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Início - Livro Digital Temas de aprendizagem 1. DIETAS HOSPITALARES 2. TERAPIAS NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 3. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NO HIV/AIDS, DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA 4. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARES 5. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS 6. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS RENAIS 7. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NOS PACIENTES GRANDES QUEIMADOS 8. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO 9. FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Inicie sua Jornada Sabe-se que, durante o processo de saúde e doença, a manutenção do estado nutricional é fundamental. Nesse contexto, a alimentação por via oral (VO) está associada a um maior conforto e à satisfação do paciente durante sua trajetória hospitalar. Portanto, a oferta de alimentos por via oral deve ser sempre incentivada e ser a primeira escolha para a administração de nutrientes, ajudando a manter o estado nutricional e sendo considerada uma parte essencial do tratamento clínico. Antes de iniciar nossa jornada, pergunto: você conhece os tipos de dieta hospitalares? O que acha de fazer uma lista prévia dos tipos de dieta que você conhece? No final do tema, juntos, conferiremos sua lista e acrescentaremos algumas, caso tenha faltado.  Agora que você sabe o que espera você neste Tema de Aprendizagem,  faço-lhe o seguinte questionamento: VOCÊ SABE RESPONDER? Você sabia que garantir que os pacientes recebam uma nutrição adequada é reconhecido como parte essencial do tratamento clínico e nutricional? Convido você a acompanhar o Tema de Aprendizagem para saber mais sobre o assunto.  PLAY NO CONHECIMENTO Convido você, agora, a ouvir o podcast que elaborei para você. Nele, abordo o assunto: Dietas hospitalares - Nutrição e Recuperação no Ambiente Clínico, reforçando a importância da nutrição adequada dentro do ambiente hospitalar. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR Vamos recordar a definição do termo Dieta?  De acordo com o Dicionário Brasileiro da Língua Portuguesa (Dieta, 2020), a palavra "dieta" pode ter vários significados. Pode ser entendida como um regime alimentar prescrito por um médico, destinado a pacientes, também pode ser a quantidade habitual de alimentos e líquidos consumidos por uma pessoa, ou, ainda, a privação terapêutica de certos alimentos. Esse conceito amplo ressalta que a dieta não se limita ao tratamento de doenças, mas também envolve escolhas cotidianas que impactam diretamente a saúde e o bem-estar. Na prática, porém, o termo vai além disso; inclui os aspectos nutricionais necessários para manter a saúde, seja para prevenção seja para tratamento de doenças. A dieta deve ser equilibrada e adequada às necessidades individuais, considerando fatores, como idade, estilo de vida e condições de saúde. Desenvolva seu Potencial Estudos demonstram uma prevalência de desnutrição em torno de 40 a 60% entre pacientes internados, na América Latina (Correia; Perman; Waitzberg, 2017). Além de ser altamente prevalente no ambiente hospitalar, a desnutrição resulta em disfunções do sistema imunológico, prolonga o tempo de cicatrização de feridas, eleva o risco de complicações infecciosas e a mortalidade, também aumenta o tempo de internação e os custos hospitalares (Toledo et al., 2018). A inadequação da dieta hospitalar associada à baixa ingestão oral, contribui sobremaneira para esses resultados.  A necessidade de alteração na composição da dieta (exemplo: restrição de sódio) e na consistência (exemplos: pastosa ou liquida) pode afetar o apetite, reduzir o consumo alimentar e, caso não seja identificado o problema nem adotadas medidas de contenção, a desnutrição pode se instalar. a alimentação por via oral, quando possível, deve ser priorizada É por isso que, de acordo com o Braspen (Dock-Nascimento, 2022), a alimentação por via oral, quando possível, deve ser priorizada, visando proporcionar mais conforto e satisfação, além de ajudar a prevenir a desnutrição, evitando piores desfechos. Portanto, a personalização das dietas, considerando restrições alimentares e consistências adequadas, de forma individual, é essencial para evitar a desnutrição e promover uma recuperação eficiente, reforçando a importância de uma nutrição adequada como parte integrante do tratamento clínico e nutricional.  Para além da discussão saúde/doença, é preciso lembrar que a questões psicológicas e socioculturais exigem atenção no atendimento nutricional , pois exercem influência importante sobre os hábitos alimentares e a visão que o indivíduo apresenta da sua condição saúde/doença. Dessa forma, permeiam também os sinais de fome e saciedade, tão importantes na aceitação da dieta hospitalar. O ato de se alimentar envolve experiências vividas ao longo dos anos, bem como aspectos socioeconômicos, culturais e religiosos, que vêm à tona pela lembrança do cheiro do bolo na casa da avó, o panetone de Natal e as reuniões na cozinha em volta da mesa, por exemplo. No entanto, na presença de doenças, o prazer de comer pode ser substituído por momentos de dor, desconforto, mal-estar, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, entre outras manifestações consideradas ruins. PENSANDO JUNTOS Imagine você, um ser humano nessa situação, cheio de experiências, lembranças boas, muitas delas associadas ao ato de se alimentar. De repente, está em uma situação totalmente fora do comum para sua realidade, isto é, dentro de um hospital, longe de seus familiares, sendo cuidado por desconhecidos, possivelmente, com dor ou algum desconforto e se alimentando sozinho, de uma comida que, muitas vezes, não é do seu agrado, alimentos que não fazem parte da sua rotina alimentar. Dificil, não é? A dieta hospitalar deve ter como principal objetivo oferecer nutrientes de acordo com  as necessidades fisiológicas e nutricionais do paciente, contribuindo, assim, para a manutenção ou a recuperação de sua saúde. No entanto, para adequar a dieta ao quadro clínico-nutricional do paciente, podem  ser necessárias modificações qualitativas e quantitativas na dieta normal. Isso pode incluir mudanças na consistência, na temperatura, no volume, no valor calórico, nas proporções de macronutrientes e até nas restrições específicas. Tais alterações têm por objetivo manter o estado nutricional ou o recuperar , favorecendo, assim, a melhor resposta ao tratamento adotado pela equipe médica. A padronização das dietas no ambiente hospitalar é fundamental para garantir uma assistência nutricional adequada, pois facilita a comunicação entre os profissionais de saúde e permite a adoção de condutas sistematizadas. Essa uniformidade não só melhora a eficiência no processo de produção e distribuição dos alimentos, como também assegura que os pacientes recebam preparações ajustadas às suas condições específicas, respeitando as características, as indicações e as contra indicações de cada dieta. Para tanto, é essencial que a equipe de saúde trabalhe com protocolos claros, garantindo a qualidade no atendimento nutricional. No Brasil, não existe uma padronização para os diferentes tipos de Dietas Hospitalares adotadas por todos os estabelecimentos de saúde. Cada serviço de Nutrição e Dietética interpreta a consistência e os tipos de dieta à sua forma, classificando, de forma distinta, as prescrições.  De acordo com a classificação do Braspen (Dock-Nascimento, 2022), as dietas hospitalares podem ser divididas entre modificadas em consistência e modificadas em calorias ou nutrientes .  As dietas modificadas em consistência não visam à restrição de nutrientes e calorias.  INDICAÇÃO DE LIVRO SOBRE O LIVRO: No livro Manual de Dietas Hospitalares – 2ª edição, você pode aprofundar sua leitura acerca dos diferentes tipos de dietas hospitalares. Este livro oferece uma análise prática e objetiva das dietas hospitalares, destacando suas características e aplicações clínicas,2023). O cuidado nutricional é essencial no tratamento do HIV. Melhorar o estado nutricional e promover o ganho de peso podem ajudar na recuperação e fortalecer as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), além de melhorar a qualidade da alimentação, a ingestão de calorias e a qualidade de vida. Intervenções nutricionais eficazes podem potencializar os benefícios da terapia antirretroviral, ajudando a prevenir a progressão da doença e outros problemas de saúde (Mehta; Finkelstein, 2018). Por outro lado, a desnutrição ainda é uma preocupação significativa, especialmente entre aqueles que não seguem o tratamento ou estão hospitalizados (Batista et al., 2021; Moura et al., 2018). Sendo assim, é fundamental avaliar o estado nutricional das PVHA para garantir o sucesso do tratamento dietoterápico. O diagnóstico nutricional deve ser abrangente, levando em conta não apenas o estado nutricional atual, mas também os fatores associados ao desenvolvimento de outras doenças. Isso permite uma intervenção precoce e contribui para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes (Silveira; Falco, 2020). DIETOTERAPIA NO HIV De acordo com Polacow et al. (2004 apud Coppini et al., 2002; Eldrige et al., 1995; Fahey et al., 1996), a dietoterapia nos pacientes com AIDS deve ter como objetivos: Preservar a massa magra. Evitar a desnutrição e recuperar o estado nutricional adequado.  Fornecer quantidades adequadas de nutrientes, evitando deficiências ou excessos comprometedores da função imunológica. Reduzir as complicações e os sintomas de infecções oportunistas e de efeitos colaterais de drogas que interfiram na ingestão e na absorção de nutrientes.  Promover melhor qualidade de vida. Recomendações Na fase estável da doença, a necessidade de proteínas é de 1,2 g/kg do peso atual por dia. Na fase aguda , essa necessidade aumenta para 1,5 g/kg de peso atual por dia. Para um paciente assintomático, a necessidade energética é de 30-35 kcal/kg por dia. Em pacientes com AIDS e contagem de CD4 abaixo de 200 células, a necessidade energética é de 40 kcal/kg por dia (AMB; CFM, 2011). Além disso, é importante atender às necessidades de micronutrientes, como vitaminas A, B, C, E, zinco e selênio, que devem corresponder a, pelo menos, 100% das DRI ( Dietary Reference Intakes ) (IOM, 2006). A TARV pode provocar efeitos colaterais e doenças oportunistas que dificultam a alimentação, sendo necessário adotar estratégias nutricionais para aliviar esses sintomas (Brasil, 2008). Seguem algumas recomendações: Náuseas/vômitos optar por alimentos secos, como biscoitos tipo cream cracker, e evitar líquidos durante as refeições. Fazer pequenas refeições frequentes e preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente. Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e alimentos muito doces. Empachamento evitar alimentos gordurosos e fracionar as refeições. Não ingerir líquidos durante as refeições. Pirose evitar condimentos, pimentas e alimentos gordurosos. Evitar deitar-se após as refeições. Diarreia adotar uma dieta obstipante e fracionada em pequenas quantidades. Manter a hidratação e considerar a reposição de eletrólitos e probióticos. Constipação intestinal seguir uma dieta rica em fibras, otimizar a hidratação e considerar o uso de laxantes. Gases intestinais evitar alimentos que causam gases, como bebidas gasosas, doces, brócolis, couve-flor, feijão e batata-doce. Reduzir o consumo de alimentos ricos em fibras insolúveis. Dificuldade de deglutição e inflamação na boca/espôfago optar por alimentos líquidos, pastosos ou de consistência macia, em temperatura ambiente ou fria, conforme a tolerância. Evitar alimentos ácidos, condimentados e picantes e realizar pequenas refeições frequentes. Neutropenia secundária efeito colateral comum da quimioterapia que ocorre quando a contagem de neutrófilos no sangue diminui. Recomenda-se evitar alimentos crus e mal cozidos, como carnes, peixes, ovos, vegetais e frutas com casca, para reduzir o risco de contaminação bacteriana. Priorizar alimentos bem cozidos, pasteurizados ou industrializados em embalagens lacradas. Higienizar, adequadamente, as mãos e os utensílios antes das refeições e evitar o consumo de alimentos provenientes de locais de procedência duvidosa. Desnutrição A desnutrição é um estado decorrente da ingestão ou da absorção inadequada de nutrientes, levando a alterações na composição corporal e na massa celular, o que afeta a função física e mental. Pode ser causada por fatores, como dificuldades na obtenção ou no preparo de alimentos, problemas de absorção por doenças ou aumento das necessidades calóricas em situações, como crescimento rápido e doenças hipermetabólicas (Cederholm et al., 2015; 2017). Uma das principais características da desnutrição é a perda de peso involuntária, que está associada a uma maior probabilidade de institucionalização pós-alta. Independentemente da perda de peso, a desnutrição deve ser abordada como um distúrbio relacionado aos músculos, incluindo uma avaliação adequada da massa muscular esquelética na prática clínica (Landi, 2019; White, 2012). A Academy of Nutrition and Dietetics (AND) e a ASPEN enfatizam que nenhum parâmetro isolado é definitivo para o diagnóstico de desnutrição em adultos e recomendam a avaliação da ingestão energética, da perda de peso, da massa muscular, da gordura subcutânea, do acúmulo de fluidos e da força muscular. Subsequentemente, a ESPEN lançou dois critérios diagnósticos baseados em três variáveis: perda de peso, redução do índice de massa corporal (IMC) e redução do índice de massa livre de gordura (Cederholm et al., 2015). Os sinais visíveis de desnutrição incluem peso abaixo do normal, ossos salientes, pele seca e cabelos frágeis e quebradiços. O diagnóstico é, geralmente, feito com base nos sinais e sintomas, altura, peso e informações sobre dieta e perda de peso. O tipo de desnutrição pode variar, a depender da presença ou não de inflamação, conforme demonstrado na Figura 1. Figura 1 - Definições de desnutrição baseadas em etiologia Fonte: adaptada de Jensen et al. (2009). Descrição da imagem: fluxograma que descreve as definições de desnutrição baseadas em sua etiologia (causa). Ele está organizado da seguinte forma: Risco nutricional identificado: quando há ingestão alimentar comprometida ou perda de massa corporal, isso leva à próxima pergunta: Presença de inflamação? com três possíveis respostas. A primeira da esquerda para a direita é: Não: leva à condição de Desnutrição Relacionada à Inanição (inanição crônica pura, como a anorexia nervosa). No centro, a segunda resposta é: Sim, com grau leve a moderado: leva à Desnutrição Relacionada à Inanição (inanição crônica pura, anorexia nervosa), mas com presença de inflamação. E por último, a resposta: Sim, com resposta inflamatória marcada: leva à Desnutrição Relacionada à Doença ou Lesão Aguda (como infecções graves, queimaduras, trauma ou lesão craniana fechada). Fim da descrição. Desde 2014, o número de desnutridos no mundo tem aumentado. Em 2023, a FAO relatou que cerca de 735 milhões de pessoas (9,2% da população global) estavam desnutridas, um aumento de 122 milhões desde 2019. A África viu um aumento na prevalência de desnutrição de 19,4% em 2021 para 19,7% em 2022, enquanto a Ásia reduziu de 8,8% para 8,5% no mesmo período. A previsão é que quase 600 milhões de pessoas estarão cronicamente desnutridas em 2030, com um aumento significativo devido a fatores como a pandemia e a guerra na Ucrânia (Ferreira et al., 2011). a desnutrição pode se desenvolver lenta ou rapidamente A desnutrição pode se desenvolver lenta ou rapidamente, como no caso de câncer avançado. Inicialmente, o corpo usa suas reservas de gordura para obter energia. Quando essas reservas são esgotadas, o corpo começa a romper tecidos musculares e órgãos, o que pode levar a graves complicações e até a morte. O tratamento envolve a adequação do consumo alimentar, realizada,  preferencialmente, por via oral, mas também pode ser feita por tubo gástrico ou intravenosa. A desnutrição écausada por deficiência de calorias e/ou proteínas mas deficiências de vitaminas e minerais frequentemente acompanham a falta de calorias.  Os principais passos para prestar Atendimento Nutricional aos pacientes com desnutrição são: Triagem nutricional. Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos. Cálculo das necessidades nutricionais. Indicação da Terapia Nutricional a ser instituída. Monitoramento/acompanhamento nutricional. Aplicação dos indicadores de qualidade na Terapia Nutricional. Figura 2 - Algoritmos da indicação de Terapia Nutricional Fonte: adaptada de Brasil (2016). Descrição da imagem: fluxograma de um algoritmo que mostra o processo de decisão para determinar o tipo de terapia nutricional a ser utilizado, com base na capacidade de ingestão via oral (IVO) e no funcionamento do trato gastrointestinal (TGI). Do texto Capacidade de ingestão via oral (IVO) se projetam duas setas; para a esquerda, temos os textos: Sim: Se o paciente consegue ingerir via oral, é prescrita uma Dieta VO (via oral). Se for suficiente, reavaliar em 7 dias. Se não for suficiente, a IVO é avaliada. Dependendo da ingestão energética total (NET): < 75% NET: acrescenta-se terapia nutricional oral (TNO) e < 60% NET: considera-se a introdução de TNO adicional. Na coluna da direita, temos a seta que direciona para os textos: Não: Se o paciente não consegue ingerir via oral, verifica-se se o TGI está funcionando. Se o TGI está funcional, utiliza-se Terapia Nutricional Enteral (TNE).  Se a TNE for suficiente, continua-se o acompanhamento.  Se a TNE não for suficiente, utiliza-se a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) como suplemento. Se o TGI não estiver funcional, utiliza-se a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) diretamente. Fim da descrição. A triagem nutricional é o primeiro passo no atendimento de pacientes com desnutrição. Realizada com ferramentas específicas, como a Nutritional Risk Screening (NRS-2002), essa fase identifica rapidamente pacientes em risco nutricional, priorizando-os para avaliação e intervenção imediata. A avaliação nutricional de pacientes em risco nutricional é um passo inicial essencial para diagnosticar a condição nutricional do paciente, que deve ser realizada com ferramentas validadas, como Avaliação Subjetiva Global (ASG) (Detsky et al., 1987) e a Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição (GLIM).  Esse processo envolve exames clínicos, laboratoriais, antropométricos e o uso de ferramentas de triagem, que permitem classificar o risco nutricional e orientar as intervenções apropriadas. Após a avaliação inicial, é necessário calcular as necessidades nutricionais de forma personalizada. Esse cálculo considera fatores, como idade, peso, altura, condição clínica e grau de estresse metabólico, ajustando as recomendações para proteínas, calorias, vitaminas e minerais. Recomenda-se a oferta calórica de 35 a 40 kcal/kg/d e proteica de 1,5 a 2g/kg/d. A oferta de carboidratos e lipídios deve ser de acordo com as recomendações diárias de ingestão, sendo 50-60% e 30-35%, respectivamente (Hamilton; Boyce, 2013). Com base nas necessidades nutricionais identificadas, define-se a terapia nutricional mais adequada. Dependendo do quadro clínico, pode-se optar por terapia nutricional oral, enteral ou parenteral, sendo a escolha fundamentada nas condições de absorção e tolerância do paciente, bem como na viabilidade de cada via de administração. A continuidade do cuidado exige um acompanhamento constante, ajustando a terapia conforme o progresso clínico do paciente. O monitoramento regular das variáveis nutricionais e clínicas permite detectar alterações precoces no estado nutricional e ajustar a intervenção para otimizar os resultados. Para garantir a efetividade e a segurança da terapia nutricional, é importante aplicar indicadores de qualidade. Esses indicadores avaliam a adequação da terapia, a adesão aos protocolos, a taxa de complicações e os resultados clínicos, permitindo ajustes e melhorias contínuas no cuidado nutricional. No Quadro 1 a seguir, é apresentada uma sugestão para o atendimento e o acompanhamento do paciente desnutrido internado com indicação de Terapia Nutricional (TN). Quadro 1 - Atendimento e acompanhamento do paciente desnutrido internado com indicação de Terapia Nutricional (TN) FASES MANEJO Fase 1 Período de estabilização Desnutrição = imunodeficiência Nessa fase, o indivíduo não tolera grandes volumes; requer suplementação de micronutrientes; prevenir e tratar complicações (metabólicas e eletrolíticas); corrigir deficiências específicas e iniciar alimentação. Importante estabilização clínica e metabólica. Fase 2 Etapa de reabilitação Paciente com estabilidade clínica Terapia Nutricional: objetivo a recuperar o estado nutricional (alimentação adequada e estimulação motora e emocional). Essa é a fase em que o indivíduo está estável clinicamente e se inicia a fase anabólica. Portanto, é o momento de ofertar dieta hipercalórica e hiperproteica em casos de desnutrição. Orientar a alta com acompanhamento em uma semana. Fase 3 Seguimento ambulatorial/ domiciliar Prevenir recaídas e garantir a continuidade do tratamento. Fonte: adaptado de Brasil (2016 apud Lima; Gamallo; Oliveira, 2010). Dada a falta de um consenso mundial sobre critérios diagnósticos, juntamente com novas evidências que apoiam a influência de doenças e inflamações na desnutrição, a Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) envolveu a maioria das sociedades de nutrição em um esforço para padronizar o diagnóstico de desnutrição em ambientes clínicos. A GLIM propõe uma abordagem com três etapas: 1) os pacientes devem ser identificados por uma ferramenta de triagem validada; 2) a desnutrição requer a presença de pelo menos um critério fenotípico e um critério etiológico; e 3) a gravidade é baseada nos níveis de limiar dos critérios fenotípicos (Figura 2). Figura 3 - Critérios GLIM para o diagnóstico de desnutrição Fonte: Cederholm et al. (2019). Descrição da imagem: fluxograma que se inicia em: Critérios de Avaliação, de onde parte uma seta para dois quadros: o primeiro com os textos: Critério fenotípico; Perda de peso involuntária; Baixo índice de massa corporal (IMC); Massa muscular reduzida. No segundo quadro, à direita, temos: Critério etiológico; Ingestão alimentar reduzida ou baixa assimilação; Carga de doença/condição inflamatória. Os dois quadros apontam para um critério fenotípico + um critério etiológico, e ambos têm seta que apontam para  o diagnóstico – Desnutrição. Abaixo, há um texto: Baseada na presença de um critério fenotípico com essas características que tem uma seta que aponta para Classificação da gravidade e, deste, uma seta aponta para a direita, onde há dois quadros subdivididos: o primeiro tem os textos:  Moderada / Estágio 1: Perda de peso de 5-10% nos últimos 6 meses ou 10-20% em mais de 6 meses, seguido do texto IMC < 20 kg/m² se < 70 anos ou < 22 kg/m² se ≥ 70 anos, seguido do texto Déficit leve a moderado de massa muscular. No quadro 2, à direita, temos os textos: Grave / Estágio 2, seguido do texto Perda de peso >10% nos últimos 6 meses ou >20% em mais de 6 meses, seguido do texto IMC < 18,5 kg/m² se < 70 anos ou < 20 kg/m² se ≥ 70 anos seguido do texto Déficit grave de massa muscular. Fim da descrição. Ao iniciar intervenções nutricionais em pacientes desnutridos, é essencial considerar o risco de síndrome de realimentação , distúrbio metabólico grave e potencialmente fatal, que se caracteriza por alterações eletrolíticas e metabólicas, que ocorrem após a reintrodução abrupta de nutrientes em pacientes gravemente desnutridos ou em estado de jejum prolongado. Esse processo eleva os níveis de insulina e causa a rápida absorção celular de eletrólitos, como potássio, magnésio e fosfato, podendo levar a complicações graves, como falência orgânica. Para prevenir essa síndrome, recomenda-se uma reintrodução alimentar gradual, com controle rigoroso dos eletrólitos e aporte inicial de calorias reduzido,conforme orientado pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (Da Silva et al., 2020). Sarcopenia Sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de massa e força muscular, comumente associada ao envelhecimento, mas que também pode ocorrer em adultos jovens, devido a fatores, como sedentarismo, doenças crônicas e má nutrição (Cruz-Jentoft et al., 2018). Esse fenômeno tem sido amplamente estudado, devido ao impacto negativo na qualidade de vida e funcionalidade dos indivíduos, contribuindo para maior incidência de quedas, fraturas e incapacidade, além de elevar o risco de mortalidade (Morley et al., 2011; Studenski et al., 2014). De acordo com o consenso europeu atualizado pelo grupo de trabalho sobre sarcopenia em pessoas idosas (EWGSOP2) (Cruz-Jentoft et al., 2018), a avaliação clínica da sarcopenia envolve três parâmetros principais: Força muscular medida pela força de preensão manual, que é um forte preditor de desfechos adversos, como maior tempo de hospitalização e mortalidade. É realizada com um dinamômetro calibrado (Ibrahim et al., 2016). Quantidade muscular estimada por técnicas, como a absorciometria de dupla energia de raios-X (DXA) e a análise de impedância bioelétrica (BIA), que avaliam a massa muscular esquelética apendicular (ASM) ou a massa muscular total (SMM). Desempenho físico avaliado por meio de testes, como a velocidade de marcha, Short Physical Performance Battery (SPPB) e Timed-Up and Go (TUG), que medem a funcionalidade locomotora (Beaudart et al., 2019). Essas avaliações são recomendadas para a prática clínica por serem acessíveis e eficazes na previsão de desfechos adversos relacionados à sarcopenia, permitindo intervenções precoces e, potencialmente, reduzindo o impacto da condição na saúde dos indivíduos. O fenótipo da sarcopenia está frequentemente ligado à desnutrição, resultante de ingestão alimentar insuficiente, ou aumento das necessidades nutricionais, devido a condições inflamatórias, como câncer e falência de órgãos com caquexia. Recentemente, a baixa massa muscular foi incorporada como critério na definição de desnutrição, embora esta, diferentemente da sarcopenia, inclua frequentemente uma baixa quantidade de gordura corporal (Muscaritoli et al., 2010). Para o manejo da sarcopenia , recomenda-se uma abordagem que inclua o aumento da ingestão proteica, suplementação de aminoácidos essenciais ricos em leucina e vitamina D, aliados à prática de exercícios resistidos e aeróbicos. O manejo nutricional inclui a recomendação de ingestão proteica entre 1,0 a 1,5 g/kg/dia, distribuída uniformemente ao longo das refeições para maximizar a síntese proteica e evitar a perda muscular. Utilização de suplementos, como a creatina, também podem ser benéficos, especialmente quando associados a exercícios, promovendo melhorias na força e no desempenho físico. A suplementação de vitamina D é indicada para manter níveis adequados de 25(OH)D, essencial para a preservação da massa e da  função muscular em idosos com deficiência deste nutriente (Morley et al., 2010). Caquexia O termo "caquexia" vem do grego, em que "kakos" significa "má" e "hexis" significa "condição". Embora essa síndrome seja amplamente estudada em pacientes com câncer, ela também afeta pessoas com insuficiência cardíaca congestiva, doenças digestivas, problemas renais, queimaduras, sepse e AIDS , , segundo a ABCP – Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (2011). a caquexia é multifatorial e sistêmica A caquexia é multifatorial e sistêmica, o que torna difícil definir critérios precisos e universais para a identificar. Na prática clínica, os sinais e os sintomas variam bastante entre os pacientes, e essa variação é considerada uma característica da síndrome. Por isso, nos últimos anos, várias propostas de definição surgiram, e, aos poucos, estão sendo encontrados pontos em comum que podem levar a uma definição mais consensual (Meza-Valderrama, 2021)). Ainda, foi conceituada como um tipo de desnutrição relacionada à doença associada à inflamação crônica que não deve ser percebida como um estágio final da desnutrição (Evans et al., 2008). A caquexia é uma síndrome complexa e debilitante , caracterizada pela perda progressiva de massa muscular e gordura, frequentemente associada a doenças crônicas graves, como câncer, insuficiência cardíaca e doenças pulmonares. Diferente da desnutrição simples, que resulta de uma ingestão inadequada de nutrientes, a caquexia é impulsionada por um conjunto de fatores inflamatórios e metabólicos que aceleram a perda de massa muscular e a disfunção metabólica (Argilés et al., 2018; Evans et al., 2008). APROFUNDANDO A caquexia é caracterizada por uma acentuada e rápida perda de peso, afetando cerca de metade dos pacientes com câncer e estando presente em mais de dois terços dos casos de câncer avançado (Evans et al., 2008; ARGILÉS et al., 2018). É uma síndrome que apresenta múltiplas características e etiologia extremamente complexa, estando fortemente associada a um prognóstico desfavorável e à diminuição da expectativa de vida (Laviano et al., 2008). Pacientes caquéticos apresentam maior morbidade associada ao tratamento quimioterápico e radioterápico e sofrem um comprometimento significativo da qualidade de vida (Cruz-Jentoft et al., 2010; Petersen et al., 2005). Os critérios diagnósticos para a definição de caquexia incluem uma perda involuntária de peso maior que 5%, ou 2% (em indivíduos que já apresentam peso abaixo do esperado, com índice de massa corporal - IMC < 20 kg/m²) ou a presença de sarcopenia. O mesmo grupo sugere a classificação da síndrome conforme sua gravidade em três estágios: pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária (Fearon et al., 2011).  