Abdome agudo obstrutivo

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Obstrução intestinal 
 
OBSTRUÇÕES MECÂNICAS 
 Abdome agudo obstrutivo é a 2ª afecção aguda 
mais frequente do abdome, perdendo apenas para 
abdome agudo inflamatório. 
 A obstrução de delgado é mais frequente que a 
do cólon e a causa mais comum é a obstrução por bri-
das/aderências. Se o paciente não fez cirurgia recente, 
a causa mais provável é câncer colorretal. 
 
Esôfago 
Atresia, corpo estranho, neoplasia, compressão extrínseca 
Estômago 
Estenose de piloro, estenose péptica, bezoar, neoplasia 
Duodeno 
Atresia, pâncreas anular, síndrome da AMS, neoplasia 
Intestino delgado 
Aderência, hérnia, íleo biliar, neoplasia, intussuscepção, DII 
Intestino grosso 
Aderência, hérnia, volvo, neoplasia, fecaloma, DII 
 
Classificação das obstruções mecânicas 
Completa ou incompleta. 
Simples ou estrangulada (há comprometimento san-
guíneo arterial com isquemia). Exemplos de obstrução 
estrangulada: invaginações e volvo. Na simples não há 
comprometimento arterial. 
Obstrução em alça fechada: segmento obstruído em 
suas 2 extremidades. Ocorre no volvo e na obstrução 
do cólon esquerdo com válvula ileocecal competente. 
As obstruções em alça fechada progridem mais rapida-
mente para o estrangulamento. 
 
Classificação quanto à localização 
LESÕES INTRALUMINAIS 
 
Neoplasias (adenocarcinoma do cólon é a principal 
causa de obstrução do intestino grosso). 
Íleo biliar: é raro e derivado de uma fístula colecisto-
entérica. Ocorre obstrução quando o cálculo migra e se 
impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do 
tubo digestivo. Os locais mais comuns são o ângulo de 
Treitz e a válvula ileocecal. 
Infestação por Ascaris lumbricoides em crianças. 
Obstrução por corpo estranho, mecônio (neonato) e 
fecalomas (indivíduos idosos e acamados). 
 
LESÕES INTRÍNSECAS DA PAREDE INTESTINAL 
 
Intussuscepção (invaginação). 
Tumores, pólipos e divertículos de Meckel. 
Atresia intestinal. 
Doença de Crohn e enterocolite actínica: fazem este-
noses. 
 
LESÕES EXTRÍNSECAS À PAREDE INTESTINAL 
 
Brida/aderência, por manipulão cirúrgica prévia do ab-
dome. Principal causa de obstrução intestinal no adulto. 
Hérnias externas: o reparo eletivo das hérnias tem 
como principal indicação a prevenção de obstrução. As 
obstruções intestinais incompletas são mais frequente-
mente causadas por hérnias. 
Volvo intestinal: o intestino gira sobre si, provocando 
uma obstrução em alça fechada, com estrangulamento. 
Síndrome da artéria mesentérica superior: causa rara 
de obstrução intestinal em jovens longilíneos, pacientes 
submetidos à cirurgia bariátrica ou outras condições 
relacionadas à emagrecimento rápido (anorexia ner-
vosa, neoplasia). A 3ª porção do duodeno é pinçada en-
tre a aorta abdominal e a a. mesentérica superior, em 
pacientes que têm pouca gordura nessa região. Os sin-
tomas incluem dor epigástrica recorrente, náuseas e 
vômitos, sempre pós-prandiais (paciente tem medo de 
se alimentar). Diagnóstico pelo exame contrastado do 
tubo digestivo (RX ou TC). Tratamento fundamental-
mente nutricional (fracionar refeições) e pode-se pas-
sar um cateter nasoenteral para descomprimir o tubo. 
Cirurgia se não funcionar o tratamento clínico. 
Abscesso intra-abdominal. 
 
