Intervenção terapêutica ocupacional com pessoas idosas

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INTRODUÇÃO
O envelhecimento cognitivo é um processo heterogêneo, gradual e
contínuo que apresenta diferentes variações, desde a senescência, o
envelhecimento normal, até as síndromes demenciais.1 Nesse
continuum, merece ainda destaque o comprometimento cognitivo
leve (CCL).2
No envelhecimento normal, algumas funções cognitivas são
afetadas, como a memória episódica, a memória de trabalho e a
velocidade de processamento.1,2 O CCL é uma condição clínica
identificada como um dos estágios iniciais da demência; entretanto,
cabe ressaltar que nem todas as pessoas com CCL desenvolverão
demência.3 As pessoas diagnosticadas com CCL apresentam
alterações cognitivas em maior medida do que seria esperado para a
sua faixa etária e são geralmente independentes para desempenhar
as atividades de vida diária.4 A demência, condição na qual o
declínio cognitivo é mais significativo, é uma síndrome progressiva
causada por uma série de doenças que afetam as funções
cognitivas, o comportamento e a capacidade da pessoa de realizar
atividades cotidianas.5 A demência acomete principalmente pessoas
idosas, embora estimativas apontem que 2 a 10% dos casos
comecem antes dos 65 anos. Após essa idade, a prevalência dobra
a cada incremento de 5 anos.6 A demência é uma das principais
causas de dependência e incapacidade entre os idosos.7
No mundo, o número de pessoas com demência deverá triplicar
de 50 milhões para 154 milhões até 2050.7 Entre os diversos tipos de
demência, a doença de Alzheimer (DA) é a mais comum (60 a 70%
dos casos), seguida por demência vascular, demência por corpos de
Lewy e demência frontotemporal.5
Considerando o declínio cognitivo na demência e o impacto
dessa condição de saúde na vida da pessoa idosa, de seus
familiares e da comunidade, será priorizada a intervenção do
terapeuta ocupacional entre idosos com demência.
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA OCUPACIONAL COM A
PESSOA IDOSA COM DEMÊNCIA
O processo de intervenção terapêutica ocupacional inicia-se com a
avaliação, cujos resultados subsidiarão o raciocínio clínico para o
estabelecimento do plano de intervenção/reabilitação.
Avaliação
A avaliação é um processo contínuo, e consiste em identificar o que
a pessoa quer, precisa e pode realizar.8 O terapeuta ocupacional
avalia o perfil ocupacional da pessoa idosa e, na sequência, mensura
o seu desempenho ocupacional, ou seja, a capacidade de realizar
uma ocupação específica. Para a elaboração do perfil ocupacional, o
terapeuta ocupacional identifica a demanda de atendimento da
pessoa idosa, sua história ocupacional, seus valores, interesses,
necessidades e o contexto de vida. A mensuração do desempenho
envolve a seleção e a utilização de instrumentos padronizados que
fornecem dados objetivos.8 Os tipos e as finalidades dos
instrumentos diferem segundo as necessidades multifacetadas de
cada pessoa. Cabe ainda destacar que, na avaliação do
desempenho ocupacional, é fundamental a mensuração das
consequências funcionais do déficit cognitivo. Assim, na avaliação de
pessoas idosas com demência, é imprescindível avaliar a cognição9
e o comportamento,10 uma vez que interferem diretamente no
desempenho ocupacional.11
A avaliação da cognição apresenta distintos níveis de
complexidade, podendo variar do exame cognitivo breve à avaliação
neuropsicológica;9 além disso, envolve diferentes profissionais como
neurologistas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas
ocupacionais. Os instrumentos para triagem cognitiva são
diversificados e, entre eles, destaca-se o Miniexame do Estado
Mental (MEEM).12 O MEEM avalia funções cognitivas como a
orientação (temporal e espacial), memória, atenção, cálculo, praxia e
linguagem. O instrumento é de fácil aplicação e amplamente utilizado
na clínica e na pesquisa por diferentes profissionais.13
O terapeuta ocupacional, considerando que o funcionamento
cognitivo pode ser amplamente compreendido e facilitado no
contexto do desempenho ocupacional,14 avalia a cognição sob
diferentes perspectivas, incluindo medidas cognitivas específicas e
avaliações baseadas no desempenho da pessoa idosa.