Figura 4 - Estágios da Caquexia Fonte: ABCP (2011).  Descrição da imagem: ilustração dos estágios da Caquexia. Acima, há o texto: estágios da Caquexia. Abaixo deste texto, há uma seta grande, degradê (vai do mais claro ao mais escuro, da esquerda para a direita) que se subdivide em Pré-caquexia: Perda de peso < 5%; Presença de anorexia e alterações metabólicas. Este é seguido do estágio Caquexia: Perda de peso > 5% ou IMC < 20 com perda de peso > 2%, ou sarcopenia com perda de peso > 2%; Redução da ingestão alimentar ou inflamação sistêmica. E, finalmente, à direita, o estágio Caquexia Refratária: Presença de catabolismo; Não responsivo ao tratamento antineoplásico (anticâncer); Baixo escore de desempenho; Expectativa de vida < 3 meses. Na extrema direita, a seta finaliza na palavra morte. Na extrema esquerda, antes da seta há a palavra normal. Fim da descrição. A importância da intervenção nutricional na caquexia é evidente, pois estratégias nutricionais adequadas podem ajudar a mitigar a perda de massa muscular e melhorar o estado geral do paciente. A abordagem nutricional deve ser personalizada e envolver a avaliação de parâmetros, como ingestão calórica, massa muscular e função metabólica (Evans et al., 2008). A ESPEN (Arends et al., 2017) recomenda uma intervenção nutricional que não apenas se concentre na ingestão calórica, mas também em estratégias para combater a inflamação e promover a recuperação muscular (Wang et al., 2021).  DIETOTERAPIA a dietoterapia é uma abordagem fundamental no manejo da caquexia A dietoterapia é uma abordagem fundamental no manejo da caquexia. A seguir, estão destacados alguns pontos importantes da dietoterapia: Objetivos: Melhorar o estado nutricional: aumentar a ingestão calórica e proteica, na intenção de interromper e/ou reverter a perda de peso e de massa muscular. As metas calórico-proteicas para pacientes com caquexia variam de acordo com o estado clínico e a resposta à terapia. De modo geral, recomenda-se uma ingestão calórica de 25 a 30 kcal/kg/dia para pacientes com caquexia relacionada ao câncer, visando estabilizar ou melhorar a massa corporal. Em relação à proteína, a ingestão deve ser de 1,2 a 1,5 g de proteína por kg de peso corporal por dia, para promover a síntese musculare mitigar a perda de massa magra (Arends et al., 2021). Reduzir a inflamação: a dieta pode ajudar a moderar a inflamação, que desempenha papel na caquexia. Manter a função muscular: fornecer nutrientes essenciais para preservar ou aumentar a massa muscular e a força. Abordagens Nutricionais: Suplementação nutricional: suplementos, como shakes proteicos e enriquecidos com calorias, podem ser úteis quando a ingestão alimentar não é suficiente. Gerenciamento de sintomas: a dieta deve ser adaptada em consistência, principalmente, para lidar com sintomas, como náuseas, perda de apetite e dificuldade de mastigação, que podem impactar a ingestão alimentar. A abordagem ideal inclui uma equipe multidisciplinar com nutricionistas, médicos e enfermeiros, visando proporcionar um plano de tratamento abrangente. Dada a complexidade da caquexia e seu impacto significativo na saúde e na qualidade de vida dos pacientes, a identificação precoce e a gestão integrada são essenciais. As diretrizes atuais, como as propostas pela Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), enfatizam a importância de uma abordagem multidisciplinar que inclui a avaliação detalhada e o tratamento adequado da caquexia. Portanto, a intervenção nutricional deve ser uma parte central do manejo clínico para maximizar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com caquexia. EM FOCO Estudante, para expandir seus conhecimentos do assunto abordado, gostaríamos de indicar a aula que preparamos especialmente para você. Acreditamos que essa aula complementará e aprofundará ainda mais o seu entendimento sobre o tema. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios A integração entre teoria e prática auxilia no momento da tomada de decisões embasadas em evidências científicas , aprimorando a qualidade das intervenções. O mercado valoriza profissionais que não apenas dominam o conhecimento teórico, mas que são capazes de transformá-lo em soluções ao atuar no cuidado ao paciente.  Ao integrar teoria e prática, os futuros profissionais não apenas garantem sua competitividade no mercado, mas também contribuem significativamente para o avanço da qualidade dos cuidados de saúde, especialmente em áreas críticas, como a nutrição clínica e o manejo da caquexia, promovendo qualidade de vida ao paciente atendido.  VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. O uso de terapia antiretroviral (TARV) por pacientes com HIV pode provocar efeitos colaterais que dificultam a alimentação, sendo necessário adotar estratégias nutricionais para aliviar esses sintomas (AMB; CFM, 2011). Qual indicação de dietoterapia é recomendada para esses pacientes no caso de o efeito colateral ser náuseas/vômitos? Evitar condimentos, pimentas e alimentos gordurosos. Fazer pequenas refeições frequentes e preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente. Adotar uma dieta obstipante em pequenas quantidades e fracionada. Seguir uma dieta rica em fibras, otimizar a hidratação e considerar o uso de probióticos e laxantes. Evitar alimentos, como bebidas gasosas, doces, brócolis, couve-flor, feijão e batata-doce. Na abordagem nutricional de pacientes com AIDS, é fundamental considerar as diferentes fases da doença e suas respectivas necessidades nutricionais, no momento da prescrição da composição da dieta (AMB/CFM, 2011). Qual é a quantidade recomendada de proteína para um paciente em fase aguda de AIDS, de acordo com as necessidades nutricionais? 1,0 g/kg de peso atual/dia. 1,2 g/kg de peso atual/dia. 1,3g/kg de peso atual/dia. 1,5g/kg de peso atual/dia. 2,0 g/kg de peso atual/dia. A caquexia é uma síndrome complexa caracterizada pela perda significativa de massa muscular e gordura, frequentemente associada a doenças, como câncer e insuficiência cardíaca. Ela é impulsionada por fatores inflamatórios e metabólicos (Evans et al., 2008). Quais das seguintes afirmações sobre a caquexia são verdadeiras? I. É exclusivamente causada por ingestão inadequada de nutrientes. II. Está relacionada a doenças inflamatórias. III. Pode resultar em aumento da mortalidade em pacientes afetados. IV. É caracterizada pela perda de massa muscular e gordura. É correto o que se afirma em: I, apenas. II e IV, apenas. III e IV, apenas. II, III e IV apenas. I, II, III e IV. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS ABCP – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro de caquexia/anorexia em cuidados paliativos. São Paulo: Conselho Regional de Nutricionistas da 1ª Região , 2011. Disponível em: https://novoportal.crn1.org.br/wp-content/uploads/2014/06/CONSENSO-BRASILEIRO-DE-CAQUEXIA-ANOREXIA-EM-CUIDADOS-PALIATIVOS_-2011.pdf . Acesso em: 16 set. 2024. ARGILÉS, J. M. et al. The role of cytokines in cancer cachexia. Current Opinion in Supportive & Palliative Care , v. 3, p. 263-268, 2009. 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A limitação da ventilação, agravada pela dispneia que piora durante o esforço, restringe tanto a realização de exercícios quanto as atividades da vida diária. Além disso, a oferta de oxigênio aos músculos está comprometida, agravando o condicionamento físico do indivíduo. Os músculos esqueléticos também sofrem os efeitos de mediadores inflamatórios, desnutrição e uma troca gasosa inadequada. Esses fatores combinados geram importantes alterações sistêmicas, que impactam não apenas os pulmões, mas também aspectos nutricionais e metabólicos, comprometendo a qualidade de vida.  A nutrição adequada influencia diretamente a capacidade funcional, a resposta imunológica e a qualidade de vida. Um cuidado integrado, que inclui tanto a fisioterapia respiratória quanto a dietoterapia , é crucial para atenuar os sintomas e evitar complicações, promovendo melhorias na saúde e no bem-estar. Compreender a fisiopatologia dessas doenças é essencial, mas é igualmente importante reconhecer a influência que a nutrição pode ter no manejo clínico.  VAMOS RECORDAR A fibrose cística é uma doença genética que afeta principalmente os pulmões e o sistema digestivo. Também é conhecida, popularmente, como a doença do beijo salgado , nome que surgiu porque pessoas com essa condição tendem a excretar níveis elevados de sal no suor, o que pode ser notado quando alguém beija a pele de uma pessoa afetada, percebendo um sabor salgado. PLAY NO CONHECIMENTO Ouça o podcast. Nele, discutiremos o manejo nutricional em um caso clínico de paciente com Fibrose Cística. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Desenvolva seu Potencial FIBROSE CÍSTICA A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária que pode ser fatal. De caráter autossômico recessivo, é caracterizada por mais de mil tipos de mutações no gene que codifica a proteína transmembrana chamada regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) . É uma condição que provoca alterações no transporte de íons, como cloro e sódio, e, consequentemente, no movimento de água em células dos sistemas respiratório, digestivo, hepatobiliar, reprodutivo e nas glândulas sudoríparas.  Essa mutação genética resulta em secreções mais espessas nas mucosas de diversos sistemas corporais , com impacto mais significativo nos sistemas respiratório e digestório. Entre suas manifestações clínicas, destacam-se bronquiectasias, infecções respiratórias recorrentes e disfunção pancreática, que resulta em deficiência de vitaminas lipossolúveis.  Diagnóstico Um dos principaisavanços no tratamento da FC foi a inclusão da doença na triagem neonatal na maioria dos estados brasileiros. Com a confirmação de um teste positivo, o paciente é encaminhado a um centro de referência especializado, onde é realizado o teste de cloro no suor , considerado o padrão-ouro para o diagnóstico da doença. Recentemente, surgiram métodos alternativos, como a medição da concentração e condutividade do cloreto no suor, que visam simplificar a coleta e a análise de amostras, no entanto esses métodos ainda estão sendo avaliados pela literatura (Emiralioğlu et al., 2016). A inclusão do teste de imunotripsina reativa na triagem neonatal permite o diagnóstico precoce, antes mesmo do surgimento dos primeiros sintomas, o que melhora significativamente o prognóstico. Tratamento o tratamento da FC é complexo, custoso e exige tempo e dedicação O tratamento da FC é complexo, custoso e exige tempo e dedicação tanto do paciente quanto de seus familiares. A abordagem terapêutica é multiprofissional, envolvendo especialistas, como pneumologistas, gastroenterologistas, nutrólogos, hepatologistas, geneticistas, além de psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros, entre outros. O estado nutricional está diretamente relacionado à mortalidade e à morbidade, e manter uma nutrição adequada é um objetivo fundamental da terapia. Diversos fatores contribuem para a desnutrição na FC, sendo a má absorção, devido à disfunção pancreática o principal deles. Além disso, o gasto energético basal (GEB) em pacientes com FC é de 25 a 80% maior, principalmente em razão do esforço aumentado para respirar (Corey et al., 1988; Pencharz et al., 1984). As avaliações nutricionais devem ser realizadas no momento do diagnóstico e periodicamente , assegurando a ingestão adequada de nutrientes. Em geral, recomenda-se que um paciente com fibrose cística consuma de 120% a 150% da ingestão calórica recomendada para indivíduos do mesmo sexo e faixa etária (Ross et al., 2016). De acordo com Ross e Poltronieri (2024, p. 899), os objetivos da terapia nutricional de pacientes com FC são: Avaliar o estado nutricional e acompanhar a evolução pôndero-estatural do paciente Promover educação nutricional para garantir uma alimentação adequada às necessidades Intervir precocemente na reabilitação nutricional quando necessário. De acordo com recomendação da diretriz brasileira de nutrição em FC, os parâmetros antropométricos que indicam um estado nutricional ótimo são superiores ao percentil 50. A avaliação do estado nutricional deve ser realizada periodicamente por nutricionistas para avaliação precoce da necessidade de intervenção. A dieta para pacientes com FC deve ser hipercalórica , com calorias entre 110% e 200% do que é recomendado para pessoas saudáveis da mesma idade e sexo. Em termos de macronutrientes, a dieta deve ser rica em gorduras, com 40% do total de calorias provenientes de lipídios, 40% a 50% de carboidratos e mais de 20% de proteínas (Neri et al., 2022). Sobre os micronutrientes , uma dieta equilibrada que atenda às necessidades de energia e proteínas, geralmente, fornece os minerais necessários. Porém, deve-se atentar a alguns minerais específicos, como cálcio, magnésio, ferro, zinco e sódio, devido ao distúrbio de eletrólitos na FC. A perda de sódio pela pele é tão significativa que a fibrose cística é popularmente chamada de “doença do beijo salgado”, pois as mães costumavam perceber a condição ao beijar os filhos e sentir o gosto salgado. Por isso, todos os pacientes com FC precisam de uma ingestão extra de sódio na dieta (adultos podem precisar de até 6 gramas de sal (ou 2400 mg de sódio) em dias de maior atividade física ou exposição ao calor). Essa atenção deve ser redobrada em climas quentes e durante a prática de exercícios, pois a perda de sódio pode levar à hiponatremia (Sinaasappel et al., 2002; Borowitz et al., 2002). A suplementação de vitaminas hidrossolúveis deve ser feita conforme as orientações padrão de saúde infantil, sem necessidades especiais para a FC. Em contraste, as vitaminas lipossolúveis são mais demandadas, devido à má absorção associada à insuficiência pancreática, que dificulta a absorção de gorduras e, consequentemente, das vitaminas A, D, E e K (Borowitz et al., 2002). A terapia cognitivo-comportamental é considerada uma abordagem eficaz para o tratamento desses pacientes, destacando sua importância no processo de recuperação e adesão ao tratamento. Do ponto de vista nutricional, para melhorar a adesão dos pacientes às recomendações, o profissional da nutrição pode lançar mão de diversas possibilidades: Receitas hipercalóricas incluir opções doces e salgadas nas consultas nutricionais para aumentar o consumo energético, respeitando as preferências do paciente. Alimentos saudáveis podem ser adicionados de forma lúdica, como na receita de "buquê de noiva", que utiliza couve-flor gratinada. Preparações com suplementos alimentares a aceitação de complementos orais pode diminuir com o tempo. Para facilitar o consumo, é possível apresentá-los em frapês e shakes, criando combinações variadas, em batidas de frutas/vitaminas, por exemplo.  Acréscimos calóricos adicionar calorias a pratos ou bebidas utilizando óleos, azeites, castanhas, nozes, creme de leite e leite em pó.  Essas alternativas aumentam a densidade energética sem alterar a rotina do paciente, conforme orientações abaixo (Pitts et al., 2008 apud Neri, 2023):  Acrescentar farináceos nas preparações: ao leite podem ser adicionados aveia, amido de milho, fubá ou outro cereal; nas preparações salgadas, a farinha de mandioca ou de milho traz excelentes resultados. Para aumentar o valor calórico de tortas, purês e saladas, adicionar sardinha enlatada, ovos cozidos, queijos e requeijão cremoso. Acrescentar óleo de soja ou azeite no fim de preparações salgadas e creme de leite ou chantilly em preparações doces ou salada de frutas. Ao consumir frutas de sobremesa, dar um toque especial com geleias, doces de leite ou doces concentrados. A função pulmonar e o estado nutricional têm íntima correlação, sendo a desnutrição em FC causa da perda global de massa muscular, com diminuição na contratilidade e na resistência dos músculos, incluindo os respiratórios. Esse enfraquecimento dos músculos respiratórios contribui para a diminuição de trocas gasosas nas vias respiratórias e aumenta o risco de infecções. Assim, a desnutrição energético-proteica é reconhecida como um dos piores fatores prognósticos da doença, e o bom estado nutricional do paciente com FC é crucial no prognóstico geral (Pitts et al., 2008; Gaspar et al., 2002).  a desnutrição em FC causa da perda global de massa muscular DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) A DPOC é uma doença tratável e prevenível, que se caracteriza por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo de ar , resultantes de anormalidades nas vias respiratórias. São alterações, geralmente, causadas pela exposição significativa a partículas e gases nocivos, especialmente o fumo, mas também por poluentes ambientais e ocupacionais, como o uso de carvão ou querosene para cozinhar ou aquecer, forno à lenha, sílica, queima de biomassa, entre outros. Além disso, fatores intrínsecos ao indivíduo, como o desenvolvimento anormal dos pulmões, hiper-responsividade e predisposição genética (como a deficiência da alfa-1-antitripsina), também podem contribuir para a doença (Aggarwal, 2022). Independentemente da causa, a obstrução do fluxo de ar típica da DPOC resulta de uma combinação de inflamação nas vias respiratórias (bronquiolite respiratória) e destruição do parênquima pulmonar (enfisema) (Brasil, 2021). O estresse oxidativo é o principal mecanismo fisiopatológico por trás dessas alterações. Por exemplo, cada tragada de cigarro contém cerca de dez radicais livres, incluindo espécies reativas de oxigênio (EROs). Essas EROs causam danos às células de várias maneiras, incluindo lesões ao DNA, peroxidação lipídica, oxidação de aminoácidos e oxidação de cofatores enzimáticos inorgânicos (Szalontaiet al., 2021). Diagnóstico A DPOC deve ser considerada em qualquer paciente que apresente dispneia, tosse ou produção de escarro crônicas e/ou história de exposição a fatores de risco da doença. Além dos sintomas, o diagnóstico deve ser complementado pelo exame de espirometria , que é o método mais reprodutível e objetivo na avaliação da limitação do fluxo de ar, mas tem fraca especificidade e, por isso, deve ser acompanhado pela avaliação da sintomatologia (Aggarwal, et al., 2022).  Adicionalmente, a avaliação diagnóstica complementar deve incluir a identificação de comorbidades bem como avaliar sintomas psiquiátricos (especialmente depressão) e estado nutricional. Preconiza-se, ainda, avaliar o perfil de risco cardiovascular, frequentemente elevado nesses pacientes, e a doença periodontal que está associada ao tabagismo e aumenta o risco de infecções respiratórias, motivo pelo qual deve ser identificada e tratada. Infelizmente, a DPOC não tem cura, mas há tratamentos que aliviam os sintomas e oferecem suporte ao paciente. Apesar das comorbidades, o tratamento da DPOC deve continuar, e a complexidade do manejo de múltiplas condições deve buscar minimizar a polifarmácia. Manejo Nutricional na DPOC  a DPOC é classificada como uma doença hipermetabólica e hipercatabólica A DPOC é classificada como uma doença hipermetabólica e hipercatabólica tanto por sua natureza inflamatória quanto pelo aumento do esforço respiratório. Estima-se que pacientes com DPOC podem gastar até 50% mais energia para respirar do que pessoas saudáveis. Isso explica a perda de peso significativa, que, muitas vezes, é agravada pela redução da ingestão alimentar, causada por sintomas como dispneia, tosse, boca seca (devido à respiração bucal e ao uso de medicamentos), fadiga, saciedade precoce e anorexia (Cockburn et al., 2009; Schols et al., 2014; Nunes et al., 2011). Além disso, tanto a inflamação quanto o uso de medicamentos no tratamento, aliados à resistência à insulina e ao hormônio do crescimento, contribuem para uma significativa perda de massa magra, o que prejudica ainda mais a capacidade respiratória do paciente. A perda de massa óssea também é um fator relevante, agravando a fraqueza motora e respiratória ao longo da progressão da doença. Por isso, a nutrição desempenha um papel fundamental no acompanhamento de pacientes com DPOC. O manejo nutricional tem como principais objetivos prevenir ou reverter a desnutrição, reduzir o catabolismo e a perda de nitrogênio, melhorar ou manter a função motora e respiratória, e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida. Na DPOC, os músculos respiratórios são afetados pela perda de peso , resultando em uma diminuição da capacidade de gerar força. Normalmente, a perda de peso acontece, devido a um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto energético. No entanto, em pacientes com DPOC, mesmo quando a ingestão alimentar é normal ou superior, persiste um déficit energético contínuo causado pelo hipermetabolismo, que pode levar à perda de peso e, em casos severos, à caquexia, caracterizada pela diminuição da gordura e da massa magra. A caquexia é relativamente comum, afetando cerca de 20% a 40% dos pacientes, e está relacionada a um estado patológico de perda de peso e de massa magra. A perda de massa magra tende a ocorrer não de maneira uniforme, mas, sim, de forma desproporcional, sendo mais acentuada nos membros inferiores (Cuppari et al., 2019). a caquexia é relativamente comum Os dados disponíveis sugerem que a etiologia das alterações nutricionais observadas em pacientes com DPOC é multifatorial e complexa e pode ser esquematizada conforme exposto na Figura 1.  Figura 1 - Mecanismos envolvidos na perda de peso de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Fonte: Cuppari (2019). Descrição da imagem: a imagem demonstra, em um fluxograma os mecanismos envolvidos na perda de peso de pacientes com DPOC. No topo, à esquerda, temos uma caixa com o texto: DPOC, com uma seta para baixo apontando para o texto: lesões pulmonares; deste parte uma seta para o texto: Função pulmonar alterada. Deste texto, partem duas setas, uma que indica o texto: Aumento do trabalho respiratório; Redução da capacidade respiratória (dispineia), e a outra para o texto: Diminuição da atividade física. Do quadro Aumento do trabalho respiratório; Redução da capacidade respiratória (dispineia) parte uma seta que indica o texto: Aumento da necessidade energética. Outro quadro, na base da figura, aponta para o mencionado texto, com a seguinte informação: Hipermetabolismo; Envelhecimento; Sedentarismo; Medicação; Inflamação sistêmica; hipóxia. Do texto Aumento da necessidade energética partem setas que sobem e se liga com os seguintes textos: Perda de massa gorda; Perda de músculos respiratórios; Perda de massa muscular. No topo, o texto perda de massa gorda se liga ao quadro com o texto: perda de peso. Entre o quadro com o texto:  Perda de massa muscular e o quadro com o texto: Diminuição da atividade física, há duas setas com sentidos contrários. Fim da descrição. Para estimar as necessidades energéticas de pacientes com DPOC pode-se utilizar fórmulas padronizadas, como a de Harris-Benedict. Recomenda-se uma oferta calórica de 1,3 vezes a taxa metabólica em repouso para pacientes com DPOC estável e de 1,7 vezes para aqueles com desnutrição. Além disso, podem ser utilizadas fórmulas de bolso para estimar essa necessidade (Nunes et al., 2011). Sobre a ingestão de proteínas, as recomendações variam conforme o estágio da doença, podendo ir de 0,8 a 1,5 g/kg de peso/dia para pacientes estáveis e a partir de 1,5 g/kg de peso/dia durante períodos de exacerbações. Dietas hiperproteicas podem ajudar a restaurar a força pulmonar e muscular e melhorar a função imunológica. No entanto o excesso de proteínas pode aumentar a dispneia em pacientes com demanda respiratória elevada ou com reserva respiratória limitada (Fernandes et al., 2006). Na Tabela 1 é apresentado um resumo sobre as principais recomendações nutricionais para pacientes com DPOC. Tabela 1 - Principais recomendações nutricionais para pacientes com DPOC Condição Objetivo do tratamento Recomendações Intervenções DPOC estável Manter ou melhorar estado nutricional. Energia:  25 a 35 kcal/kg/d PTN: 1 a 1,5 g/kg/d Fluidos 30 a 35 ml/kg/d Pacientes identificados com risco de desnutrição ou com desnutrição podem se beneficiar do uso de suplementos orais. Durante exacerbações da DPOC Corrigir o estado nutricional. Energia: 40 a 45 kcal/kg/d PTN: ≥ 1,5 g/kg/d Dar preferência para alimentos com alta densidade energética. Oferecer TNE caso não seja possível alcançar a necessidade energética em até 5 dias. Fonte: adaptado de Nunes et al. (2011). É necessário atentar-se para a importância de adequar a consistência da alimentação para pacientes que apresentem a condição de maneira exacerbada, ou que cronicamente desenvolvam um comprometimento mais grave de sua capacidade respiratória. Ações, como recomendar ou ofertar uma alimentação mais pastosa, visando facilitar a ingestão de alimentos sem causar maior esforço respiratório, pode ser uma estratégia nutricional. Outra estratégia importante a ser recomendada é a oferta de alimentos com alta densidade nutricional , inclusive, o uso de suplementos orais, que pode ser uma ótima alternativa para aumentar o aporte calórico e proteico sem aumentar o volume de alimentos. Em relação aos micronutrientes, pacientes com DPOC tendem a apresentar uma alta prevalência de deficiência de vitamina D, o que deve ser devidamente investigado e suplementado, quando necessário (Schols et al., 2014). Por fim, as mais diversas evidências apoiam, em geral, a recomendação de uma alimentação equilibrada e rica em frutas e vegetais por seus efeitos positivos sobre a função pulmonar em portadores de DPOC. Esse padrão alimentar oferece um adequado aporte de micronutrientes, antioxidantes e fibras, características que também auxiliam a reduzir riscos metabólicos e cardiovasculares (Schols et al., 2014; Scodittiet al., 2019). SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS) A SAOS é um distúrbio respiratório que se caracteriza por obstruções recorrentes das vias aéreas durante o sono, levando à apneia (parada respiratória) ou hipopneia (redução do fluxo respiratório). É um quadro que resulta em dessaturação de oxigênio e despertares frequentes, afetando a qualidade de vida com sintomas, como sonolência, acidentes, problemas cardiovasculares, alterações cognitivas e distúrbios metabólicos (Cuppari et al., 2019). Além disso, alguns estudos também observaram que apneias e hipopneias, mesmo com leve dessaturação de oxihemoglobina, estão associadas à hiperglicemia. Também foi identificada uma relação entre a síndrome metabólica e a gravidade da SAOS (LI et al., 2018; Lubrano et al., 2012). Lubrano et al. (2012) objetivou investigar se a ocorrência de SAOS poderia estar associada com a distribuição de gordura corporal alterada e com o risco cardiometabólico, verificou que a ocorrência da SAOS em pessoas obesas refere-se à distribuição anormal de gordura. Embora seja evidente que o sono desempenha um papel no balanço energético, a compreensão de como ele e a SAOS influenciam a modulação metabólica ainda é limitada. Esse processo envolve mediadores como adiponectina, leptina, grelina, GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon) e GRP (polipeptídeo liberador de gastrina). A orexina, leptina, GLP-1 e GRP atuam como anorexígenos.  