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ENDODONTIA
ANATOMIA DENTAL INTERNA
A cavidade pulpar está dividida em duas partes:
câmara pulpar e canal radicular. Geralmente há
desvios da direção radicular decorrentes da
adaptação da raiz em direção aos vasos sanguíneos e
nervos: Teoria da Hemodinâmica (ápice com leve
inclinação disto-palatina/disto-lingual).
Composição da câmara pulpar
A - Assoalho
C - Cornos pulpares
P - Paredes
T - Teto
Sistema de canais radiculares
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Anatomia apical
● CDC - Junção
Cemento Dentina
Canal
● D - dentina
● C - cemento
Atencão: forame, vértice radicular e CDC são coisas
diferentes.
O forame apical distancia-se do ápice radicular,
podendo esta distância variar entre 0,5 à 1,0mm em
jovens, chegando a 2-3mm em idosos (o cemento
continua sendo depositado ao longo da vida), com
maior freqüência para distal.
Em uma única raiz pode haver mais de um canal, e
esses canais podem apresentar forames diferentes ou
se unirem em um único forame apical.
Dente Qtd de
raízes
Canais mais comuns
Incisivos
Centrais
Superiores
1 1 canal
Incisivos
Laterais
Superiores
1 1 canal
Incisivos
Centrais
Inferiores
1 1 canal (2 raramente)
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Incisivos
Laterais
Inferiores
1 1 canal (2 raramente)
Caninos
superiores
1 1 canal
Caninos
inferiores
1 1 canal (2 raramente)
Primeiros
Pré-Molares
2 2 canais
Segundos
Pré-Molares
Superiores
1 1 canal (2 às vezes)
Primeiros
Pré-Molares
Inferiores
1 1 canal (2 ás vezes)
Segundos
Pré-Molares
Inferiores
1 1 canal (2 raramente)
Primeiros
Molares
Superiores
3 3-4 canais (MB2
comum)
Segundos
Molares
Superiores
3 3 canais
Terceiros
Molares
Superiores
Variável
(1-3)
Variável (1-3 canais)
Primeiros
Molares
Inferiores
2 3 canais
Segundos
Molares
Inferiores
2 3 canais
Terceiros
Molares
Inferiores
Variável
(1-2)
Variável (1-3 canais)
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CIRURGIA DE ACESSO
Por meio do ponto de eleição (PE), direção de
trepanação (DT) e forma de conveniência (FC), com
uma broca esférica alcançamos o acesso à câmara
pulpar, importante remover todo o teto. Para o
desgaste de concrescências, utilizamos broca
tronco-cônica de ponta inativa.
A localização ou exploração do canal radicular é feita
com explorador modificado (ponta reta) para canais
amplos ou instrumentos endodõnticos manuais do tipo
K, de fino calibre para canais conscritos, de preferência
número 15, 21mm, pré-curvados.
Para o preparo da entrada do
canal ou preparo cervical,
utilizamos em lateralidade as
brocas de Largo e Gates-Glidden
(baixa rotação), respectivamente,
de número compatível ao diâmetro
do canal.
Após a fase de odontometria utilizaremos instrumentos
endodônticos - limas, nunca inferior ao número 15,
devido à facilidade de visualização radiográfica. No
caso de canais conscritos, esvaziar e ampliar com
instrumentos 08 e 10 o suficiente para conceder o
instrumento número 15.
Observar a linha em azul: longo eixo do
dente e a verde: linha paralela à face
palatina do ICS.
O procedimento de trepanação é algo
desejável, do contrário seria uma
perfuração/acidente.
Trepanação: alcançar uma cavidade
pré existente - câmara pulpar.
