APG 22

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APG 22 – Diabetes.
	
1- Compreender a classificação da diabetes.
· Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): é geralmente diagnosticada em crianças e jovens adultos, nele o corpo realiza um ataque contra as próprias células beta do pâncreas, que deixam de produzir insulina e é chamado de ataque autoimune ou pode ser também idiopática que não existe causa conhecida. E a glicemia aumenta, pois a glicose não consegue entrar. Cerca de 5% das pessoas com diabetes têm diabetes tipo 1. A pessoa vai precisar fazer o uso de insulina.
· Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): é a forma mais comum de diabetes normalmente uma pessoa pode levar anos para ser diagnosticada com diabetes tipo 2, pois manifesta silenciosamente e tem existência de fatores genéticos e fatores ambientais ou comportamentais (sedentarismo, sobrepeso ou obesidade e envelhecimento). No tipo 2 há resistência aos efeitos da insulina ou não produz insulina suficiente para manter a glicemia regulada. Não insulinodependente.
· Diabetes gestacional: Como o corpo da mulher muda e o peso aumenta, pode ser que o pâncreas não consiga produzir insulina suficiente para mãe e o bebê neste período. Há aumento dos níveis de glicose no sangue durante a gravidez. Após o parto, as taxas de glicemia tendem a voltar aos parâmetros normais.
· Diabetes LADA: Muitas vezes chamado de diabetes 1 e ½, pois acaba sendo um surgimento tardio do diabetes tipo 1. Diagnosticado, normalmente, em pessoas acima de 35 anos de idade.
· Diabetes MODY: Acontece quando a produção ou ação da insulina prejudicadas pela mutação de um ou uma série de genes. Pode ser transmitido de pais para filhos. O diagnóstico é feito normalmente antes dos 25 anos de idade, ter um dos pais com diabetes.
2- Entender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico (síndrome metabólica) e tratamento farmacológico e não farmacológico do tipo I e II.
Fisiopatologia
Diabetes mellitus é o conjunto de desordens metabólicas, cuja principal característica é a hiperglicemia (excesso de glicose no sangue). Principal hormônio pelo controle da glicemia é a insulina, que é produzida nas células do pâncreas, chamadas células betas pancreáticas, quando a glicose no sangue aumenta, após a refeição, a produção de insulina também aumenta, a insulina é o hormônio que permite que a glicose entre nas células, quando a glicose entra na célula, consequentemente a glicemia diminui, pois tira glicose do sangue e entra na célula, a insulina atua diminuindo a glicose, quando se faz necessário. Já quando a glicose está baixa, a produção de insulina diminui e o glucagon faz com que não tenha uma hipoglicemia. 
O diabetes tipo 1, corresponde a 5 a 10% dos casos de DM. Essa condição é um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica, que decorre da destruição parcial ou total das células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas, resultando na incapacidade progressiva de produção insulínica. Esse processo pode levar meses ou anos, mas sua manifestação clínica aparece apenas após a destruição de pelo menos 80% da massa de ilhotas. 
· DM tipo 1
No DM tipo 1, a deficiência na produção da insulina possui dois mecanismos já estabelecidos:
Autoimune (1A): Possui autoanticorpos (Anti-Ilhota, anti-GAD, anti-IA-2) identificados como marcadores da doença autoimune, que muitas vezes aparecem nos exames antes mesmo das manifestações clínicas.
Idiopática (1B): Não possui marcadores de doença autoimune, não sendo identificada a sua causa.
Ambos levam a destruição gradual das células β pancreáticas.
Infecções virais e exposição a antígenos vem sendo associadas, por mimetismo molecular, que em indivíduos com predisposição genética, pode desencadear o processo autoimune.
Devido a sua fisiopatologia, os pacientes que recebem o diagnóstico em sua maioria são crianças e adolescentes, sendo uma quantidade muito inferior de adultos (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) que desenvolve o DM tipo 1.
· DM tipo 2
No DM tipo 2, há resistência à insulina nas células, que gera um aumento da demanda de síntese da insulina na tentativa de compensar o déficit em sua ação. Inicialmente, por conta disso, há um hiperinsulinismo, sendo representada clinicamente pela acantose.
A manutenção deste quadro, causa uma exaustão das células β pancreáticas, explicando parcialmente o déficit na secreção da insulina nestes pacientes, quando a doença já está avançada.
O hipoinsulinismo relativo, devido a produção insuficiente para a alta demanda sistêmica, não consegue manter os níveis glicêmicos normais e, portanto, há uma hiperglicemia persistente.
