Anatomia das Anestesias Locais

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ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAIS Ricardo José de Holanda Vasconcellos Alexsandre Bezerra Cavalcante Gilberto C. de Sousa Filho David Moraes de Oliveira INTRODUCÃO A anestesia local para procedimentos odontológicos se faz necessária para promover a perda de sensibilidade da região a ser abordada, objetivando o conforto do paciente e pos- sibilitando ao profissional um melhor rendimento no procedimento executado nas diversas áreas de sua atuação. Os anestésicos locais, com finalidade de bloqueio do impulso nervoso nos seus troncos ou ramos terminais, impedem a ação da via térmico-dolorosa sem interferir no tato protopá- tico e na pressão. Para desaparecimento da sensibilidade dolorosa, tem-se como fatores a correta interpretação dos troncos nervosos principais do nervo trigêmeo e sua distribuição nos tecidos do complexo PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 9Conhecer a anatomia topográfica e regional das estruturas envolvidas torna a técnica ! anestésica precisa e satisfatória, acarretando um maior controle da dor e uma menor quantidade de solução anestésica empregada. A não observância desses princípios tende a resultar em fracassos e tentativas frustradas de bloqueio da dor, acarretando lesões de tecidos e vasos circunvizinhos. A descrição anatômica deste artigo é um relato da experiência dos autores em dissecações cadavéricas realizadas por eles. OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, leitor reconhecer a anatomia topográfica do nervo trigêmeo; identificar seus principais ramos nervosos; executar a correta anestesia da região pretendida; identificar técnicas infiltrativas e de bloqueio regional. ESQUEMA CONCEITUAL Anatomia óssea Anatomia dos tecidos moles Anatomia topográfica da face Inervação trigeminal Vascularização Nervo maxilar, intra e extrabucais Intrabucais Técnicas anestésicas Extrabucais Caso clínico Nervo mandibular, intra extrabucais Conclusão Bloqueio intrabucal do nervo alveolar inferior, lingual e bucal Variações de técnicas para bloqueio intrabu- cal do mandibular Bloqueio intrabucal do nervo mentoniano e incisivo 10 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISANATOMIA TOPOGRÁFICA DA FACE ANATOMIA ÓSSEA Como componentes ósseos, componentes do terço médio e inferior da face, destaca-se a presença das maxilas, dos palatinos, dos zigomáticos e da mandíbula, cujos acidentes ósseos permitem delinear marcos topográficos para se realizar um correto procedimento A maxila, OSSO pneumático, par e irregular, apresenta, na sua composição, quatro processos, denominados de frontal, palatino, zigomático e facial. Na sua estrutura óssea, identifica- se que a substância compacta se apresenta mais fina e delicada, tendo, em certas regiões, configurações de lâmina papirácea e apoiando-se em uma camada esponjosa mais volumosa. Esse fato facilita a difusão anestésica em uma região específica. Devem-se considerar alguns acidentes anatômicos para a execução de uma boa técnica anestésica (Figuras 1 e 2), que são¹: rebordo infraorbitário; forame infraorbital; eminência canina; fossa incisiva; espinha nasal anterior; fossa canina; crista zigomática; túber maxilar; forame incisivo; sulco palatino maior; rebordos alveolares. Figura 1 1) Fossa incisiva. 2) Espinha nasal anterior. 3) Eminência canina. 4) Fossa canina. 5) Crista zigomática. 6) Forma infraorbitário. 7) Processo frontal da maxila. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 11Figura 2 1) Forame 2) Sulco palatino maior 3) Processo 4) Túber da Fonte: Arquivo de imagens dos Os palatinos são irregulares, pares e compostos por quatro processos descritos como orbital, esfenoidal, piramidal e palatino (Figura 3), cuja lâmina horizontal apresenta fora- mes palatinos maiores e palatinos menores. Sua vertical ascende e articula-se pelos processos orbital e esfenoidal, com esfenoide e a maxila, promovendo a formação do forame esfenopalatino (Figura 4). Figura 3 1) Processo orbital do palatino. Figura 4 - Forame 2) Processo esfenoidal do asso 3) Forame Fonte: Arquivo de imagens Fonte: Arquivo de imagens dos autores 12 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 5 1) horizontal do palatino. 2) Forame palatino maior. 3) Forame palatino menor. Fonte: Arquivo de imagens dos A mandibula é um osso que apresenta uma cortical óssea mais espessa, composta em sua grande parte por tecido compacto e formada por um corpo, dois ramos e quatro processos, e participe da estrutura anatômica das articulações temporomandibulares, fato que per- mite sua excursa anteroposterior e de Devem-se considerar como pontos de referência para as técnicas anestésicas as seguintes estruturas (Figuras 6 e protuberância mentual; forame mentual; linha obliqua externa e trigono retromolar; borda anterior do ramo ascendente; ângulo da mandibula; processo incisura processo condilar; da mandibula; forame rebordos alveolares. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 132 2 Figura 6 - 1) Forame 2) Corpo da 3) da 4) Ramo ascendente. 5) Processo condilar. 6) Processo Figura 7 1) Processo 2) Processo coronoide. 3) Lingula da mandibula. 4) Forame mandibular. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 5) Suico Fonte: Arquivo de imagens dos Os ossos zigomáticos são formados pelos processos temporais, maxilares e frontais, destacando-se as faces orbital, malar e temporal, contribuindo com a formação da cavidade orbitária e da crista zigomática, apresentando os forames zigomaticorbital, zigomatico- facial e zigomaticotemporal (Figura 8). 4 2 3 Figura 8 1) Processo frontal do asso zigomático. 2) Processo temporal do 3) Processo maxilar do osso 4) Forame Fonte: Arquivo de imagens dos 14 ANATOMIA TOPOGRÁFICA ANESTESIAS LOCAISANATOMIA DOS TECIDOS MOLES Os tecidos moles do terço médio e inferior da face são pelo tegumento cor- respondente, pelas musculaturas da mastigação e da expressão facial, por um contingente mucoso e por componentes Topograficamente, a face está dividida em regiões genianas, a nasal, as labiais, a mentual e as massetéricas. Como limites e componentes da boca, tem-se: sulco nasolabial; filtro labial; tubérculo do lábio; as comissuras labiais; a rima do lábio; sulco mentolabial. A cavidade bucal está subdividida em vestibulo da boca e cavidade bucal propriamente dita. vestibulo bucal encontra-se compreendido entre a face interna dos lábios superior e inferior e mucosa jugal e a face vestibular dos elementos dentários, em cuja região anteromediana 05 freios labiais superior e inferior presentes. fórnix do vestibulo acompanha toda a sua extensão, em nível superior e inferior, contendo na mucosa jugal, próxima ao segundo molar superior, a carúncula Aderido ao rebordo alveolar, encontra-se a mucosa gengival, as papilas e sulcos gengivais, salientando que a continuidade em região de retromolar se faz pela rafe pterigomandibular, a qual insere a borda posterior do músculo bucinador ao músculo constrictor superior da faringe. A cavidade bucal propriamente dita é delimitada, superiormente, pelo palato duro, palato mole e inferiormente, pelo assoalho da boca ao qual a lingua repousa; anterolateralmente, pelas faces palatinas e linguais dos elementos dentários; por uma abertura denominada istmo das fauces da garganta, formado pelo arco palatoglosso e pelo arco palatofaringeo. A anatomia de superficie da face, corte sagital evidenciando as cavidades bucal e nasal, corte sagital evidenciando a cavidade oral e septo nasal e corte coronal delimitando as cavidades nasal e oral podem ser conferidos nas Figuras 9 a 12. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 15Figura 9 - Anatomia de superficie da Figura 10 Corte sagital evidenciando as face. cavidades bucal e nasal. Fonte: Arquivo de imagens dos Fonte: de imagens dos Figura 11 Corte sagital evidenciando a cavidade bucal e septo nasal. Figura 12 - Corte coronal delimitando Fonte: Arquivo de imagens dos as cavidades nasal bucal. de imagens dos autores. INERVAÇÃO TRIGEMINAL Quando se fala em analgesia odontológica, conhecimento anatomotopográfico da distribui- ção sensitiva trigeminal é de fundamental importância na aplicação das técnicas nervo trigêmeo, quinto par dos nervos cranianos, é denominado misto por possuir fibras que transmitem a sensibilidade geral de grande parte dos tecidos faciais, cavidade nasal, cavi- dade bucal, e outra porção nervosa, responsável pela motricidade dos músculos 16 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISnervo trigêmeo emerge aparentemente na face anterolateral da ponte, representando local de intersecção das eminências pontinas e do braço da ponte. Partindo deste ponto e dirigindo-se para anterior, dilata-se e forma gânglio do nervo que repousa sobre cavum trigeminal na face anterior da porção petrosa, medialmente à eminência arqueada do temporal. Desse surgem os ramos do quinto par, oftálmico, maxilar e mandibular, que se distribuem nos territórios de atuação do cirurgião-dentista. oportuno salientar que a divisão dos nervos cranianos é puramente didática, por apresen- tarem inervações sensitivas, caminho da condução do impulso nervoso centripeto ao sistema nervoso nervo oftálmico, que é mais lateral dos três, ao se projetar do gânglio trigeminal, segue em direção à fissura orbitária superior (fenda