Além de suas outras funções, esses mediadores desempenham papel crucial no processo de regulação da saciedade e ingestão alimentar, com a grelina exercendo efeito oposto ao dos demais. Juntos, eles coordenam o metabolismo, e qualquer desajuste em sua sincronia pode provocar um desequilíbrio metabólico. Manejo nutricional na SAOS Entre as principais recomendações nutricionais, estudos sugerem a perda de peso como sendo fundamental para pacientes com SAOS, especialmente aqueles com sobrepeso ou obesidade, visto que a redução do peso pode melhorar significativamente os sintomas. Além disso, a adoção de uma dieta balanceada , rica em nutrientes e pobre em alimentos processados, pode ajudar na gestão da condição, uma vez que a alimentação influencia diretamente a inflamação e o controle metabólico dos pacientes. A recomendação inclui a adoção de uma dieta hipocalórica e equilibrada, combinada com um aumento na atividade física, para promover a perda e manutenção de peso. A literatura já comprova que  a redução de peso corporal, especialmente de gordura abdominal, ajuda a reduzir o tecido adiposo que estreita as vias respiratórias, diminuindo, assim, a frequência e a gravidade dos episódios de apneia (American Academy of Sleep Medicine, 2013; Gottlieb et al., 2020). Além disso, a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) recomenda, no caso de pacientes com obesidade grave (IMC ≥ 35 kg/m²) e outras comorbidades, como hipertensão e diabetes, a possibilidade de um acompanhamento multidisciplinar , em que se pode incluir profissionais especializados, como nutricionistas e educadores em diabetes, para desenvolver um plano de manejo mais abrangente que contemple os múltiplos aspectos envolvidos na SAOS e na saúde metabólica geral dos pacientes​ (American Academy of Sleep Medicine, 2013).   EM FOCO Gostou do que discutimos até aqui? Tenho mais para conversar com você a respeito deste tema. Vamos lá?! Acesse a videoaula que preparamos para você. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios As doenças pulmonares crônicas são condições que apresentam verdadeiros desafios no manejo nutricional. Na fibrose cística, a desnutrição é comum, devido à má absorção de nutrientes e ao aumento das necessidades energéticas associadas ao trabalho respiratório elevado. O manejo nutricional visa garantir uma ingestão calórica adequada, frequentemente superior à média, além de uma ingestão proteica elevada, para sustentar a função pulmonar e a massa muscular.  No caso da DPOC, o manejo nutricional também é crucial, uma vez que muitos pacientes enfrentam perda de peso significativa e desnutrição, devido ao hipermetabolismo e à dificuldade em manter uma alimentação adequada em virtude da dispneia. Em ambos os casos, o tratamento nutricional deve incluir uma dieta equilibrada , com aumento da oferta calórica e proteica, além de monitoramento constante das necessidades individuais.  Profissionais da área de nutrição desempenham um papel vital nesse contexto, pois são responsáveis por desenvolver estratégias personalizadas que atendam às necessidades específicas de cada paciente , visando melhorar a função respiratória, a qualidade de vida e, consequentemente, os desfechos clínicos. A colaboração multidisciplinar nesse caso, é essencial para otimizar o manejo nutricional e oferecer um cuidado integral a esses pacientes. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária de caráter autossômico recessivo, caracterizada por mutações no gene que codifica a proteína CFTR (regulador de condutância transmembrana da fibrose cística). Essas mutações afetam o transporte de íons, como cloro e sódio, resultando em secreções espessas que afetam principalmente os sistemas respiratório e digestório. As principais manifestações clínicas incluem infecções respiratórias recorrentes e disfunção pancreática, levando à deficiência de vitaminas lipossolúveis. (Emiralioğlu et al., 2016).  Com base no texto apresentado, qual é o teste considerado padrão-ouro para o diagnóstico da fibrose cística? Teste de imunotripsina reativa. Teste genético para mutações CFTR. Medição da concentração de sódio na urina. Teste do cloro no suor. Exame de imagem para bronquiectasias. No tratamento de pacientes com DPOC, diversas ações podem ser tomadas para facilitar a ingestão alimentar. Uma dessas ações deve ser atentar-se para a importância de adequar a consistência da alimentação para pacientes que apresentem a condição de maneira exacerbada ou que, cronicamente, desenvolvam um comprometimento mais grave de sua capacidade respiratória. (Schols et al., 2014). Sobre o manejo nutricional em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), considere as afirmativas a seguir: I.  Alimentação mais pastosa pode ajudar na ingestão de alimentos, reduzindo o esforço respiratório. II. Para garantir um maior aporte calórico e proteico, é recomendável aumentar o volume de alimentos. III. A oferta de alimentos com alta densidade nutricional pode ser benéfica para pacientes com DPOC. É correto o que se afirma em: I, apenas. II, apenas. III, apenas. I e III, apenas. I, II e III. A DPOC é considerada uma doença hipermetabólica e hipercatabólica, não apenas pela sua natureza inflamatória, mas também pelo aumento do esforço respiratório. Estima-se que pacientes com DPOC gastem mais energia para respirar em comparação com pessoas saudáveis. O manejo nutricional tem como principais objetivos prevenir ou reverter a desnutrição, reduzir o catabolismo e a perda de nitrogênio, melhorar ou manter a função motora e respiratória, e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida (Rossi; Poltronieri, 2024).   Sobre o manejo nutricional de pacientes com DPOC, analise as afirmativas a seguir: I. Pacientes com DPOC gastam até 50% mais energia para respirar em comparação com pessoas saudáveis, o que contribui para a perda de peso. II. A nutrição desempenha um papel fundamental ao ajudar a prevenir a desnutrição, melhorar a função motora e respiratória, e, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes com DPOC. III. A ingestão de proteínas deve ser limitada em pacientes com DPOC para evitar complicações metabólicas. IV. Pacientes com DPOC podemsofrer perda de peso significativa, devido à redução da ingestão alimentar por sintomas como fadiga, saciedade precoce e anorexia. É correto o que se afirma em: I e IV, apenas. II e III, apenas. III e IV, apenas. I, II e IV, apenas. II, III e IV, apenas. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS AGGARWAL, A. The 2022 update of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease guidelines for chronic obstructive pulmonary disease: Implications for primary health care. 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Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology, biomarkers, and paving the way to lung cancer. Journal of Clinical Medicine , v. 10, n. 13, p. 2889, 29 jun. 2021. Inicie sua Jornada As doenças neurológicas representam desafios significativos para a saúde pública, afetando milhões de pessoas no mundo. A alimentação é um componente essencial no manejo dessas doenças, seja retardando a progressão, seja amenizando sintomas, seja potencializando tratamentos farmacológicos.  VOCÊ SABE RESPONDER? No contexto profissional, como apoiar os pacientes com essas condições a partir de estratégias nutricionais baseadas em evidências? Esse é um questionamento crucial para estudantes de saúde. Vamos descobrir! PLAY NO CONHECIMENTO Para se aprofundar ainda mais no conteúdo de forma prática, eu te convido a ouvir o nosso podcast sobre o assunto: A aplicação da dieta mediterrânea nas doenças neurológicas. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido.  VAMOS RECORDAR Antes de aprofundarmos o nosso conhecimento na fisiopatologia e na dietoterapia nas doenças neurológicas, é importante relembrarmos a anatomia e a fisiologia do sistema nervoso, focando na estrutura básica: os neurônios. Para isso, assista ao vídeo que separei para você e bons estudos!  Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Desenvolva seu Potencial DOENÇA DE ALZHEIMER Com o envelhecimento populacional, aumenta-se a prevalência de doenças crônicas, como as síndromes demenciais, sendo a Doença de Alzheimer (DA) a mais comum, com 50 a 70% dos casos. Estima-se que 44 milhões de pessoas convivam com DA atualmente, com projeção de aumento para 76 milhões em 2030 e 135 milhões em 2050. No Brasil, a prevalência em idosos acima de 65 anos também cresce, passando de 7,6% para 7,9% entre 2010 e 2020, com cerca de 55 mil novos casos anuais (Alzheimer’s [...], 2015; Burlá et al., 2013). Cerca de 35% dos casos de demência são atribuídos a fatores de risco modificáveis, tais como obesidade na meia-idade, hipertensão, diabetes, depressão e sedentarismo (Livingston et al., 2017; Martins et al., 2021). No entanto, a idade permanece como o principal fator de risco, com a incidência da doença dobrando a cada cinco anos após os 65 anos. Além disso, condições, como diabetes, obesidade e sedentarismo, contribuem significativamente para o risco, sendo possível reduzir a incidência da DA em até 30% por meio do controle desses fatores (Bruijn et al., 2015). A DA é classificada como um “transtorno neurocognitivo maior” e apresenta uma perda progressiva de memória, atenção, linguagem e aprendizado, comprometendo atividades diárias, tais como cálculos, reconhecimento de familiares e higiene pessoal (Rossi, 2019). As manifestações clínicas da Doença de Alzheimer variam conforme a progressão. Inicialmente, surgem dificuldades de memória recente e aprendizado, características do comprometimento cognitivo leve, enquanto o paciente ainda mantém independência funcional. No estágio de demência, ocorre o declínio progressivo das funções cognitivas emmúltiplos domínios, como memória, linguagem e habilidades visuoespaciais, acompanhado por alterações comportamentais, como apatia e, em casos avançados, delírios ou agressividade. Formas atípicas incluem variantes com predominância de déficits em linguagem ou habilidades visuais, tornando o diagnóstico mais complexo (Scheltens, 2021). Na DA, a ingestão alimentar pode ser reduzida. Isso ocorre, em parte, porque o idoso frequentemente esquece que não se alimentou , consequência da perda progressiva de memória. Assim, o acompanhamento diário se torna essencial para identificar a redução no consumo alimentar e implementar intervenções nutricionais adequadas. Além disso, transtornos cognitivos e comportamentais frequentemente dificultam a alimentação desses pacientes. Essas dificuldades incluem problemas de mastigação e deglutição e limitações no preparo das refeições, comprometendo os hábitos alimentares construídos ao longo da vida, que, muitas vezes, são esquecidos (Scheltens, 2021; Livingston et al., 2017; Martins et al., 2021). o estado nutricional é impactado pela baixa aceitação alimentar Adicionalmente, o estado nutricional é impactado pela baixa aceitação alimentar e pela perda da compreensão da importância de se alimentar, o que aumenta o risco nutricional conforme a doença avança. Isso pode levar à desidratação e à desnutrição, favorecendo o surgimento de complicações, como anemia, úlceras de pressão e disfunções imunológicas, além de ser um fator associado à mortalidade (Martins et al., 2021). Dietoterapia na DA A desnutrição é comum entre pacientes com DA devido às alterações cognitivas e comportamentais supracitadas, as quais podem levar à ingestão insuficiente de calorias e nutrientes, agravando o declínio cognitivo e funcional, além de aumentar o risco de complicações, como sarcopenia e fragilidade. Embora não existam diretrizes específicas que recomendem faixas de ingestão calórica (kcal/kg) para esses pacientes, a prescrição nutricional deve seguir as recomendações da Dietary Reference Intakes (DRIs), com ajustes individualizados em casos de desnutrição ou necessidades específicas. Para prevenir ou tratar a desnutrição, estratégias específicas incluem a avaliação regular do estado nutricional e a utilização de suplementos nutricionais para compensar deficiências. Adaptar a consistência dos alimentos para pastosa, visando facilitar a ingestão, utilizando opções, como purês ou líquidos espessados, pode ajudar pacientes com disfagia. O suporte durante as refeições, seja por cuidadores ou profissionais, é crucial para garantir que o paciente consuma adequadamente os alimentos.  A inclusão de alimentos ricos em nutrientes essenciais, como ômega-3, vitaminas do complexo B e antioxidantes, pode ser considerada parte da estratégia nutricional, apesar de não haver consenso sobre o uso rotineiro. Essas intervenções devem ser aplicadas de forma precoce e personalizada para melhorar a qualidade de vida. No entanto, estudos atuais não comprovam a eficácia de suplementos específicos (tais como ômega-3, vitaminas D e E, complexo B, selênio e cobre) na prevenção ou na regressão da DA, sendo indicados apenas em casos de deficiências diagnosticadas (Tepedino et al., 2022).  Diante desses desafios, as seguintes estratégias são essenciais (Scheltens, 2021): Supervisão das refeições Garantir que o paciente seja acompanhado durante a alimentação para prevenir a ingestão inadequada. Ajustes na textura dos alimentos Modificar a consistência para facilitar a mastigação e a deglutição, conforme necessário. Promoção de refeições agradáveis Criar um ambiente tranquilo e utilizar alimentos familiares que estimulem memórias alimentares. Uso de suplementos nutricionais orais (SNOs) Introduzir quando a ingestão energética e proteica for insuficiente, como em caso de perda de peso corporal. Monitoramento contínuo Avaliar regularmente o estado nutricional (medidas antropométricas, como peso, circunferências e dobras cutâneas; parâmetros bioquímicos; avaliação funcional, como força de preensão palmar; e avaliação dietética, incluindo registro alimentar) para ajustar as intervenções.  Essas ações contribuem para melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida do paciente, minimizando os impactos negativos da progressão da DA. Dito isso, o acompanhamento nutricional de pacientes com Doença de Alzheimer deve incluir uma anamnese alimentar detalhada, com foco nas alterações na ingestão de nutrientes e nas mudanças no peso corporal. Além do mais, é essencial realizar um exame físico direcionado para avaliar a massa magra e incluir a análise da capacidade funcional como parte integrante da avaliação nutricional. A nutrição desempenha um papel importante na prevenção e no manejo da Doença de Alzheimer (DA). Estudos sugerem que a dieta mediterrânea, que combina alimentos ricos em antioxidantes, ácidos graxos, ômega-3 e fibras, pode ser recomendada por reduzir a inflamação e o estresse oxidativo, retardando a progressão da doença. A ingestão de antioxidantes, como vitaminas C e E, curcumina e coenzima Q10, também ajuda a combater os danos celulares no cérebro. Os ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs), como DHA e EPA, encontrados em peixes gordurosos, favorecem a saúde cognitiva, enquanto a ingestão de gorduras saturadas pode agravar o declínio mental. As vitaminas B6, B12 e folato, que reduzem a homocisteína, também têm efeitos protetores. Além disso, o consumo moderado de cafeína e a utilização de probióticos para regular a microbiota intestinal são benéficos para a saúde cognitiva. Essas estratégias nutricionais, quando aplicadas precocemente, podem ajudar a prevenir ou a desacelerar o progresso da DA (Martins et al., 2021). Em resumo, recomenda-se uma alimentação variada, pois ela é capaz de fornecer uma ampla diversidade de nutrientes. Os nutrientes com potencial função cerebral são apresentados na tabela a seguir, sendo os alimentos indicados representantes de uma alimentação baseada na dieta mediterrânea. Tabela 1 – Alimentos, compostos bioativos e respectivos benefícios para a saúde cerebral NUTRIENTE/ COMPOSTO BIOATIVO FUNÇÃO CEREBRAL FONTES ALIMENTARES (DIETA MEDITERRÂNEA) Ácidos graxos Ômega-3 Proteção neuronal, redução da inflamação e melhora da plasticidade sináptica. Peixes gordurosos (salmão, sardinha e atum), sementes de linhaça, chia, nozes, azeite de oliva extravirgem. Polifenóis (antioxidantes) Redução do estresse oxidativo e melhora da memória. Azeite de oliva extravirgem, frutas vermelhas (morango, mirtilo e uva), vinho tinto (moderado), chá verde, cacau 70% ou mais e ervas, como orégano. Vitaminas do complexo B Metabolismo de homocisteína e prevenção de atrofia cerebral. Vegetais folhosos (espinafre, couve e brócolis), leguminosas (feijão e lentilha), grãos integrais (quinoa e aveia) e nozes. Vitamina D Neuroproteção e melhora da função cognitiva. Peixes gordurosos (salmão e cavala), ovos, cogumelos expostos ao sol, leite fortificado ou bebidas vegetais enriquecidas com vitamina D. Vitamina E Ação antioxidante e proteção contra danos de radicais livres no cérebro. Oleaginosas (amêndoas, avelãs e nozes), sementes (girassol e abóbora), azeite de oliva e abacate. Fibras Alimentares Saúde da microbiota intestinal e regulação do eixo intestino-cérebro. Vegetais (cenoura, abobrinha e espinafre), frutas (maçã, pera e frutas cítricas), leguminosas (grão-de-bico e lentilha) e grãos integrais (arroz integral). Fonte: adaptada de Román et al. (2019). Não há evidências conclusivas que sustentem uma indicação de início da terapia nutricional (TN), como alimentação por sondas e nutrição parenteral, em pacientes com demência avançada. De fato, por questões éticas, não existe nenhum estudo prospectivo randomizado e controlado que avalie os possíveis benefícios dessa abordagem. As evidências disponíveis provêm de estudos retrospectivos e ensaios prospectivos observacionais que investigaram a relação entre alimentação por sonda e mortalidade nesses pacientes. APROFUNDANDO Como alternativa, para manter ade maneira a complementar o conteúdo estudado, detalhando como ajustar a dieta de acordo com o quadro clínico do paciente.  Comentário: é uma leitura indispensável para aprofundar o conhecimento sobre as adaptações nutricionais necessárias no ambiente hospitalar. DIETAS MODIFICADAS CONFORME A CONSISTÊNCIA As dietas modificadas conforme a consistência contemplam sete estágios de progressão, que são, conforme nomenclatura adotada nos serviços: “normal, geral ou livre”, “branda”, “pastosa” ou semissólida”, “pastosa homogênea ou cremosa”, “semilíquida ou cremosa”, “líquida ou líquida completa” e “líquida restrita” (Tabela 1). A dieta normal/geral/livre apresenta as seguintes características: consistência normal, fracionamento de cinco a seis refeições (conforme rotina de cada unidade de internação). É indicada para indivíduos que não necessitam de modificações na consistência nem em nutrientes, ou seja, inclui todos os alimentos e as preparações recomendados em uma alimentação saudável, de acordo com o Guia Alimentar para População Brasileira (Brasil, 2014). A dieta Branda é composta por alimentos sólidos abrandados pela cocção. Isto é, caracteriza-se, principalmente, pela mudança da textura por meio da cocção das fibras alimentares das verduras, dos legumes, das frutas e do tecido conectivo das carnes, tornando-os mais macios.  Recomendada para pacientes com dificuldades de mastigação ou deglutição leves. Os alimentos são oferecidos em consistências mais macias, facilitando o consumo. Essa alteração de consistência permite o abrandamento do tecido conjuntivo da carne animal e das fibras a fim de facilitar o processo digestivo e pode ser indicada no processo de transição para a dieta geral. A dieta Pastosa/semisólida é composta por alimentos bem cozidos e macios que requerem pouca mastigação. Os alimentos e as preparações são ofertados na forma de purês, cremes, papas e carnes moídas, trituradas ou desfiadas e suflês. Devem ser evitados alimentos duros, secos, crocantes, fritos e verduras e folhosos crus. Indicada para pacientes com dificuldades mais acentuadas de deglutição ou mastigação, no caso de disfagia, por exemplo, a depender do grau. Pode ser recomendada na transição para dieta branda, tem racionamento diário de cinco a seis refeições, sendo normoglicídica, normoproteica e normolipídica (Caruso; Simony, Silva, 2002). Já na dieta líquida completa , todos os alimentos e as preparações são ofertados na forma líquida. Indicada em situações em que o paciente precisa de uma transição gradual para dietas com consistências mais sólidas. Casos de pós-operatório: especialmente cirurgias gastrointestinais, quando o trato digestivo ainda está se recuperando e precisa de uma alimentação de fácil digestão; condições inflamatórias gastrointestinais ou dificuldades temporárias de mastigação ou deglutição. Pacientes com prescrição de dieta líquida apresentam dificuldade em atingir a meta calórica diária e não devem permanecer por muito tempo com essa prescrição. Existe, ainda, a dieta líquida restrita , que é composta por preparações líquidas pobre em resíduos, normalmente, ofertada em situações específicas. Indicada no pré-preparo de exames ou temporariamente para alívio de sintoma de náusea/diarreia.  Mais detalhes e informações podem ser visitados na Tabela 1. Tabela 1 - Características da dieta oral hospitalar modificada conforme a consistência Dieta nomenclatura Característica Alimentos   permitidos Calorias e proteínas (aproximadamente) Normal ou Geral ou Livre Inclui todos os alimentos e as texturas recomendados em uma alimentação saudável. Não se aplica 2200 a 2500 kcal/dia 85 a 105g de proteína/dia. Branda Composta por alimentos sólidos,            abrandados pela cocção; Caracteriza-se, principalmente, pela mudança da textura por meio da cocção das fibras alimentares das verduras, legumes, frutas e tecido conectivo das carnes. Pães, bisnagas, tapioca, cuscuz, biscoitos (sem recheio), bolos simples e massas; Cereais cozidos (arroz, aveia entre outros); Leguminosas ou apenas caldo das leguminosas; Legumes e verduras cozidos; Frutas cozidas, assadas, sem casca. Frutas in natura, de consistência macia e sem casca; Carnes, frango ou peixe cozidos, assados ou grelhados; Sobremesas: seguir as características da dieta e os alimentos permitidos. 2000 a 2300 kcal/dia 75 a 100g de proteína/dia. Pastosa ou Semi Sólida Composta por alimentos bem cozidos e macios, que requerem pouca mastigação; Alimentos e preparações apresentam-se na forma de purês, cremes, papas e carnes moídas, trituradas ou desfiadas e suflês. Pães macios e bisnagas, biscoitos amolecidos em leite, tipo papa, cereais e massas bem cozidos, isolados ou em preparações (arroz papa, sopas, mingaus); Caldo de leguminosas ou leguminosas liquidificadas; Legumes e verduras bem cozidos, suflês, cremes ou purês; Frutas cruas macias, picadas, frutas cozidas ou assadas, purês, vitaminas, smoothies e sucos; Carnes, frango ou peixe cozidos ou ensopados, moídos ou desfiados; Sobremesas: seguir as características da dieta e os alimentos permitidos. 1800 a 2100 kcal/dia 70 a 95g de proteína/dia. Líquida ou Líquida completa Composta por alimentos e preparações na forma líquida. Leguminosas na forma de caldo legumes, e verduras na forma de caldo ou sopas liquidificadas; Frutas na forma de vitamina rala e sucos;  Leite in natura ou em preparações líquidas; Carnes, frango ou peixe cozidos na forma de caldo ou sopas umidificadas; Sobremesas: preparações na forma líquida. 1000 a 1300 kcal/dia 50 a 60g de proteína. Líquida restrita Composta por preparações líquidas pobre em resíduos. Caldo de legumes coados pobre em resíduos;  Caldo de carnes, frango ou peixe coados; Suco de frutas  coados, água de coco, isotônicos; Sobremesas: gelatina sem açúcar. 300 a 500 kcal/dia Proteína: não se aplica. Fonte: adaptada de Dock-Nascimento et al. DIETAS MODIFICADAS EM CALORIAS OU NUTRIENTES  Agora, abordaremos as dietas hospitalares modificadas em calorias ou em nutrientes, as quais costumam ser prescritas para condições especiais, como: Indicada para pacientes com necessidade aumentada de calorias, como aqueles com desnutrição ou em recuperação de cirurgias. Inclui alimentos de alta densidade energética e, muitas vezes, é acrescida de suplementos nutricionais. Tem por objetivo promover uma ingestão de calorias acima da recomendação, visando, principalmente, a recuperação do estado nutricional do indivíduo. Oferta alimentos com alta densidade calórica concentrada, como vitamina suplementada. Quando se restringe aos alimentos que contém lactose, como leite e derivados. Normalmente, é prescrita para pacientes com intolerância à lactose. Pode ser indicada para pacientes com doenças renais crônicas ou hepáticas, quando há necessidade de reduzir a ingestão de alimentos proteicos.  