebra haste, deslocamento gancho, proeminência na pele, autofusão (criança para de crescer), infecção IMPORTANTE: que devemos saber é que menos com a cirurgia tem que usar colete. Tem que repetir a cirurgia a cada 6 meses para alongar a haste dessa criança. ESCOLIOSE DO ADOLESCENTE Dos 10 aos 18 anos Mais comum: 89% das idiopáticas Perfil: Mulher, curva torácica à direita. Dica: lembrar da Maya! rsrs A única que costuma ir para esquerda é a escoliose infantil!! Idade da menarca - surge após 12m do pico de crescimento (estirão) Bastante progressivo: aumento de 5 graus entre consultas (a cada 6 meses) Magnitude da curva (nos direciona quanto a probabilidade de piora dessa angulação. Isso é muito especifico) 5-20°: 22% 20-30°: 68% 30-50°: 90% (tem um risco de 90% de progressão até necessidade de cirurgia)Teste de Adams: é para visualizar a Giba ("calombo" de Notre-dame) Nesse teste pede-se para paciente ficar com a coluna reta, joelho reto e tocar pé o máximo que ele conseguir e sem fletir os joelhos para se ter a exata noção do grau de desvio da coluna. DEFINIR RISCO DE PROGRESSÃO - - DEFINE TRATAMENTO Potencial de crescimento restante Magnitude da curva ao diagnóstico Pico de crescimento EX.: alguém que começa a ter uma escoliose do adolescente com 18 anos vai evoluir menos do que quem começa com 12 anos. Com 18 anos potencial de crescimento é menor, está quase fechando todas as fises. FATORES DE RISCO RELACIONADOS: Meninas > Meninos Pré Menarca Risser de 0 Dupla Curva > Curva Simples. Uma escoliose em c é menos pior do que uma escoliose em S. Em S tem curva para os dois lados. Curva Torácica > Curva Lombar Curvas acentuadasIII IV V RISSER - MATURIDADE ESQUELÉTICA: RISSER: ossificação da apófise ilíaca, dividida em 4 Mede o potencial de crescimento Risser Sign O crescimento em altura da coluna cessa no Risser 5, e a escoliose torna-se estática Sinal de Risser: 1 ou menos: 60-70% de progressão 3 ou mais: 10% de progressão A maturidade esquelética de acordo com sinal de RISSER leva em consideração a ossificação da apófise ilíaca dividida em 4 partes. Mede o potencial de crescimento. crescimento em altura da coluna cessa no Risser 5 e a escoliose torna-se estática. Quanto menor Sinal de Risser, maior a chance de progressão, de escoliose. Quanto mais baixo o ângulo de Risser (1 ou menos), maior a chance de progressão, pois ainda falta II, III, IV e V quartos para ele fechar. é o início do fechamento da apófise. Se está no início, há um maior tempo para dar problema. Um Risser III ou mais (III, IV e V), já está quase fechando, então a progressão vai ser menor. É uma escala que vai de I a V e está relacionada ao crescimento. I é o que está começando a fechar. Se o paciente tem uma escoliose no grau de Risser, ainda tem até 5 para dar errado, porque paciente ainda vai crescer até 5. Então a escoliose tem maior risco de piora. Se a escoliose já começou no Risser IV, ele já está quase fechado, então vai progredir pouco. Risser não avalia se o tratamento vai ser mais difícil. Risser avalia grau de progressão. Se é mais difícil ou não vai depender da lesão do paciente e de outras coisas. Decorar a imagem: Tudo de amarelo (V) é a ossificação da apófise ilíaca. I, II, III e IV é a ossificação da apófise ilíaca dividia em 4 quartos. PROGRESSÃO APÓS A MATURIDADE:Se após a maturidade, após fechamento, não for mais possível avaliar pelo Risser, podemos usar Estudo de Weinstein. Ex: menina tem a menarca e 1 ano depois fecha em Risser V, mas ainda pode continuar deformando. Então existem outras formas de continuar calculando. Mas a maturidade esquelética pelo sinal de Risser é mais importante!! Estudo de Weinstein: Abaixo de 30° BAIXÍSSIMO potencial de progressão 30-50° progressão de 1 a 15° ao longo da vida 50-75° progressão após 15° ano Esses valores são muito específicos. HISTÓRIA NATURAL: Curvas não tratadas (fase de crescimento) Ocorre a piora da deformidade Curvas não tratadas (adulto) Complicações cárdio-respiratórias (deformidade do tórax) Distúrbios psicológicos gerados pela auto-imagem (depressão) Lesões degenerativas (medula torça muda eixo, sobrecarrega, dói) Compressão medular (pode causar hernia) Dor (80 86%) Mortalidade - cor pulmonale (curvas torácicas maiores que 100°) Curvaturas com mais de 100° podem evoluir com óbito. EXAME FÍSICO:Avaliar dor: 32% tem dor lombar Descriminação da dor Altura dos pais História familiar Quando surgiu a curva Menarca (idade) Estirão de crescimento (idade) Mensuração altura: sentado X ortostatismo (pra ver se ocorre uma compensação) SINAIS DE ALERTA: Fáscies sindrômicas Pêlos Manchas (NF) Outras MF EQUILÍBRIO DO TRONCO: Altura dos ombros (se tem desbalanço) Tronco "sobre" a pelve (como ele senta) "Consciência corporal" do paciente (caminhar) FLEXIBILIDADE: Inclinações laterais (se tem inclinação, alongamento, se consegue tocar os pés, se tem Giba - Teste de Adams)Tração ESTADO PUBERAL: determinar potencial de progressão da curva! Telarca Pubarca Menarca EXAME NEUROLÓGICO Alterações discretas Reflexo Assimetria do cutâneo abdominal Clônus discreto Fraqueza muscular Atenção para curvas TORÁCICAS ESQUERDAS: Foge do padrão idiopático Buscar outras causas EXAME COMPLEMENTAR: radiografia panorâmica é ideal! RADIOGRAFIA PANORÂMICA ORTOSTÁTICA (PA) Incluir bacia e cervical RADIOGRAFIA PANORÂMICA SUPINA AVALIAÇÃO DA FLEXIBILIDADE: INCLINAÇÕES LATERAISTRAÇÃO MEDIDA DA CURVATURA: RX: Permite medir ângulo de curvatura! Dá pra fazer diagnóstico tranquilamente pelo raio MÉTODO DE COBB - valor angular. Para sabermos que existe. Quem faz é ortopedista. O clínico só precisa visualizar a escolise!! Platô inferior da vértebra distal Platô superior da vértebra proximal Vértebra Apical: a do ápice da curva Vértebra Neutra: a seguinte após a curva Vértebra Estável: quando a linha sagital divide a vértebra RNM: dá para ver outras alterações associadas! Infantil ou juvenil Anomalias congênitas / Alterações neurológicas Dor Curvas de progressão rápida Método de5-7° = 15-20° AnguloGrau de cifose torácica Uso correto do colete (senão pode piorar a escolise) Maiores taxas de sucesso com correção inicial de 50% 23h/dia Almofadas laterais no vértice da deformidade OBJETIVOS: Evitar a progressão da curva Corrigir a defomidade artrodesando mínimo de segmentos possiveis Corrigir ou melhorar a deformidade Manter balanço sagital Prevenir ou melhorar função pulmonar Minimizar morbidade e dor Curvas de 40° em esqueleticamente imaturos: ≥ 60° é sempre cirúrgico 40-60° avaliar: compensação do tronco, queixas, progressão apesaar do colete Curvas 50° em esqueleticamente maduros (progressão): Dor incontrolável pelo tratamento conservador Lordose toráciaDeformidade cosmética significante Curvas que progridem a despeito do tratamento ortótico Isso sobre as curvas é muito específico! Precisamos saber: que uso do colete é muito importante. Lembrar de perguntar sobre o estado puberal (telarca, pubarca, menarca), história familiar. Uso do colete deve ser por 23h/dia. Dica: Tratamento conservador e preventivo. Tratamento cirúrgico é para ângulos maiores. COMPLICAÇÕES: Dano neurológico Infecção do sítio cirúrgico - S. aureus Íleo paralítico Atelectasia Pneumotórax Lesão na dura Erro de nível na hora da correção (lesão iatrogênica) Complicações Urinárias Perda de visão (pelo Trendelenburg) Pseudoartrose Perda da correção Cranckshaft: Curiosidade: Movimento rotacional em torno de um eixo central. Em outros termos, pacientes submetidos à artrodese vertebral somente por via posterior, em fase precoce de crescimento ósseo, continuarão a apresentar aumento da deformidade do gradil costal. Isso ocorre em funçãodo crescimento na parte anterior da coluna, ou seja, no