CÂNCER DE ESÔFAGO

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CÂNCER DE ESÔFAGO
CIRURGIA
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CÂNCER DE ESÔFAGO
CÂNCER DE ESÔFAGO
As neoplasias do esôfago são doenças graves que apresentam uma taxa de sobrevida muito baixa 
em 5 anos, em média de cerca de 19%. A compreensão dos tipos histológicos e dos fatores de risco 
associados a essas neoplasias é fundamental para o diagnóstico e tratamento adequados.
TIPOS HISTOLÓGICOS
Os tipos histológicos principais das neoplasias do esôfago são o adenocarcinoma e o carcinoma 
espinocelular (CEC). O adenocarcinoma é o tipo mais comum, seguido pelo CEC. Em uma proporção 
muito menor, encontram-se os sarcomas, os tumores neuroendócrinos e os tumores benignos. A 
maioria dos adenocarcinomas se desenvolve no terço distal do esôfago, enquanto os CEC`s são mais 
comuns nos dois terços proximais. 
FATORES DE RISCO
No caso do adenocarcinoma, o principal fator de risco é a presença da doença do refluxo 
gastroesofágico, que leva à formação de uma metaplasia intestinal no esôfago distal, conhecida 
como esôfago de Barrett. O esôfago de Barrett é considerada uma lesão pré-maligna e que se não 
tratada adequadamente evoluirá com a formação de um adenocarcinoma de esôfago.
Os fatores de risco para os carcinomas espinocelulares são diferentes. O principal fator de risco 
para o CEC é o tabagismo, seguido de perto pelo consumo de álcool.
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ESÔFAGO DE BARRETT
O esôfago de Barrett é uma condição na qual ocorre uma mudança nas células do revestimento 
da 1/3 inferior do esôfago, transformando o epitélio escamoso normal do esôfago para epitélio 
colunar, típico do estômago e do intestino. Esta condição é geralmente uma complicação da doença 
do refluxo gastroesofágico. Essa condição é conhecida como metaplasia intestinal. O diagnóstico é 
suspeito por meio da Endoscopia Digestiva Alta com o achado de uma área de mucosa de coloração 
vermelho salmão, semelhante a uma invasão digitaliforme de mucosa gástrica no esôfago distal, com 
aumento da vascularização no local da lesão. Essa alteração na cor e textura da mucosa é um sinal 
de metaplasia intestinal, uma mudança nas células do revestimento do esôfago. A confirmação por 
biópsia da área suspeita demonstrando a metaplasia intestinal na análise histológica (substituição 
do epitélio estratificado pavimentoso próprio do esôfago, por epitélio colunar especializado). 
O tratamento do esôfago de Barrett consiste basicamente no tratamento da doença do refluxo 
gastroesofágico, na maioria das vezes indicando a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura à Nissen).
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CLASSIFICAÇÃO DE PRAGA
A Classificação de Praga é um sistema endoscópico usado para descrever a extensão da metaplasia 
intestinal no esôfago. Esta classificação é baseada em duas medidas: a extensão circunferencial (C) 
e a extensão máxima (M) do epitélio colunar.
• Extensão Circunferencial (C): Refere-se à extensão do esôfago de Barrett ao redor da 
circunferência completa do esôfago. É medida em centímetros a partir da linha Z (a junção 
entre o esôfago e o estômago) até a extensão mais proximal do epitélio colunar que envolve 
completamente a circunferência do esôfago.
• Extensão Máxima (M): Refere-se à extensão máxima do esôfago de Barrett, incluindo áreas 
onde o epitélio colunar não envolve completamente a circunferência do esôfago. É medida em 
centímetros a partir da linha Z até a extensão mais proximal do epitélio colunar. 
Portanto, um paciente com esôfago de Barrett pode ser classificado como C2M5, por exemplo, 
onde C2 indica que o epitélio colunar envolve completamente a circunferência do esôfago por 2 
cm, e M5 indica que a extensão máxima do epitélio colunar é de 5 cm.
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QUADRO CLÍNICO
Clinicamente, esses tumores se apresentam principalmente por uma disfagia progressiva. 
Inicialmente para alimentos sólidos e progressiva para líquidos. Por último atingem um grau de 
afagia (sem possibilidade de se alimentar por via oral). Estes pacientes acabam indo ao pronto-
socorro com desnutrição grave. 
A rouquidão e a tosse constante podem ocorrer quando o tumor invade os nervos laríngeos 
recorrentes. Geralmente em tumores dos 2/3 proximais do esôfago e portanto, provavelmente 
carcinomas espinocelulares.
Anemia é outro sintoma que pode estar presente devido ao sangramento destes tumores. Podem 
se apresentar no pronto socorro com quadro sugestivo de hemorragia digestiva alta (exteriorização 
por hematêmese ou melena).
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é confirmado com a realização de uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia 
da lesão. Normalmente são encontradas lesões friáveis, com algum grau de estenose esofágica 
associada.
