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AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL
(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde indicado por #)
HISTÓRIA
Alteração do peso
Perda total nos últimos 6 meses: total =________Kg; 
% perda = ____________________
Alteração nas últimas 2 semanas: ___ aumento ___ sem alteração __ diminuição.
Alteração na ingestão alimentar
___ sem alteração
___ alterada ___duração = # ___ semanas.
___ tipo: ___ dieta geral ___dieta branda ___dieta pastosa
 ___dieta líquida completa ___dieta líquida restrita
 ___ líquidos hipocalóricos ___inanição
Sintomas gastrointestinais (que persistam por > 2 semanas)
​​___nenhum ___náusea _ __ vômitos ___diarreia ___anorexia ___
Capacidade funcional
___sem disfunção (capacidade completa)
___disfunção ___duração = ____semanas
___tipo: ___trabalho subótimo ___ambulatório _ __acamado. 
Doença e sua relação com necessidades nutricionais
Diagnóstico primário (especificar): _________________________________________
Demanda metabólica (estresse): ___sem estresse ___baixo estresse 
 ___estresse moderado ___ estresse elevado
EXAME FÍSICO
(Para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave)
# ___ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)
# _ __ perda muscular (quadríceps, deltóide)
# _ __ edema tornozelo
# ___ edema sacral
# ___ ascite
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (Selecione uma)
___ A = bem nutrido
_ _ B = moderadamente (ou suspeita ser) desnutrido
_ __ C = gravemente desnutrido