esfenoidal) e a atravessa, emitindo antes disso um pequeno ramo que se dirige à tenda cerebelar. Ao ultrapassar a fissura, esse nervo divide-se em três ramos principais: mais lateral deles, denominado lacrimal, segue sobre músculo reto lateral e inerva a glándula lacrimal; segundo ramo é denominado frontal, formador dos nervos supraorbitais, medial e lateral, que têm como território sensitivo a região frontal e do couro cabeludo, e supratroclear, que inerva a porção medial da pálpebra superior e a região da glabela; terceiro dos ramos é o nasociliar, que distribui seus ramos nervosos pela parede medial da e em direção à cavidade nasal, ultrapassando os forames etmoidais posteriores e anteriores bilateralmente. nasal externo e interno è formado com objetivo de sensibilizar o dorso do nariz e a por- ção mais superior da cavidade nasal, respectivamente. Do nervo nasociliar emerge também 0 infratroclear, que irá inervar a porção mais medial da pálpebra inferior e a lateral do nariz. Como segundo ramo originado a partir do gânglio trigeminal, o nervo maxilar também possui unicamente fibras sensitivas. Esse ramo, que é intermediário dos três, dirige-se para fora- me redondo e, antes de emite um ramo em direção à meninge. Ao ultrapassar forame redondo, surgem ramos que se dirigem ao forame esfenopalatino, para que atravessem a cavidade nasal, ultrapassando-a em busca do palato mole e do palato duro. Ao cruzar 0 forame esfenopalatino, os ramos nasais superiores e posteriores irão inervar a porção mais superior da cavidade nasal, enquanto ramo nasal inferior posterior dá a sensibilidade na porção inferior da cavidade nasal. Na cavidade nasal, junto a seu septo, identifica-se nervo nasopalatino, que, além de inervá-lo, atravessa anteriormente o canal nasopalatino e se exterioriza pelo forame incisivo para inervar a área gengival correspondente pré-maxila. Assim, os ramos palatinos maiores e menores também são formados, nervo palatino maior atravessa o forame palatino maior e vai inervar toda a gengiva do palato duro, enquanto os nervos palatinos menores atraves- sam forames de mesmo nome e sensibilizam todo o palato mole e a região da úvula. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 17Dando continuidade aos ramos maxilares, identificam-se duas ramificações, a continuidade que irá formar alveolar posterior superior e nervo infraorbitário, percorrendo o soa- da órbita, em direção à face. Os alveolares superiores posteriores são responsáveis pela inervação sensitiva da mucosa vestibular dos dentes superiores posteriores, do terceiro molar e segundo molar; e as raizes distovestibular e palatina, do primeiro molar, além da mucosa do seio maxilar. Originando-se do infraorbitário, nervo alveolar superior médio, que descende entre a mucosa do seio maxilar e a fina lâmina óssea que o circunda, sensibilizará a raiz mesiovestibular do primeiro molar, do primeiro e do segundo pré-molares e de uma porção mais anterior desse ramo alveolar superior anterior, que descende pela tábua interna da parede anterior do seio maxilar, sensibiliza as elementos dentários anteriores (caninos, incisivos laterais e centrais). Tem como ramo terminal o nervo infraorbital, que se exterioriza na face pelo forame infraorbital, cujos ramos inervam, respectivamente, a pálpebra inferior, a asa do nariz, lábio superior e a região geniana. 0 terceiro e último ramo, o nervo mandibular, é único sensitivo e motor. Originado mais medialmente no glânglio trigeminal, segue pelo forame oval e exterioriza-se buscando terço inferior da face, dividindo-se nos seguintes ramos: meningeo recorrente, aurículo temporal, bucal do trigêmeo, lingual e alveolar como ramos sensitivos. nervo bucal é responsável pela inervação sensitiva da mucosa jugal e da gengiva vestibular dos dentes inferiores posteriores. Já nervo lingual dirige suas fibras sensitivas para os dois terços anteriores da língua, a gengiva da porção lingual e 0 assoalho da boca. 0 nervo al- veolar inferior (Figuras 13 e 14), que penetra pelo forame mandibular, percorre 0 canal de mesmo nome enviando ramos para a polpa, 0 periodonto e 0 dos elementos dentários molares e pré-molares, sendo que na região do forame mentoniano se bifurca em nervo mentual, responsável pela inervação sensitiva da gengiva vestibular da região anterior, do lábio inferior e da pele do mento, porém continuando como nervo incisivo, através do canal homónimo, para inervação dos demais dentes, caninos e Figura 13 1) Gânglio trigeminal. 2) Nervo 3) Nervo 4) Nervo alveolar Fonte: Arquivo de imagens dos 18 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 14 1) Nervo infraorbitário. 