Além dessas, temos também as dietas para patologias: diabetes mellitus (DM), hipertensão, doenças cardiovasculares, que podem ser prescritas e indicadas a depender da situação individual de cada paciente. PERSONALIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO: ADEQUAÇÃO DAS DIETAS HOSPITALARES No ambiente hospitalar, o nutricionista clínico atenderá pacientes com diferentes tipos de doenças, os quais podem apresentar em seu quadro clínico queixas e sintomas que exigem modificações na composição de uma dieta geral. É assim seu papel identificar as necessidades de alterações e realizar a prescrição mais adequada para aquele momento, a fim de auxiliar o processo de recuperação e de alta hospitalar. Uma alimentação balanceada é fundamental para a recuperação de pacientes hospitalizados , e a dietoterapia desempenha um papel crucial na restauração e na manutenção da saúde, auxiliando na preservação ou na recuperação do estado nutricional, em casos de doenças crônicas e agudas. Durante a internação, essa prática se torna ainda mais importante, pois, ao atender às necessidades psicossensoriais e simbólicas dos pacientes, ajuda a aliviar o sofrimento causado pelo afastamentodieta exclusivamente por via oral e reduzir a ansiedade de cuidadores e familiares, há fortes evidências de que a suplementação nutricional oral proporciona resultados positivos no peso corporal de pacientes com DA. Por isso, a suplementação nutricional oral é recomendada para pacientes com demência que apresentam ingestão insuficiente pela alimentação habitual (Tepedino et al., 2022). Quando a suplementação é prescrita, é fundamental garantir o consumo por meio da supervisão e assistência de um familiar ou cuidador. É importante reforçar que o suplemento nutricional oral precisa ser usado apenas como uma ferramenta para sustentar a ingestão oral, não substituindo a dieta oral. DOENÇA DE PARKINSON A Doença de Parkinson (DP) é um transtorno neurodegenerativo crônico que afeta primariamente o controle motor. Caracteriza-se pela degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos na substância negra do cérebro, resultando em deficiência de dopamina. Fisiopatologicamente, isso provoca sintomas motores, com tremores em repouso, rigidez muscular, bradicinesia (lentidão de movimentos) e instabilidade postural, além de sintomas não motores, tais como alterações cognitivas, depressão e distúrbios do sono. A etiologia envolve fatores genéticos e ambientais, como exposição a pesticidas, enquanto o tratamento inclui medicamentos, como levodopa, e intervenções multidisciplinares (Lew, 2007; Ball et al., 2019) Essa condição tem causas multifatoriais, envolvendo aspectos genéticos e ambientais. Mutações em genes, como SNCA, LRRK2 e PARKIN, estão associadas a casos hereditários, enquanto a exposição a pesticidas, herbicidas e solventes industriais aumenta o risco em casos esporádicos. O envelhecimento é um fator central, com disfunções mitocondriais e acúmulo de alfa-sinucleína nas células, que levam à formação de corpos de Lewy e morte neuronal. Ainda assim, a interação entre genética e ambiente é complexa e nem sempre completamente compreendida (Ball et al., 2019). A terapia prolongada com levodopa está associada à diminuição da eficácia do fármaco e ao desenvolvimento de flutuações motoras devido à inabilidade do encéfalo em produzir e estocar dopamina nesses pacientes (Cereda; Barichella; Pezzoli, 2010). Na prática clínica, a diminuição da eficácia da levodopa e o desenvolvimento de flutuações motoras em pacientes com terapia prolongada têm implicações importantes no manejo da doença de Parkinson. Essas flutuações motoras incluem períodos de "desligado" (off), nos quais os sintomas motores retornam ou pioram, e períodos de "ligado" (on), nos quais o paciente apresenta melhora dos sintomas motores, mas pode desenvolver movimentos involuntários anormais, conhecidos como discinesias. Dietoterapia na DP A dieta desempenha um papel crucial na DP, especialmente em relação à absorção da levodopa e ao manejo dos sintomas motores. O consumo de proteínas, por exemplo, pode competir com a absorção intestinal e cerebral da levodopa, reduzindo a respectiva eficácia. Recomenda-se evitar a ingestão de proteínas próximo aos horários de medicação para minimizar flutuações na resposta. Além disso, fibras e hidratação adequada ajudam a tratar a constipação, que prejudica a eficácia da levodopa (Berg et al., 2024).  Embora não existam, nas diretrizes, recomendações de calorias por quilograma para pacientes com DP, é importante monitorar a perda de massa corporal nas primeiras duas semanas de adesão à dieta. A adequação de macro e micronutrientes deve ser de acordo com o recomendado nas DRIs, as quais podem ser ajustadas conforme a presença de desnutrição ou outras condições clínicas. Caso seja identificado déficit nutricional, recomenda-se ajustar a prescrição de acordo com as necessidades individuais, objetivando prevenir a perda excessiva de massa corporal e desnutrição.  Recomenda-se observar quanto à perda de massa corporal nas primeiras duas semanas de adesão à dieta hipoproteica. A adequação de nutrientes deve ser feita tão logo possível, para que não haja perda de massa corporal excessiva e até mesmo desnutrição (Cereda; Barichella; Pezzoli, 2010). O manejo dos sintomas motores na Doença de Parkinson inclui a personalização da terapia medicamentosa, com foco na eficácia da levodopa e outros fármacos. Para os sintomas não motores, como constipação, recomenda-se o aumento da ingestão de fibras e líquidos, junto a medidas de suporte nutricional (Tepedino et al., 2022). O acompanhamento multidisciplinar é essencial , englobando neurologistas, nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos, para abordar de forma integrada as complicações motoras e não motoras, otimizando o controle da doença e a qualidade de vida do paciente (Brasil, 2017). Com a progressão da doença, a nutrição do paciente tende a ser mais comprometida devido ao aumento dos tremores, à redução da deambulação e, em alguns casos, à necessidade de sondas nasogástricas (SNE) para garantir a ingestão alimentar adequada. Além disso, pode surgir a necessidade de auxílio no momento da refeição. Tremores, rigidez e diminuição da destreza manual podem tornar o ato de se alimentar mais desafiador. Por isso, é importante que os pacientes recebam apoio durante as refeições , seja por meio de ajuda direta de um cuidador ou por adaptações nos utensílios utilizados. O uso de talheres e copos com designs adaptados, como garfos e facas com empunhaduras maiores ou copos com tampa, pode facilitar a alimentação e reduzir o risco de acidentes, como quedas de alimentos ou líquidos. Figura 1 – Colher com design adaptado para facilitar a alimentação Fonte: o autor. Descrição: trata-se de uma ilustração que mostra um homem idoso com óculos redondos, cabelo grisalho, e expressão facial de surpresa ou espanto. Ele está usando uma camisa branca com um colete azul e está sentado à mesa. Na frente dele, há um prato de comida com vapor subindo, sugerindo que a comida está quente. Ele segura um garfo adaptado para alimentação com uma das mãos e parece estar prestes a comer. Fim da descrição. ESCLEROSE MÚLTIPLA A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica autoimune que afeta o Sistema Nervoso Central (SNC). Ela é caracterizada por inflamação, desmielinização e degeneração axonal. A etiologia dela é complexa e multifatorial, envolvendo fatores genéticos, imunológicos e ambientais. A doença é mediada por uma resposta imunológica anômala que leva à destruição da mielina , a camada protetora dos neurônios, resultando em perda de condução nervosa (Oh; Vidal-Jordana; Montalban, 2018; Brasil, 2023). Na EM, as células T autorreativas, juntamente com macrófagos e células B, atravessam a barreira hematoencefálica e iniciam um processo inflamatório que promove a destruição da mielina e, em última instância, lesões irreversíveis nos axônios (Brasil, 2023). O dano axonal e a neurodegeneração podem ocorrer mesmo em estágios iniciais da doença , contribuindo para a progressão da incapacidade neurológica (Stoiloudis et al., 2022). Os sintomas da EM são variados, refletindo o local e a extensão das lesões no SNC. Os mais comuns incluem fadiga, problemas de visão (neurite óptica), fraqueza muscular, espasticidade, desequilíbrio e disfunções esfincterianas. Alterações cognitivas, como problemas de memória e concentração, também são frequentes (Figura 2). Os sintomas podem ocorrer em surtos (remitente-recorrente) ou ter uma progressão gradual (formas progressivas) (Oh; Vidal-Jordana; Montalban, 2018; Sand, 2018) Descrição: a imagem ilustra os sintomas da esclerose múltipla em formato semicircular. No centro, há a representação de uma célula nervosa com a bainha de mielina danificada. Ao redor, há ícones que representam os sintomas: problemas de visão (ícone de olho), problemas cognitivos (engrenagens), espasmos musculares (raio), perda de equilíbrio (três figuras humanas), fadiga (bateria com 2% de carga), problemas de mobilidade (cadeira de rodas), mudanças emocionais (rostos felizes e tristes), dor (raio), distúrbios do sono (nuvem com "Z") e problemas intestinais (ícone de intestino). A coloraçãodo fundo do arco apresenta um gradiente que vai do vermelho ao laranja. Fim da descrição. Dietoterapia na EM As intervenções dietéticas desempenham um papel significativo na gestão da EM, com diretrizes sugerindo abordagens que visam reduzir a inflamação e melhorar o estado nutricional dos pacientes. É importante destacar que a alimentação pode influenciar significativamente o estado inflamatório em pacientes com EM. Devido aos sintomas da doença, como fadiga, dificuldades de deglutição e problemas gastrointestinais, muitos pacientes com esclerose múltipla têm uma tendência a desnutrição, o que pode agravar a progressão da doença. Nesse contexto, recomenda-se uma dieta balanceada com foco na adequação de macronutrientes, como proteínas para a manutenção muscular e calorias suficientes para combater a perda de peso. Além disso, é fundamental garantir a ingestão adequada de micronutrientes, como vitaminas D e B12, essenciais para a função neural e imunológica (Riccio; Rossano, 2015; Oh; Vidal-Jordana; Montalban, 2018; Stoiloudis et al., 2022). Dietas ocidentais ricas em gorduras saturadas, carnes vermelhas e açúcares estão associadas ao aumento da inflamação sistêmica e à disbiose intestinal, o que pode agravar os sintomas da EM. Em contrapartida, dietas ricas em frutas, vegetais, fibras e ácidos graxos e ômega-3 podem modular a resposta imunológica e reduzir a inflamação, promovendo um microbiota intestinal saudável. A adoção de uma dieta anti-inflamatória pode, assim, melhorar a qualidade de vida e reduzir os surtos em pacientes com EM, potencialmente atuando de forma sinérgica com terapias medicamentosas (Riccio; Rossano, 2015; Oh; Vidal-Jordana; Montalban, 2018; Stoiloudis et al., 2022). A suplementação de vitamina D é uma das recomendações, especialmente para aqueles com níveis insuficientes desse nutriente. A dose sugerida é de, pelo menos, 4.000 UI por dia, com o objetivo de manter os níveis séricos adequados, o que pode contribuir para a redução da frequência de surtos (Stoiloudis et al., 2022). Outra intervenção relevante é o aumento da ingestão de ômega-3 . A inclusão de peixes gordos na dieta, como salmão e sardinha, duas a três vezes por semana, ou o uso de suplementos de óleo de peixe, é recomendada devido aos potenciais benefícios anti-inflamatórios, ajudando a atenuar a resposta inflamatória no organismo (Stoiloudis et al., 2022). DISFAGIA A disfagia é caracterizada por qualquer dificuldade na condução eficaz do alimento da boca ao estômago, envolvendo as fases inter-relacionadas comandadas por um complexo mecanismo neuromotor (Mccarty; Chao, 2021). Trata-se de um sintoma que requer abordagem interdisciplinar, integrando médicos, fonoaudiólogos, nutricionistas e enfermeiros, porque a atuação conjunta e interdependente de cada profissional é fundamental para a recuperação do paciente. Além disso, doenças, como Parkinson e Alzheimer, nas fases moderada e avançada, podem cursar com disfagia , tornando um sintoma relevante a ser considerado tanto na avaliação quanto no acompanhamento desses casos (Panebianco et al., 2020). a disfagia pode resultar em desnutrição e desidratação A disfagia pode resultar em desnutrição e desidratação devido à inadequação da dieta e às modificações necessárias na consistência dos alimentos. Para tentar se adaptar ao sintoma, o paciente pode alterar a consistência das preparações, frequentemente adicionando mais água, o que reduz o valor calórico total da alimentação. Além disso, a dificuldade em deglutir líquidos finos, incluindo a saliva, que exige coordenação e controle, aumenta o risco de pneumonia aspirativa. Portanto, a avaliação precoce é essencial para reduzir ou até prevenir possíveis complicações clínicas (Najas, 2011).  A Iniciativa Internacional de Padronização de Dietas para Disfagia (IDDSI, do inglês, International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) desenvolveu um sistema para padronizar texturas de líquidos e sólidos, embora nem todas as instituições o adotem, ainda utilizando sistemas anteriores. Principais componentes da IDDSI: 1. Classificação de consistência de líquidos: a IDDSI classifica os líquidos em cinco níveis, de acordo com a viscosidade e a fluidez: Nível 0: Líquidos finos (exemplos: água, chá, café). Nível 1: Líquidos ligeiramente espessados (exemplo: sucos diluídos). Nível 2: Líquidos espessados (exemplo: néctares). Nível 3: Líquidos muito espessados (exemplo: mel). Nível 4: Líquidos com consistência semelhante ao pudim (exemplos: pudins e géis). 2. Classificação dos alimentos: a classificação dos alimentos também segue uma escala de sete níveis, que vão de alimentos "normais" a alimentos completamente pastosos ou líquidos: Nível 1: Alimentos sólidos regulares (sem modificação). Nível 2: Alimentos macios (exemplo: purês finos). Nível 3: Alimentos ligeiramente sólidos (exemplo: alimentos picados ou em pedaços pequenos). Nível 4: Alimentos bem cozidos ou picados mais finamente (exemplo: alimentos amassados ou triturados). Nível 5: Alimentos homogêneos e sem grumos (exemplo: purê mais espesso). Nível 6: Alimentos completamente pastosos, como mingaus ou sopas cremosas. Nível 7: Alimentos líquidos (próprios para pacientes com disfagia severa). Isso é exemplificado na Figura 3.  Figura 3 – Pirâmide da IDDSI Descrição da imagem: é exibida a pirâmide da IDDSI. Há duas pirâmides ligadas: elas classificam alimentos e bebidas em níveis de consistência para pacientes com disfagia. Uma está com o topo voltado para cima (na base da imagem), e a outra com a base voltada para cima, lado a lado, cujo topo das duas se sobrepõe. A pirâmide é dividida em duas seções principais: bebidas (na base) e alimentos (no topo). Os níveis são numerados de 0 a 7, com cores distintas, indicando diferentes graus de espessura e consistência. Na primeira, de baixo para cima, há: 0 - Líquido ralo; 1 - Muito levemente espessado; 2 - Levemente espessado; 3 - Moderadamente espessado (esse item está ligado ao topo da segunda pirâmide com o texto: liquidificado). Por último, no topo, há a seção com o texto 4 - Extremamente espessado, ligada à segunda seção da outra pirâmide com o texto Pastoso. Ainda nessa segunda pirâmide, há as seções 6 e 7 com os textos Macio e Picado e Normal, respectivamente, ambos classificados como alimentos de transição. Fim da descrição. Sendo assim, o reconhecimento precoce dos sintomas, como tosse ou sufocamento durante refeições e infecções respiratórias frequentes, é essencial para implementar intervenções nutricionais adequadas. Avaliações da deglutição realizadas por fonoaudiólogos permitem identificar e tratar os distúrbios, além de prevenir complicações, tais como pneumonia por aspiração, que acontece devido à inalação de saliva contaminada, e não apenas de alimentos ou líquidos. Além disso, o ácido cítrico, presente em frutas, como limão, pode ser utilizado para estimular o reflexo de deglutição, pois a acidez provoca uma sensação de salivação, facilitando a preparação da boca para o processo de deglutição (Pelletier; Lawless, 2003). Pensando em um exemplo prático Um paciente com disfagia leve pode ser incentivado a consumir pequenas quantidades de suco de limão diluído em água, com o objetivo de aumentar a salivação e, assim, melhorar a capacidade de engolir alimentos pastosos ou líquidos espessados. O ácido cítrico age como um estímulo, aumentando a percepção sensorial e ajudando a restaurar a função de deglutição. No entanto, deve-se considerar a condição clínica do paciente, sempre com acompanhamento nutricional e de um fonoaudiólogo para ajustar a intervenção de forma segura. A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingestão alimentar não for o suficiente para atender às necessidades nutricionais, especialmente em casos de perda de peso ou condições clínicas que impossibilitem a alimentação em quantidade e qualidade suficiente por via oral. É frequentemente indicada para pacientes com disfagia grave, nos quais a via oral está suspensa, necessitando de dieta enteral exclusiva. Nesses casos,a TNE assegura o aporte nutricional adequado, prevenindo complicações, como desnutrição e desidratação. A escolha da via enteral é preferível, porque a presença de nutrientes no trato digestivo é essencial para a manutenção da função da mucosa gastrointestinal. A decisão pela TNE deve ser individualizada, considerando o grau de disfagia e a capacidade funcional do trato gastrointestinal (Najas, 2011).  A atuação integrada de fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais é crucial para melhorar a nutrição e a qualidade de vida do paciente. Estratégias incluem ajustes na textura alimentar, uso de técnicas compensatórias e treinamento especializado para reduzir o risco de aspiração. Além disso, avaliações regulares do estado nutricional e aconselhamento para pacientes e familiares são indispensáveis para alcançar melhores resultados.  CASO CLÍNICO Um paciente masculino, de 68 anos, diagnosticado com Doença de Parkinson há 7 anos, apresenta dificuldade progressiva para engolir, especialmente líquidos, e episódios de tosse durante as refeições. Relata rigidez muscular e tremores parcialmente controlados pelo uso de levodopa (250 mg, três vezes ao dia). Nos últimos 6 meses, perdeu 4 kg, correspondendo a 6% do peso corporal, o que indica desnutrição leve. A dieta dele, composta por alimentos convencionais, não atende às necessidades energéticas, agravando o cansaço e a ingestão insuficiente. Ao exame físico, apresenta IMC = 22kg/m². Na avaliação de deglutição, foi detectada tosse reflexiva ao ingerir líquidos e engasgos frequentes com alimentos sólidos. CONDUTA: A avaliação identificou disfagia orofaríngea, caracterizada por tosse ao ingerir líquidos e engasgos com alimentos sólidos. Para melhorar a condição, a dieta deve ser ajustada conforme as diretrizes da IDDSI, utilizando alimentos pastosos e líquidos espessados, além de garantir a ingestão de 25-30 kcal/kg/dia e 1,0-1,2 g de proteínas/kg/dia. Devido à interação entre levodopa e proteínas, as refeições ricas em proteínas devem ser reorganizadas para o café da manhã e lanche da tarde, reduzindo proteínas no almoço e jantar, garantindo a eficácia do medicamento sem prejudicar a nutrição. o tratamento incluiu uma abordagem multidisciplinar O tratamento incluiu uma abordagem multidisciplinar, com fonoaudiólogos para reabilitação da deglutição, terapeutas ocupacionais para adaptações alimentares, e suplementos nutricionais espessados para suprir carências energéticas e proteicas. EM FOCO Assista a aula referente a este tema: Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios A conexão entre a teoria e a prática no estudo das doenças oferece uma visão integrada, essencial para o futuro ambiente profissional. A teoria proporciona a base científica e metodológica para compreender os processos fisiopatológicos, os fatores de risco e as intervenções nutricionais que influenciam diretamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, aspectos que te preparam para a prática. A prática também te desafia a adaptar os seus conhecimentos às particularidades culturais, sociais e econômicas dos pacientes, um elemento cada vez mais valorizado por empregadores que buscam profissionais com abordagem humanizada e soluções personalizadas. Com isso, você, estudante, torna-se apto a contribuir não somente na reabilitação de pacientes, mas também no desenvolvimento de políticas públicas e programas educacionais voltados à prevenção de doenças crônicas. Portanto, integrar teoria e prática te prepara, estudante, para lidar com a complexidade e a diversidade do mercado de trabalho , destacando-se como um profissional capaz de traduzir ciência em resultados práticos que melhoram a saúde e o bem-estar da população. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. A nutrição desempenha um papel central na prevenção e no manejo da Doença de Alzheimer. Alguns nutrientes podem apresentar benefícios significativos por reduzirem a inflamação e o estresse oxidativo, fatores que são associados à progressão da doença. Essas estratégias nutricionais podem melhorar a saúde cognitiva e retardar o avanço dos sintomas quando aplicadas de forma precoce e contínua. Considerando as estratégias nutricionais recomendadas para a prevenção da Doença de Alzheimer, qual é a mais adequada? Consumo regular de gorduras saturadas para melhorar a saúde cognitiva. Adoção de uma dieta rica em antioxidantes, como a dieta mediterrânea. Redução do consumo de ômega-3 para evitar o declínio mental. Aumentar a ingestão de cafeína para substituir antioxidantes na dieta. Substituir completamente carboidratos por proteínas. A Esclerose Múltipla (EM) é uma condição autoimune crônica que afeta o Sistema Nervoso Central (SNC), sendo caracterizada por processos inflamatórios, desmielinização e degeneração axonal. A doença resulta de uma resposta imunológica anômala que compromete a mielina, afetando a condução nervosa. Além disso, os danos axonais podem se manifestar mesmo nos estágios iniciais, contribuindo para a progressão dos sintomas e da incapacidade neurológica. Os sintomas variam amplamente e podem ocorrer de forma remitente-recorrente ou progressiva, dependendo do tipo de EM. Considerando os aspectos fisiopatológicos e clínicos, incluindo dietoterapia na Esclerose Múltipla (EM), analise as afirmativas a seguir: I. A destruição da mielina no SNC é mediada por células T autorreativas e está associada ao processo inflamatório da doença. II. A intervenção dietética anti-inflamatória, como o aumento do consumo de alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3, antioxidantes e fibras, pode auxiliar na modulação do processo inflamatório e no manejo da progressão dos sintomas. III. Os sintomas variam de acordo com o local e a extensão das lesões no SNC, podendo incluir fadiga e neurite óptica. É correto o que se afirma em:  I, apenas. III, apenas. I e II, apenas. I e III, apenas. I, II e III. As doenças neurológicas, como a Doença de Alzheimer (DA), Doença de Parkinson (DP) e Esclerose Múltipla (EM), apresentam impactos significativos no estado nutricional dos pacientes devido às alterações cognitivas, motoras e comportamentais que comprometem a ingestão alimentar adequada.  Considerando as complicações apresentadas por esses pacientes, analise as afirmativas a seguir:  I. Risco de desnutrição, devido à baixa ingestão alimentar. II. Disfagia, sendo mais comum no estágio avançado das doenças. III.  Perda de massa muscular, devido à baixa ingestão alimentar. IV.  Ganho de massa muscular, devido à alimentação hiperproteica. É correto o que se afirma em: I, apenas. II e IV, apenas. III e IV, apenas. I, II e III, apenas. I, II, III e IV. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS ALZHEIMER’S Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia , v. 11, n. 3, p. 332-384, 2015. BALL, N. et al. Parkinson’s Disease and the Environment. Frontiers in Neurology , v. 10, n. 218, 19 mar. 2019. BERG, I. van der et al. Dietary Interventions in Parkinson’s Disease. Journal of Parkinson’s Disease , v. 14, n. 1, p. 1-16, 23 jan. 2024. BRASIL. Comissão Nacional de Incorporação deTecnologias no SUS (CONITEC). Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da Doença de Parkinson . Brasília, DF: [s. n.], 2017.  BRASIL. Ministério da Saúde. 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Inicie sua Jornada Estudante, você sabia que o avanço das doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS), tem aumentado o número de indivíduos com doenças renais? Além da DM e da HAS, você sabia que a obesidade também representa um fator de risco para o aparecimento de agravos que comprometem os rins? PLAY NO CONHECIMENTO Para se aprofundar no conteúdo de forma prática, eu te convido a ouvir o podcast sobre o assunto. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR Antes de mergulharmos nos detalhes sobre doenças renais, é fundamental que você compreenda o funcionamento de um rim saudável. A fisiologia renal é a base para entender como o órgão atua no corpo e como as disfunções podem afetar a saúde do paciente. Você pode recordar esse conteúdo assistindo ao vídeo que separei para você! Aproveite. