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CIRURGIA
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A neoplasia de estômago está entre as 10 principais neoplasias em termos de prevalência e é um dos 
que tem maior mortalidade. O principal tipo histológico é o adenocarcinoma. Em uma frequência 
consideravelmente menor existem os linfomas e os sarcomas (GIST). 
TIPOS HISTOLÓGICOS
• Adenocarcinoma: Este é o tipo mais comum, responsável por cerca de 95% dos casos de tumor do 
estômago. O adenocarcinoma se origina nas células da mucosa gástrico e pode ser subdividido 
em dois tipos principais: adenocarcinoma intestinal e adenocarcinoma difuso.
• Linfoma: Os linfomas são diagnosticados em cerca de 3% dos casos. Eles se originam no tecido 
linfático associado a mucosa (MALT).
• GIST (gastrointestinal stromal tumors): este é um tipo muito raro de câncer de estômago que se 
origina nas células musculares lisas do estômago. Tumor de origem mesenquimal.
ADENOCARCINOMA
FATORES DE RISCO
Existem vários fatores de risco associados ao desenvolvimento de câncer de estômago:
• Infecção por Helicobacter pylori (H. pylori): é um dos principais fatores de risco para o câncer 
de estômago. A bactéria pode causar inflamação e úlceras no revestimento do estômago, que 
podem levar ao câncer.
• Dieta: Uma dieta rica em alimentos defumados, peixes salgados, carne e vegetais em conserva, e 
pobre em produtos naturais e frescos, como frutas e verduras, pode aumentar o risco de câncer 
de estômago.
• Tabagismo: O tabagismo aumenta o risco de câncer de estômago, particularmente na parte 
superior do estômago, próximo ao esôfago.
• Consumo de Álcool: O consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco de câncer de estômago.
• Histórico Familiar: Ter parentes de primeiro grau com câncer de estômago pode aumentar o 
risco de desenvolver a doença.
DIAGNÓSTICO
A avaliação endoscópica é essencial para realizar o diagnóstico e deve ser feita em todos os 
pacientes com síndrome dispéptica e mais de 40 anos ou que tenham algum sinal de alarme (perda 
de peso, massa palpável, icterícia, hemorragia digestiva com melena ou hematêmese, anemia, 
linfonodomegalia palpável, entre outros).
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O aspecto endoscópico da lesão suspeita é descrito pela classificação de Bormann:
• Borrmann I: Carcinoma polipoide (ou fungoide). É uma lesão polipoide ou vegetante bem 
demarcada com tecido saudável em volta. A sobrevida em 5 anos é de 40%.
• Borrmann II: Carcinoma ulcerado com margens bem demarcadas e sem infiltração. É uma lesão 
ulcerada com margens delimitadas e bordos elevados. A lesão é impossível de diferenciar por 
endoscopia da úlcera gástrica benigna. A sobrevida em 5 anos é de 35%.
• Borrmann III: Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas. É uma 
lesão ulcerada, infiltrativa em parte ou em toda a borda, com margens pouco definidas e rasas. 
A infiltração geralmente ocorre na submucosa, muscular própria e serosa. Esta é a forma mais 
comum do câncer gástrico. A sobrevida em 5 anos é de 20%.
• Borrmann IV: Carcinoma infiltrativo difuso. É uma lesão difusamente infiltrativa, difícil de definir 
margem saudável, estende-se por todas as camadas do estômago e em todas as direções. Quando 
há infiltração em todo o estômago, é chamado de Linitis plastica (ou linite plástica).
• Borrmann V: Câncer gástrico que não se encaixa em nenhuma das descrições anteriores.
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A realização da biópsia para estudo anatomopatológico é essencial para o diagnóstico. Os marcadores 
tumorais associados ao adenocarcinoma gástrico são o CEA e o CA 72.4
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN
O adenocarcinoma gástrico é subdividido em dois subtipos histológicos principais: o intestinal e o 
difuso, sendo este último mais agressivo e caracterizado pela presença de células em anel de sinete.
• Tipo intestinal: são tipicamente bem diferenciados, prevalecem no sexo masculino e sua incidência 
aumenta com a idade. Histologicamente, os tumores do tipo intestinal apresentam estrutura 
glandular bem diferenciada.
• Tipo difuso (ou indiferenciado): este tipo é mais comum em mulheres e tende a ter disseminação 
linfática e por contiguidade. Histologicamente, este tipo é caracterizado por células que se 
infiltram e se espalham para as camadas do estômago, tornando difícil a definição de margens 
livres. Inclui carcinoma pouco coeso, classificado como >50% das células com morfologia de 
anel de sinete.