2) Nervo alveolar inferior 3) Nervo Fonte: Arquivo de imagens dos VASCULARIZAÇÃO A irrigação da cabeça e do pescoço (Figura 15), subsidiada pelas artérias carótidas interna e externa, oriundas do bulbo carotideo a partir da artéria carótida comum, ocorre por meio da formação dos seus ramos, que suprem a face e as cavidades bucal e Figura 15 - Irrigação da cabeça e do pescoço. Fonte: Arquivo de imagens dos autores PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 19Considerando o suprimento no sentido cervicocranial e correlacionando-o aos aplicados nas técnicas de anestesia local para complexo bucofacial, destaca-se inicialmente a artéria lingual, terceiro ramo da artéria carótida externa. Essa artéria direciona- se medialmente no corpo mandibular, no do ângulo da mesma, passando medialmente pela glândula submandibular, onde se subdivide em três ramos principais: dorsal da sublingual; lingual profundo (artéria ranina). Como quarto ramo da artéria carótida externa, encontra-se a artéria facial, subdividindo- se em facial cervical e facial propriamente dita. Na porção cervical, identificam-se ramos: palatina ascendente; glandular; tonsilar, submentoniana. Na porção facial propriamente dita, encontram-se a artéria labial inferior, a labial superior, a nasal lateral e a angular, que possui anastomoses com a artéria oftálmica superior. A artéria carótida externa termina em dois temporal superficial; maxilar interna. A artéria maxilar interna realiza uma curvatura por trás do côndilo mandibular, dividindo- se em três porções: mandibular, estenoidal e ramos terminais. Na sua primeira porção, emerge a artéria alveolar inferior, que se destina à irrigação da porção mandibular dos elementos dentários inferiores; esse vaso tem penetração na mandibula pelo forame mandibular, percorrendo canal mandibular e enviando ramos pulpares, ósseos e periodontais. Ele divide-se em dois ramos no do forame mentoniano: ramo incisivo e mentoniano, destinados aos dentes anteriores e à região mentoniana mucosa e facial. Nos ramos terminais da maxilar interna, destacam-se ramos alveolar superior posterior, que leva suprimento arterial para os dentes superiores posteriores e para a gengiva vestibular da região de molares, e o ramo orbitário. 0 ramo infraorbitário distribui suprimento sanguineo para as elementos dentários pré-molares, caninos e incisivos e para a pálpebra inferior, a asa do nariz e lábio superior por meio do ramo infraorbital. o ramo esfenopalatino presta-se a irrigar parte da cavidade nasal e palatos duro e mole, pelas artérias a palatina maior e a palatina menor, respectivamente. 0 suprimento arterial da região anterior da maxila também é realizado pela artéria nasopalatina, que chega a essa região pelo forame A drenagem (Figura 16) é formada por veias homônimas, excetuando-se local de confluência para o plexo pteriogóideo, equivalente à distribuição da artéria maxilar interna, onde logo após haverá a formação da veia maxilar que desemboca na retromandibular, presente na fossa Essa última anastomosar-se com a veia facial comum para confluirem na veia jugular interna. 20 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 16 - Drenagem da face. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. ATIVIDADE 1. Descreva as principais propriedades dos anestésicos locais. 2. A maxila, pneumático, par e irregular, apresenta na sua composição quatro processos. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 213. Complete as frases. A) A mandibula é um que apresenta uma cortical óssea mais composta em sua grande parte por formada por um corpo, dois ramos e quatro processos, participe da estrutura anatômica das articulações temporomandibulares, fato que permite sua e de lateralidade. B) Deve-se considerar como pontos de referência para as técnicas anestésicas as se- guintes estruturas: protuberância mentual, forame mentual, trigono retromolar, ângulo da mandibula, processo coronoide, da mandibula, forame mandibular e 4. Por quais processos são formados os zigomáticos? 5. Como a cavidade bucal propriamente dita è delimitada? 6. Por que nervo trigêmeo é denominado misto? 7. ultrapassar a fenda esfenoidal, nervo oftálmico divide-se em três ramos Aponte-os. 22 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAIS8. Explique processo de irrigação da cabeça e do TÉCNICAS ANESTÉSICAS Na busca incessante por uma melhor qualidade no atendimento, tem-se como um dos prin- cipais objetivos a Mesmo em se tratando de procedimentos invasivos, quando paciente não relata sintomas dolorosos, o profissional pode realizar seu trabalho com mais precisão e calma, enquanto 0 paciente torna-se mais colaborador. Com o intuito de realizar abordagens sem que o cliente sinta dor, foram desenvolvidas diversas técnicas anestésicas levando em consideração pontos de reparo anatômico e territórios de inervação sensitiva. Nesse sentido, torna-se relevante a descrição das técnicas infiltrativas locais ou de bloqueios regionais, seguindo-se os critérios referenciais a seguir.