Na avaliação de funções cognitivas específicas como memória,
atenção e orientação, os terapeutas ocupacionais utilizam testes
padronizados, como a Avaliação Cognitiva Dinâmica de Terapia
Ocupacional Loewenstein-Geriátrica (LOTCA-G). Essa avaliação visa
traçar um perfil cognitivo detalhado de idosos com déficits
neurológicos. Ela é constituída de 24 subtestes divididos em oito
domínios cognitivos: orientação, consciência, percepção visual,
percepção espacial, práxis, construção visuomotora, operações
mentais e memória. A LOTCA-G™ é sensível aos níveis da
demência, diferenciando demência leve de moderada.15
Os distúrbios de comportamento geralmente são avaliados por
meio de entrevistas estruturadas e instrumentos padronizados, entre
os quais destaca-se o Inventário Neuropsiquiátrico (do inglês,
Neuropsychiatric inventory – NPI).10,16 O NPI avalia os seguintes
sintomas: delírios, alucinações, disforia, ansiedade,
agitação/agressividade, euforia, desinibição, irritabilidade/labilidade,
•
•
apatia e atividade motora aberrante. O instrumento é aplicado por
meio de entrevista com o cuidador familiar.16
Na mensuração do desempenho ocupacional, o terapeuta
ocupacional avalia como a pessoa realiza, ou não, as atividades
identificadas em diversas categorias de ocupações, como atividades
de vida diária (AVD), atividades instrumentais de vida diária (AIVD),
gestão da saúde, repouso e sono, educação, trabalho, brincar, lazer
e participação social.8
Considerando os vários instrumentos disponíveis para avaliação
do desempenho de pessoas idosas com déficits cognitivos e
demência, o terapeuta ocupacional deve escolher o mais adequado à
finalidade e ao momento do processo de avaliação. O profissional
deve considerar se o protocolo foi adaptado culturalmente para a
população brasileira e priorizar a qualidade do instrumento, com foco
nas suas propriedades psicométricas, ou seja, a validade e a
confiabilidade.13 A experiência clínica e o conhecimento do avaliador
em relação ao protocolo devem balizar a sua seleção.11,17 O Quadro
77.1 apresenta alguns desses instrumentos para avaliação do
desempenho.
Activities of Daily Living Questionnaire (ADLQ) – versão brasileira
O questionário é dividido em seis seções: autocuidado (vestir-se,
banhar-se, fazer necessidades fisiológicas e manifestar
preocupação com aparência pessoal); interação (locomover-se
pela vizinhança, ter compreensão e conversar); atividade
intelectiva (ler e escrever); organização e planejamento (viajar,
lidar com finanças e telefonar); participação social (grupos,
dinheiro, compras); alimentação (comer e tomar remédios).18,19 A
forma de aplicação se dá por meio de entrevista com o cuidador
Direct Assessment of Functional Status (DAFS-R) – DAFS-BR
A versão brasileira, DAFS-BR, contém seis domínios: 1 –
orientação temporal (dizer hora e data); 2 – comunicação (usar
telefone e preparar carta para postar); 3 – dinheiro (identificar e
contar a moeda corrente, calcular troco, preencher cheque e
calcular saldo); 4 – compras (recordar produtos espontaneamente
ou por reconhecimento e selecionar itens de lista escrita); 5 –
•
•
vestir e higienizar-se (escovar os dentes, lavar as mãos e vestir-
se); 6 – alimentação (usar garfo, faca, colher, servir água e beber
no copo).20 A aplicação é por meio da observação direta do
desempenho da pessoa21
Escala de Avaliação de Incapacidade em Demência (do inglês,
Disability Assessment for Dementia – DAD)
A DAD é composta de 40 itens, que incluem AVD (vestir-se,
higiene pessoal, controle esfincteriano e alimentação), AIVD
(preparar pequenas refeições, realizar trabalhos domésticos,
cuidados com finanças e correspondências, sair, ingerir remédios
e permanecer em casa de maneira segura) e atividades de lazer
(realização efetiva e interesse mostrado por elas). A escala é
aplicada por meio de entrevista com o cuidador.22,23
Escala Bayer de Atividades da Vida Diária (do inglês, Bayer
Activities of Daily Living Scale– B-ADL)
A B-ADL é composta de 25 itens, e os dois primeiros avaliam a