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ESTADIAMENTO
O estadiamento do adenocarcinoma gástrico é feito de acordo com o sistema TNM da American 
Joint Committee on Cancer (AJCC) 8th,
T: Indica o tamanho do tumor primário e até onde se disseminou em profundidade.
N: Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais próximos.
M: Indica a presença ou ausência de metástases a distância.
Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, 
respectivamente. 
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A avaliação do (T) e a profundidade de invasão do tumor, assim como a avaliação do acometimento 
linfonodal (N) é feito de maneira mais acurada com a utilização da ultrassonografia endoscópica. 
Caso exista algum linfonodo suspeito para acometimento secundário ele pode ser biopsiado com 
agulha fina. A avaliação de doença metastática e também a avaliação das relações anatômicas da 
neoplasia é feita com a utilização de uma tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome 
(M). O PET-TC é um método que pode ser utilizado para buscar metástases a distância, entretanto 
para esta neoplasia não é uma rotina. A TC é um excelente exame para avaliar metástase pulmonar 
e hepática, entretanto, tem baixa acurácia para diagnóstico de metástases peritoneais. Por este 
motivo, a laparoscopia de estadiamento é frequentemente realizada de rotina antes de optar por 
realizar um tratamento radical curativo – laparoscopia de estadiamento. 
TRATAMENTO
O estadiamento é o guia para propor o tratamento destes pacientes. Um capítulo importante 
é a definição de câncer gástrico precoce. Podemos definir o câncer gástrico como doença local, 
localmente avançada e metastática.
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
O câncer gástrico precoce (CGP) é definido como uma neoplasia que está restrita à mucosa e 
submucosa do estômago, independentemente do estado linfonodal. Isso significa que o câncer 
ainda não se espalhou para as camadas mais profundas do estômago ou para outras partes do 
corpo. Perceba que ele é definido como precoce, independentemente do estado linfonodal, mas 
isto é crucial para definir o tratamento.
O câncer gástrico precoce que não atinge a submucosa (T1a) e consequentemente tem baixo 
risco de disseminação linfonodal pode ser candidato ao tratamento curativo com a mucosectomia 
endoscópica. Para isso ele deve ser histologicamente bem diferenciado, não-ulcerado, menor que 
2,0 cm e sem invasão linfovascular. Caso não preencha estes pré-requisitos, o risco de disseminação 
linfonodal não é considerado baixo e ele deverá ser tratado como os tumores com doença local 
como veremos adiante. 
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DOENÇA LOCAL
As neoplasias gástricas T1a, T1b, T2 e sem doença linfonodal (N negativo) se beneficiam 
do tratamento cirúrgico upfront (primeiro a cirurgia) que é a gastrectomia com margens livres 
(idealmente pelo menos 6,0 cm) associada à linfadenectomia D2. Esta abordagem tem proposta 
curativa para o paciente.
DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA
Neoplasias gástricas T3 ou T4, ou mesmos com invasão menor da parede mas com linfonodos 
acometidos pela doença (N positivo) se beneficiam de quimioterapia perioperatória (neoadjuvante) 
como foi demonstrado em no estudo chamado MAGIC Trial. Após 3 ciclos de quimioterapia 
neoadjuvante o paciente é submetido ao tratamento cirúrgico com gastrectomia com margens 
livres e linfadenectomia D2, apresentando melhor resultado oncológico que a abordagem upfront. 
DOENÇA METASTÁTICA
Os pacientes com doença metastática não são candidatos a cirurgia curativa. Devendo ser 
encaminhados para tratamento sistêmico com quimioterapia. Em caso de urgência (obstrução, 
sangramento ou perfuração)o tratamento para urgência deverá ser realizado e se for necessário a 
abordagem cirúrgica o foco será a resolução da urgência.
Em casos de obstrução da via de saída do estômago é possível considerar a realização de uma 
gastrojejunoanastomose ou se não houver grande aumento de morbidade a realização de uma 
gastrectomia higiênica sem linfadenectomia ampla.
Se a urgência for o sangramento, a melhor terapêutica é a indicação de radioterapia hemostática, 
apesar de não estar presente em todos os serviços. Caso necessário, pode ser realizada uma 
gastrectomia higiênica. 
Por último em casos de perfuração, normalmente é necessário realizar a gastrectomia higiênica, 
sem linfadenectomia.