Causas de obstrução mecânica intestinal 
Lesão extrínseca Lesão intrínseca Lesão intraluminal 
Bridas 
Volvo 
Sínd. da AMS 
Hérnias 
Abscesso 
Carcinomatose 
Div. de Meckel 
Pseudodivertí-
culo 
Pólipo 
Estenose (DC) 
Intussuscepção 
Neoplasia (ADC) 
Íleo biliar 
Íleo meconial 
A. lumbricoides 
Fecaloma 
Bezoares 
 
 Brida é a causa mais comum de obstrução intesti-
nal no adulto. As neoplasias malignas constituem a prin-
cipal causa de obstrução colônica, sendo responsáveis 
por mais de 50% dos casos. A maioria é adenocarci-
noma. 
 
 
 
Sínd. de Peutz-Jeghers e intussuscepção em crianças! 
 
Obstrução em adultos 
Intestino delgado Intestino grosso 
1. Brida 
2. Doença de Crohn 
3. Hérnia encarcerada 
4. Neoplasia 
1. Neoplasia. 
2. Volvo (+ no sigmoide). 
3. Estenose diverticular 
 
Patogênese 
OBSTRUÇÃO SIMPLES DO INTESTINO DELGADO: a pe-
ristalse inicialmente é alta, porém, após 10-12 horas, 
ocorre atonia e distensão abdominal. Normalmente, o 
jejuno e o íleo proximal são estéreis e, com a obstrução, 
há um supercrescimento bacteriano no ID. O aumento 
da pressão intraluminal comprime as veias, dificul-
tando o retorno venoso – nas radiografias, há edema 
de alça. Os microrganismos que cresceram podem so-
frer translocação, causando manifestações sépticas. 
 
Obstruções altas (acima da válvula ileocecal) cursam 
com distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica). 
 
A obstrução baixa é associada com maior perda de lí-
quido, levando à choque. 
 
OBSTRUÇÕES ESTRANGULADAS: as obstruções em 
alça fechada, intussuscepção e vôlvulo são mais comu-
mente associadas a estrangulamento. A circulação ar-
terial é comprometida rapidamente, com trombose de 
veias da parede das alças intestinais. Pode evoluir para 
necrose e perfuração. 
 
 
 
No estrangulamento, também pode aparecer sangue no to-
que retal. Acontece também peritonite (dor à descompressão 
brusca do abdome). 
Classificação pela localização 
Obstrução alta Obstrução baixa 
Acima da valva ileocecal. 
Vômitos precoces. 
Distensão e parada da 
eliminação de gases e 
fezes tardios. 
Ileal alta: vômitos biliosos. 
Ileal baixa: fecaloides. 
Abaixo da valva ileocecal. 
Distensão e parada da 
eliminação de gases e 
fezes precoces. 
 
Quadro clínico 
OBSTRUÇÃO DO DELGADO 
 
 O principal sintoma é dor abdominal em cólica na 
região média do abdome, com caráter reincidente (as-
sintomático na intercrise). 
• As cólicas ficam mais fracas à medida em que a dis-
tensão progride (o intestino edemaciado não con-
segue contrair). No íleo adinâmico, não há cólica. 
• Se há estrangulamento, a dor é local e contínua. 
• Vômitos + precoces quanto + alta a obstrução. 
• Sangue nas fezes é raro, mas comum na intussus-
cepção. 
• Alcalose metabólica (perde HCl pelos vômitos). 
 
Ileal alta: vômitos biliosos e com muco. 
Ileal baixa: vômito fecaloide (alaranjado e odor fétido). 
 A presença de vômitos fecaloides traduz obstru-
ção tardia e estabelecida. 
 
Obstrução completa: constipação e parada na elimi-
nação de gases e fezes. 
Obstrução parcial: diarreia paradoxal. Geralmente há 
intensa proliferação bacteriana, o que dificulta os pro-
cessos absortivos, causando diarreia. 
 