Dente Ponto de
eleição
Direção de
trepanação
Forma de
conveniência
Incisivos Próximo
ao cíngulo
Perpendicular
à face
palatina ao
longo do eixo
do dente
Triangular de
base incisal
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Caninos Próximo
ao cíngulo
Perpendicular
à face
palatina e
depois ao
longo do eixo
do dente
Ovalada/forma
de chama
Pré-molar
superior
fosseta
central
Ao longo do
eixo do dente
Elíptica no
sentido
vestìbulo-
palatino
Pré-molar
inferior
Fosseta
mesial
Ao longo do
eixo do dente
Ovalada
Molares
Superiores
Fosseta
central
Canal palatino
ao longo eixo
do dente
Triangular com
base para
vestibular
Molares
Inferiores
Fosseta
central
Canal distal
(leve
inclinação)
Trapezoidal
com base
maior para
mesial
Os dentes não citados tendem a ter características
semelhantes com os outros da mesma classe.
ODONTOMETRIA
Para tratarmos endodonticamente um dente é
necessário estabelecer seu comprimento e o limite de
atuação. A determinação da odontometria é em
grande parte passível de erros, provocados desde
distorções da técnica radiográfica, falta de contraste e
nitidez, medição da radiografia com régua
milimetrada, etc. O intuito é obter o valor mais próximo
possível do comprimento real do dente.
Passo a passo
1 - Radiografia inicialCOM
posicionador
(Técnica do paralelismo)
Erros comuns:
Angulação vertical excessiva
→ dente encurtado
Angulação vertical diminuída→ dente alongado
2 -Medir o CAD
(comprimento aparente do
dente) distância em
milímetros da borda incisal ou
oclusal até o vértice radiográfico.
3 -Medir o CRI (Comprimento Real do Instrumento).
Nesse momento, o dente já deve estar isolado com a
cirurgia de acesso feita. A partir do CAD, subtraímos
3mm (medida constante pra todos os dentes como
margem de segurança), transferindo o resultado para
o instrumento de odontometria: CAD - 3mm=CRI.
4 - Introduz-se no canal a lima calibrado no CRI
(através da régua
endodôntica
milimetrada e
limitadores na lima;
“stops”) e tiramos a
Radiografia para
encontrar o X (Técnica
da bissetriz
excêntrica). Mede-se,
com régua milimetrada transparente, o espaço entre a
ponta do instrumento e o vértice radiográfico. A esta
medida teremos um valorX. (medida que varia de
dente pra dente).
5 - Somamos o valor de X
com o valor do CRI e
obtemos o comprimento
real do dente (CRD).
CRI + X =CRD
6 - Para dentes com polpa
viva subtraímos 1mm do CRD, para dentes com polpa
morta subtraímos 0,5mm do CRD como medida de
segurança. Sendo assim. teremos nosso comprimento
real de trabalho (CRT).
7 - Tiramos a radiografia de confirmação do CRT
(técnica da bissetriz
excêntrica) para confirmar
que a distância do final da
lima até o vértice rádiografico
seja 0,5mm ou 1mm.
Obs 1. Em dentes cariados ou
fraturados onde não temos referência oclusal,
devemos restaurar o remanescente afim de obtermos
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um ponto de referência seguro durante todo o
tratamento.
Obs 2. Para dentes com mais
de um canal, utilizamos a
técnica radiográfica da
bissetriz excêntrica
mesiorradial ou técnica de
Clark, com variação da
angulação horizontal em 20º
graus para mesial, proporcionando o deslocamento
da imagem da raiz palatina para a mesial também.
Exceção: Para averiguar presença de 4º raíz nos
molares superiores; distalizar.
Em molares superiores geralmente ocorre a
sobreposição do
processo
zigomático, a
técnica de Le
Master é
especialmente
aplicada para
dissociação das
imagens nesses
casos.
PREPAROQUÍMICOCIRÚRGICO (PQC)
Compreende a modelagem e sanificação dos
sistemas de canais.
Limpeza: Consiste na eliminação de tecido pulpar e
outro qualquer componente orgânico ou inorgânico.
Desinfecção: Consiste na eliminação de agentes
patogênicos.
Utilizamos o Endo-PTC, composto por: Tween 80,
Peróxido de Uréia e Carbowax, associado ao Hipoclorito
de Sódio (NaOCL) na concentração de 1,0 %. Juntos
promovem uma reação de efervescência continuada
com a liberação de oxigênio, que favorece a
instrumentação, atuando como agente lubrificante,
antimicrobiano, solvente de matéria orgânica,
desodorizante, clareador e detergente por promover a
saponificação de lipídios (liberam cloramina).