corpo vertebral. Esse crescimento causará o movimento de torção da coluna em torno do eixo criado pela artrodese posterior. CIFOSES Cifose Torácica normal 20-45° T2 - T12, ápice em T7-T9 Cifose > 50° Patológico Diagnósticos Diferenciais: Postural (paciente alto e magro) Dç de Scheuermann Congênita Tuberculose na Coluna Neurofibromatose DOENÇA DE SCHEUERMANN: É a cifose do estirão do crescimento! Adolescente. Hipercifose rígida e estruturada do adolescente, de etiologia multifatorial, secundária a um acunhamento vertebral causado por distúrbio de crescimento nas placas terminais. 0,5 - - 10% População Discreta predominância em meninos. Diferente da escoliose que é mais predominante em meninas. 10-14anos: estirão do crescimentoLordose lombar compensatória. Hipercifose rígida com a bunda empinada para compensar Acunhamento vertebral = condição necessária. A Acunhamento vertebral: uma vertebra vai "montando" na outra. Não ocorre antes dos 10 anos 18a 27/9/5 D É uma doença muito deformante, muito grosseira. É a visão do próprio Concunda de Notre-dame. Figura A) Paciente masculino, 14 anos de idade, imagem pré- operatória. B) Radiografia de perfil demonstrando cifose de C) Imagem do paciente no pós-operatório, demonstrando a me- D) Radiografia de perfil demonstrando a correção para ETIOLOGIA: MULTIFATORIAL Vascular, mecânica, genética, hormonal e metabólica HISTÓRIA NATURAL: Rápida progressão durante o estirão crescimento Sintomas apenas durante adolescência Após estirão, cessa progressão e sintomas. Parou de crescer, para de piorar. Lesão neurológica: rara, ocorre por discopatia com compressão raiz/medulaVida adulta: espondilolistese degenerativa é comum. Espondilolistese é o escorregamento de uma vértebra sobre a outra. Condições Associadas: 30% tem Escoliose: leve-moderada, curvas pequenas +-20 graus, sem progressão 50% tem Espondilolistese Lombar Disturbios endócrinos, hipovitaminoses, doenças inflamatórias, cistos durais Forma Típica (+ comum): Curva torácica estruturada 3 ou + vértebras consecutivas com 5 graus de acunhamento anterior Causa idiopática Ápice entre T7 - Forma Atípica: Curvas tóraco-lombares ou lombares Alt. placa terminal, redução espaço discal e Nódulos de Schmorl Causa provável: lesão fisária por trauma repetitivo Mais comum em atletas e fazendeiros Ápice entre T10 - T12 Isso é muito específico! Precisamos saber que existe a forma típica e atípica!QUADRO CLÍNICO: Postura (principal queixa). Mais importante é a deformidade aparante. Dorsalgia: No local da deformidade ou logo inferior Piora com atividades e melhora com parada crescimento Dor Lombar: considerar espondilolistese ou infecção Cifose de ângulo agudo que não melhora na posição prona Lordose lombar aumentada e flexível Encurtamento de ITT (encurtamento da musculatura) Forma Atípica: Deformidade menos aparente Dor lombar mais frequente e principal sintoma Associado com peso sobre corpo (atletas e fazendeiros) EXAME DE IMAGEM: Rx Coluna Total: AP + Perfil Neutro e Perfil com hiperextensão (deitado sobre coxim no peito)DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Cifose Postural Fratura Vertebral Sd Hurler, Sd Mórquio TRATAMENTO: Observação: cifose 60° flexível com mínimo 1 ano de crescimento restante Cirurgia: se cifose > 75° progressiva ou dor refratária Isso é muito específico. Lembrar: tem que acompanhar!! Viu a curvatura e não sabe mensurar, tem que encaminhar. Na cirurgia: Não corrigir mais que 50% da cifose pré-operatória (hipercorreção leva o paciente a óbito) Cifose pós-operatória não deve ser menor que 40° (continua com cifose, mas é bem menos grosseira) Descompensação em 30% pctes operadosA D E F G H FIGURE 41-165 A-C, Preoperative radiographs of patient with Scheuermann kyphosis. D, Preoperative clinical photograph. E-G, Post- H, Postoperative photograph. SEE TECHNIQUE 41-43.