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Você sabia que, no Brasil, de acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a estimativa é a de que mais de dez milhões de pessoas tenham doença renal crônica, condição que exige cuidados de uma equipe interdisciplinar? “Desses, 90 mil estão em diálise (um processo de estímulo artificial da função dos rins, geralmente quando os órgãos têm 10% de funcionamento), número que cresceu mais de 100% nos últimos dez anos?” (BVS, c2025). VOCÊ SABE RESPONDER? Qual é o papel do profissional da nutrição no atendimento de pacientes com doenças renais? O profissional da nutrição é fundamental para mudar hábitos alimentares, evitando a evolução da doença e as respectivas complicações, que podem ser irreversíveis. Manejar as complicações e favorecer a qualidade de vida são objetivos da abordagem nutricional. Logo, neste tema de aprendizagem, você estudará as doenças renais e a dietoterapia aplicada às diversas condições clínicas. Desenvolva seu Potencial LITÍASE RENAL A litíase renal (LR) é um processo patológico que se caracteriza por uma ruptura no equilíbrio entre precipitação e solubilidade de sais na urina, o que desencadeia a formação de cálculos renais, popularmente conhecidos como “pedra nos rins”. É uma doença que acomete mais homens do que mulheres, normalmente causa algia intensa devido à cólica renal e necessita de adaptações dietéticas, a fim prevenir e tratar a doença. A doença se caracteriza pela biomineralização no sistema urinário , visto que o desequilíbrio entre a precipitação e a solubilidade de sais na urina leva à formação de uma massa sólida constituída por minerais e sais ácidos que se aglutinam e provocam muita dor ao se movimentarem (Ortiz; Ambrogini, 2010). O diagnóstico é realizado por imagem, incluindo raio-X de abdome, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética, e exames de urina e sangue. Vale destacar que a TC apresenta maior sensibilidade e especificidade quando comparada aos demais exames, porém há duas desvantagens: exposição do paciente à radiação e acesso difícil na Atenção Primária à Saúde (Mayans, 2019). Os sinais e sintomas mais comuns da LR são: dor, hematúria, náusea, vômito e infecção do trato urinário (Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016). Os fatores de risco abrangem história prévia pessoal ou familiar de LR, consumo excessivo de proteína de origem animal e sódio, baixa ingestão de líquidos, hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, doença de Crohn, infecção urinária de repetição, uso de medicamentos (aciclovir, sulfadiazina e indinavir), hipertensão arterial sistêmica, gota, diabetes mellitus tipo II e obesidade (Mayans, 2019). Fisiopatologia da LR Para ocorrer a formação de um cálculo, é necessário que haja uma quantidade excessiva de minerais. Portanto, para todas as soluções, incluindo a urina, deve haver uma quantidade máxima de sal que pode ser dissolvida em uma solução estável (Ortiz; Ambrogini, 2010). Na Figura 1, são visualizados cálculos renais formados e as respectivas dimensões. Figura 1 – Litíase renal e respectivas dimensões Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lithiase_r%C3%A9nale_ avec_dilatation_du_bassinet_et_des_calices.jpg . Acesso em: 20 jan. 2025. Descrição de imagem: é exibida a peça anatômica de um rim que se encontra em uma caixa de vidro. O rim está cortado ao meio, mostrando a estrutura interna. Ao centro, é possível observar a presença de cálculos renais, que são pedras visíveis, provavelmente formadas por cristais, localizadas nas áreas centrais e corticais do órgão. Há uma etiqueta localizada na parte superior da caixa que diz: "Faculté de Medicine de Paris" (“Faculdade de Medicina de Paris”, em português). Abaixo do rim, há um papel de identificação com os termos: “N=20” e “Rein a Calcul” (“Cálculo renal”, em português). A base da caixa apresenta uma régua com a marcação "10 cm", provavelmente usada para fins de escala, indicando o tamanho da amostra. Fim da descrição. A formação de cálculos renais começa com a supersaturação de minerais na urina , que leva à cristalização e, em seguida, ànucleação, processo inicial de estruturação dos cristais (Ortiz; Ambrogini, 2010; Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016). A agregação dos cristais forma partículas maiores, que podem ficar retidas no sistema urinário, culminando na retenção do cálculo, caso não sejam eliminadas pelo fluxo urinário (Cuppari et al., 2019). Fatores, como altos níveis urinários de cálcio (Ca), oxalato (Ox) e ácido úrico (AU), associados à redução de inibidores, como citrato e magnésio, aumentam o risco de nucleação e retenção (Cuppari et al., 2019; Ortiz; Ambrogini, 2010). A maioria dos cálculos é composta por oxalato de cálcio (OxCa), fosfato de cálcio, ácido úrico e estruvita ou cistina (Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016).  A elevada excreção urinária de cálcio, também chamada de hipercalciúria , pode ser classificada em idiopática, dietética, reabsortiva ou renal. Além disso, pode ser classificada de acordo com os respectivos mecanismos fisiopatológicos:  Hipercalciúria idiopática é o distúrbio metabólico mais frequente na LR, sendo identificada em aproximadamente 50% dos pacientes. Ocorre em condições de normocalcemia, ausência de doença sistêmica e sob dieta habitual (Cuppari et al., 2019). Hipercalciúria dietética resulta de uma ingestão excessiva de cálcio, sódio ou proteínas, que aumenta a excreção urinária de cálcio. A alta ingestão de sódio eleva a calciúria por reduzir a reabsorção de cálcio nos túbulos renais. Hipercalciúria reabsortiva ocorre por aumento da reabsorção óssea de cálcio, geralmente associada ao hiperparatireoidismo primário. Há hipercalcemia e hipercalciúria devido à liberação excessiva de cálcio dos ossos. Hipercalciúria renal caracteriza-se por um defeito nos túbulos renais que reduz a reabsorção de cálcio, levando à hipercalciúria com normocalcemia. Para compensar a perda urinária, há um aumento da reabsorção óssea de cálcio. Cada tipo tem uma abordagem específica de manejo, exigindo diagnóstico adequado para um tratamento eficaz. O consumo exagerado de sódio leva à calciúria por conta do transporte comum entre os dois eletrólitos no túbulo renal proximal. Dessa forma, a excreção de Ca é mais elevada (Cuppari et al., 2019; Mayans, 2019).  A hiperoxalúria é a excreção de oxalato maior que 45 mg em 24 horas. Ox é o componente mais comum nos cálculos renais, sendo 75% dos cálculos formados por OXCa (Ortiz; Ambrogini, 2010). O aumento da excreção de Ox, de acordo com Cuppari et al. (2019), pode ser de origem primária, quando há maior produção endógena ou secundária, por maior absorção entérica (consumo excessivo de alimentos ricos em Ox, alteração da microbiota intestinal, cirurgia bariátrica, má absorção de gorduras e quantidade excessiva de precursores de Ox, como a vitamina C). Diversas condições clínicas e cirúrgicas podem levar a alterações metabólicas que favorecem a formação de cálculos renais, dependendo das características específicas de cada caso (Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016): Colectomia/ileostomia , diarreia e abuso de laxantes, por exemplo, podem causar desidratação e perda de íons bicarbonato, resultando em aumento da acidez e diminuição do pH urinário. Esses fatores estão associados à formação de todos os tipos de cálculos, especialmente aqueles compostos por ácido úrico e urato de amônia. Nas condições que envolvem má absorção de gordura s, como doença inflamatória intestinal, pancreatite e após cirurgia bariátrica, ocorre saponificação do cálcio no intestino, deixando oxalato livre disponível para absorção, o que aumenta o risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio (OxCa). Além disso, alterações na microbiota intestinal, como a redução da colonização por Oxalobacter formigenes (uma bactéria que degrada oxalato), também contribuem para o aumento do oxalato disponível e o risco de formação de cálculos de OxCa. No hiperparatireoidismo, o paratormônio (PTH) estimula a absorção intestinal de cálcio, resultando em hipercalciúria como mecanismo compensatório, o que pode predispor à formação de cálculos renais de diversos tipos (Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016).  A ingestão inadequada de cálcio pode aumentar o risco de hiperoxalúria, pois o cálcio se liga ao oxalato e é excretado pelas fezes (Cuppari et al., 2019). A hipocitratúria, que afeta 60% dos pacientes litiásicos, caracteriza-se pela excreção de citrato inferior a 320 mg/dia e favorece a formação de cálculos de oxalato de cálcio (OxCa), já que o citrato inibe essa formação ao se complexar com o cálcio, aumentando a solubilidade (Palermo et al., 2019).  Fatores, tais como alcalose e dietas ricas em citrato e potássio, aumentam a excreção de citrato, enquanto dietas hiperproteicas reduzem a excreção de citrato e aumentam a excreção de cálcio, contribuindo para acidose metabólica (Cuppari et al., 2019; Palermo et al., 2019). Cálculos de ácido úrico (AU) representam cerca de 5% dos casos, sendo associados à hiperuricosúria, obesidade, diabetes tipo 2, síndrome metabólica e dietas ricas em purinas, com a formação favorecida por pH urinário baixo e volume urinário reduzido (Cuppari et al., 2019; Ortiz; Ambrogini, 2010). a ingestão de líquidos determina o volume urinário A ingestão de líquidos determina o volume urinário e, por consequência, quando há um consumo baixo de líquidos, a urina se torna mais concentrada e, assim, aumenta a chance de precipitação de solutos (Ca, Ox, fósforo e ácido úrico) e a formação de cálculos (Cuppari et al., 2019). A quantidade exata de líquidos a ser consumida para prevenir os cálculos ainda não está clara, mas a recomendação é de aproximadamente 30 ml/kg/dia, em torno de 2 a 2,5 L/dia, dando preferência para água, sucos naturais ricos em citrato e potássio (limão laranja, melão) e chás de flores, ervas ou frutas (Cuppari et al., 2019).  O tratamento da LR consiste em tratamento clínico: para os cálculos menores que 6 mm, ingestão de muita água para expelir o cálculo; cálculo de AU: medicação por via oral; ou tratamento intervencionista: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (Figura 2), litotripsia percutânea ou pielolitotomia laparoscópica, dependendo do tamanho do cálculo (Ingimarsson; Krambeck; Pais, 2016).  Figura 2 – Litotripsia extracorpórea Descrição de imagem: é exibida uma ilustração anatômica e técnica de um procedimento para a remoção de cálculos renais: trata-se da litotripsia extracorpórea. Um rim em corte coronal é exibido com cálculos visíveis na estrutura interna, enquanto uma onda de ultrassom é direcionada para a área afetada. Ondas de cor azulada são ilustradas e propagadas do aparelho, localizado à direita, para o interior do rim, com o objetivo de fragmentar as pedras. Abaixo do aparelho que emite ultrassom, há um objeto pontiagudo de formato canular que está em contato com o interior do rim. Fim da descrição. Dietoterapia na LR O tratamento dietoterápico deve ser baseado na análise bioquímica da urina de 24 horas, que inclui dosagens de cálcio, sódio, oxalato, ácido úrico, pH, citrato, volume e creatinina, além da avaliação do consumo alimentar registrado em três dias, incluindo o dia da coleta (Cuppari et al., 2019). A hipercalciúria idiopática, o distúrbio metabólico mais comum na nefrolitíase, requer a ingestão adequada de cálcio e a moderação no consumo de proteínas de origem animal. Também é recomendada a redução de sal e a exclusão de alimentos processados, como embutidos e enlatados. Nos casos de hiperoxalúria, é importante evitar alimentos ricos em oxalato, conforme orientações dietéticas específicas (Cuppari et al., 2019). Acesse uma lista de alimentos com os valores de Oxalato no botão a seguir. Valores de Oxalato O citrato exerce um efeito inibidor na cristalização e no crescimento do cálculo. Assim, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em citrato, como limão, laranja e melão (Tabela 1), e desencoraja-se o seguimento de dietas Low Carb , com alto aporte proteico e baixo de carboidratos, as quais favorecem a carga ácida por conta da geração de cetonas. Tabela 1 – Composição dietética do melão, laranja e limãopor porção (385 ml) Componentes Melão Laranja Limão Energia (kcal) 108 173 19 Potássio (mg) 799 768 93,6 Citrato como álcali (mg) 894 706 239 Ácido cítrico (mg) 408 1.550 3.329 Álcali total (mg) 1.225 861 247,5 pH 5,7 3,8 2,5 Fonte: adaptada de Baia et al. (2012). A fim de evitar o excesso de ácido úrico (AU), os alimentos ricos em purinas, componente do metabolismo de proteínas que resulta em AU, devem ser evitados, tais como as carnes, os frutos do mar e as vísceras. Em média, um adulto consome 2 mg/kg/dia de purinas, o que resulta em, aproximadamente, 200 a 300 mg/dia. Adicionalmente, a produção endógena é de 300 mg/dia (Cuppari et al., 2019). Seguem as recomendações nutricionais gerais para o tratamento da LR. Essas orientações são individualizadas conforme o distúrbio metabólico constatado na urina de 24 horas (Cuppari et al., 2019): Evitar o excesso de peso. Ingestão adequada de cálcio. Oxalato entre 40 e 50 mg/dia. Consumo adequado de proteínas – 0,8 g/kg/dia. Sódio < 2,4 g/dia. Aumentar o consumo de citrato (limão, laranja, melão). Aumentar o consumo de potássio (frutas e vegetais). Ingestão de líquidos > 2 L/dia, preferencialmente, água. Evitar o uso de suplementos de vitamina C (preferir as fontes alimentares). LESÃO RENAL AGUDA A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma das várias condições clínicas que afeta a estrutura e a função dos rins. Em torno de 60% dos pacientes hospitalizados com LRA apresentam algum grau de desnutrição , além de precisarem de uma terapia renal substitutiva (TRS), como a hemodiálise e a diálise peritoneal. Nesse contexto, a dietoterapia é crucial para minimizar os prejuízos causados pela doença e prevenir e/ou tratar a desnutrição. A LRA consiste em uma queda brusca da função renal, ou seja, há uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e/ou do volume urinário, com distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico (Cuppari et al., 2019; KDIGO, 2012). O grupo KDIGO (do inglês, Kidney Disease: Improving Global Outcomes ) definiu os critérios para o diagnóstico da LRA quando há (KDIGO, 2012): Um aumento de 0,3 mg/ml na creatinina sérica dentro de 48 horas. Um aumento de 50% do valor de creatinina sérica basal em sete dias. Uma redução do débito urinário (diurese) para menos de 0,5 ml/kg durante seis horas. Agora, conheça os estágios da LRA, os quais são apresentados na Tabela 2. Tabela 2 – Estágios da Lesão Renal Aguda Estágio Creatinina sérica Débito urinário 1 Aumento de 1,5-1,9 vezes o valor do basal ou ≥ 0,3 mg/dL < 0,5 ml/kg por 6-12 horas 2 Aumento de 2,0-2,9 vezes o valor do basal < 0,5 ml/kg por ≥12 horas 3 Aumento de 3 vezes o valor basal ou ≥ 4,0 mg/dL ou início de TRS ou em < 18 anos uma queda na TFG de 35 ml/min/1,73m2 < 0,3 ml/kg/h por ≥ 24 horas ou anuria por ≥ 12 horas Abreviações:  TRS: terapia renal substitutiva; TFG: taxa de filtração glomerular. Fonte: adaptada de KDIGO (2012). Para facilitar o diagnóstico e o tratamento da LRA, costuma-se classificá-la em três fatores etiológicos (Quadro 1):  Antes dos rins: pré-renal. Nos rins: renal. Depois dos rins: pós-renal. Quadro 1 – Etiologia da Lesão Renal Aguda Etiologia Características Pré-renal Resposta à hipoperfusão renal, ausência de defeito estrutural. Consequência de hemorragia, depleção de volume, insuficiência cardíaca congestiva e cirrose hepática descompensada. Com retorno da perfusão adequada, a função renal retorna em 48 horas. Não impacta o estado nutricional. Renal Parênquima renal afetado por isquemia ou nefrotoxinas que induzem necrose tubular aguda. A LRA renal pode ser causada por sepse, antibióticos nefrotóxicos, agentes radiocontrastes, quimioterápicos, hemoglobinúria, mioglobinúria, mieloma, doenças vasculares, glomerulonefrites agudas. Dura, pelo menos, uma semana e frequentemente exige diálise. Impacta o estado nutricional. Pós-renal Quando a passagem da urina está interrompida por obstrução na pelve, ureter, bexiga ou uretra. Após desobstrução, a função retorna ao normal. Fonte: adaptada de Cuppari et al. (2019). Conheça, no Quadro 2, as causas da LRA, incluindo situações de exposição e susceptibilidade. Quadro 2 – Causas da Lesão Renal Aguda: exposição e susceptibilidade Exposição Susceptibilidade Sepse Desidratação ou depleção de volume Doença grave Idosos Choque circulatório Sexo feminino Queimaduras Etnia negra Trauma Doença renal crônica Cirurgia Cardíaca (especialmente o by-pass cardiopulmonar) Doença crônica (coração, pulmões e fígado) Cirurgia de grande porte Diabetes Mellitus Drogas nefrotóxicas Câncer Agente radiocontrastante Anemia Veneno de plantas e animais Fonte: adaptada de Ronco, Bellomo e Kellum (2019). A LRA, com múltiplas causas (pré-renal, renal e pós-renal), requer tratamento baseado na gravidade e nos fatores etiológicos. O manejo pode incluir restrição de fluidos e até TRS. O tratamento dietoterápico é essencial, especialmente em casos críticos (Ronco; Bellomo; Kellum, 2019). As abordagens incluem o reestabelecimento do débito cardíaco e perfusão renal, o controle de infecções, inflamação e acidose, o tratamento de anemia, o ajuste de medicamentos para prevenir nefrotoxicidade e o uso de diuréticos (Ronco et al., 2015). Para alguns pacientes, a diálise é necessária (Figura 3), com critérios específicos para indicação, entre eles, os níveis de ureia, creatinina, estado ácido-base, nível de potássio, balanço hídrico etc. (Ronco; Bellomo; Kellum, 2019). Dietoterapia na LRA O tratamento dietoterápico na LRA deve considerar a doença de base, as complicações associadas e a necessidade de diálise, com foco na redução do hipermetabolismo e hipercatabolismo, além de atender às necessidades nutricionais específicas (Cuppari et al., 2019). APROFUNDANDO O gasto energético em repouso (GER) é preferencialmente avaliado por calorimetria indireta (CI). Na ausência dela, utilizam-se equações preditivas, apesar da baixa precisão. Recomenda-se uma ingestão energética de 25 a 30 kcal/kg/dia, com cautela para não exceder 30 kcal/kg/dia, o que pode causar hiperglicemia e outras complicações (Fiaccadori; Regolisti; Maggiore, 2013). A mensuração do peso corporal "seco" é desafiadora em pacientes acamados ou sedados, dificultando a obtenção precisa (Cano et al., 2009; Brown; Compher, 2010). Alterações metabólicas comuns incluem hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hipercatabolismo, as quais são agravadas por fatores, como resistência à insulina e acidose metabólica. Em pacientes em diálise, a glicose do dialisato deve ser considerada no planejamento dietético, com oferta de carboidratos limitada a 5-6 g/kg/dia (Cuppari et al., 2019). O hipercatabolismo na LRA leva ao balanço nitrogenado negativo, o que resulta em perda de massa muscular e aumento da mortalidade (Gervasio; Garmon; Holowatyj, 2011; Fiaccadori; Regolisti; Maggiore, 2013). Fatores, como mediadores inflamatórios e acidose, contribuem para essa condição (Gervasio; Garmon; Holowatyj, 2011).  Nesse cenário, Fiaccadori, Regolisti e Maggiore (2013) e McClave et al. (2016) recomendam o aporte proteico. De acordo com Fiaccadori, Regolisti e Maggiore (2013), as recomendações de aporte proteico na LRA variam conforme o estado clínico: para pacientes sem catabolismo, recomenda-se 0,8 a 1,0 g/kg/dia; em casos de catabolismo moderado, 1,2 a 1,5 g/kg/dia; e, em situações de catabolismo grave, especialmente em diálise contínua ou estendida, 1,7 a 2,0 g/kg/dia. Já McClave et al. (2016) indicam um intervalo mais amplo, recomendando entre 1,2 e 2,5 g/kg/dia. A LRA compromete a excreção e a reabsorção renal, resultando em deficiências de nutrientes e riscos, como hipocalcemia, o que exige suplementação (Kamel et al., 2017). Como os rins são os responsáveis por excretar e reabsorver substâncias, além de secretarem hormônios quando o funcionamento está comprometido, existem riscos de concentração de metabólitos tóxicos (ureia) e deficiência de nutrientes (vitamina B1, vitamina D, selênio etc.) (Kamel et al., 2017). Nesse contexto, Gervasio, Garmon e Holowatyj (2011) advertem que a hipocalcemiapode acontecer por conta da baixa conversão de 25(OH)D em 1,25(OH)2 D nos rins em pacientes com LRA. Pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS) apresentam perdas significativas de nutrientes pelo dialisato durante o procedimento de diálise , o que pode comprometer o equilíbrio nutricional. Entre esses nutrientes, destaca-se o cálcio, cuja deficiência pode desencadear hipotensão e distúrbios de coagulação. Além disso, há uma considerável perda de vitaminas hidrossolúveis, especialmente as vitaminas B1 e B6 e ácido fólico, tornando necessária a suplementação de vitamina B1 (100 mg/dia), ácido fólico (1 mg/dia) e vitamina B6 (10 mg/dia). Da mesma forma, o selênio é eliminado durante a diálise: diante disso, a suplementação pode ser recomendada na dose de 100 mcg/dia (Gervasio; Garmon; Holowatyj, 2011). Por outro lado, a hipercalemia, a hiperfosfatemia e a hipermagnesemia estão presentes em condições que a excreção renal está prejudicada e representam risco à vida (Gervasio; Garmon; Holowatyj, 2011). DOENÇA RENAL CRÔNICA A doença renal crônica (DRC) é definida como um conjunto de desordens heterogêneas que afetam a estrutura ou a função renal por, pelo menos, três meses, com impacto na saúde (KDIGO, 2012; Cuppari et al., 2019). Pode ser diagnosticada pela taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m² ou com TFG superior, se houver evidências de dano renal, como hematúria glomerular, microalbuminúria, proteinúria ou alterações estruturais em exames de imagem (KDIGO, 2012; Gaitonde; Cook; Rivera, 2017). A microalbuminúria é definida como excreção de 30 a 300 mg de albumina em urina de 24 horas, enquanto valores acima de 300 mg caracterizam macroalbuminúria (KDIGO, 2012; Gaitonde; Cook; Rivera, 2017). A classificação da DRC considera a TFG e a albuminúria, refletindo o comprometimento funcional e estrutural dos rins (Quadro 3). Quadro 3 – Estadiamento da doença renal crônica Estágios de TFG (ml/min/1,73 m2) Estágios de albuminúria persistente RAC (mg/g) A1 A2 A3 Normal a levemente elevada <30 Moderadamente elevada 30 a 300 Gravemente elevada >300 Normal ou elevada ≥90 - Monitorar Encaminhar 2. Redução leve 60 a 89 - Monitorar Encaminhar 3A. Redução leve a moderada 45 a 59 Monitorar Monitorar Encaminhar 3B. Redução moderada a grave 30 a 44 Monitorar Monitorar Encaminhar Redução grave 15 a 29 Encaminhar Encaminhar Encaminhar Falência renal <15 <15 Encaminhar Encaminhar Encaminhar Abreviações:  TFG: taxa de filtração glomerular; RAC: razão albumina/creatinina. Observação: na ausência de dano renal, os estágios 1 e 2 não preenchem os critérios para DRC. Fonte: adaptada de Cuppari et al. (2019). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) são as principais causas da DRC, responsáveis por 60 a 70% dos casos no Brasil e no mundo. Vale ressaltar que tanto HAS quanto DM têm alta incidência na população brasileira. Os indivíduos com maior risco para desenvolver a DRC são os portadores de HAS, DM, doença cardiovascular, idosos e aqueles com histórico familiar da doença. Já aqueles com risco moderado são os portadores de glomerulopatias, transplantados renais com rejeição crônica, os expostos a medicamentos nefrotóxicos os portadores de litíase renal e os que apresentam infecção sistêmica e neoplasias (Cuppari et al., 2019; Gaitonde; Cook; Rivera, 2017). Fisiopatologia da DRC Os rins são compostos por néfrons, unidades funcionais autônomas formadas por glomérulos, túbulos e ductos coletores. Alterações nessas estruturas afetam significativamente as funções renais (Cuppari et al., 2019; Maduro; Martins; Marchini, 2009). Insultos graves, como HAS e DM descompensados, levam à perda progressiva de glomérulos, sobrecarregando os remanescentes, que precisam compensar a função renal total. Essa sobrecarga causa hiperperfusão, hipertrofia glomerular e, eventualmente, hipertensão e lesão dos glomérulos (Cuppari et al., 2019; Qian, 2018). A hiperfiltração glomerular compromete a seletividade da membrana capilar, permitindo a passagem de macromoléculas, principalmente proteínas, o que desencadeia respostas imunológicas e inflamatórias, resultando em fibrose e perda progressiva de néfrons (Cuppari et al., 2019). Outros fatores, como hiperlipidemia, retenção de fósforo, acidose metabólica e toxinas urêmicas, também contribuem para o dano renal (Mafra; Moraes, 2013). Embora os túbulos renais se adaptem para preservar a homeostase e prevenir a retenção de metabólitos tóxicos, essa capacidade é limitada. Eventualmente, essas adaptações falham, levando à incapacidade dos rins de desempenhar as respectivas funções, com o surgimento de sinais e sintomas da DRC (Cuppari et al., 2019). Quando os mecanismos adaptativos chegam ao limite, sinais, sintomas e manifestações clínicas da DRC começam a surgir. Drawz e Rahman (2015) destacam que o tratamento das doenças renais inclui uma abordagem conservadora focada no controle de sinais e sintomas para retardar a progressão da doença , além de preparar os pacientes para a substituição da função renal, tais como hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante. O tratamento conservador envolve a prescrição de medicamentos, modificações dietéticas e mudanças no estilo de vida para controlar a pressão arterial, a glicemia, a perda de proteínas pela urina, o edema, a anemia, os distúrbios ósseos e minerais, a acidose, a hipercalemia, a hiperfosfatemia, entre outros (Drawz; Rahman, 2015). Nos estágios avançados da doença, com 15 a 20% de função renal, a TRS é indicada para a remoção de solutos urêmicos e excesso de água, além de restabelecer os equilíbrios hidroeletrolítico e acidobásico (Drawz; Rahman, 2015). A TRS pode ser realizada por diálise peritoneal (DP) (Figura 3) ou hemodiálise (HD) (Figura 4), em que o plasma urêmico é colocado em contato com uma solução de diálise e, por meio de difusão, ultrafiltração e osmose, ocorre a troca de solutos e água entre os dois meios (Cuppari et al., 2019). Figura 3 – Diálise peritoneal Descrição de imagem: é ilustrado o processo de diálise peritoneal, destacando os principais componentes envolvidos. A solução de diálise é armazenada em uma bolsa chamada bolsa de dialisado, que está conectada a um cateter inserido na cavidade peritoneal do paciente. Esse cateter permite a entrada da solução na cavidade, onde ocorre a troca de substâncias entre o sangue e o líquido de diálise. O fluxo da solução é controlado por uma presilha denominada clamp, que regula a entrada e a saída do líquido. Após o tempo necessário para a filtração, o dialisado, agora contendo resíduos e toxinas removidos do sangue, é drenado para uma bolsa de coleta chamada bolsa de drenagem. Fim da descrição. Hemodiálise Descrição de imagem: é exibido um paciente submetido à hemodiálise em uma unidade de saúde. O paciente está deitado em uma poltrona, com acesso vascular conectado a um sistema de hemodiálise através de tubos que transportam o sangue para uma máquina. A máquina de hemodiálise é equipada com filtros e dispositivos que removem toxinas, excesso de fluidos e substâncias indesejadas do sangue. Ao lado, uma profissional de saúde manuseia ou inspeciona parte do equipamento, que inclui bombas, filtros e bolsas de coleta de fluidos. Fim da descrição. Dietoterapia na DRC Com a progressão da doença, as funções renais tendem a declinar de maneira irreversível. Portanto, a adesão ao tratamento dietético personalizado é crucial para reduzir os sintomas da uremia, minimizar o processo inflamatório, controlar a HAS e DM e prevenir/tratar distúrbios nutricionais (Mafra; Moraes, 2013). O tratamento pré-dialítico (conservador) ou dialítico (TRS) e o estado nutricional irão nortear a abordagem nutricional (Mafra; Moraes, 2013; Cuppari et al., 2019). Durante o tratamento conservador, os objetivos são retardar a progressão da doença, prevenir as complicações, tratar comorbidades (DM, HA etc.) e preparar o paciente para TRS. É importante destacar que manter a pressão arterial em valores inferiores a 130/80 mmHg e a hemoglobina glicada entre 6,5 e 7,0%é uma medida efetiva para retardar o avanço da doença (Cuppari et al., 2019; Kalantar-Zadeh; Founque, 2017). Cuppari et al. (2019) enfatizam que o controle da ingestão proteica, a restrição da ingestão de sódio para controle da HAS e da proteinúria, o tratamento da dislipidemia, a correção da anemia e da acidose metabólica e a prevenção/tratamento da obesidade ou desnutrição fazem parte do tratamento dietoterápico do paciente portador de DRC em tratamento conservador. A falta de acompanhamento nutricional pode levar à redução do consumo alimentar e à depleção nutricional à medida que a doença renal progride. Um bom estado nutricional no início do tratamento dialítico melhora a sobrevida dos pacientes (Cuppari et al., 2019).  