capacidade da pessoa em lidar com atividades diárias e cuidar de
si mesmo. Os itens de 3 a 20 avaliam AIVD (ingerir medicamento,
cuidar da higiene, lembrar-se de compromissos, concentrar-se na
leitura, descrever o que viu ou ouviu, participar de conversa, usar
telefone, repassar recado, sair para caminhar sem se perder,
fazer compras, preparar comida, contar dinheiro, lidar com as
contas, ensinar um caminho, usar eletrodoméstico, orientar-se em
lugar não familiar, usar meio de transporte) e a participação em
atividades de lazer. Os cinco itens finais avaliam funções
cognitivas necessárias para a realização de AVD, como continuar
a atividade depois de interrupção, realizar duas tarefas ao mesmo
tempo, lidar com situações não familiares, realizar as atividades
em segurança mesmo sob pressão.24–26 A forma de aplicação da
B-ADL é por meio de entrevista com o cuidador
Quadro 77.1 Instrumentos de avaliação do desempenho adaptados para a
população brasileira.
Instrumento Finalidade
Activities of Daily Living Avaliar o desempenho em AVD e AIVD,
•
Questionnaire (ADLQ) quantificando as habilidades funcionais de
pessoas com déficits cognitivos, como
demências
Direct Assessment of
Functional Status (DAFS-BR)
Avaliar o desempenho em AVD e AIVD,
fornecendo dados sobre a magnitude do
prejuízo em cada domínio funcional
Escala de Avaliação de
Incapacidade em Demência
(do inglês, Disability
Assessment for Dementia –
DAD)
Quantificar habilidades funcionais em
atividades de vida diária, AVD, AIVD e de
lazer, bem como qualificar as dimensões
cognitivas da incapacidade em relação às
funções executivas, identificando áreas
problemáticas: iniciação, planejamento,
organização e desempenho efetivo
Escala Bayer de Atividades
da Vida Diária (do inglês,
Bayer Activities of Daily
Living Scale – B-ADL)
Avaliar os déficits funcionais em pessoas
com demência leve a moderada,
descrevendo o desempenho em AVD, AIVD e
atividades de lazer
Informant Questionnaire on
Cognitive Decline in the
Elderly (IQCODE)
Detectar declínio cognitivo
Questionário de Atividades
Funcionais (do inglês,
Functional Activities
Questionnaire – FAQ)
Avaliar o desempenho em AIVD, sendo
potencialmente útil para discriminar pessoas
com comprometimento cognitivo daqueles
não comprometidos
Performance Test of Activities
of Daily Living (PADL)
Avaliar o autocuidado na clínica psiquiátrica
Questionário do Informante para Detecção do Declínio Cognitivo
em Idosos (do inglês, Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the Elderly – IQCODE)
O questionário é composto por 26 itens que abordam situações
variadas nas quais a pessoa necessita utilizar a memória ou o
raciocínio.27,28 O IQCODE compara o desempenho atual da
pessoa com o desempenho de 10 anos anteriores e utiliza o
relato de um informante
•
•
Questionário de Atividades Funcionais (do inglês, Functional
Activities Questionnaire – FAQ)
O FAQ avalia 10 AIVD e habilidades cognitivas, a saber: controlar
as necessidades financeiras; lidar com negócios ou documentos;
realizar compra sozinho; ter algum passatempo; esquentar água
para fazer café e desligar o fogão; preparar uma refeição
completa; prestar atenção, entender e comentar novelas, jornais
ou revistas; acompanhar os eventos atuais; lembrar-se de
compromissos e medicações; sair do bairro, dirigir, andar, pegar
ou trocar de ônibus, trem ou avião. A entrevista com informante é
a forma de aplicação mais utilizada29,30
Performance Test of Activities of Daily Living (PADL)
O PADL é um instrumento que avalia 15 atividades que envolvem
AVD e AIVD como: encher um copo de água e beber, fazer um
telefonema, fazer barba e aplicar maquiagem, informar as horas
olhando um relógio, acender e apagar a luz, entre outras. A
aplicação do instrumento é por meio da observação real do
desempenho da pessoa, em ambiente de consultório.31,32
Por fim, é necessário destacar que o terapeuta ocupacional
precisará rever o processo de avaliação ao longo do curso da
demência, uma vez que o desempenho ocupacional, a cognição e o
comportamento da pessoa idosa serão continuamente modificados.