Outras causas de hipoinsulinismo são descritas, sendo elas a hipossensibilidade das células β pancreáticas à glicose, devido a baixa expressão do GLUT2 e deficiência de incretinas, sendo a causa de ambas ainda desconhecida.
M.C
O DM tipo 1 possui clínica clássica e o diagnóstico mais precoce devido às suas manifestações agudas.
Este grupo é composto por crianças e adolescentes, sendo incomum do aparecimento em adultos, que é denominada de Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA).
Os sintomas que esses pacientes apresentam são:
- Poliúria;
- Polidipsia;
- Polifagia;
- Emagrecimento.
Enurese noturna e candidíase vaginal podem aparecer em crianças pequenas.
Uma manifestação que já pode diagnosticar DM tipo 1, é a cetoacidose diabética, devido à ausência de insulina.
Os pacientes com DM tipo 2, em sua maioria, são obesos, sedentários e com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Alguns pacientes com DM tipo 2 podem apresentar sintomas típicos de diabetes, mas a maioria passa meses a anos assintomáticos, só apresentando sintomas quando já possuem lesão em órgão-alvo.
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos do diabetes mellitus
O diagnóstico de diabetes requer critérios clínicos e laboratoriais, sendo demonstrado na tabela retirada da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), com o que é proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e adotado aqui no Brasil.
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados:
Glicemia plasmática de jejum;
Teste de tolerância oral à glicose (TOTG);
Hemoglobina glicada (A1c).
É preciso que o paciente tenha 2 exames alterados ou, caso ele tenha todos os sintomas (os quatro P’) e tenha glicemia ao acaso maior que 200, já tem o diagnóstico.
O que estabelece o diagnóstico de DM é a presença de sintomas de hiperglicemia clássicos e exames laboratoriais que confirmem.
Na ausência dos sintomas inequívocos de hiperglicemia, os exames precisam ser repetidos.
Síndrome metabólica:
· Circunferência da cintura e pressão arterial;
· Glicemia em jejum e perfil lipídico;
O rastreamento da síndrome metabólica é importante. História familiar mais medida da cintura e pressão arterial são parte dos cuidados de rotina. Se pacientes com história familiar de diabetes tipo 2, particularmente aqueles com ≥ 40 anos, tiverem medida de circunferência maior que o recomendado para raça e sexo, deve-se determinar glicemia de jejum e perfil lipídico.
A síndrome metabólica tem muitas definições diferentes; mas, na maioria das vezes, é diagnosticada na presença de ≥ 3 dos seguintes fatores (ver tabela Critérios que costumam ser utilizados para o diagnóstico da síndrome metabólica):
· Excesso de gordura abdominal;
· Alto nível de glicemia em jejum;
· Hipertensão;
· Alto nível de triglicérides;
· Baixo nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL).
Tratamento:
O tratamento possui metas glicêmicas como objetivo e varia de acordo com a resposta de cada paciente individualmente.
· Crianças e adolescentes:
- Pré-prandial: 70 – 145 mg/dl;
- Pós-prandial: 90 – 180 mg/dl;
- Glicemia antes de dormir: 120 – 180 mg/dl;
- Glicemia da madrugada: 80 – 162 mg/dl;
- HbA1c:mg/dl;
- Glicemia capilar pós-prandial: 18h;
- Ultralenta, Glargina;
- Combinada:
 - 70% NPH – 30% Regular;
 - 50% NPH – 50% Regular.
A reposição é feita preferencialmente com uma insulina basal, que pode ser de ação intermediária ou prolongada. Para evitar a lipólise e a liberação hepática da glicose entre as refeições:
Uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida durante as refeições (bolus de refeição).
Doses adicionais de insulina necessárias para correção de hiperglicemias (bolus de correção).
DM tipo 2 – Antidiabéticos orais
Há um consenso mundial que recomenda como medidas iniciais para os pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2, modificações do estilo de vida associada ao uso de metformina.
· Pacientes com manifestações leves: Glicemia 300 mg/dl com perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, deve-se iniciar a insulinoterapia.
Pacientes com DM possuem uma gama de complicações agudas e crônicas associadas, que devem ser rastreadas rotineiramente:
· Agudas: Cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico e hipoglicemia.
- Tríade de Wipple: Sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia capilar ≤ 70 e melhora clínica evidente após administração de glicose
· Crônicas: Retinopatia diabética, DAC e cerebrovasculares, doença arterial obstrutiva periférica, nefropatia, neuropatia periférica.
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