¹ NERVO MAXILAR, INTRA E EXTRABUCAIS As técnicas anestésicas intrabucais podem ser: terminal por bloqueio nervoso. A técnica anestésica extrabucal é empregada por bloqueio nervoso. INTRABUCAIS Terminal intrabucal Técnica analgésica cujo objetivo principal relaciona-se com a perda da sensibilidade nervosa dos ramos terminais alveolares superiores, a terminal infiltrativa intrabucal está entre as de maior uso diário do cirurgião-dentista. Para esse procedimento anestésico, introduz-se a agulha gengival biselada no fórnice vestibular, tendo como referência longo eixo do elemento dentário abordado, fazendo-se uma inclinação de aproximadamente 45° com a tábua óssea externa maxilar. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 23Devido a uma maior quantidade de tecido ósseo esponjoso e de delgadas lâminas a solução anestésica tende a difundir-se pelo trabeculado, alcançando assim áreas adjacentes, que proporciona a sensação, no paciente, de outras áreas anestesiadas. A anestesia terminal infiltrativa é mostrada na Figura 17. Figura 17 Anestesia terminal infiltrativa. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores anteriores, médios e dos ramos terminais do infraorbitário Para tipo de bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores anteriores, médios, e dos ramos terminais do infraorbitário, utiliza-se como ponto de referência a margem infraorbitária; o forame nervo que 0 atravessa; a posição anatômica do longo eixo do segundo pré-molar superior. Na realização dessa técnica de bloqueio intrabucal, palpa-se rebordo infraorbitário, no qual, cerca de 8mm inferiormente, são encontradas uma depressão e forame infraorbitário. Com a agulha introduzida no fórnice do paralela ao longo eixo do elemento dentário anteriormente descrito, seguindo a linha pupilar (reta que une centro da pupila ao longo eixo desse dente), com aproximadamente 18 a 20mm de penetração, injeta-se o anestésico nas proximidades do forame, cuja difusão permite bloqueio dos ramos dentários e os seus ramos terminais faciais, tendo como indicação procedimentos clínicos e cirúrgicos na região de dentes anteriores (caninos e incisivos) e de tecidos moles adjacentes. A Figura 18 apresenta a anestesia dos nervos alveolares superiores médios, anteriores, e dos ramos terminais do infraorbital. 24 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 18 Anestesia dos nervos alveolares superiores médios, anteriores, e dos ramos terminais do infraorbital Fonte: Arquivo de imagens dos Há uma variação da técnica que permite a utilização, como referência, do incisivo central e do ápice do dente canino. Nesses casos, a inclinação da agulha gengival ocorre desde ângulo mesioincisal do incisivo central, margeando ápice do canino até forame. Bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores posteriores Na execução da técnica de bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores posteriores, 05 componentes da situação topográfica são a crista zigomática, plano oclusal dos molares superiores e plano sagital mediano do paciente.⁶ A boca do paciente deve estar parcialmente aberta e, de preferência, lateralizada para lado da aplicação anestésica, contribuindo assim para aumento do espaço coronomaxilar.¹ Deve-se usar como guia de delimitação para procedimento dedo indicador, palpando a crista zigomática, deslocando lábio superior para visualização do fórnice vestibular e inse- rindo a agulha 45° em relação aos dois planos citados anteriormente, com 13 a 15mm após a crista, e com penetração da agulha em torno de 18mm, para efetivo bloqueio da A Figura 19 mostra bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores posteriores. Figura 19 intrabucal dos nervos alveolares superiores posteriores. Fonte: Arquivo de imagens dos PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 25Bloqueio intrabucal do nervo nasopalatino Para a técnica de bloqueio intrabucal do nervo nasopalatino, leva-se em consideração: a papila incisiva e as faces palatinas dos incisivos centrais superiores. Estando a serin- ga carpule orientada pelas faces palatinas desses dentes, objetiva-se a injeção de quantidade da solução anestésica para bloqueio do nervo nasopalatino, com intuito de realizar procedimentos na região de pré-maxila, lembrando que se faz necessário, muitas vezes, um complemento infiltrativo do nervo palatino maior, devido às suas 