Durante a fase conservadora, a necessidade energética é semelhante à de indivíduos saudáveis, cerca de 35 kcal/kg/dia, com redução para 25-30 kcal/kg/dia em casos de obesidade ou em idosos. Manter um peso corporal saudável é crucial, porque impacta positivamente na pressão arterial e na glicemia. Em casos de desnutrição, o aporte energético deve ser superior a 35 kcal/kg/dia (Kalantar-Zadeh; Founque, 2017; Ikizler et al., 2020). Quanto à proteína , Cuppari et al. (2019) afirmam que dietas hiperproteicas podem agravar a proteinúria, uremia e acidose metabólica, prejudicando a função renal. A ingestão excessiva de fósforo também causa danos renais e está frequentemente associada à hiperfosfatemia nos estágios iniciais da doença (Kalantar-Zadeh; Founque, 2017). Uma dieta hipoproteica pode reduzir a pressão intraglomerular, a proteinúria e o estresse oxidativo , além de diminuir a produção de produtos nitrogenados tóxicos, favorecendo a prevenção de distúrbios clínicos e metabólicos da DRC (Mafra; Moraes, 2013; Weiner; Mitch; Sands, 2015). No entanto, ainda há poucos estudos sobre a eficácia dessa dieta em adiar ou evitar a transição para diálise (Kalantar-Zadeh; Founque, 2017). Wu et al. (2013) indicam que o organismo pode se adaptar a uma ingestão reduzida de proteínas, mantendo o balanço nitrogenado e o estado nutricional, desde que a energia necessária seja atendida. No entanto, em condições, como anorexia, acidose metabólica, infecção e diabetes descontrolada, essa adaptação pode ser prejudicada. A recomendação proteica durante o tratamento conservador é de 0,6 a 0,8 g/kg/dia, especialmente nos estágios 3 a 5 (Ikizler et al., 2020). Para casos de adequação de peso corporal fora da faixa de 95% a 115%, deve-se utilizar o peso ajustado, com monitoramento constante da adesão à dieta e do risco de desnutrição (Kalantar-Zadeh; Founque, 2017; Cuppari et al., 2019).  Ikizler et al. (2020) sugerem uma dieta com baixo aporte proteico (0,28 a 0,43 g/kg/dia), associada à suplementação com cetoácidos para atingir 0,55 a 0,6 g/kg/dia para pacientes com DRC em tratamento conservador sem diabetes. Em casos com diabetes, a recomendação é de 0,6 a 0,8 g/kg/dia. Tabela 3 – Recomendação dietética para pacientes com DRC Energia Proteínas > 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia < 60 anos 35 kcal/kg/dia/dia Carboidratos 50 a 60% da NET Lipídios 25 a 35% da NET Estágios 1 e 2 (TFG > 60 ml/min) Normal – 0,8 a 1,0 g/kg/dia Estágio 3 (TFG 30 a 59 ml/min) 0,6 a 0,75b g/kg/dia Estágio 4 (TFG 15 a 29 ml/min 0,6 a  0,75b  g/kg/dia  ou  0,3  g/kg/dia suplementada com AAE e cetoácidos Estágio 5 (TFG < 15 ml/min) 0,6  a  0,75b  g/kg/dia  ou  0,3  g/kg/dia suplementada com AAE e cetoácidos Diabete descompensado 0,8 g/kg/dia Proteinúria > 3 g/24h 0,6 a 0,8 g/kg/dia 0,8 + 1 g de proteína para cada g de proteinúria Abreviações:  TFG: taxa de filtração glomerular; AAE: aminoácidos essenciais.  aEm todos os estágios, 50% do total de proteínas deve ser de alto valor biológico.  bPara pacientes que apresentam dificuldade em aderir a maior restrição. Fonte: adaptada de Cuppari et al. (2019). As TRS representam uma perspectiva de sobrevida dos pacientes com DRC avançada. No entanto, a taxa de hospitalização e óbito é elevada nesse grupo por conta das doenças cardiovasculares, infecções e desnutrição. De acordo com o Censo Brasileiro de 2018, a maioria (92,3%) dos pacientes está em HD e 7,5% em DP, com 22,1% em lista de espera para transplante (Neves et al., 2020). A recomendação proteica a pacientes em tratamento dialítico, de acordo com Ikizler et al. (2020), é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia, com ou sem DM. O aporte mais elevado se deve às perdas observadas no tratamento dialítico. Os carboidratos complexos e com alto teor de fibras são recomendados a todos os portadores de DRC, uma vez que auxiliam na redução da absorção de fosfato, lentificação da absorção de glicose e alcance da necessidade energética em uma dieta hipoproteica, sem elevar a ureia e a creatinina (Chiavaroli et al., 2015). Para a população em geral, recomenda-se aumentar o consumo de potássio e reduzir o sódio para prevenir hipertensão arterial (HA), doenças cardiovasculares (DCV) e Acidente Vascular Cerebral (AVC). No entanto, na Doença Renal Crônica (DRC), especialmente nos estágios mais avançados, o consumo elevado de potássio pode acelerar a progressão da doença e aumentar o risco de morte. Em casos de hipercalemia grave (> 5,5 mmol/L) e doença renal avançada, a ingestão de potássio deve ser limitada a menos de 3 g/dia (Founque et al., 2007; Kalantar-Zadeh; Founque, 2017). Alimentos, como hortaliças, frutas, leguminosas e oleaginosas, têm alto teor de potássio, e o cozimento em água pode reduzir esse conteúdo em até 60% (Cuppari et al., 2019). Entre os alimentos comuns no Brasil com alta concentração de potássio, destacam-se amendoim, nozes, castanhas, avelãs, pinhão, tomate seco, molho e extrato de tomate, chocolate, achocolatados, água de coco, chimarrão, frutas secas (como ameixa e uva passa), caldas de compotas de frutas, vinhos, suco de frutas concentrado e refrigerantes à base de laranja (Cuppari et al., 2019). A carambola é uma fruta que não deve ser consumida por portadores de DRC, nem mesmo suco, geleia, doce ou sorvete, pois ela contém um composto neurotóxico o qual é depurado pelos rins. Caso as funções renais estejam muito diminuídas e, mesmo assim, houver ingestão, ela pode causar soluços, vômitos, confusão mental, insônia, convulsões e até a morte.  A educação nutricional é crucial para que o paciente conheça os alimentos ricos em fósforo, além da biodisponibilidade, a qual é diferente entre as fontes alimentares de origens vegetal e animal, porque a absorção é de 30% a 50% e 50% a 70%, respectivamente (Kalantar-Zadeh; Founque, 2017; Cuppari et al., 2019; Ikizler et al., 2020). Cuppari et al. (2019) alertam que o consumo de fósforo aumentou devido aos aditivos à base de fósforo, o qual é inorgânico e tem 100% de absorção, adicionados aos alimentos processados. Além disso, recomenda-se realizar o procedimento de remolho das leguminosas, como o feijão, que consiste em deixar os alimentos submersos em água por um período prolongado, geralmente, de 8 a 12 horas, seguido do descarte da água de antes de cozinhar. Esse processo ajuda a eliminar parte do fósforo presente na forma de fitato, além de reduzir outros minerais, como potássio e sódio.  Considerando o avanço do sobrepeso e da obesidade na população mundial, em pacientes portadores de DRC, esses distúrbios nutricionais também são verificados, apesar da prevalência elevada de desnutrição. Nesse cenário, o nutricionista deve estar preparado para as duas situações: desnutrição e obesidade na população portadora de DRC (Cuppari et al., 2019). Uma vez que a incidência e a prevalência da DRC são elevadas, a dietoterapia e as pesquisas científicas podem contribuir para aumentar a qualidade de vida, a longevidade e o intervalo sem diálise de muitas pessoas, tornando o tratamento mais humanizado e individualizado. EM FOCO Assista a aula referente a este tema: Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios O estudodas doenças renais, incluindo os aspectos fisiopatológicos e terapêuticos, te prepara, futuro(a) profissional da saúde, para enfrentar os desafios diretamente relacionados ao mercado de trabalho na área da saúde.  A integração entre teoria e prática permite que você esteja apto(a) a propor soluções para situações, como o manejo de pacientes em diálise, a prevenção de complicações e a promoção de qualidade de vida. Além disso, a capacidade de aplicar o conhecimento adquirido em cenários reais, alinhada à constante atualização profissional, é essencial para atender às demandas de um mercado em constante evolução. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. Os cálculos renais, em sua grande maioria, são formados por cálcio, oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, causam bastante dor e os hábitos alimentares exercem influência na sua formação.  Para esses tipos de cálculos, a dietoterapia se baseia em: I. Recomendar a restrição do consumo de cálcio para metade, aproximadamente 500 mg/dia. II. Aconselhar a exclusão de leite e derivados da dieta, além dos alimentos ricos em oxalato, como espinafre cru, cacau em pó etc. III. Orientar uma ingestão menor que 5 g/dia de sal (2 g de sódio), pois o consumo elevado de sódio aumenta a calciúria. IV. Recomendar o consumo adequado de proteínas, tendo em vista que a ingestão elevada de proteínas aumenta a excreção urinária de cálcio decorrente da carga ácida gerada pelas proteínas de origem animal (aminoácidos sulfurados). Evitar o consumo de alimentos ricos em purinas, uma vez que a taxa de ácido úrico alta está associada aos cálculos formados por cálcio. É correto o que se afirma em: II, IV e V. III. III e IV. I e II. I, IV e V. A Lesão Renal Aguda (LRA) é a perda súbita da capacidade dos rins em filtrar sais, resíduos e líquidos do sangue. Pacientes em estado grave são bastante susceptíveis à essa doença e necessitam de acompanhamento nutricional.  Considerando o conteúdo apresentado, assinale a alternativa correta: Como o hipercatabolismo é uma condição comum entre os pacientes portadores de LRA, a prescrição de uma dieta hipoproteica (aproximadamente 0,6 g/kg/dia de proteína) é recomendada. A quantificação do catabolismo proteico se baseia na quantidade de proteínas e calorias não proteicas consumidas pelo indivíduo, considerando também as perdas, a ingestão e a creatinina corporal. Todos os pacientes portadores de LRA são hipermetabólicos. Sendo assim, para estimar a necessidade energética diária, emprega-se a equação de 40 kcal/kg/dia, considerando sempre o peso atual. Em caso de diálise, a oferta de carboidratos deve considerar a quantidade de glicose do dialisato, levando em conta a glicose infundida e a drenada. A predominância da ação de hormônios anabólicos (insulina e glucagon), a produção elevada de citocinas anti-inflamatórias e a acidose metabólica são elementos que contribuem para o aparecimento da hiperglicemia. O aporte proteico ao portador de Doença Renal Crônica (DRC), no que se refere à proteína, deve se ajustar ao tipo de tratamento adotado pelo médico, ou seja, conservador ou dialítico.  Assinale a alternativa que explica corretamente essa variação: Em pacientes em tratamento conservador, a ingestão proteica recomendada é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia devido à necessidade de prevenir perdas de proteínas pelos rins. Já em pacientes em tratamento dialítico, recomenda-se 0,6 a 0,8 g/kg/dia para minimizar a produção de metabólitos nitrogenados. O tratamento conservador recomenda 0,6 a 0,8 g de proteína por kg de peso corporal por dia para retardar a progressão da doença e evitar a sobrecarga renal. Em pacientes submetidos à diálise, o aporte aumenta para 1,0 a 1,2 g/kg/dia, considerando as perdas proteicas durante o procedimento e o risco de desnutrição. No tratamento conservador, a ingestão proteica é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia, pois os rins precisam de mais proteínas para compensar as perdas na urina. Em pacientes em hemodiálise, a ingestão recomendada é reduzida para 0,6 a 0,8 g/kg/dia para evitar a acidose metabólica. Em ambos os tratamentos, conservador e dialítico, a ingestão proteica é fixa em 0,8 g/kg/dia, pois a produção de metabólitos nitrogenados e o catabolismo não são significativamente influenciados pelo tipo de tratamento. No tratamento dialítico, recomenda-se reduzir a ingestão proteica para 0,6 a 0,8 g/kg/dia, pois o procedimento de diálise já remove os metabólitos nitrogenados. Para o tratamento conservador, indica-se 1,2 a 1,3 g/kg/dia devido à menor excreção renal de metabólitos. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS BAIA, L. C. et al. Noncitrus alkaline fruit: a dietary alternative for the treatment of hypocitraturic stone formers. Journal of Endourology , v. 9, p. 1221-1226, 2012. BROWN, R. O.; COMPHER, C. A. S. P. E. N. Clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition , v. 34, p. 366-377, 2010. 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Nesse contexto, a problematização surge ao se deparar com a urgência e a especificidade do cuidado necessário para esses pacientes, momento em que qualquer falha no suporte nutricional pode levar a complicações graves. PLAY NO CONHECIMENTO Para se aprofundar ainda mais no conteúdo de forma prática, eu te convido a ouvir o nosso podcast sobre o assunto: Prioridades no Manejo Nutricional em Pacientes Queimados Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR A pele é o maior órgão do corpo humano e desempenha funções essenciais, como proteção contra agentes externos e regulação térmica e sensorial. Estruturalmente, é composta por três camadas principais: a epiderme, a derme e a hipoderme, cada uma com características específicas que determinam a respectiva função.  Em caso de queimadura, a extensão do dano às camadas da pele influencia diretamente a gravidade e o tratamento necessário , variando de lesões superficiais até queimaduras profundas que comprometem a derme e a hipoderme, podendo levar à perda de funções críticas e complicações sistêmicas. Nesse caso, os pacientes são chamados de grandes queimados , assunto que vamos estudar a seguir.  Desenvolva seu Potencial Pacientes queimados apresentam elevado estresse oxidativo , intensa resposta inflamatória, hipermetabolismo e catabolismo, os quais podem persistir por longos períodos após o trauma. A gravidade desses efeitos está diretamente relacionada à profundidade e à extensão das lesões, sendo classificado como grande queimado aquele com mais de 20% da superfície corporal atingida (Clark et al., 2019; Jeschke et al., 2008). a fase ebb ocorre imediatamente após a lesão A resposta metabólica a doenças críticas, lesões traumáticas, sepse ou queimaduras é dividida em duas fases principais: ebb (refluxo) e flow (fluxo) . A fase ebb ocorre imediatamente após a lesão e é caracterizada por hipovolemia, choque e hipóxia tecidual, com redução do débito cardíaco, consumo de oxigênio e temperatura corporal. Durante essa fase, os níveis de insulina diminuem, enquanto o glucagon aumenta, estimulando a produção de glicose no fígado (Cuthbertson, 1942). Com a reanimação hídrica e a restauração do transporte de oxigênio, o paciente entra rapidamente na fase flow , que é marcada por circulação hiperdinâmica, hipermetabolismo e aumento do débito cardíaco, consumo de oxigênio, temperatura corporal e gasto energético. Essa fase apresenta estado catabólico prolongado, resultando em perda significativa de massa magra, maior oxidação de gordura, imunossupressão e maior suscetibilidade a infecções (Rousseau; Martindale, 2024). Além disso, ocorre a elevação da produção de glicose, a liberação de ácidos graxos livres e o aumento dos níveis de insulina, catecolaminas, glucagon e cortisol, com a intensidade da resposta hormonal proporcional à gravidade da lesão (Raymond; Morrow, 2022). O algoritmo da fisiopatologia e do manejo do cuidado está exemplificado na Figura 1.  Fonte: adaptada de Raymond e Morrow (2022).  Descrição: o algoritmo da fisiopatologia e do manejo do cuidado descreve que a resposta hipermetabólica pode ser desencadeada por condições, como sepse, fraturas, estresse, traumatismo, queimaduras e cirurgias extensas. Ela é dividida em duas fases principais: a fase ebb e a fase flow. Na fase ebb, ocorre hipoperfusão e hipóxia tecidual, além de redução do débito cardíaco, do consumo de oxigênio e da temperatura corporal. Já a fase flow é caracterizada por uma resposta hipermetabólica mais intensa, predominante na fase aguda, com aumento do débito cardíaco, do consumo de oxigênio e da temperatura corporal. Nessa fase, há, também, uma ativação imunológica mediada por células e fatores humorais, e um elevado catabolismo proteico. O manejo clínico da resposta hipermetabólica tem, como objetivos, tratar as causas subjacentes e estabilizar a hemodinâmica do paciente. No âmbito nutricional, busca-se minimizar o catabolismo, garantindo necessidades energéticas e proteicas adequadas, com oferta de até 2 g de proteína por kg de peso corporal por dia, priorizando aminoácidos essenciais e glutamina. Além disso, nutrientes devem ser fornecidos para favorecer a reparação tecidual, com preferência pela via enteral, utilizando a via parenteral apenas quando absolutamente necessário. O suporte nutricional deve ser ajustado conforme as tolerâncias individuais do paciente e integrado ao tratamento terapêutico global. Fim da descrição. Estudos apontam que perdas significativas de massa corporal têm impactos clínicos importantes: 10% comprometem a imunidade; 20% atrasam a cicatrização; 30% elevam o risco de infecções graves; e perdas de 40% podem ser fatais (Rodriguez et al., 2011). O estado de hipercatabolismo persistente apresentado por esses pacientes também contribui para o catabolismo ósseo e muscular e, em casos graves, pode levar à morte (Clark et al., 2019). O suporte nutricional agressivo e precoce é uma estratégia essencial no tratamento do paciente queimado , com o objetivo de atenuar a resposta hipercatabólica e as respectivas consequências negativas (Kasten; Makley; Kagan, 2011). Essa intervenção visa fornecer um suprimento adequado de nutrientes para preservar a função dos órgãos, reduzir os efeitos do catabolismo persistente e apoiar a cicatrização e a função imunológica (Rousseau;das atividades cotidianas. Além disso, uma nutrição adequada pode reduzir o tempo de internação, contribuindo para a diminuição dos custos com procedimentos médicos, medicamentos, fisioterapia e outros tratamentos. Garantir que os pacientes recebam uma nutrição apropriada é amplamente reconhecido como um componente essencial do tratamento clínico e nutricional.  Nesse contexto, ao conhecer as diferentes dietas hospitalares, é possível ajustar a nutrição, de maneira personalizada, para atender às necessidades específicas de cada paciente, seja para melhorar o estado nutricional, controlar sintomas de intolerâncias seja para gerenciar condições crônicas. Essas adaptações são fundamentais para otimizar o tratamento clínico e garantir uma recuperação mais eficaz, reforçando a importância da individualização na abordagem nutricional dentro do ambiente hospitalar. Vale destacar que cada Serviço de Nutrição e Dietética acaba por padronizar as dietas de acordo com o ciclo da vida, as doenças e as especialidades médicas atendidas. Na Tabela 2, estão exemplificados alguns tipos de dietas especiais, incluindo características, descrição e indicação. Tabela 2 - Dieta oral hospitalar modificada em calorias, nutrientes, fibra alimentar, líquidos e para condições especiais Conteúdo            Tipo                        Descrição Calorias Dieta hipercalórica. Esta dieta deve fornecer uma quantidade calórica maior que 30 kcal-kg/dia de peso atual, com a seguinte composição: carboidratos entre 45% e 50%, lipídios entre 35-40% e proteína em 20%. Dieta hipocalórica. Esta dieta deve fornecer menos de 20 kcal-kg/dia de peso atual e deve garantir consumo de, no mínimo, 1,0 g de proteína/kg/dia de peso atual, para pacientes com IMC<30 kg/m2. Para os pacientes com obesidade (IMC>30kg/m2), utilizar o peso ajustado. Esta dieta não deve ser indicada de rotina, por aumentar o risco de desnutrição, mesmo em pacientes com obesidade. Quando indicada, deve ser por um curto período, como em caso de síndrome de realimentação, obesidade com resistência à insulina grave e pacientes críticos. Carboidratos Dieta com baixo teor de lactose. Esta dieta deve ser restrita em lactose e conter menos de 12 g por refeição. Está indicada apenas para os pacientes com intolerância à lactose comprovada. Observar os casos graves e fazer adaptações individualizadas. Proteínas Dieta hiperproteica. Esta dieta fornece, no mínimo, 1,2 g de proteína/kg de peso atual-dia, auxiliando na recuperação do estado nutricional e na manutenção da quantidade de massa muscular. Lipídios Dieta hipolipídica. Esta dieta deve conter até 20% de lipídios e fornecer uma quantidade menor que 5% do VET de triglicerídeos de cadeia longa e ser enriquecida com uma quantidade maior que 20% do VET de triglicerídeos de cadeia média. Está indicada apenas para pacientes com ascite quilosa, linfagiectasia intestinal com enteropatia perdedora de proteínas e desordem da oxidação de ácidos graxos. Outros nutrientes Hipossódica ou sal controlado. Esta dieta deve fornecer em torno de 6 g/sal/dia em pacientes com hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crônica e cirrose hepática. Restrição maior que esta não apresenta benefícios e aumenta o risco e a desnutrição hospitalar. Para os pacientes com falência cardíaca descompensada, não está indicada restrição menor que 2,8 g de sal por dia. Nesta dieta, deve-se restringir alimentos processados e ultraprocessados. Pobre em fósforo. Nesta dieta, a restrição, ou suplementação de fósforo, deve ser individualizada para manter os níveis séricos com variações normais. Está recomendada na presença de hiperfosfatemia persistente e progressiva e após a avaliação de níveis séricos de cálcio e PTH. Fonte: adaptada de Dock-Nascimento et al (2022). EM FOCO Estudante, para expandir seus conhecimentos do assunto abordado, gostaríamos de indicar a aula que preparamos especialmente para você. Acreditamos que essa aula complementará e aprofundará ainda mais o seu entendimento sobre o tema. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios A compreensão e a aplicação adequada dos conhecimentos acerca de  dietas hospitalares não são apenas uma parte fundamental do processo de recuperação dos pacientes, mas também uma habilidade essencial para os futuros profissionais que atuarão na área clínica. Saber identificar as necessidades nutricionais específicas de cada indivíduo, com base em seu quadro clínico, garante um tratamento individualizado, que contribui diretamente para a melhora do estado de saúde.  o domínio das dietas hospitalares exige constante atualização No contexto hospitalar , onde o tempo de resposta e a eficácia das intervenções têm impacto direto na recuperação do paciente, dominar esse conhecimento torna-se um diferencial para o profissional. Além disso, o domínio das dietas hospitalares exige constante atualização, uma vez que novas evidências científicas e práticas inovadoras surgem frequentemente, além de novos suplementos e produtos que podem ser ofertados ao paciente.  Estar atualizado não é apenas uma vantagem competitiva no mercado de trabalho, mas uma responsabilidade frente à saúde dos pacientes e ao desempenho eficiente na prática clínica. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. A padronização de dietas no ambiente hospitalar objetiva manter ou recuperar o estado nutricional de pacientes hospitalizados e, para tanto, ressalta-se o seu papel terapêutico em doença agudas e crônicas.  Dessa forma, é correto afirmar que:  O estado nutricional durante a internação hospitalar é influenciado pelos seguintes fatores: aceitação da dieta, gravidade da(s) doença(s), condição psicológica, tempo de internação etc. A dieta enteral é sempre administrada por sonda nasogástrica, independentemente das condições do paciente. A dieta hipossódica, classificada como especial, é preparada com sal e, conforme a prescrição/condição clínica do paciente, recebe ainda o sal em sachê para o adicionar ao almoço e/ou jantar. A fim de facilitar a mastigação, a deglutição e a digestão, a dieta branda pode ser prescrita a um paciente sem complicações e que tolera a dieta normal. Dietas de suporte nutricional, como a parenteral, são indicadas apenas para pacientes com problemas de absorção intestinal, e não para pacientes com dificuldade em se alimentar por via oral. As dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo suas características qualitativas e quantitativas, a partir de uma dieta geral (normal), portanto, consistência, temperatura, volume, valor calórico total etc. podem ser modificados de acordo com a condição clínica do paciente.   Sendo assim, leia as afirmativas seguintes:  I.  Na dieta pastosa, alimentos/preparações são liquidificados ou amassados a fim de prover maciez e facilidade para deglutir e digerir. II. A dieta líquida pode ser prescrita após um procedimento cirúrgico com o objetivo de avaliar a tolerância do paciente e o hidratar. Podem ser recomendados: água de coco, caldo de carne coado e água. III. Na dieta líquida restrita, os alimentos devem passar por cocção, evitar alimentos crus e fibrosos, os quais dificultem a mastigação, a deglutição e a digestão. É recomendada em casos de transição entre a pastosa e a normal. É correto o que se afirma em: I, apenas. III, apenas. I e II, apenas. II e III, apenas. I, II e III. Com base no material estudado, assinale a alternativa correta. As dietas hospitalares não precisam ser individualizadas, pois a alimentação padrão atende a todas as necessidades nutricionais dos pacientes.Martindale, 2024).  A eficácia do tratamento, especialmente em pacientes grandes queimados, depende principalmente da rapidez na implementação do cuidado, incluindo o suporte nutricional. Os objetivos dessa abordagem são manter a massa magra, limitar o acúmulo de gordura e a perda de proteínas, além de auxiliar nos processos de restauração e cicatrização. TERAPIA NUTRICIONAL Pacientes com grandes queimaduras apresentam uma elevada demanda metabólica, o que torna o suporte nutricional fundamental para atender às necessidades específicas. A instalação de uma sonda de nutrição enteral (SNE) e o início precoce da alimentação são recomendados, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e devidamente ressuscitado do ponto de vista volêmico (Lam; Tien; Khoa, 2008; Masch; Bhutiani; Bozeman, 2019).  