A pessoa poderá interromper a realização das atividades cotidianas
e demandará, gradativamente, maior assistência da família para a
realização dessas atividades.33 Considerando que a perda
progressiva da capacidade para realizar as atividades diárias é uma
característica essencial para o diagnóstico de demência,17 a
avaliação do desempenho auxiliará na detecção precoce da doença.
Processo de intervenção
O programa de intervenção com idosos com demência deve priorizar
uma abordagem multidimensional com enfoque no desempenho das
atividades diárias,4 nas funções cognitivas e nos distúrbios
comportamentais, uma vez que as alterações no desempenho são
uma representação global de déficits específicos em áreas
cognitivas, por exemplo, os problemas de planejamento e de
comportamento, como a falta de iniciativa e de motivação para
realizar uma atividade. Ressalta-se também a necessidade de
abordar a educação e o suporte ao cuidador, bem como a adaptação
do ambiente onde a pessoa idosa vive.
Cabe destacar que a abordagem multidimensional pode ser
utilizada junto a idosos com diferentes tipos de demência. O
terapeuta ocupacional, considerando o estadiamento e o curso
clínico da doença, deve eleger o tipo de intervenção mais adequado
para cada pessoa idosa.
Desempenho ocupacional
O terapeuta ocupacional implementará intervenções focadas nas
atividades, com ênfase nas habilidades remanescentes e nas
limitações, visando manter o idoso engajado e independente, pelo
maior tempo possível, nas AVD.
A intervenção focada na atividade inclui diferentes abordagens.
Padilha34 apresenta evidências da efetividade da modificação de
demanda da atividade por meio do sequenciamento das etapas, do
fornecimento de pistas e da utilização de estratégia compensatória.
O sequenciamento da atividade envolve o fornecimento,
separadamente, de informação sobre cada tarefa a ser realizada. O
tempo de realização da atividade sequenciada deve ser estendido. A
comunicação entre o terapeuta ocupacional e o idoso deve ser
eficaz, com o terapeuta incentivando o idoso por meio de
observações e instruções claras e curtas. A pessoa idosa deve ser
estimulada a participar ativamente da realização das atividades
diárias, tomando-se como base seus interesses anteriores ao início
da demência e suas habilidades funcionais e cognitivas.34 Os idosos
com demência leve a moderada demandam mais auxílio nas AIVD e
no lazer, e com a evolução do quadro, as AVD passarão a demandar
modificações.35
O fornecimento de pistas multissensoriais, verbais, visuais e
gestuais contribui para orientar o idoso e melhorar o seu
desempenho em atividades cotidianas. As pistas podem ser neutras
(hoje está frio) ou diretivas (por favor, calce o sapato no pé
esquerdo). As pistas verbais podem ser acompanhadas pelas
gestuais, por exemplo, apontar para um item necessário à realização
da atividade ou demonstrar um movimento, e devem ser seguidas
por um reforço positivo (bom, você está conseguindo). O
fornecimento de pistas, de acordo com o nível cognitivo do idoso
durante a realização da atividade, é uma das maneiras mais eficazes
de modificar a demanda da atividade.34
A estratégia de compensação emprega novas formas de realizar
a atividade diária visando minimizar os efeitos do comprometimento
cognitivo.36 A compensação inclui a utilização de auxílios externos
durante a realização das AVD e a estruturação da rotina. Os auxílios
podem ser eletrônicos, por exemplo, os dispositivos digitais de voz,
ou não eletrônicos, como cadernos de notas e listas. Assis et al.37
desenvolveram um dispositivo para orientação do idoso com
demência em suas atividades diárias, denominado Estruturador de
Rotina. O estruturador é programado com as tarefas a serem
realizadas no dia, semana ou mês, e o horário de cada uma delas é
agendado. Um alarme sonoro e luminoso desperta nos horários
programadose o dispositivo exibe, na tela, a tarefa a ser realizada.