0 bloqueio intrabucal do nervo nasopalatino é ilustrado na Figura 20. Figura 20 Bioqueio intrabucal do nervo nasopalatino. Fonte: Arquivo de imagens dos Bloqueio dos nervos palatinos maiores e menores Tendo em vista que as ramos dos nervos palatinos são responsáveis pela sensibilidade de todo palato duro e mole, e que suas emergências são circunvizinhas, leva-se em consideração que bloqueio desses nervos ocorre A analgesia dessas regiões infere em condutas clínicas e cirúrgicas em todo palato duro, até a região de pré-molares (palatino maior) e do véu palatino (palatinos As estruturas anatômicas a serem consideradas na aplicação de anestesia por bloqueio intrabucal dos nervos palatinos maiores e menores ocorrem pela criação imaginária de um triângulo, no qual a agulha penetrará ocupando espaço da hipotenusa, cujo cateto oposto é longo eixo do terceiro molar e o cateto adjacente é plano oclusal ao ângulo de pene- tração da agulha. 26 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISA Figura 21 registra bloqueio intrabucal dos nervos palatinos maiores e Figura 21 Bloqueio intrabucal dos nervos palatinos maiores menores. Fonte: de imagens dos autores. EXTRABUCAIS Bloqueio extrabucal do nervo infraorbitário Considerando a necessidade de bloqueio regional extrabucal do nervo infraorbitário, pode-se realizar uma variação da técnica anteriormente descrita, tendo como pontos anatômicos as seguintes estruturas:¹ rebordo forame infraorbitário; a linha pupilar no sentido longitudinal. Seguindo a linha pupilar, a 7mm inferiormente ao rebordo infraorbitário, realiza-se a intro- dução da agulha em direção ao forame, cujo objetivo será a analgesia dos nervos alveolares superiores médios e anteriores, assim como dos ramos terminais faciais desse tronco 0 bloqueio extrabucal do nervo infraorbitário pode ser conferido na Figura 22. Figura 22 Bloqueio extrabucal do nervo infraorbitário Fonte: de imagens dos PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 27Bloqueio extrabucal dos nervos supraorbitários e supratrocleares Em procedimentos na região de terço superior de face, usa-se como pontos de reparo para analgesias: a margem supraorbitária e o forame a incisura supraorbitária. Para sua reali- zação, deve-se inclinar a agulha em 45° ao plano sagital mediano, em direção lateromedial, na margem supraorbitária (Figuras 23A e B). B A Figura 23 A) Bloqueio extrabucal dos nervos supraorbitários. B) Margem Fonte: Arquivo de imagens dos NERVO MANDIBULAR, INTRA E EXTRABUCAIS As técnicas intra e extrabucais consistem em bloqueio nervoso. BLOQUEIO INTRABUCAL DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR, LINGUAL E BUCAL A técnica de bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal está relacionada a procedimentos envolvendo elementos dentários inferiores, a lingua, assoalho da boca, a gengiva vestibulolingual e a mucosa geniana. Os principais pontos anatômicos de referência a borda anterior do ramo ascendente; arco a lingula da mandibula; forame mandibular; trigono músculo pterigóideo medial; o plano oclusal dos molares inferiores do mesmo lado a ser aplicada a as faces oclusais dos pré-molares da hemiarcada oposta. 28 ANATOMIA DAS ANESTESIAS LOCAISA realização da técnica de bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal ocorre por meio de duas principais técnicas: a técnica indireta e a direta. A técnica indireta objetiva a anestesia dos três ramos nervos da região em uma única penetração da agulha," cabendo ao operador promover a sua variação de posicionamento, visando a dispersar conteúdo anestésico nos locais do trajeto nervoso requerido. Palpando com dedo indicador a borda anterior do ramo ascendente da mandibula, superiormente ao retromolar, delimita-se local de introdução da agulha, levando-se em consideração uma linha paralela ao plano ociusal, tendo-se como guia a porção medial da unha. Assim, a agulha penetra 1cm no tecido em direção posterior, injetando-se pequeno volume anestésico, realizando bloqueio do nervo bucal. Para anestesiar-se nervo lingual, penetra-se a agulha em torno de 1 a 2cm, abordando-o e dispersando outra quantidade de volume anestésico. Para nervo alveolar inferior, deve-se realizar uma pequena retração na seringa carpule sem que a agulha deixe a intimidade dos promovendo assim uma pequena rotação da seringa em direção às faces oclusais dos pré-molares opostos, voltando a introduzir a agulha até que ela alcance o forame mandibular, então deposita-se restante do conteúdo A observação clínica de êxito ocorre pela parestesia do lábio inferior, indicativa do bloqueio do nervo mentoniano. A técnica direta, que tem como objetivo principal a anestesia do nervo