OBSTRUÇÃO DO DELGADO 
 
 Dor abdominal e distensão são os sintomas mais 
frequentes, com os vômitos surgindo tardiamente ou 
nem aparecendo (pela competência da válvula ileoce-
cal). 
• Estrangulamento: dor persistente. 
• Vômitos fecaloides são raros. 
• Desidrata muito (perde líquido para a cavidade já 
que não vomita). Junto com o líquido, vai bicarbo-
nato = acidose metabólica. 
 
 Como o adenocarcinoma é a causa mais comum, 
geralmente os casos são insidiosos, com hiporexia e 
perda de peso imotivados, história de sangramento re-
tal e alteração dos hábitos intestinais (constipação pro-
gressiva, tenesmo, fezes em fita). 
 
Proximal Distal 
Cólica difusa Cólica difusa 
Náuseas e vômitos Vômitos tardios 
Parada na eliminação de 
gases 
Parada na eliminação de 
gases 
Distensão abdominal Distensão abdominal 
pronunciada 
Tempo curto Maior tempo de história 
 
AO EXAME FÍSICO 
• No início, RHA acentuados (ruídos metálicos). 
• Timpanismo: sinal de Jobert x sinal de Chilaiditi 
(alça distendida entre o fígado e a parede). 
• À medida em que a obstrução progride, a peristalse 
diminui (silêncio abdominal). 
• Febre, hipotensão e taquicardia nos fazem pensar 
em estrangulamento. 
• Toque retal: ampola retal livre de fezes (sinal de Ho-
chemberg) aumenta a suspeita de obstrução. 
• Sangue em dedo de luva: carcinoma, intussuscep-
ção ou estrangulamento. 
 
Diagnóstico 
Rotina de radiologia para abdome agudo: tórax AP, ab-
dome em pé e deitado = distensão de alças, edema de 
parede, presença de níveis hidroaéreos. 
 
OBSTRUÇÃO DE DELGADO: alças distendidas ocupam 
posiçãocentral. Identificamos também as válvulas co-
niventes (empilhamento de moedas). 
 
Ausência de ar no cólon ➜ obstrução completa. 
OBSTRUÇÃO DO CÓLON: o cólon distendido ocupa a 
periferia do abdome; as haustrações ocupam apenas 
uma parte do diâmetro transverso da parede. Ausência 
de ar na ampola retal pode ser oclusão completa. No 
cólon não há empilhamento de moedas (não são válvu-
las coniventes como no delgado). 
 
 
 
TC: quando não for possível identificar no RX – cerca 
de 20-30% dos casos. 
 
COLONOSCOPIA: contraindicada porque a insuflação 
pode fazer perfuração intestinal. 
 
ENEMA OPACO: sinal da mordida de maçã no câncer 
de cólon. Se perfurado e bário cair na cavidade, causa 
uma peritonite muito grave. 
 
 
 
Tratamento 
Obstrução é no ID ou no IG? padrão dos vômitos e as-
pecto no RX. 
 
Obstrução é parcial ou total? Obstrução total não tem 
ar na ampola retal e na parcial há diarreia paradoxal. 
Ausência de flatos/evacuações no início sugerem total. 
 
Obstrução é simples ou estrangulada? Taquicardia, 
taquipneia, alteração de consciência, oligúria, febre, 
leucocitose e/ou dor persistente e intensa. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 
• Jejum. 
• Reposição volêmica, sucção nasogástrica se vômitos 
repetidos. 
• ATB com cobertura para gram - e anaeróbios. 
• Sinal de encarceramento: operar de imediato. 
 
Obstrução intestinal por brida: a cirurgia não é de ur-
gência, pode ser feita dieta zero, sucção nasogástrica e 
hidratação venosa, com a cirurgia em um segundo 
tempo. Se não melhorar em 48h: Cx. 
 