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ESTADIAMENTO
Antes de definir o melhor tratamento para o paciente com neoplasia esofágica é necessário 
estadiar a doença. O estadiamento da neoplasia de esôfago é um processo que envolve várias etapas 
e exames, e é baseado no sistema TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8ª edição.
Sistema TNM: O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer:
• T (Tumor): Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.
• N (Nódulos linfáticos): Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais 
próximos.
• M (Metástase): Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.
• Os principais exames utilizados para o estadiamento do câncer de esôfago incluem:
• Ultrassonografia Endoscópica (EUS): Este exame é usado para avaliar a extensão do câncer em 
relação à profundidade da parede e se ele se espalhou para os linfonodos mediastinais;
• Tomografia Computadorizada (TC): A TC de tórax e abdome com contraste é usada para avaliar 
se existe alguma disseminação da doença para outros órgãos ou linfonodos.
• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT): O PET-CT é útil para identificar a localização dos 
pontos de metástases da doença, como fígado, ossos ou alguns outros órgãos.
 
Estadiamento Geral: Depois que as categorias T, N e M são determinadas, essas informações 
são combinadas em um processo denominado estadiamento geral. O câncer de esôfago inicial é 
denominado estágio 0 (displasia de alto grau) e, em seguida, os estágios variam de 1 a 4, onde o 
estágio 4 significa que a doença está mais disseminada.
Para neoplasias esofágicas do 1/3 médio e 1/3 proximal (provavelmente os carcinomas 
espinocelulares), a broncoscopia também tem papel importante no estadiamento, já que pode 
haver invasão de via aérea pela neoplasia esofágica. 
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TRATAMENTO
Após concluir o estadiamento é possível classificar o paciente com neoplasia esofágica em 3 
grupos: doença precoce, localmente avançada e doença metastática. A neoplasia precoce é aquela 
que não tem doença linfonodal associada e risco de acometimento linfonodal é baixo. Isto acontece 
nas neoplasias esofágicas que não atingem a submucosa (é nesta camada que encontram-se os 
capilares linfáticos). Tumores com este perfil podem ser submetidos ao tratamento endoscópico e 
realização da mucosectomia endoscópica. Esse é o tratamento preconizado para neoplasias Tis e T1a. 
Quando há invasão da submucosa (a partir de T1b) o risco de doença linfonodal já é alto. 
Anteriormente, quando não havia suspeita de doença linfática, indicava-se a esofagectomia + 
linfandenectomia. Entretanto atualmente, os tumores T1b tem sido tratados de forma semelhante 
aos tumores localmente avançados (doença linfonodal – N positivo – ou T2 a T4). Neste caso está 
recomendada a terapia TRIMODAL. Já foi demonstrado que a combinação de quimiorrradioterapia 
pré-operatória, ressecção cirúrgica com linfadenectomia e quimioterapia adjuvante melhora o 
desfecho oncológico destes pacientes. Portanto, pacientes com tumores de esôfago localmente 
avançados, invadindo estruturas ressecáveis ou com doença linfonodal, devem ser submetidos a 
terapia trimodal (quimioterapia / radioterapia / esofagectomia). 
 Para os pacientes com tumores metastáticos resta o tratamento sist6emico com quimioterapia, 
tratamentolocal com radioterapia e o tratamento das complicações, sendo a principal delas a afagia. 
A principal via alimentar cirúrgica a ser realizada é a gastrostomia. Entretanto lembrem-se que 
se o paciente não estiver com doença metastática, o estômago é o principal órgão para realizar a 
reconstrução do trânsito intestinal após a esofagectomia (tubo gástrico) e se for necessária uma 
via alimentar ele (principalmente a grande curvatura) deve ser preservado. 
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TIPOS DE ESOFAGECTOMIA
• Esofagectomia Trans-Hiatal: nesta abordagem é realizada uma incisão cervical esquerda e um 
acesso abdominal (laparotomia/laparoscopia). A dissecção esofágica e a linfadenectomia são 
realizadas por estes dois acessos. Normalmente é uma esofagectomia indicada para doenças 
benignas, pois apresenta uma linfadenectomia menor que as outras duas. A anastomose continua 
sendo realizada na região cervical, reduzindo o risco de mediastinite em caso de deiscência da 
anastomose. 
• Esofagectomia Ivor-Lewis: a grande diferença para a técnica anterior a realização de uma 
anastomose intra-torácica. A deiscência desta anastomose geralmente evolui com uma grave 
mediastinite e potencial chance de óbito.
• Esofagectomia de 3 Campos (McKeown): também conhecida como esofagectomia tri-incisional. 
Aqui são realizados 3 acessos: cervical esquerdo, torácico direito e abdominal (associado ou 
não a laparoscopia). Desta forma é possível dissecar todo o esôfago intratorácico sob visão e 
realizar uma ampla linfadenectomia. Deve ser a técnica de escolha para tratamento da neoplasia 
esofágica. 
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