alveolar inferior, ocorre com a introdução da agulha na face medial do ramo ascendente, em seu centro, tendo como eixo de direção para a seringa a face oclusal dos pré-molares opostos, buscando a anestesia desse nervo e do nervo lingual (Figuras 24 e 25). Nessa técnica, algumas vezes, nervo bucal não é dessensibilizado, necessitando de um complemento anestésico com uma nova inserção da agulha. Figuras 24 e 25- Bloqueio intrabucal do nervo alveolar e Fonte: Arquivo de imagens dos autores PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 29VARIAÇÕES DE TÉCNICAS PARA BLOQUEIO INTRABUCAL DO NERVO MANDIBULAR bloqueio intrabucal do nervo mandibular uma técnica empregada em pacientes cuja amplitude de altura da cavidade bucal está diminuída, devido a diversos fatores clinicos, tais como anquiloses temporomandibulares ou pacientes pediátricos. Sua aplicabilidade consiste em, estando 0 paciente com a boca fechada, tracionar a mucosa jugal e lábio, inserindo a agulha acompanhando plano oclusal maxilar, com o objetivo de penetrá-la no nível do fórnice vestibular próximo à rafe pterigomaxilar, entre segundo ou terceiro molar superior, tomando a direção do forame Uma outra técnica descrita na literatura, a técnica de a qual visa ao bloqueio do nervo mandibular, ocorre pela deposição de anestésico na emergência do seu tronco nervoso assim que ele se exterioriza pelo forame oval, no espaço abordando diversos dos seus ramos como o auriculotemporal, porém com risco de ser atingida a artéria maxilar, pela sua proximidade. válido considerar que, em crianças, devido à formação óssea em desenvolvimento, em que não se encontra maduro e com corticais densas, tendo uma relativa camada esponjosa, a administração de anestesias infiltrativas terminais pode ser utilizada até idade próxima de 6 anos, quando se dá a erupção do primeiro molar inferior. BLOQUEIO INTRABUCAL DOS NERVOS MENTONIANO E INCISIVO Anatomicamente, forame mentoniano localiza-se na face externa do corpo mandibular, projetando-se inferiormente ao ápice radicular do segundo pré-molar inferior. A técnica de bloqueio intrabucal dos nervos mentoniano e incisivo está indicada para intervenções nos tecidos moles do lábio e no tegumento mentual, assim como para procedimentos clínicos e cirúrgicos¹² nos dentes anteriores, cuja inervação está relacionada a uma bifurcação do nervo alveolar inferior, denominada de nervo incisivo e nervo A técnica consiste em tracionar 0 lábio inferior posicionando-se a agulha no longo eixo do segundo pré-molar, direcionando-a posteroanteriormente com uma inclinação de 45° entre a face vestibular da mandibula e a mesma, dispersando anestésico na proximidade do forame mentoniano, anestesiando nervos (Figuras 26 e 27). 30 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 27 - Bloqueio do nervo mentoniano Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 26 Bloqueio do nervo incisivo. Fonte: Arquivo de imagens dos autores ATIVIDADE 9. Qual é o objetivo da técnica terminal infriltrativa intrabucal? Como é executada? 10. Como é realizada a técnica de bloqueio intrabucal dos nervos alveolares superiores an- teriores, médios, e dos ramos terminais do infraorbitário? 11. Para a realização de procedimento cirúrgico no lábio inferior, deve-se anestesiar qual ramo nervoso, e por qual técnica? A) nervo mentoniano e bloqueio regional. B) nervo incisivo e anestesia infiltrativa fossa incisiva. C) nervo mentoniano e bloqueio extrabucal do infraorbitário. D) nervo bucal e Gow-Gates. no do PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 3112. Que técnica anestésica deve ser empregada para uma cirurgia que vai retirar uma lesão no palato no nivel do pré-molar superior? DD do 13. A técnica de bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal está relacionada a procedimentos envolvendo os elementos dentários inferiores, a lingua, o assoalho da boca, a gengiva vestibulolingual e a mucosa Quais são os seus principais pontos anatômicos de referência? 14. Descreva a técnica direta de anestesia do nervo alveolar inferior. no first 15. Na técnica de Gow-Gates, que nervos são anestesiados? 