Volvo de sigmoide: pode-se tentar primeiro a desobs-
trução pela colonoscopia ou sigmoidoscopia se não 
houver sinais de isquemia. Depois de desobstruir, o pa-
ciente deve ser submetido à cirurgia eletiva de ressec-
ção, porque a recidiva é alta. Na ausência de resposta 
na colonoscopia ou se houver peritonite/isquemia, o 
paciente deve ser submetido à ressecção do segmento, 
com colostomia protetora e fechamento do coto retal 
(cirurgia de Hartmann), com reconstrução de trânsito 
em outro momento. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
Operar direito: obstrução em alça fechada, estrangu-
lamento e peritonite. 
 
Hérnia encarcerada: redução e reparo da hérnia. 
Estenose na DC: estricturoplastia (de preferência – 
evita a síndrome do intestino curto) ou ressecção. 
Brida: divisão cirúrgica da adesão. 
Cólon: colostomia e ressecção. 
 
OBSTRUÇÕES FUNCIONAIS 
 Parada na eliminação de gases e fezes na ausência 
de obstrução intestinal mecânica. Os ruídos hidroaé-
reos estão diminuídos desde o início, diferente dos bor-
borigmos das obstruções mecânicas. O tratamento en-
volve jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e 
correção de distúrbios eletrolíticos. 
 
PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL: é caracterizada 
por uma severa dismotilidade do TGI. Pode ser aguda 
ou crônica e primária (distúrbios neuromusculares) ou 
secundária à doença sistêmica. Acredita-se que ocorra 
por uma hiperatividade simpática. 
 
Causas secundárias: mixedema, Parkinson, DM, esclero-
dermia, acidente vascular encefálico, uso de opioides. 
 
PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA AGUDA (SÍN-
DROME DE OGILVIE): dilatação marcante do cólon, em 
paciente que teve trauma grave, acamado, associada 
a ventilação mecânica, IAM e sepse. Ocorre por um de-
sequilíbrio entre o simpático e o parassimpático. 
Tratamento suportivo ou colonoscopia mais tarde ou 
neostigmina se não melhorar com tratamento supor-
tivo (agente parassimpaticomimético). Geralmente 
ocorre em pacientes hospitalizados. 
 
 
Neostigmina reduz a acetilcolinesterase. 
 
VOLVO DE SIGMOIDE E VOLVO CECAL 
 Um volvo acontece quando um segmento de intes-
tino torce sobre seu próprio mesentério. Os tipos mais 
comuns de volvo são sigmoide e cecal. Com a torção, 
ocorre obstrução e isquemia. 
 
Por que o volvo de sigmoide ocorre? 
• Megacólon chagásico. Um cólon maior tende a tor-
cer sobre seu próprio eixo. 
• Geralmente predisposição congênita. 
• Ocorre mais em idosos ou institucionalizados. 
 
Por que o volvo cecal ocorre? 
• Paciente nasce com o ceco um pouco mais solto. 
 
Exame de imagem 
Primeiro de tudo: obstrução é no cólon ou no ID? 
A. Pregas coniventes = ID; 
B. Haustrações (não dão a volta) = IG. 
 
SINAIS NO RX DE VOLVO SIGMOIDE 
Sinal do grão de café ou bico de pássaro – Frimann-
Dahl (U invertido). Aponta para o hipocôndrio direito. 
Perda de haustrações. A parede fica lisa. 
Presença de ar nos cólons a montante. Isso é o que 
faz ter a certeza de que é do sigmoide e não do ceco. 
 
 
 
SINAIS NO RX DE VOLVO CECAL 
Ausência de ar no resto do cólon. 
Haustrações visíveis. Diferente do sigmoide 
Formato de vírgula. Tem uma forma mais arredon-
dada que o cólon sigmóide. Tende a apontar para o hi-
pocôndrio esquerdo. 
 
 
 
 
Parece grão de café, mas não tem ar no resto do cólon 
e tem haustrações = volvo cecal.