As informações como data, hora e atividade são apresentadas por
escrito em um display de fácil visualização. A estruturação da rotina
melhora o desempenho nas AVD e AIVD e, sempre que possível,
deve-se envolver o idoso visando conhecer a sua maneira de
desempenhar determinada atividade, ou seja, o horário, a frequência
e o local de realização.35 A utilização de estratégia de compensação
com o idoso com demência que vive na comunidade é efetiva e
resulta em aumento da funcionalidade.38
A modificação de demanda da atividade, amplamente utilizada
pelos terapeutas ocupacionais, pode melhorar a participação do
idoso nas diferentes atividades diárias.35
Estimulação cognitiva: terapias de intervenção cognitiva
As terapias de intervenção cognitiva,39 reabilitação, treino e
estimulação possibilitam a estabilização ou a melhora do
desempenho cognitivo40 e funcional41 de idosos com demência leve
ou moderada. Essas terapias estimulam funções cerebrais
complexas como atenção, memória, flexibilidade, raciocínio e
pensamento abstrato, e podem aumentar o uso das capacidades
cognitivas e funcionais remanescentes do idoso.
A reabilitação e o treino cognitivo objetivam ajudar as pessoas
com demência em estágio inicial a aproveitar ao máximo a memória
e o funcionamento cognitivo, apesar das dificuldades enfrentadas. A
reabilitação cognitiva visa identificar e lidar com as necessidades e
os objetivos individuais a partir de estratégias para a aquisição de
novas informações ou de métodos compensatórios, como a
utilização de auxílios de memória.42 A ênfase da reabilitação
cognitiva está na melhora do desempenho do idoso no dia a dia.43 A
abordagem é implementada no contexto real, uma vez que não há
pressuposto implícito de que mudanças instituídas em um cenário
são generalizadas para outros. As metas para intervenção são
selecionadas de maneira colaborativa, envolvendo o idoso, a família
e/ou o cuidador, e as intervenções são normalmente individuais.42
Pesquisas sugerem que a reabilitação cognitiva pode apresentar
resultados efetivos para o idoso no estágio inicial da
demência.39,41,44 O treino cognitivo centra-se na prática guiada de
um conjunto de tarefas relacionadas a funções cognitivas
específicas, como a memória, a atenção e a resolução de problemas.
O treino envolve atividades com variados níveis de dificuldade, de
acordo com as habilidades da pessoa,43 e podem ser realizadas
atividades utilizando lápis e papel ou, também, computadorizadas,14
como o treinamento baseado em software.45
A estimulação cognitiva visa ao aprimoramento geral do
funcionamento cognitivo e social das pessoas, por meio de uma
gama de atividades e discussões.43,46 A estimulação é centrada na
pessoa e encoraja a pessoa a emitir opiniões e contribuir com
questionamentos.46 As sessões, com duração variada, incluem
atividades para o aprimoramento da memória, a estimulação
sensorial e a orientação para a realidade (OR).45 As atividades para
estimulação da memória são diversificadas e incluem, por exemplo: 1
– jogos de palavras – associação de opostos, rimas, preenchimento
de espaços em branco, término de um provérbio conhecido, caça-
palavras; 2 – bingo adaptado – números simples, cores, formas,
figuras de alimentos; 3 – jogos de mesa adaptados – dominó, dados,
palavra cruzada (tabuleiro). Os jogos de palavras e de mesa podem
ser propostos na versão de lápis e papel ou computadorizada.