1) MODELAGEM
TÉCNICA MANUAL
Realizar sequência de instrumentos manuais
previamente selecionados (geralmente utiliza-se o
primeiro instrumento e mais 3 ou 4, aumentando de
calibre). Finalizar com a manobra de preparo apical
(selecionar mais um instrumento de calibre superior,
posicionar no CRT e fazer movimentos de ¼ de volta
para a direita até que este não fique mais justo). A
instrumentação deve
ocorrer, obrigatoriamente,
na presença da
efervescência; caso ela
cesse, é necessário renovar
a substância química
auxiliar (creme de Endo PTC
e hipoclorito de sódio).
TÉCNICA RECIPROCANTE
Fazer o Glide Path com a última lima usada
(geralmente #15): criar um trajeto pré estabelecido
para o uso posterior dos instrumentosreciprocantes
(instrumentos rotatórios que vão no motor
endodôntico, giram 150º no sentido anti-horario;
sentido de Corte e 30º no sentido horario). Seleção de
instrumento reciprocante:
Reciproc vermelha: R25
Reciproc preta: R40
Reciproc amarela: R50
Escolher baseado no
diâmetro da última lima usada:
Limas #10/#15➡ R25 + preparo apical com R40
Limas #20/#25➡ R40
Limas #30+➡ R50
(Acima de #40 finalizar manualmente com lima mais
calibrosa)
1- Com o auxílio de limitadores de silicone (stops),
calibrá-los na medida do Comprimento Real de
Trabalho (CRT).
2- Separar o Endo PTC e uma seringa com hipoclorito.
Em ambos adcionar ponteiras.
3- Separar uma gaze embebida em hipoclorito para
limpar a recíproc quando necessário.
3 “bicadas” na região cervical
3 “bicadas” no terço médio
3 “bicadas” na região apical
Irrigação ampla e constante.
Sempre remover o instrumento com ele ativo. Em cada
remoção calibrar novamente o CRT.
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2) IRRIGAÇÃO FINAL
Calibrar a easy clean 2mm aquém do CRT.
3 agitações de 20s de
hipoclorito
3 agitações de 20s com
ácido cítrico
3 agitações de 20s com
hipoclorito
Agitações iniciais com 5ml, em cada pausa fazer
acréscimo de 2ml de substância.
Ácido cítrico age na matéria
inorgânica (restos de dentina,
etc).
Hipoclorito age na matéria
orgânica (dissolve tecidos,
antimicrobiano, etc).
OBTURAÇÃO
O propósito da obturação é selar toda a extensão da
cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária
até o seu término apical, ou seja, o material obturador
deve preencher todo o espaço ocupado anteriormente
pela polpa, proporcionando um selamento
tridimensional.
1. Prova do cone principal Como cone principal,
selecionar aquele de diâmetro correspondente ao
último instrumento empregado
durante o PQC. Como exemplo,
R25, R40 ou R50. Com o dente
úmido, levar o cone até o CRT.
Realizar três testes essenciais
para a comprovação de sua
correta adaptação:
1.1 - Teste Visual: certificar de que o mesmo alcança o
CRT. Quando este critério não é atendido, a
recapitulação do PQC deve ser empregada (com
ampla irrigação).
1.2 - Teste tátil: deve ser observado um certo
“travamento” nas paredes do canal, caso não ocorra, o
cone deverá ter sua ponta seccionada (cerca de 1
mm) com lâmina de bisturi e novamente
levado ao CRT. O teste tátil é refeito.
1.3 - Teste radiográfico: o dente é
radiografado para que se obtenha a
confirmação exata da sua seleção
(radiografia da prova do cone, técnica da bissetriz
excêntrica).
2. Descontaminação do cone principal o cone deve ser
mantido envolto por gaze
umedecida em hipoclorito de
sódio a 1%, enquanto se executam
os demais procedimentos.