32 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAIS16. Paciente relata dor em região de primeiro molar superior, que ramos nervosos devem ser anestesiados? no do CASO CLÍNICO Paciente do masculino, 24 anos, leucoderma, agricultor, buscou 0 serviço odontológico da Prefeitura de Machados-PE, apresentando lesão assintomática, exo- fítica, pediculada, com bordas denteadas, de coloração idêntica à da mucosa normal, localizada na mucosa labial inferior esquerda (Figura 28), com tempo de evolução de aproximadamente dois anos. o paciente apresentava boa higiene oral e não utilizava prótese, tendo hábito de sucção da mucosa do lábio inferior. Figura 28 - Lesão em mucosa do lábio inferior. Fonte: Arquivo de imagens dos PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 33ATIVIDADE 17. Qual o diagnóstico para o caso clínico? no do 18. Qual conduta deve ser tomada antes da realização do tratamento. Por to > Foi realizada uma biópsia excisional, aplicando-se anestesia por bloqueio do nervo para incisão e remoção da lesão, com posterior sutura dos bordos da ferida (Figuras 29 a 33). Figura 30 - Anestesia do nervo mentoniano. Fonte: Arquivo de imagens dos Figura 29 - Preparação do campo operatório. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. > 34 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISFigura 31 Figura 32 Peça Fonte: de imagens dos Fonte: Arquivo de imagens dos Figura 33 Sutura. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. CONCLUSÃO A identificação das estruturas pertinentes à anatomia da cabeça e do pescoço concede ao maior facilidade de realizar os procedimentos necessários ao conforto do seu paciente, visto que bloqueio das fibras nervosas sensitivas, que, no paciente, corresponde à analgesia, é de fundamental importância para essa finalidade. emprego de técnicas corretas de anestesiologia em Odontologia diminui consideravelmente o medo nos pacientes, anulando a perspectiva de dor no ato anestésico e no transcorrer dos procedimentos. PRO-ODONTO CIRURGIA CICLO 8 VOLUME 2 35RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 11 Resposta: A Comentário: lábio inferior é inervado pelo ramo mentoniano do alveolar inferior, cuja área de atuação estende-se ao lábio inferior, podendo anestesiá-lo pela técnica de bloqueio do metoniano, intraoral, com a solução anestésica dispersada ao nivel do ápice da raiz do segundo pré-molar inferior. Atividade 12 Resposta: Para esse procedimento, faz-se necessária a analgesia dos nervos palatinos maiores e do nasopalatino. Atividade 14 Resposta: A técnica direta, que tem como objetivo principal a anestesia do nervo alveolar inferior, ocorre com a introdução da agulha na face medial do ramo ascendente, em seu centro, tendo como eixo de direção para a seringa a face oclusal dos pré-molares opostos, buscando a anestesia desse nervo e do nervo lingual. Nessa técnica, algumas vezes, nervo bucal não é dessensibilizado, necessitando de um complemento anestésico com uma nova inserção da agulha. Atividade 15 Resposta: Essa técnica predispõe analgesia de todos os ramos provenientes do nervo man- dibular a partir de sua emergência do forame oval. Atividade 16 Resposta: Os alveolares superiores posteriores e os médios, ramo do infraorbitário, devido ao suprimento nervoso da raiz mesiovestibular através desse Atividade 17 Resposta: laudo histopatológico confirmou a hipótese de diagnóstico de pólipo fibroepite- lial. pólipo fibroepitelial é uma hiperplasia fibrosa focal, menos extensa e mais localizada, comum em mucosa jugal, lingua e lábio inferior, podendo ser pediculada ou séssil. Podem ter como causa trauma, hábitos de sucção da mucosa ou presença de dentes A lesão apresenta-se como uma massa conjuntiva fibrosa com revestimento epitelial pavimentoso estratificado, com cristas proeminentes. Atividade 18 Resposta: É importante, para o tratamento, que seja feito o diagnóstico diferencial, devido à sua apresentação clinica ser semelhante a lesões isoladas no condiloma, visto que o condiloma é causado pelo papilomavirus humano (HPV). 36 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DAS ANESTESIAS LOCAISREFERÊNCIAS 1. Gray C, Goss CM. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 1998. 2. Correia F, Salgado Tomografia computorizada de feixe cónico e a sua aplicação em Medicina Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 3. Koskas Vignes S, Khalil I, Koskas I, Dziekiewicz M, Elmkies F, et Quemodectomas de la carótida: Resultados a largo plazo de la resección subadventicial con resección intencionada de lacarótida externa. Anales de Vascular. 2009;23(1):74-83 4. Araujo A, Gabrielli MFR, Medeiros Aspectos atuais da cirurgia e traumatologia bucomaxi- Paulo: Santos, 2007. 5. Pereira CMB, Figueiredo Carvalho R, Catre D, Assunção JP. Anesthesia and surgical mi- crovascular flaps. Rev Bras Anestesiol. 2012 6. Freitas R. Tratado de Cirurgia São Paulo: Santos; 2005. 7. Prado R, Salim M. Cirurgia Bucomaxilofacial: diagnóstico e Rio de Janeiro: 2004. 8. Medeiros PJ, Miranda MS. Cirurgia dos dentes inclusos: extração e aproveitamento. São Paulo: 2003. 9. Peterson Ellis Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial 3. ed. 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