Outras atividades também utilizadas são fotografia, música e leitura.
As atividades para aprimoramento da memória que utilizam
experiências e habilidades passadas, considerando o perfil
ocupacional da pessoa idosa, permitem maior envolvimento e
respostas mais significativas.
Já a estimulação sensorial47 é uma abordagem mais orientada
para idosos com demência moderada a avançada, que utiliza
atividades com música, aroma, toque, movimento e luzes, visando à
estimulação de audição, visão, tato, olfato, paladar e cinestésica.48
Essas atividades, quando utilizadas de maneira associada, resultam
em uma abordagem denominada estimulação multissensorial. A
terapia Snoezelen48 é uma modalidade de estimulação
multissensorial que combina o relaxamento e a exploração de
estímulos sensoriais, objetivando criar uma experiência não verbal
agradável. Essa terapia é realizada em uma sala projetada com
equipamentos especializados para estimulação dos sentidos.
As intervenções com música e aromas (óleos de lavanda e
melissa) e a estimulação multissensorial são mais efetivas, enquanto
o toque e o movimento, apesar dos resultados promissores
apresentados, ainda demandam investigações. Cabe destacar que a
estimulação sensorial apresenta como benefício a curto prazo a
diminuição da agitação.48,49
A OR é uma abordagem psicossocial que tem como propósito
proporcionar ao idoso com distúrbios cognitivos maior compreensão
do seu entorno, por meio da apresentação repetitiva de informações
relativas ao tempo, ao lugar e à pessoa. Existem dois tipos de OR:
24 horas e formal. A OR 24 horas envolve a reorientação repetitiva
contínua utilizando pistas verbais e visuais, tais como quadros ou
placas brancas com a data, o tempo e a temperatura, e a OR formal
implica a realização de um programa com número fixo de sessões,
em um período de tempo predeterminado.50 A OR possibilita ao
idoso desenvolver melhor senso de controle e aumentar a
autoestima. Para idosos com demência, a OR grupal apresenta
benefícios nos domínios cognitivos e comportamentais. Ressalta-se
que o programa de OR deve ser realizado a longo prazo visando
sustentar, por maiores períodos, as melhoras alcançadas.51
Há evidências de que intervenções com estimulação cognitiva
beneficiem a função cognitiva,40 o desempenho funcional,39 o bem-
estar, a comunicação, a interação social43 e os distúrbios de
comportamento.46
Abordagem dos distúrbios comportamentais
A abordagem não farmacológica é indicada como primeiro enfoque
de tratamento dos distúrbios comportamentais.52 Nesse sentido, a
utilização de atividade significativa para o idoso apresenta resultados
promissores. Gitlin et al.53 propõem o Programa de Atividade
Adaptada (do inglês, Tailored Activity Program – TAP) para reduzir os
distúrbios de comportamento, identificando capacidades
preservadas, papéis, interesses e atividades anteriores
desenvolvidas pelo idoso. A intervenção propõe atividade segundo a
capacidade de desempenho da pessoa, diminuindo as exigências
ambientais para facilitar a participação. O TAP é realizado pelo
terapeuta ocupacional a partir de seis visitas domiciliares de 90
minutos e dois contatos telefônicos de 15 minutos durante 4 meses.
