ANAMNESE CRIANCAS E ADOLESCENTES

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ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA
Crianças e Adolescentes
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente: 				 Data de Nascimento:	Idade:	Sexo: 	
Elionai Soares Muniz CRP 03/16554 - elionaimuniz.psicologia (73) 991299854
Escolaridade: 	
Pública
Particular
Acompanhante:	_ Parentesco: 	 Encaminhamento:		Data do encaminhamento: 		
ENDEREÇO
Rua:				 Bairro	Cidade		Estado Tel. Fixo		Celular 		
DADOS FAMILIARES
Nome do pai 			 Escolaridade		Profissão			 Nome da mãe 					 Escolaridade		Profissão			 Mora com quem? 					 Tem irmãos?	Onde o paciente situa-se na hierarquia dos filhos? 			 Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos? Quando 			
MOTIVO DA CONSULTA/HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO 1- CONCEPÇÃO
A criança foi desejada?
Existe parentesco entre os pais?
Sim Sim
Não
Não Qual? 	
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? 	 Fez acompanhamento pré-natal?	Sim	Não
Se durante a gestação ocorreram problemas, relate com que freqüência e em que estágios da gravidez surgiram, conforme lista abaixo:
Sangramento?	Sim Não Frequência	Estágio	 Enjoo	Sim Não Frequência	Estágio 	
Vômito	Sim Não Frequência	Estágio 	
Febre	Sim Não Frequência	Estágio	 Ameaça de aborto	Sim Não Frequência	Estágio	 Cirúrgica	Sim Não Frequência	Estágio	 Radiografias	Sim Não Frequência	Estágio	 Tombo	Sim Não Frequência	Estágio	 Medicamentos?	Sim Não Frequência	Estágio	 Quais?
Usou álcool	Sim Não Frequência	Estágio	 cigarro ou outras drogas Sim Não Frequência	Estágio	 Quais?			 Se durante a gestação ocorreram doenças, relate em que estágio surgiram, conforme lista abaixo:
Anemia	Sim	Não Estágio 	
Diabetes	Sim	Não Estágio 	
Herpes	Sim	Não Estágio 	
Hipertensão arterial	Sim	Não Estágio 	
Doenças venéreas	Sim	Não Estágio 	
Rubéola	Sim	Não Estágio 	
Depressão	Sim	Não Estágio 	 Outros distúrbios psiquiátricos	Sim	Não Estágio 	
Observação sobre algum dado marcado acima como positivo
2- PARTO
Quanto tempo durou o trabalho de parto? (do rompimento da bolsa até o nascimento)
O período da gestação durou quantas semanas? 	
O parto foi:
a) Normal	.
b) Foi cesariana	Por que? 	
c) Usou fórceps	Por que? 	
Peso ao nascer:	Estatura: 	
Ocorreu alguma complicação durante o parto? Chorou logo que nasceu?
Ficou roxo
Circular do Cordão umbilical Precisou de oxigênio
Precisou ser colocado em algum aparelho Icterícia
Ficou no hospital
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Não Qual? 	 Não
Não Não Não Não Não Não
Motivo	 Tempo	 Qual foi a pontuação do bebê na Escala Apgar?
O bebê teve boa aceitação ao leite materno	Sim	Não
Mamou leite materno por quanto tempo? 			 O bebê era agitado demais ou, ao contrário, quieto demais, em comparação com outros bebês	Sim	Não
Com que frequência chorava? 	
3- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
Com que idade a criança:
a) Firmou a cabeça? 	
b) Sentou-se sozinho?	_
c) Começou a engatinhar?	_
d) Andou? 	
e) Sorriu pela primeira vez?	_
f) Imitou alguém? 	
g) Manifestou vontade de dividir alguma novidade ou brinquedo? 	
h) Brincou de faz de conta? 	
i) Subiu e desceu escadas?	_
j) Começou a alimentar-se sozinho? 	
k) Começou a vestir-se sozinho? 	
l) Falou as primeiras palavras?	_
m) Falou as primeiras frases? 	 Com que idade a criança falou corretamente?
Sim Sim
Sim Sim
Trocava letras Falava errado Ainda fala errado Gaguejou
Não Não Não Não
Quando começou a atender quando chamada pelo nome? 	 Quando começou a compreender o nome dos objetos? 		 Quando começou a usar o banheiro sozinho?
Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Sim
Não Não Não Não Não Não
Não
A criança usou chupeta A criança chupou dedo A criança roeu unhas
A criança puxa as próprias orelhas A criança morde os próprios lábios A criança tem ou teve tiques
A criança dorme bem?
	A criança dorme exageradamente ou dorme muito pouco
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança tem dificuldade em iniciar o sono
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança acorda várias vezes durante a noite
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança fala ou grita dormindo
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança é sonâmbula
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança range os dentes (bruxismo)
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança acorda quando tem pesadelo
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança faz xixi na cama?
	