3. Secagem do canal Primeiro se
realiza a secagem com cânulas
de aspiração e a seguir com
cones estéreis de papel
absorvente (embalados em
cell-pack).
4. Preparo do cimento As porções
serão devidamente espatuladas
até a completa homogeneização
ser observada.
5. Inserção de cimento e cone
principal O cimento deverá ser
levado ao interior do canal com o
próprio cone principal. As paredes
do canal deverão ser pinceladas
uniformemente com o cimento,
antes até que este alcance o CRT.
6. Condensação lateral Seleciona-se um espaçador
na lateral do cone principal até
que se perceba resistência,
sempre respeitando o limite de
4mm aquém do CRT. Em seguida,
cones acessórios serão levados
ao “espaço criado” e a manobra
será repetida até que se perceba
o total preenchimento.
7. Radiografia da qualidade da obturação técnica da
bissetriz excêntrica. Determinadas falhas são
passíveis de correção, porém falhas mais graves,
como a extrusão de cones, comprometem a obturação
por completo.
8. Corte da obturação e condensação vertical
Com um calcador, levar a ponta à
chama da lamparina ou
mini-maçarico, até que fique
aquecido (ao rubro), este
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instrumento será levado à porção cervical da massa
obturadora, cortando o excedente dos cones
rapidamente (pra que não sofram aderência ao
calacador pela perda de calor do metal). O corte deve
ser feito até 1mm além do colo
clínico em direção apical. Logo
após, com o calcador morno,
realizar a condensação vertical
para acomodar a obturação e
eliminar eventuais imperfeições.
9. Limpeza da câmara pulpar
A cãmara pulpar deverá ser
limpa com álcool para a
remoção de todo o excedente
de cimento endodôntico
impregnado nas paredes. Este
procedimento é fundamental
para se evitar o escurecimento da coroa do dente.
10. Selamento provisório Preencher a
câmara pulpar com cimento
provisório (cotosol), compactar e
deixar um espaço superficial de
aproximadamente 2mm para a
resina/ionômero de vidro. Verificar a oclusão e realizar
ajustes, se necessários.
11. Radiografia final A tomada radiográfica
final deverá ser tomada sem isolamento
com posicionador, técnica do
paralelismo. Permite observar a obturação
e o selamento provisório e será utilizada
para arquivamento e controle posterior do
caso.
Resumode todas as radiografias:
1° Radiografia inicial
2° Radiografia da obtenção do X
3° Radiografia da confirmação do CRT
4° Radiografia da prova do cone
5° Radiografia da qualidade da obturação
6° Radiografia final
Sendo inicial e final: técnica do paralelismo. O restante
técinica da bissetriz excêntrica.
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INSTRUMENTOS MANUAIS ENDODÔNTICOS
Os instrumentos do Tipo K possuem secção transversal
quadrangular (1), os flexíveis secção transversal
triangular (2) e os do tipo Hedstroen (H) possuem
secção transversal em forma de vírgula (3)
1-
1-Cabo 2- Haste intermediária 3- Parte ativa
D0- Ponta do instrumento (ativa ou inativa)
D1- Diâmetro da ponta do instrumento
D1 ao D16- comprimento da parte ativa (sempre
constante)
D16 aumento em mm (0,02 mm do D0 a cada
milímetro da parte ativa até 16mm)
Os instrumentos podem ser encontrados em
tamanhos de 21 mm, 25 mm ou 31 mm de
comprimento. (A haste é a única que aumenta de
tamanho, a parte ativa possui tamanho constante).
Também são divididos por séries - sendo a série
especial #06 (cor rosa), #08 (cor cinza) e #10 (cor
roxa), primeira série de #15 a #40, segunda série de
#45 a #80 e terceira série de #90 a #140.
Há também uma seqüência de cores, iguais para
primeira, segunda e terceira séries: branca, amarela,
vermelha, azul, verde e preta, respectivamente.
Obs. Normalmente são utilizados os da 1a. e 2a. série.
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