Três atividades são desenvolvidas pelo idoso com base na avaliação
da sua capacidade cognitiva, dos seus interesses anteriores e da sua
profissão. O terapeuta prescreve as atividades especificando o
objetivo e as capacidades envolvidas; o cuidador da pessoa idosa
escolhe uma atividade para implementar inicialmente e recebe
orientações sobre técnicas de redução de estresse. Posteriormente,
as outras duas atividades passam a ser realizadas pelo idoso. O
cuidador é instruído em relação às estratégias para simplificar o
ambiente, por exemplo, remover objetos desnecessários; adaptar a
atividade tendo em vista posteriores declínios de função; aumentar a
participação do idoso com base em seus interesses e no
monitoramento da frustração; e desenvolver uma comunicação
efetiva por meio de observações encorajadoras.53
O TAP, segundo Gitlin et al.,53 apresenta efeitos positivos e reduz
amplamente os sintomas comportamentais, com destaque para a
diminuição da frequência de questionamento repetitivo.
Em relação ao cuidador, o TAP diminui a sobrecarga medida pelo
tempo gasto com o cuidado do idoso. Esses resultados podem ser
explicados pela característica da atividade de preencher um vazio na
rotina do idoso com demência, manter os seus papéis e permitir que
ele se expresse de maneira positiva. O senso de pertencimento e de
continuidade, possibilitado pela realizaçãode atividades adaptadas,
é fundamental para a manutenção da qualidade de vida em todo
processo de intervenção. Por meio da introdução simplificada de
atividade, que capitaliza as capacidades preservadas e os papéis
sociais ao longo da vida, por exemplo, a preparação de refeições
simples por uma dona de casa, a frustração pode ser minimizada e
pode proporcionar um envolvimento positivo. A simplificação da
atividade e do ambiente no qual ela ocorre pode reduzir o estresse
psicológico e a agitação do idoso.53 Novelli et al.54 adaptaram
culturalmente o TAP para a população brasileira e, por isso, passou a
ser denominado Programa Personalizado de Atividades (TAP-BR).
Educação e suporte ao cuidador
Com a progressão da doença, o idoso demandará à família, cada
vez mais, assistência física para realização das AVD e AIVD.33 Por
outro lado, o estresse e a sobrecarga do cuidador também
aumentarão. Desse modo, o terapeuta precisa encontrar o equilíbrio
ideal entre passar orientações, educar o cuidador sobre os sintomas
da demência e ouvir atentamente as necessidades e as dificuldades
encontradas por ele no cotidiano.55
Alguns programas estruturados, como TAP53 e Terapia
Ocupacional com Base Comunitária,38 envolvem o cuidador em
todas as etapas da intervenção, e sua participação está diretamente
relacionada com o sucesso dos programas de manejo da demência.
Independentemente da abordagem escolhida, é essencial que o
terapeuta trabalhe de modo muito próximo ao cuidador familiar, que é
o seu maior aliado e responsável pelo gerenciamento de todos os
aspectos da intervenção no dia a dia.
Muitas vezes, em uma única visita domiciliar, o terapeuta avalia e
planeja quais são as intervenções práticas (adaptação do ambiente,
mudança na rotina, entre outras) mais urgentes para aumentar a
participação do idoso com demência nas tarefas cotidianas ou para
reduzir os distúrbios de comportamento. Na maioria das vezes,
entretanto, o cuidador não está pronto para aderir ao processo
terapêutico, mesmo que tenha contratado o terapeuta ou solicitado
ajuda. Apesar de parecer um paradoxo, é um processo comum e
requer uma abordagem estratégica do terapeuta, a fim de determinar
o momento mais adequado para inserir certas mudanças na rotina ou
no ambiente.