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TÉCNICA CIRÚRGICA
O tipo de gastrectomia pode ser subtotal (ressecção de 4/5 do estômago) ou total. O que define a 
extensão da gastrectomia é a possibilidade de margens livres. Para neoplasias localizadas na região 
antro-pilórica normalmente a gastrectomia subtotal é suficiente para garantir margens livres. Por 
outro lado, tumores de pequena curvatura, corpo ou fundo gástrico necessitam geralmente de 
uma gastrectomia total. O subtipo histológico também influencia, já que o subtipo difuso pode ter 
uma disseminação submucosa e alguns autores aconselham margens livres de pelo menos 10 cm. 
As técnicas de reconstrução do trato gastrointestinal são 2: Billroth II onde é feita apenas a 
gastroenteroanastomose e em Y-de-Roux onde é feito anastomose com a alça alimentar e a 
enteroenteroanastomose. A reconstrução a Billroth II é preferível em pacientes mais idosos que 
requerem um menor tempo cirúrgico, menor risco de complicações e não tem expectativa de vida 
maior que 20 anos pelo risco de câncer da anastomose devido ao refluxo alcalino. Pacientes que são 
mais jovens ou que foram submetidos a gastrectomia total devem ter a sua reconstrução realizada 
em Y-de-Roux.
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'LINFOMAS
Os linfomas são o segundo tipo histológico em termos estatísticos, mas correspondem a apenas 
3% das neoplasias gástricas. O seu diagnóstico é confirmado pelo estudo anatomopatológico e se 
apresenta de forma semelhante ao adenocarcinoma: síndrome dispéptica. 
Os 2 subtipos mais comuns são de linfomas não-Hodgkin: difuso de grandes células B e linfoma 
MALT, este último associado a infecção pela H. pylori. 
O tratamento do linfoma difuso de grandes células B é feito inicialmente com quimio e radioterapia 
(esquema R-CHOP) e se não houver sucesso está indicada a gastrectomia + linfadenectomia. Por sua 
vez, o linfoma MALT inicialmente é tratado com a erradicação da H. pylori. Caso não haja resposta, 
o tratamento será igual ao linfoma difuso de grandes células B. 
GIST (gastrointestinal stromal tumors)
Os sarcomas do trato gastrointestinal são ainda menos frequentes que os linfomas. Se caracterizam 
por outra origem embriológica (mesoderma) e geralmente não apresentam disseminação linfática, 
apenas hematogênica. O principal sítio dos GIST`s é no estômago. Seu diagnóstico é feito de maneira 
semelhante aos demais com EDA, entretanto, por se tratar de uma lesão subepitelial (abaixo da 
mucosa), eventualmente é necessário a ultrassonografia endoscópica para realização de biópsia. 
O tratamento consiste na ressecção com margens livres (gastrectomia em cunha na maioria das 
vezes) sem a necessidade de linfadenectomia. 
Os GIST`s gástricos, menores que 2,0 cm, sem rompimento da pseudo-cápsula podem ser 
acompanhados e eventualmente tratados com um medicamento de terapia alvo contra o CD-117 
(C-KIT) que é o imatinibe. Ele pode controlar a doença por cerca de 2-5 anos, sem grandes efeitos 
colaterais. Seu uso também está indicado após a ressecção de GIST`s de alto risco (maiores que 10 
cm, localizados em outros segmentos fora do estômago, com ruptura da pseudo-cápsula). 
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TUMORES DE JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (JEG)
As neoplasias da JEG são em sua maioria adenocarcinomas. São agrupadas na classificação de Siewert:
A classificação divide os tumores em três tipos, de acordo com a localização do epicentro do tumor:
• Tipo I: Tumores localizados predominantemente no esôfago inferior. O epicentro da lesão 
está 1-5 cm acima da junção esofagogástrica. Esses tumores são geralmente tratados como 
adenocarcinomas esofágicos;
• Tipo II: Tumores localizados verdadeiramente na cárdia, com extensão proximal e distal variáveis. 
O epicentro da lesão está até 1 cm acima ou 2 cm abaixo da junção esofagogástrica e são tratados 
como adenocarcinomas esofágicos;
• Tipo III: Tumores predominantemente gástricos, com extensão à cárdia. O epicentro da lesão 
está 2-5 cm abaixo da junção esofagogástrica. Esses tumores são geralmente tratados como 
adenocarcinomas gástricos. 
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