	
	Sim
	
	Não
	A criança dorme em quarto separado dos pais
	
	
	Sim
	
	Não
	Observação sobre algum item marcado acima
	
	
	
	
	
Com relação a sexualidade da criança, descreva suas características confirme descrito
abaixo
A criança apresenta ou apresentou
Curiosidade sexual	Sim	Não
Como o interesse pela sexualidade se manifestou?
A criança apresentou ou apresenta masturbação
Sim
Não
Observações 	
HISTÓRICO MÉDICO
Com relação a doenças, relate as que ocorreram, a idade e tipo de reação, conforme lista abaixo:
Meningite Sarampo Rubéola Caxumba Pneumonia
Sim Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não Não
Outras: 	
Observações: 	
A criança apresenta
problemas auditivos	Sim	Não
Qual?
A criança apresenta Problemas visuais	Sim	Não Qual?
Algum tipo de alergia	Sim	Não
Qual?
Algum episódio de perda de consciência?	Sim	Não Qual?
Dores de cabeça?	Sim	Não
As dores de cabeça são do tipo:
Latejante
Lancinante
Lateralizada
Bilateral
As dores de cabeça têm início por algum motivo específico
Sim
Não
Qual? 	
Com relação às dores de cabeça, relate se alguns dos sintomas listado abaixo ocorrem conjuntamente com eles:
Vômitos?
Alterações de humor? Hipersensibilidade à luz? Hipersensibilidade a sons? Alterações visuais?
Sim Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não Não
Com relação a crises convulsivas informe:
A criança já teve crises convulsivas	Sim	Não Quando começaram? 				 Qual a sua frequência? 				 Existe algum fator desencadeante? 			 O que a criança sente antes das crises? 			 
Com relação às crises convulsivas, relate se alguns dos sintomas listados abaixo aparecem durante sua ocorrência:
Alucinações visuais? Alucinações auditivas? Alucinações olfativas? Contrações musculares? Parada respiratória?
Ferimentos?
Irritabilidade e agressividade?
Outras alterações que não foram relacionadas acima
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não Não Não Não
Após a ocorrência de crises convulsivas, relate se algum dos sintomas abaixo aparece:
	Perda de memória?
	
	Sim
	
	Não
	Sonolência?
	
	Sim
	
	Não
	Torpeza?
	
	Sim
	
	Não
	Outros sintomas que não foram relacionados acima:
	
	
	
	
Com relação a outros distúrbios, relate se a criança apresenta algum dos listados abaixo:
Problemas cardíacos? Hipertensão arterial? Sistema digestivo?
Distúrbio do apetite?
Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não
Diarreias? Úlceras? Vômitos?
Doenças venéreas?
Distúrbio do ciclo menstrual? Diabetes?
Hipoglicemia? Hipertireoidismo? Hipotireoidismo?
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não Não Não Não Não Não
Outros distúrbios que não foram relacionados acima:
Tratamentos em andamento ou já ministrados:
Nome do neurologista:	Fone:		 Parecer:			 Nome do psiquiatra:	Fone:		 Parecer: 		 
HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES
Relatar aqui se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios e primos), por parte de mãe ou por parte de pai, apresenta alguma das doenças relacionadas abaixo:
PARENTES
DOENÇA	SITUAÇÃO	Paterno	Materno
Síndromes
Distúrbios psiquiátricos Suicídio
Distúrbios neurológicos Alcoolismo
Outras drogas
Distúrbios de aprendizagem
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não Não Não Não
Descreva sobre alguma situação marcada como positivas acima
AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
Descrever aqui como são os relacionamentos do paciente com:
O pai: 	
A mãe: 	
Os irmãos: 	
Outros familiares: 	
Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti
Os pais vivem juntos?
Sim
Não
Como é o relacionamento dos pais? 	
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou físicaentre os pais ou entre pessoas significativas para ela?	Sim	Não
Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social? 	
Com relação ao contato social do paciente, relate:
Evita contato social?	Sim	Não
Evita contato social com pessoas do sexo oposto?	Sim	Não Possui uma boa interação com as pessoas de seu meio social? Sim	Não Evita grupos de pessoas?	Sim	Não
Atua de forma agressiva com os demais?	Sim	Não Mostra-se submisso às demais pessoas de seu meio social?	Sim	Não
Outras situações sociais não relacionadas acima: 	
Para quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção? 	
DADOS DE ESCOLARIDADE
Escolaridade atual:
A criança gosta de ir à escola?	Sim	Não
Os pais costumam estudar com a criança?	Sim	Não
Com relação a problemas de estudo, relate se o paciente apresenta alguma dificuldade em alguma das áreas listadas abaixo:
	Leitura?
	
	Sim
	
	Não
	Aritmética?
	
	Sim
	
	Não
	Ortografia?
	
	Sim
	
	Não
	
Outros problemas escolares que não foram relacionados acima
	
	
	
Descreva a personalidade do paciente
DADOS	IMPORTANTES	OBSERVADOS	OU	RELATOS	DURANTE	A ENTREVISTA