Outro aspecto crucial é não propor tarefas e mudanças
excessivas para o cuidador implementar, evitando, assim, o
julgamento precipitado. Muitos cuidadores preferem uma rotina em
que o idoso tenha pouca participação nas tarefas da casa, pois
assim elas são realizadas rapidamente pelo cuidador e de maneira
correta. Em muitas circunstâncias, o terapeuta precisa desenvolver
um processo educativo com foco nos sintomas e nos déficits
associados à demência para que o cuidador possa avaliar a situação
com uma nova perspectiva. A maioria das famílias recebe
informações básicas sobre a demência no momento do diagnóstico,
mas, em geral, as perguntas e as dúvidas se tornam óbvias algumas
semanas/meses depois, quando o atendimento pela equipe médica é
habitualmente reduzido. O contato com a equipe multidisciplinar,
incluindo o terapeuta ocupacional, ocorre com mais frequência após
o diagnóstico; é essencial que o terapeuta aproveite essa
oportunidade para trabalhar com o cuidador e promover a educação
sobre o processo demencial.
O terapeuta ocupacional também precisa abordar as dificuldades
emocionais do cuidador. Em casos mais graves, a recomendação
para a psicoterapia pode ser necessária. É importante ressaltar que
cuidadores de pessoas com demência geralmente passam por um
luto antecipatório prolongado,56,57 no qual sintomas depressivos são
muito comuns, mas não se referem a uma depressão clínica per se.
Alguns centros internacionais têm desenvolvido programas
estruturados de intervenção com cuidadores e conduzido estudos
científicos para verificar sua eficácia.53,58 O estudo de Mioshi et al.58
destaca que a parte central do programa é instrumentalizar os
cuidadores familiares para que utilizem técnicas destinadas a
problemas modificáveis, como as de resolução de problemas e as de
busca de apoio social e familiar; e não modificáveis, como as
técnicas de aceitação. McKinnon et al.59 apontam como ponto crítico
do programa destinado a cuidadores o ensino de técnicas
transferíveis e que podem ser reutilizadas mesmo quando a
demência avança e os problemas são outros. O estudo-piloto do
programa demonstrou que os familiares cuidadores conseguem
aplicar as técnicas em situações novas, garantindo a extensão dos
benefícios do programa após o seu término.
Adaptação do ambiente
A adaptação do ambiente residencial é fundamental para promover e
facilitar a participação nas atividades diárias. É muito importante, no
entanto, utilizar uma abordagem progressiva para incluir os familiares
no processo e criar mecanismos a fim de que as adaptações sejam
realmente úteis e utilizadas. O terapeuta ocupacional poderá detectar
adaptações necessárias bem rapidamente, mas deve ter uma
abordagem planejada para promover a participação ativa da família,
possibilitando que as decisões sejam tomadas em conjunto:
paciente, família, terapeuta. Ressalta-se que as adaptações iniciais
devem priorizar a segurança do idoso no ambiente. A utilização de
uma escala validada para o ambiente residencial facilitará o
raciocínio clínico e também permitirá uma abordagem bem
organizada. Quando a pessoa idosa perde mais habilidades no
decorrer da demência, as avaliações anteriores também podem ser
úteis nas discussões com os familiares para, por exemplo, mostrar
1
2
3
4
5
de maneira concreta quais foram as mudanças iniciais no ambiente e
quais delas são necessárias no momento atual.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A demência e outras condições de saúde relacionadas com as
alterações da cognição, como CCL, afetam a saúde e o dia a dia das
pessoas idosas, de suas famílias e da comunidade. O entendimento
do estadiamento e do curso clínico da doença é fundamental para
auxiliar no planejamento das intervenções e no estabelecimento de
metas realistas. O terapeuta ocupacional deve priorizar uma
abordagem multidimensional do idoso, instrumentalizar o cuidador
para utilizar estratégias transferíveis durante o curso da demência e
planejar as adaptações do ambiente em uma perspectiva a longo
prazo. Por fim, cabe ressaltar que, embora a maioria das pessoas
idosas com demência apresente doença de Alzheimer, existem
diversos tipos de demência com progressão clínica variada. Assim, é
fundamental que o terapeuta ocupacional aprofunde seus
conhecimentos em relação aos tipos de demência para que a
intervenção e o aconselhamento sejam adequados ao idoso e à sua
família.
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