APROFUNDANDO A expressão "ressuscitado do ponto de vista volêmico" diz respeito à estabilização do volume de líquidos no corpo do paciente, o que é essencial para garantir a perfusão adequada dos órgãos e a manutenção da pressão arterial. Nesse contexto, a "ressuscitação volêmica" implica a reposição de fluidos e eletrólitos, geralmente em situações de desidratação ou hipovolemia, antes de iniciar a alimentação por sonda, a fim de evitar complicações e garantir a segurança do paciente. Iniciar a nutrição enteral dentro de 6 a 12 horas após a lesão pode trazer benefícios, como a redução da resposta hormonal ao estresse, o aumento da produção de imunoglobulinas, a diminuição de úlceras de estresse e a menor translocação bacteriana. Esses efeitos incluem, ainda, balanço nitrogenado positivo, melhora imunológica, redução de cortisol plasmático e melhora da sensibilidade a insulina, conforme evidenciado em estudos (Lam; Tien; Khoa, 2008; Masch; Bhutiani; Bozeman, 2019). Em geral, pacientes com grandes áreas de superfície corporal queimada não apresentam disfunções significativas no trato gastrointestinal, o que torna a Terapia Nutricional Enteral uma abordagem viável. Em casos de gastroparesia, sondas pós-pilóricas e o uso de pró-cinéticos podem ser necessários. A nutrição parenteral (NP) é indicada apenas para os pacientes que não toleram a via enteral (Castro et al., 2023). O manejo dietoterápico deve priorizar o fornecimento de energia e nutrientes, incluindo carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas, minerais e antioxidantes, para promover a recuperação e prevenir complicações. As metas incluem atender ao requerimento energético, minimizar complicações metabólicas, corrigir deficiências nutricionais e manejar o equilíbrio hídrico e eletrolítico. Esses objetivos devem ser integrados ao cuidado cirúrgico e ao controle de infecções, idealmente iniciados logo após a reanimação volêmica. Atrasos na admissão em unidades especializadas podem ser particularmente prejudiciais, sobretudo em crianças, devido ao risco de desnutrição (Raymond; Morrow, 2022). APROFUNDANDO Embora alguns pacientes queimados consigam se alimentar por via oral, é comum que precisem de suporte nutricional suplementar. Quando a ingestão alimentar não atende às necessidades, a nutrição enteral deve ser introduzida o mais rápido possível. Evidências sugerem que a alimentação trófica pós-pilórica pode ser iniciada com segurança entre 4 e 6 horas após a lesão e ajustada gradativamente após a reanimação. Essa estratégia pode atenuar a resposta hipermetabólica, reduzir o catabolismo proteico e possibilitar a nutrição contínua durante procedimentos cirúrgicos frequentes, com o uso de sondas no duodeno ou jejuno (Varon et al., 2017). Por outro lado, pacientes com sondas gástricas frequentemente necessitam interromper a nutrição para realizar excisões de feridas e enxertos de pele, o que pode limitar a ingestão nutricional (Raymond; Morrow, 2022). Necessidades calórica e proteica Pacientes queimados enfrentam uma intensa resposta hipermetabólica, com elevação significativa das demandas energéticas que podem alcançar até o dobro do gasto energético em repouso (GER). Esse aumento está diretamente relacionado à extensão da superfície corporal queimada (SCQ), sendo esse o principal determinante do gasto energético, seguido pela idade (Shields et al., 2013; Clark et al., 2019). A resposta hipermetabólica também varia ao longo do tempo, exigindo ajustes contínuos para adequar a ingestão calórica às necessidades específicas do paciente. A calorimetria indireta (CI) é o método mais confiável para mensurar o gasto energético, especialmente em pacientes com queimaduras extensas. Contudo, devido à limitada aplicabilidade na prática clínica, equações preditivas são frequentemente utilizadas. Estudos comparativos apontam que, entre as fórmulas disponíveis, as de Toronto e Harris-Benedict, com fator de lesão de 1,5, apresentam maior concordância com os valores obtidos por CI (Dickerson et al., 2002; Shields et al., 2013). Diretrizes internacionais, como as da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), sugerem a Equação de Toronto para adultos (Rousseau et al., 2013). A meta calórica deve ser ajustada para compensar o hipercatabolismo sem incorrer em hiperalimentação. A maioria dos pacientes requer um aumento de 10% a 30% acima do GER para limitar a perda de massa corporal e suprir as demandas relacionadas aos cuidados com a ferida e à fisioterapia. A distribuição energética ideal inclui 55% a 60% de carboidratos, respeitando limites de 2 a 7 g/kg/dia para evitar hiperglicemia e complicações metabólicas (Rodriguez et al., 2011). Proteínas devem ser fornecidas em quantidade de 1,5 a 2 g/kg de peso corporal por dia, conforme recomendado por diretrizes, como as da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (BRASPEN), da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e da ESPEN (Castro et al., 2023; Mcclave et al., 2016). Além disso, estratégias de monitoramento, como avaliação do peso corporal, composição corporal (quando viável) e balanço nitrogenado, são essenciais para ajustar as necessidades nutricionais. Essas medidas ajudam a prevenir tanto o déficit calórico quanto a hiperalimentação, otimizando a nutrição e melhorando os desfechos clínicos (Mcclave et al., 2016; Clark et al., 2019). Embora equações preditivas sejam úteis, a avaliação energética deve ser encarada como um processo dinâmico que requer reavaliações constantes para atender às flutuações metabólicas características desses pacientes. Tabela 1 – Fórmulas de necessidade de calorias em paciente queimado FÓRMULAS COMENTÁRIOS Harris-Benedict Homens: 66,437+(13,7516×pes [kg]) + (5,0033×altura [cm]) − (6,755×idade [anos)] Mulheres: 655,0955 + (9,5634 × peso[kg]) + (1,8496× altura [cm]) − (4,6756 × idade [anos]) O fator de estresse deve ser calculado após o resultado da fórmula e varia de 1,2 a 2,17. Curreri 16 a 59 anos: 25kcal/kg/dia +40kcal/%SCQ Acima de 60 anos: 25kcal/kg/dia + 65kcal/%SCQ Amplamente aceita, pode ser usada até o máximo de 50% da SCQ. Quando comparada à calorimetria indireta, superestima o gasto energético. Cunningham 370 + 21,6 x (soma do peso ideal + 25% do excesso de peso) Pouco utilizada na prática clínica. Toronto -4343 + (10,5 x %SCQ) + (0,23 x CI) + (0,84 x GE da Harris-Benedict) + (114 x temperatura [ºC]) - 4,5 x nº de dias de pós queimado Fórmula considerada mais complexa, mas o uso na prática ganha cada vez mais considerações por se aproximar da calorimetria indireta. %SCQ: Percentual de superfície corporal queimada; GE Harris-Benedict: Gasto energético basal calculado com a equação de Harris-Benedict Fonte: adaptada de Toledo e Castro (2019).   Metas da dietoterapia para pacientes com queimaduras (Raymond; Morrow, 2022): Controle da temperatura ambiente. Manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico. Controle da dor e ansiedade. Excisão e cobertura precoce das feridas. Consideração de agentes farmacológicos que atenuem demandas metabólicas. Fornecimento de quantidade adequada de calorias, a fim de prevenir a perda peso > que 10% do peso usual. Fornecimento de quantidade adequada de proteínas, a fimde promover a cicatrização de feridas, melhorar a função imunológica e limitar a perda de massa magra. Fornecimento de suplementação vitamínica e mineral, se indicado. Repetir calorimetria indireta (CI) semanalmente nos estágios iniciais da lesão pela queimadura e depois conforme necessário. Comparar o volume de nutrição enteral (NE) infundido com o volume planejado na prescrição dietética e ajustar taxas, quando necessário. Repetir a avaliação física e monitorar tendências de massa corporal comparadas com a massa corporal no momento da admissão (pré-reanimação). ATENDIMENTO NUTRICIONAL AO PACIENTE QUEIMADO Um paciente masculino, de 45 anos, foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após sofrer queimaduras de 35% da superfície corporal total (SCT). Ele tem 1,75 m de altura, pesa 70 kg e não apresenta comorbidades prévias. No momento da admissão, encontrava-se em estado crítico e apresenta sinais de hipercatabolismo, como perda de massa muscular e aumento da glicemia. Objetivo nutricional Calcular o VET utilizando a equação de Harris-Benedict ajustada pelo fator de estresse apropriado (estimado em 1,5 devido à extensão das queimaduras e estado metabólico). Fórmula de Harris-Benedict para homens:  GEB=66,437+(13,7516×peso em kg)+(5,0033×altura em cm)−(6,755×idade em anos) Substituindo os valores: GEB = 66,437+(13,7516×70)+(5,0033×175)−(6,755×45) GEB = 66,437 + (13,7516 x 70) + (5,0033 x 175) - (6,755 x 45)  GEB = 66,437+(13,7516×70)+(5,0033×175)−(6,755×45) GEB = 66,437+962,612+875,5775−303,975 GEB = 66,437 + 962,612 + 875,5775 - 303,975 GEB = 66,437+962,612+875,5775−303,975 GEB ≈ 1600,65 kcal/dia O fator de estresse para queimaduras graves varia de 1,2 a 2,17. Nesse caso, utiliza-se 1,5:  VET=GEB×Fator de estresse VET=1600,65×1,5 VET≈2400,98 kcal/dia Carboidratos (55% a 60% do VET): Energia dos carboidratos = 2400,98 × 0,55  Energia dos carboidratos ≈ 1320,54 kcal/dia  Quantidade de carboidratos = 1320,54 ÷ 4 ≈ 330,14 g/dia Proteínas (1,5 g/kg a 2 g/kg): Quantidade de proteínas = 70 × 1,8 ≈ 126 g/dia Energia das proteínas = 126 × 4 ≈ 504 kcal/dia Lipídios (restante do VET): Energia dos lipídios = 2400,98 - (1320,54 + 504) ≈ 576,44 kcal/dia Quantidade de lipídios = 576,44 ÷ 9 ≈ 64,05 g/dia Resumo final do planejamento nutricional: VET: 2400 kcal/dia Carboidratos: 330 g/dia (55%) Proteínas: 126 g/dia (21%) Lipídios: 64 g/dia (24%) Micronutrientes A suplementação de micronutrientes em pacientes com grandes queimaduras é uma estratégia fundamental para corrigir deficiências nutricionais e otimizar o processo de cicatrização. Além disso, ela desempenha um papel crucial na melhoria da função imunológica e no combate ao estresse oxidativo. A reposição de vitaminas A, C e D, junto com elementos-traço, como cobre, selênio e zinco, é recomendada nesses casos para apoiar esses processos vitais (Rousseau; Martindale, 2024).    Nesse contexto, alguns aminoácidos parecem desempenhar um papel importante na resposta ao estresse metabólico induzido pelas queimaduras. A glutamina, por exemplo, é um aminoácido condicionalmente essencial que tem mostrado benefícios em pequenos estudos (Wischmeyer, 2019; Wang et al., 2021), como a redução da mortalidade e das infecções bacterianas, além de diminuir o gasto energético em repouso. No entanto, em estudos mais amplos, como o RE-ENERGIZE, não foram observados resultados consistentes, possivelmente devido à heterogeneidade das populações analisadas (Rousseau; Martindale, 2024). Alguns estudos mostram benefícios da suplementação de glutamina em pacientes queimados, como a diminuição de complicações infecciosas, a redução do tempo de permanência hospitalar e até mesmo a diminuição da mortalidade, sendo a recomendação para o uso também reforçada por organizações, como a ASPEN (Mcclave et al., 2016) e a ESPEN (Rousseau et al., 2013). Essas entidades defendem a utilização da glutamina devido aos potenciais benefícios na modulação do sistema imunológico e na redução do catabolismo, especialmente em pacientes com queimaduras graves.  A suplementação de glutamina em pacientes críticos, incluindo queimados, não é recomendada de forma rotineira , especialmente na forma parenteral, devido ao aumento da mortalidade observado em casos de doses elevadas (>0,5 g/kg/dia), principalmente em pacientes com choque ou falência múltipla de órgãos (Mcclave et al., 2016; Rousseau et al., 2013). No entanto, a literatura aponta que a dose mais comumente utilizada varia entre 0,2g/kg/dia e 0,5g/kg/dia, sendo fundamental que a administração seja avaliada de forma individualizada, com base na condição clínica do paciente e no monitoramento contínuo dos resultados. Embora a glutamina apresente potenciais benefícios na modulação do sistema imunológico e na redução do catabolismo, a utilização dela deve ser criteriosa e cuidadosamente monitorada, considerando os riscos e os benefícios em cada caso específico. A evidência clínica ainda é variável, e são necessários mais estudos para solidificar a indicação universal como parte da suplementação nutricional e definir se a suplementação precisa ser realizada de forma combinada, utilizando as vias enteral e parenteral, ou por meio de vias separadas, dependendo da condição clínica do paciente (Wischmeyer, 2019; Wang et al., 2021). Castro et al. (2023) reiteram que, à luz do conhecimento atual, não há indicação do uso de glutamina em pacientes queimados. Outro aminoácido de interesse é a arginina, que desempenha um papel fundamental na proliferação de linfócitos T e na regulação da resposta imunológica por meio da síntese de óxido nítrico. A suplementação dela pode melhorar a função imunológica e reduzir o risco de infecções, especialmente no período perioperatório. No entanto, existem preocupações sobre o impacto dela em pacientes sépticos, e as evidências ainda são insuficientes para recomendar o uso generalizado dela em pacientes críticos (Rousseau; Martindale, 2024). Além desses aminoácidos, a carnitina é outro nutriente essencial, em especial, para pacientes criticamente enfermos, devido ao papel dela no transporte de ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias, onde são oxidados para gerar energia. A deficiência de carnitina é comum em pacientes com subnutrição, nutrição parenteral prolongada e terapias renais contínuas. Estudos indicam que a suplementação com carnitina pode ajudar a reduzir os marcadores inflamatórios e o estresse oxidativo, especialmente em pacientes com deficiência confirmada. A dose mais comumente utilizada é de 2 a 4 g/dia, mas deve ser avaliada individualmente com base na condição clínica do paciente e no monitoramento contínuo dos resultados. No entanto, mais pesquisas são necessárias para avaliar os benefícios a longo prazo dessa suplementação (Yahyapoor et al., 2022; Keshani et al., 2024). Diante disso, a prescrição rotineira de dietas enriquecidas com ômega 3, arginina, glutamina ou carnitina e nucleotídeos não é recomendada, em virtude da insuficiência de dados na literatura.  CONSIDERAÇÕES FINAIS O paciente grande queimado apresenta necessidades nutricionais significativamente aumentadas devido à resposta hipercatabólica e ao hipermetabolismo prolongado, os quais acarretam perda severa de massa muscular e comprometem os desfechos clínicos (Clark et al., 2019). Embora estratégias de tratamento tenham contribuído para reduzir a mortalidade e a morbidade desses pacientes, elas ainda não conseguem inibir completamente a resposta metabólica ao trauma decorrente da queimadura (Rousseau; Martindale, 2024). Entre essas estratégias, a nutrição enteral se destaca como uma abordagem eficaz e amplamente disponível, sendo capaz de modular a resposta metabólica e preservar a integridade e a função do trato gastrointestinal. O início precoce da nutrição enteral é essencial e deve incluir quantidades adequadas de macronutrientes , com destaque para carboidratos e proteínas, enquanto os lipídios não devem ultrapassar 35% do valor calórico total (Masch; Bhutiani; Bozeman, 2019). Asuplementação de oligoelementos, como selênio, zinco e cobre, deve ser avaliada de maneira individualizada, considerando as necessidades específicas de cada paciente. Além disso, é fundamental adotar medidas que minimizem a resposta metabólica ao trauma, com o objetivo de melhorar os desfechos clínicos e promover a recuperação. INDICAÇÃO DE LIVRO SOBRE O LIVRO: Recomenda-se a leitura do livro Terapia Nutricional na UTI , para que haja um aprofundamento mais detalhado sobre o manejo nutricional de pacientes críticos, com ênfase especial nos pacientes queimados.  EM FOCO Estudante, para expandir os seus conhecimentos sobre o assunto abordado, gostaríamos de indicar a aula que preparamos especialmente para você. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios A conexão entre teoria e prática é essencial para a formação de nutricionistas capacitados a atender às necessidades específicas de pacientes queimados. Enquanto a teoria fornece a base científica sobre as necessidades nutricionais e as estratégias de intervenção, como a nutrição enteral e parenteral, a prática permite aplicar esses conhecimentos em cenários reais, adaptando os planos alimentares conforme a resposta clínica do paciente. A experiência prática, adquirida em estágios e Unidades de Terapia Intensiva, permite ao estudante desenvolver habilidades em avaliação nutricional, elaboração de dietas personalizadas e monitoramento da evolução dos pacientes, preparando-o para o ambiente profissional. No mercado de trabalho , profissionais da nutrição especializados em áreas, como o tratamento de pacientes queimados, são cada vez mais demandados , dada a crescente compreensão sobre a importância do suporte nutricional nesse contexto. A experiência prática adquirida durante a formação acadêmica prepara o estudante para atuar de forma estratégica em equipes multidisciplinares, utilizando tecnologias emergentes e abordagens inovadoras. Assim, a integração da teoria e prática é fundamental para que você se torne apto a responder de maneira eficaz às necessidades complexas dos pacientes , impactando positivamente seus resultados clínicos. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. Pacientes queimados apresentam hipermetabolismo e catabolismo intenso, com necessidades energéticas elevadas. O suporte nutricional precisa ser ajustado para atender a essas demandas, evitando tanto o déficit calórico quanto a hiperalimentação. Qual das estratégias a seguir é recomendada para atender às necessidades nutricionais de pacientes queimados? Estabelecer valores fixos de calorias ao longo de todo o período de tratamento. Priorizar a nutrição parenteral para todos os pacientes queimados. Ajustar a oferta calórica com base na evolução do paciente e, quando possível, utilizar calorimetria indireta. Fornecer exclusivamente carboidratos para suprir a demanda energética. Aplicar a equação de Harris-Benedict sem ajustes adicionais. A suplementação de micronutrientes em pacientes queimados é crucial para otimizar a cicatrização e a função imunológica. Quais micronutrientes são especialmente recomendados nesses casos? Vitaminas A, C e D e minerais, como ferro e cálcio. Vitaminas A, C e D e elementos-traço, como zinco, selênio e cobre. Vitaminas do complexo B, cálcio e magnésio. Apenas zinco e vitamina C. Apenas vitamina D e ferro. O suporte nutricional agressivo e precoce é uma estratégia essencial no tratamento do paciente queimado, com o objetivo de atenuar as respostas do trauma e as respectivas consequências negativas. Considerando as orientações para o manejo nutricional, analise as afirmativas a seguir:  I. A rápida implementação do suporte nutricional contribui diretamente para a preservação da função dos órgãos e a melhora do prognóstico. II. Manter a massa magra e reduzir a perda proteica são metas fundamentais no manejo nutricional do paciente queimado. III. Limitar a perda de massa magra e de proteínas é uma meta fundamental no manejo nutricional. IV. O suporte nutricional deve priorizar o acúmulo de gordura como estratégia para garantir reservas energéticas adequadas. É correto o que se afirma em: I, apenas. II e IV, apenas. III e IV, apenas. I, II e III, apenas. I, II, III e IV. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS CASTRO, M. et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal , São Paulo, v. 38, n. 2, p. 1-46, 2023. CLARK, A. et al. Nutrition and metabolism in burn patients. Burns & Trauma , v. 5, n. 1, 17 abr. 2019. CUTHBERTSON, D. P. Post-shock metabolic response. The Lancet , v. 239, n. 6189, p. 433-437, 1942. DICKERSON, R. et al. Accuracy of predictive methods to estimate resting energy expenditure of thermally-injured patients. 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Terapia Nutricional em UTI . 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2019.  WANG, Z. E. et al. Glutamine Relieves the Hypermetabolic Response and Reduces Organ Damage in Severe Burn patients: a multicenter, Randomized Controlled Clinical Trial.  Burns , v. 48, n. 7, 22 dez. 2021.3 WISCHMEYER, P. E. Glutamine in Burn Injury. Nutrition in Clinical Practice , v. 34, n. 5, p. 681-687, 3 jul. 2019. YAHYAPOOR,F. et al. The effects of l-Carnitine supplementation on inflammatory markers, clinical status, and 28 days mortality in critically ill patients: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clinical Nutrition ESPEN , v. 49, p. 61-67, jun. 2022. Inicie sua Jornada Quando o organismo sofre uma agressão (trauma, cirurgias, queimaduras) ou quando estão presentes condições patogênicas, como a sepse, alguns tipos de câncer, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crônica etc., há um conjunto de respostas agudas e crônicas na tentativa de resgatar uma condição de equilíbrio (homeostasia). Essas respostas incluem alterações metabólicas importantes, as quais podem comprometer o apetite e desencadear a desnutrição. Nesse cenário, o tratamento dietoterápico é fundamental para garantir a oferta de energia e nutrientes e, assim, prevenir/tratar a desnutrição , sem sobrecarregar metabolicamente o indivíduo.  Neste tema de aprendizagem, você, estudante, aprofundará os seus conhecimentos acerca do cuidado nutricional desses pacientes, que podem ser atendidos em enfermarias (casos de menor gravidade) ou em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (casos de maior gravidade). PLAY NO CONHECIMENTO Para se aprofundar ainda mais no conteúdo de forma prática, eu te convido a ouvir o nosso podcast sobre o assunto: Nutrição na prática no manejo do paciente crítico. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR É importante lembrar que o processo inflamatório é um mecanismo de resposta essencial para a defesa do organismo. No entanto, em pacientes críticos, pode se tornar prejudicial, resultando na disfunção de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência respiratória, cardiovascular, hepática e renal.  Isso, porque a fisiopatologia do paciente crítico se caracteriza por uma série de alterações que ocorrem em decorrência de uma resposta inflamatória exacerbada, geralmente desencadeada por traumas graves, acidentes, queimaduras extensas ou outras condições agudas. Esses eventos levam a uma ativação desregulada do sistema imunológico , com liberação massiva de citocinas pró-inflamatórias, as quais desempenham um papel central na perpetuação desse estado inflamatório. Desenvolva seu Potencial Os pacientes gravemente enfermos são assim denominados a partir de uma série de características, as quais incluem o risco eminente de perder a vida ou função de órgão/sistema, bem como aqueles em condição clínica frágil decorrente de trauma, queimaduras graves, os que requerem cuidado imediato clínico ou cirúrgico e os que perderam a capacidade de respirar espontaneamente (Brasil, 2011). Para que um paciente seja admitido em uma UTI, é necessário o preenchimento de um grau de prioridades de 1 a 4, sendo 1 os graves e instáveis, que necessitam de tratamento intensivo e monitorização em UTI, até a prioridade 4, que abrange os pacientes sem indicação de admissão em UTI, por estarem bem ou muito mal para se beneficiarem do tratamento na terapia intensiva. Em resumo, o diagnóstico, a necessidade, o potencial benefício que pode causar e o prognóstico são considerados para a internação (AMIB, 2016). ZOOM NO CONHECIMENTO A sepse é um conjunto de manifestações graves produzidas por uma resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro frente a um agente infeccioso. A resposta imune e a virulência do agente são determinantes na progressão da doença, podendo levar da sepse grave ao choque séptico , quando não é tratada adequadamente (Barros; Maia; Monteiro, 2016). É importante destacar que bactérias, vírus ou fungos protozoários podem causar sepse ou choque séptico, com destaque para as bactérias como agente principal. Sendo assim, a sepse é a principal causa de internação e óbitos nas UTIs (Barros; Maia; Monteiro, 2016). Inicialmente, a resposta do organismo à injúria foi descrita por Cuthbertson e amplificada por Moore, os quais categorizam em duas fases: a Ebb e a Flow (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). A fase Ebb , que ocorre nas primeiras 24 a 48 horas após a injúria, caracteriza-se por hipoperfusão tecidual, queda do débito cardíaco e hipoxemia. Durante esse período, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal estimula a liberação de catecolaminas e cortisol, enquanto o pâncreas secreta glucagon. Observa-se, também, hiperglicemia, aumento dos ácidos graxos livres e ativação da resposta imunológica. A duração da fase depende do tipo de injúria e das intervenções iniciais (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019; Singer et al., 2019). Para atender às demandas metabólicas imediatas, ocorre a secreção de glucagon e a produção de mediadores inflamatórios, como IL-1, IL-6 e FNT-α, que alteram o metabolismo, o apetite e a composição corporal (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). Na fase Flow , há a reversão das características da fase Ebb, com aumento do débito cardíaco, consumo de oxigênio, catecolaminas, taxa metabólica basal e lipólise, além de catabolismo proteico e imunossupressão. O gasto energético está diretamente relacionado à gravidade da injúria (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019; Bottoni et al., 2019). Durante o estresse metabólico, as proteínas, mobilizadas principalmente do músculo esquelético e do trato gastrointestinal, tornam-se o principal substrato energético, elevando o risco de desnutrição (Hawkins et al., 2018). O sistema Ebb e Flow reflete uma resposta pró-inflamatória essencial para combater a injúria e promover a cicatrização , assim como acontece em queimaduras (Hawkins et al., 2018; Bottoni et al., 2019). Vale destacar que existe um equilíbrio delicado entre a resposta pró-inflamatória e anti-inflamatória, tendo em vista que a inflamação não pode ser muito severa, pois causaria danos importantes, nem tão leves, a ponto de não propiciar o combate à infecção e/ou cicatrização de uma lesão (Bottoni et al., 2019). O equilíbrio entre a resposta pró e anti-inflamatória é essencial para evitar danos graves ou insuficiência no combate à infecção e à cicatrização (Bottoni et al., 2019). O manejo nutricional de pacientes graves com perfil catabólico busca modular a inflamação, preservar a função imunológica, desacelerar o catabolismo muscular, promover a cicatrização e manter a integridade das barreiras mucosas (Bottoni et al., 2019). Em estados críticos, citocinas pró-inflamatórias estimulam hormônios, como glucagon, catecolaminas e cortisol, resultando em hiperglicemia, resistência à insulina, glicogenólise e neoglicogênese (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). A proteína, principal fonte de energia nessas condições, é mobilizada de músculos, tecidos conectivos e trato gastrointestinal, levando à perda de massa muscular, balanço nitrogenado negativo e aumento no risco de desfechos adversos (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019; Bottoni et al., 2019). As catecolaminas e o glucagon estimulam a lipase, a qual viabiliza a hidrólise dos triglicerídeos estocados no tecido adiposo. No entanto, como o transporte de ácidos graxos livres do citosol para a mitocôndria está prejudicado, há acúmulo de piruvato e lactato, suscitando, assim, acidose intracelular. Apesar do aumento do metabolismo lipídico, a completa oxidação não ocorre devido ao mau funcionamento da mitocôndria. Dessa forma, a glicose continua sendo o substrato energético preferencial para o organismo (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). ohipermetabolismo é comum em pacientes críticos O hipermetabolismo é comum em pacientes críticos, mas o gasto energético em repouso (GER) varia conforme o estágio e o tipo de injúria ou doença. Durante o estresse metabólico, o GER aumenta significativamente na primeira semana, podendo permanecer elevado por mais de três semanas, mesmo após o controle de condições, como sepse ou cicatrização de queimaduras (Bottoni et al., 2019). Fatores, como catecolaminas, gliconeogênese, ciclo de Cori, febre, dor, angústia respiratória e agitação, contribuem para o aumento da taxa metabólica (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). Exemplos de elevaçãono GER incluem: cirurgia tóracoabdominal (120%-140%), trauma com complicação cirúrgica (120%-150%) e queimaduras em mais de 40% da superfície corporal queimada, 140-160% (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). EU INDICO O paciente crítico apresenta condições clínicas instáveis, com múltiplos sistemas comprometidos, o que exige monitoramento contínuo e intervenções rápidas. Para tratar de forma eficaz, é essencial compreender os fatores fisiopatológicos envolvidos e o impacto no equilíbrio homeostático. A gestão dietoterápica e o controle dos parâmetros clínicos, como função renal e balanço hídrico, são cruciais nesse contexto. Para lembrar o assunto, assista a esse vídeo, que trata das fases do estresse metabólico! Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. DIETOTERAPIA EM PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS A terapia nutricional faz parte dos cuidados prestados ao paciente em estado crítico. Ela representa um desafio importante, pois tem por objetivos nutrir sem sobrecarregar o organismo em diferentes situações que desencadeiam o estresse metabólico e minimizar a perda de massa magra (Singer et al., 2019; Lambel et al., 2020). Sharma, Morgensen, Robinson (2019) e Wischmeyer (2017) enfatizam que, apesar de a importância teórica da terapia nutricional na recuperação dos indivíduos acometidos por diferentes tipos de injúria/doenças estar bem estabelecida, as pesquisas que demonstram que a intervenção nutricional exerce uma influência positiva sobre os desfechos clínicos ainda são escassas e, por vezes, conflitantes. Duas expressões utilizadas em inglês, “ one-size fits all ” (um tamanho veste todos) e “ set and forget ” (definir e esquecer), não se adequam às complexidades metabólica, hormonal e imunológica no curso de uma doença crítica. Em outras palavras, somos únicos. Assim, faz-se necessário um cuidado nutricional personalizado associado a reavaliações frequentes (Wischmeyer, 2017). Por um longo período, assim como afirmam Wischmeyer (2017) e Lambell et al. (2020), a dieta hipercalórica foi recomendada, levando em consideração o hipermetabolismo e o risco iminente ou concreto de desnutrição nas UTIs. Atualmente, a dieta hipocalórica com alto aporte proteico é recomendada para pacientes graves não desnutridos, considerando a hiperglicemia e a resistência à insulina frequentes nesses casos. Embora a via oral seja preferencial, condições, como sedação, ventilação mecânica ou distúrbios da deglutição, frequentemente exigem o uso de sondas nasogástricas e a administração contínua de dieta em UTIs (Singer et al., 2019; Lambell et al., 2020). A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser iniciada em até 48 horas, caso a via oral não seja viável. Quando a TNE for contraindicada ou insuficiente, a terapia nutricional parenteral (TNP) é indicada entre três e sete dias (Singer et al., 2019). Segundo Singer et al. (2019), o estado nutricional e a fase da doença devem orientar o aporte energético e proteico. Determinar o gasto energético diário é desafiador e essencial no cuidado de pacientes graves. Equações preditivas, amplamente usadas pela facilidade, apresentam aplicação imprecisa no paciente crítico, especialmente em obesos, desnutridos ou idosos, quando comparadas à calorimetria indireta (CI), o padrão-ouro (Taylor et al., 2016; Singer et al., 2019). A CI é um método não invasivo que calcula o gasto energético em repouso por meio da análise do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono (Taylor et al., 2016). Na impossibilidade de empregar a CI e a equação de Weir, a ASPEN (do inglês, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) recomenda o uso da fórmula de bolso, 25-30 kcal/kg/dia; em caso de obesidade (IMC= 30-50 kg/m2): 11-14 kcal/kg (peso ajustado)/dia; IMC > 50 kg/m2: 22-25 kcal/kg(peso ideal)/dia (McClave et al., 2016). A oferta gradativa de energia até alcançar a necessidade plena do paciente parece ser a conduta mais plausível. O aporte proteico, durante a fase aguda e de recuperação da injúria, é crucial para atenuar o balanço nitrogenado negativo, ou seja, a utilização da proteína como substrato energético para a produção da glicose (neoglicogênese) (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019; Lambell et al., 2020). Ao contrário da determinação da necessidade energética, não existe um meio para mensurar a necessidade proteica de um paciente crítico. A necessidade é estimada pelo peso corporal ideal, atual ou ajustado. A quantidade exata de proteína que um indivíduo necessita não se sabe exatamente, apesar de que, normalmente, os pacientes em estado grave não têm a própria necessidade alcançada (Hoffer; Bistrian, 2013). Quando o paciente demonstra capacidade e condição clínica para ingestão por via oral , os problemas a serem enfrentados são a falta de apetite, náuseas, vômitos etc. Nesse panorama, a prescrição de suplementação rica em proteínas parece reduzir as complicações, o tempo de internação e a mortalidade (Elia et al., 2015).  Lambell et al. (2020) resumiram as recomendações acerca da via de administração da dieta e dos aportes energético e proteico de acordo com o estado nutricional, categorizando em bem nutridos/moderadamente desnutridos ou gravemente desnutridos, além das fases da injúria/doença crítica (Quadro 1). Quadro 1 – Recomendações nutricionais de acordo com o estado nutricional e fases da doença grave ESTADO NUTRICIONAL/FASES DA INJÚRIA BEM NUTRIDOS OU MODERADAMENTE DESNUTRIDOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS Fase Aguda Precoce (1º-2º dia na UTI) Considerar Terapia Nutricional Enteral (TNE). Não utilizar Terapia Nutricional Parenteral (TNP). Meta energética: < 70% da necessidade mensurada ou estimada. Seguir as recomendações dos pacientes bem nutridos. Observar atentamente os sinais de síndrome de realimentação (SR), especialmente a hipofosfatemia. Se o fosfato estiver baixo, manter a meta energética em aproximadamente 50% por 2 a 3 dias. Fase Aguda Tardia (3º-7ºdia na UTI) Indicar TNE. Considerar TNP, caso a TNE seja contraindicada ou insuficiente. Meta energética: < 70% da necessidade estimada ou 80-100% mensurada. Meta proteica: aumento gradual até 1,3 g/kg/dia. Indicar TNE. Iniciar lenta e progressivamente a TNP, caso a TNE seja contraindicada ou insuficiente. Meta energética: < 70% da necessidade estimada ou 80-100% mensurada. Meta proteica: aumento gradual até 1,3 g/kg/dia. Continuar monitorando os sinais de SR. Fase de Recuperação (>7º dia na UTI) Indicar TNE. Iniciar TNP, caso a TNE seja contraindicada ou insuficiente. Meta energética: 80-100% da necessidade estimada ou mensurada. Meta proteica: no mínimo 1,3 g/kg/dia. Necessidade mensurada: calorimetria indireta; necessidade estimada: equações. Fonte: adaptado de Lambell et al. (2020) A administração de glicose intravenosa ou carboidrato por via enteral em pacientes graves não deve ultrapassar 5 mg/kg/dia (150 g/dia), atendendo às necessidades de órgãos que utilizam preferencialmente glicose, como cérebro, hemácias, medula renal e tecidos oculares. A restrição se baseia na hiperglicemia e resistência à insulina, comuns em condições críticas (Singer et al., 2019). O excesso de glicose pode resultar em hiperglicemia, aumento do CO₂, lipogênese e maior necessidade de insulina, sem preservar proteínas (Singer et al., 2019). A quantidade ideal de lipídios ainda é incerta, mas é recomendado que a infusão intravenosa não exceda 1,5 g/kg/dia, adaptada à tolerância individual. As emulsões lipídicas precisam conter triglicerídeos de cadeia média (TCM) e ácidos graxos monoinsaturados (n-9) e poli-insaturados (n-3 e n-6). Altas doses de ômega-3, como DHA, não são recomendadas em fórmulas enterais, devendo-se optar por fórmulas enriquecidas dentro das recomendações (Kagan et al., 2015; Singer et al., 2019; Dushianthan et al., 2019). É importante prestar atenção na administração de propofol (medicamento anestésico que torna o paciente inconsciente e sedado), visto que ele é uma fonte de gordura e energia. A cadaum ml de propofol, deve-se contabilizar 0,1 g de gordura e 1,1 kcal. Assim, dependendo da quantidade prescrita pelo médico, deve ser considerado o aporte de energia e de lipídios, a fim de evitar a oferta excessiva do macronutriente e os subsequentes prejuízos, tais como anormalidades hepáticas, supressão imunológica e disfunção pulmonar (Singer et al., 2019). A administração de glutamina (0,3-0,5 g/kg/dia), aminoácido condicionalmente essencial, por via enteral/parenteral, é recomendada a pacientes com > 20% de superfície corporal queimada, tão logo a TNE seja implementada; nos casos de trauma grave (trauma cranioencefálico), a glutamina deve ser ofertada por via enteral na dose de 0,2-0,3 g/kg/dia nos primeiros cinco dias de terapia nutricional; em casos de cicatrização complicada de feridas, a oferta pode se estender por 10 a 15 dias. Para pacientes instáveis, particularmente aqueles com falência renal e hepática, a glutamina não é recomendada (McCarthy; Martindale, 2018; Singer et al., 2019). Os minerais e as vitaminas exercem inúmeras funções no organismo. Eles são essenciais ao metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, modulam o sistema imune, garantem a defesa antioxidante (vitamina A, C, zinco etc.) e a síntese de DNA e participam do processo de cicatrização de feridas. Dessa forma, a garantia de um aporte diário adequado ou a correção de deficiências aguda ou crônica são fundamentais no cuidado nutricional do paciente crítico (Koekkoek; Van Zanten, 2016; Wesselink et al., 2018). De acordo com Singer et al. (2019), os antioxidantes não devem ser prescritos em doses que excedam em dez a Ingestão Diária Recomendada (do inglês, Dietary Recommendation Intake – DRI) sem a confirmação de uma severa deficiência.  Apesar do número limitado de estudos acerca da administração enteral de micronutrientes antioxidantes, Howe et al. (2015) demonstraram que 72 pacientes adultos em ventilação mecânica (VM), os quais receberam uma combinação de um grama de vitamina C e 1000 UI de vitamina E, permaneceram por menos tempo em VM. Todavia, não houve impacto no tempo de internação, nem na taxa de mortalidade. Os pacientes queimados representam um modelo clássico de estresse oxidativo, com severa redução das defesas antioxidantes devido à excreção urinária excessiva e pela perda através da ferida, principalmente de cobre, selênio e zinco. A deficiência das vitaminas A, C, D e E também é bastante comum em casos de queimaduras (Moreira; Burghi; Manzanares, 2018). A avaliação do estado clínico de pacientes críticos envolve o uso de diferentes parâmetros, que auxiliam na estimativa de gravidade, no prognóstico e na definição de estratégias terapêuticas. Entre os indicadores amplamente utilizados, estão os escores APACHE II e SOFA, que avaliam respectivamente a gravidade da doença e a disfunção orgânica. Além desses, outros fatores, como idade, número de comorbidades, tempo de internação antes da admissão na UTI e marcadores inflamatórios, como a interleucina-6 (IL-6), têm um papel importante na determinação da condição clínica do paciente. A Tabela 1 apresenta os intervalos de valores para esses parâmetros e as respectivas pontuações, que contribuem para uma avaliação objetiva da criticidade do paciente. Tabela 1 – Escore de gravidade e criticidade: parâmetros, intervalos e pontuações no paciente crítico PARÂMETROS INTERVALOS PONTUAÇÃO Idade < 50 50 - < 75 75 0 1 2 APACHE II < 15 15 - <20 20 - 28 > 28 0 1 2 3 SOFA <6 6 - < 10 >10 0 1 2 Número de comorbidades 0 -1 >2 0 1 Internação em dias até a admissão na UTI 0 - < 1 >1 0 1 Interleucina - IL-6 0 - <400 >400 0 1 Abreviaturas: APACHE: sistema de pontuação de mortalidade estimada, avalia e classifica a gravidade da doença (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation); SOFA: avaliação sequencial de falência orgânica (Sequencial Organ Failure Assessment); IL-6- citocina pró-inflamatória. Fonte: Mendes et al. (2013, p. 2). A prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados, estimada em torno de 38% a 78%, está associada a desfechos ruins e aumento dos custos em saúde. O primeiro passo é identificar os pacientes já desnutridos e aqueles com risco para se tornar desnutridos. As ferramentas recomendadas para rastreamento são Nutric Risk in Critical III (NUTRIC) Score (tabelas 1 e 2) ou Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) (Kondrup et al., 2003; McClave et al., 2016; Lew et al., 2017). Tabela 2 – Sistema de pontuação Nutric Score Pontuação Categoria Explicação 6-10 (5-9 se o valor de IL-6 não estiver disponível) Escore alto Está associado com os piores desfechos clínicos (mortalidade, ventilação mecânica). Esses pacientes beneficiam-se de uma terapia nutricional agressiva. 0-5 (0-4 se o valor de IL-6 não estiver disponível) Baixo escore Esses pacientes apresentam baixo risco para desnutrição Fonte: Mendes et al. (2013, p. 2). A a valiação nutricional em pacientes críticos deve incluir a identificação do risco nutricional e o grau de desnutrição utilizando medidas antropométricas, avaliação clínica e exames bioquímicos. Contudo, esses métodos podem ser limitados por condições, tais como sedação, inconsciência e presença de edemas ou feridas (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019; Lambell et al., 2020). Para a triagem de risco nutricional, Heyland et al. (2011) validaram a ferramenta NUTRIC, que considera fatores de risco passíveis de modificação pela terapia nutricional em pacientes de UTI. Esses fatores incluem: idade, presença de inflamação aguda (avaliada pela dosagem de IL-6), presença de componente inflamatório crônico (número de comorbidades), gravidade da doença (escores APACHE II e SOFA) e tempo de internação hospitalar prévio à admissão na UTI. Posteriormente, Rahman et al. (2016) validaram uma versão modificada da ferramenta, denominada mNUTRIC, que exclui a variável “dosagem de IL-6”, permitindo a respectiva aplicação em contextos em que esse exame não está disponível. Além disso, Moretti et al. (2014) sugeriram que a Proteína C Reativa (PCR) pode ser utilizada como alternativa à dosagem de IL-6, uma vez que ela não é frequentemente requisitada na prática clínica. A presença de risco de desnutrição em pacientes críticos está associada a piores desfechos, como maior mortalidade, prolongamento do tempo de internação hospitalar e maior necessidade de ventilação mecânica. A triagem nutricional dá início à cadeia de cuidados ao paciente hospitalizado, mas a avaliação e o estabelecimento de um diagnóstico nutricional são pontos fundamentais desse processo. Isso ressalta a importância da integração dessas duas etapas da atenção nutricional (Ceniccola et al., 2018). Ainda que não exista consenso em relação à melhor ferramenta para a avaliação nutricional de pacientes críticos (Coltman et al., 2014), é fundamental conhecer quais são os instrumentos disponíveis e as respectivas vantagens e limitações na população a ser avaliada, a fim de que seja prestada uma avaliação nutricional efetiva. Ferramentas modernas, tais como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia, a bioimpedância e a absorciometria por duplo feixe de raios X (DXA), são eficazes para avaliar a massa muscular, um importante substrato energético no estresse metabólico. Entretanto, são procedimentos que permanecem restritos ao campo da pesquisa devido à indisponibilidade desses equipamentos nas UTIs (Looijaard; Molingerd; Weijs, 2018; Lambell et al., 2020). Já a avaliação da massa muscular, no contexto clínico, é frequentemente feita por métodos, como análise de bioimpedância (BIA) e antropometria . É fundamental reconhecer que pacientes com sobrepeso ou obesidade podem estar desnutridos, e um IMC normal não garante boa nutrição. Além disso, a gordura corporal em áreas específicas, como a visceral, pode representar maiores riscos à saúde, especialmente nas UTIs, em que a prevalência de excesso de peso é alta (Sharma; Morgensen; Robinson, 2019). A perda de massa e função muscular esquelética (sarcopenia) é comum em indivíduos com obesidadedevido às alterações metabólicas associadas a um estilo de vida sedentário, distúrbios do tecido adiposo, comorbidades (doenças agudas e crônicas) e durante o processo de envelhecimento. A coexistência de excesso de adiposidade e baixa massa/função muscular é chamada de obesidade sarcopênica (Donini et al., 2022). As complicações relacionadas ao excesso de peso incluem hiperglicemia, resistência à insulina, maior risco de infecções, inflamação crônica e estado pró-coagulante, agravando o prognóstico desses pacientes (Neeland; Poirier; Després, 2018). Nesse contexto, vale destacar que a fraqueza muscular adquirida na UTI atinge cerca de 40% dos pacientes adultos gravemente enfermos. Ela está associada ao sexo feminino, estado catabólico, falência múltipla de órgãos, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, longa duração da ventilação mecânica, imobilidade, hiperglicemia e uso de bloqueadores neuromusculares (Appleton; Kinsella; Quasin, 2015). Inoue et al. (2019) afirmam que, após a alta da UTI, há uma limitação das pesquisas sobre o modo predominante de nutrição, ainda que os poucos dados disponíveis apontem para a ingestão via oral abaixo das necessidades nutricionais do paciente. Merriweather, Smith e Walsh (2014) afirmam que os fatores predominantes que impactam a ingestão alimentar são: falta de apetite, desinteresse pelos alimentos e mudanças no paladar. Além disso, a remoção precoce da sonda para nutrição, o que traz conforto ao paciente e é uma conduta recomendada, deve ser conduzida de forma criteriosa, tratada caso a caso e discutida com a equipe de saúde e o paciente, a fim de evitar o impacto negativo do estado nutricional. Em resumo, uma dieta equilibrada e personalizada com aporte adequado de energia, macronutrientes, com destaque à proteína, e micronutrientes, associada à reabilitação física precoce, parece ser o caminho para viabilizar a síntese proteica e, por conseguinte, a retomada da capacidade física plena após internação na UTI (Wischmeyer, 2017; Inoue et al., 2019). EM FOCO Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios Os avanços no entendimento da fisiopatologia do paciente crítico têm proporcionado ferramentas valiosas para avaliação e manejo. No entanto, novos desafios continuam a emergir, sobretudo, no campo da nutrição clínica, que desempenha um papel essencial na modulação da resposta inflamatória e na recuperação metabólica. A integração de biomarcadores inflamatórios, escores clínicos e abordagens dietoterápicas personalizadas evidencia a complexidade do cuidado nutricional nesse contexto. Profissionais de nutrição desempenham um papel central na implementação de estratégias, trabalhando de forma integrada com equipes multidisciplinares para garantir que o suporte nutricional seja eficiente, promovendo uma melhor função respiratória, qualidade de vida e desfechos clínicos mais favoráveis. Mais do que isso, é preciso estar atento às inovações científicas e às particularidades de cada caso, pois o cenário clínico é dinâmico e exige constante atualização e adaptação. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. O organismo responde a lesões, traumas e doenças no nível celular de forma intensa por um período transitório ou permanente. O estresse metabólico é uma das respostas ao(s) dano(s) causado(s).  Considerando a fisiopatologia do estresse metabólico e a dietoterapia, analise as afirmativas a seguir: I. As fases clássicas que caracterizam o período pós-injúria são a Ebb e a Flow, as quais apresentam, em comum, o aumento do gasto energético em repouso e o balanço nitrogenado negativo. II. O balanço nitrogenado negativo resulta de uma ação hormonal orquestrada que favorece a oxidação de aminoácidos para a obtenção de energia associada a uma ingestão de proteínas. III. Como o organismo não tem reservas proteicas capazes de suprir a necessidade, há a mobilização do músculo esquelético, ocasionando desnutrição e sarcopenia (perda importante de massa magra). IV. Uma dieta hiperproteica visa minimizar o balanço nitrogenado negativo e prevenir/tratar a perda de massa magra. V. A oferta progressiva de energia durante a fase aguda precoce e tardia pós- injúria visa evitar/tratar a hiperglicemia, não aumentar a produção de gás carbônico e viabilizar a evolução para fase de recuperação. É correto o que se afirma em: I, III, IV e V. II e IV. I e II. II, III, IV e V. I, II e III. Durante a resposta transitória ou permanente ao trauma e doenças, a dieta propicia ao paciente capacidade de enfrentar os desafios impostos pelo hipermetabolismo, perda de massa magra etc.  Considerando o tema apresentado, assinale a alternativa correta: A oferta calórica se baseia na fase pós-injúria e no estado nutricional do paciente. Por exemplo, um indivíduo desnutrido deve receber 70% da necessidade estimada (por meio de equação). Caso os níveis de fosfato estejam baixos, a oferta deve ser de 80 a 100% da necessidade calórica estimada, a fim de evitar a Síndrome de Realimentação. A via preferencial de nutrição é a parenteral, visto que esses pacientes normalmente estão sedados e inconscientes. Durante os primeiros quatro dias da admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a terapia nutricional enteral deve ser implementada, mesmo que o pacientes não esteja estabilizado. Após a alta da UTI, muitos pacientes apresentam a síndrome da fraqueza adquirida, a qual é resultado da perda de tecido adiposo. A obesidade associada à sarcopenia é um estado nutricional cada vez mais frequente nas UTIs, uma vez que a prevalência de obesidade na população mundial vem aumentando ao longo das últimas décadas. Assim, a abordagem nutricional requer cuidados e metas claras.  Considerando o tema apresentado, assinale a alternativa correta: A perda de massa magra durante a internação hospitalar prolongada é decorrente de vários fatores. Dentre eles, destacam-se: o aporte insuficiente de micronutrientes, a administração de dieta via sonda etc. A obesidade (IMC=40 kgm2) associada à sarcopenia requer ajuste da oferta energética (levando em consideração o peso ajustado) e proteica (levando em consideração o peso ideal). Com a reserva energética alta, o indivíduo portador de obesidade e sarcopenia apresenta vantagem, em condição hipermetabólica, ao eutrófico e a perda de massa muscular não denota preocupação. A imunossupressão, a menor performance aos tratamentos médicos e o risco aumentado de óbito não estão associados a um quadro de sarcopenia. alternativa e Finalizar 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"height="1483" width="1900"> Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS AMIB. Resolução do CFM define critérios de admissão de pacientes em UTIs. Associação de Medicina Intensiva Brasileira , 25 nov. 2016. Disponível em: https://www.amib.org.br/noticia/nid/resolucao-do-cfm-define-criterios-de- admissao-de-pacientes-em-utis/ . Acesso em: 11 fev. 2025. APPLETON, R. T.; KINSELLA, J.; QUASIN, T. The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: a systematic review. Intensive Care Society , v. 16, p. 126-136, 2015. BARROS, L. L. S.; MAIA, C. S. F.; MONTEIRO, M. C. Fatores de risco associados ao agravamento de sepse em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. 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Por exemplo, uma adolescente muitoexigente consigo mesma ou extremamente dependente dos pais está mais propensa a desenvolver esses problemas. PLAY NO CONHECIMENTO Para se aprofundar ainda mais no conteúdo de forma prática, eu te convido a ouvir o nosso podcast sobre o assunto: Os desafios da abordagem multidisciplinar e educacional dos transtornos alimentares. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR Para compreender os transtornos alimentares, como a anorexia, é importante recordar os conceitos fundamentais sobre a fisiologia da fome e da saciedade .  Trata-se de um entendimento basilar para a compreensão do conteúdo que será abordado no presente tema de aprendizagem! No vídeo a seguir, é possível revisar como os sinais de fome e saciedade são gerenciados pelo cérebro, compreendendo a via neural envolvida nesses processos.  Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Desenvolva seu Potencial Os transtornos alimentares (TAs) são distúrbios psiquiátricos com causas multifatoriais, cujos critérios para diagnóstico são fundamentados em aspectos psicológicos, comportamentais e fisiológicos, conforme definido pela American Psychiatric Association (APA) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) (APA, 2014).  Do ponto de vista alimentar, os TAs se caracterizam por uma alteração persistente nos hábitos alimentares ou no comportamento relacionado à alimentação, o que prejudica a saúde física ou o funcionamento psicossocial (APA, 2014). Os TAs que serão abordados ao longo deste tema são classificados, de acordo com o DSM-5, em: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA). A AN é caracterizada por: restrição persistente da ingestão calórica; medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma corporal (APA, 2014). A BN é caracterizada por: episódios recorrentes de compulsão alimentar; comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para impedir o ganho de peso; e autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e peso corporais (APA, 2014). O TCA, caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar e ausência de comportamentos compensatórios, passou a ser reconhecido como um TA no DSM-5. Ocorre em indivíduos com peso normal, sobrepeso ou obesidade. Entretanto, a prevalência é maior entre aqueles que buscam tratamento para emagrecer do que na população geral (APA, 2014).  ANOREXIA NERVOSA  A palavra anorexia se origina do grego ann (sem) mais orexis (desejo ou apetite), que significa falta/ausência de apetite (Brasil; Moraes, 2009). A Anorexia Nervosa (AN) é uma doença psiquiátrica severa que se caracteriza por recusa alimentar, obsessão pelo peso corporal e por aquilo que ingere, medo em ganhar peso e distorção da imagem corporal associada a uma negação da doença que resulta em inanição e desnutrição (Cordás, 2004; Mitchell, Peterson, 2019). No Brasil, os dados epidemiológicos acerca da NA e os serviços públicos de saúde que prestam tratamento são escassos. No mundo, a prevalência é de 0,5 a 3,7%. Essa doença acomete mais adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, sendo oito mulheres acometidas por cada 100.000 indivíduos por ano, e 0,5 homens por cada 100.000 indivíduos por ano (Teixeira et al., 2015; SBNP, 2019). De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, na quinta edição (DSM-5) (APA, 2014), o diagnóstico da AN requer três características básicas: (1) restrição persistente de ingestão energética, que leva à perda de peso significativa; (2) medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e (3) distorção da autoimagem. Há, também, dois subtipos de NA: (1) restritivo: restrição dietética; e (2) transtorno da compulsão alimentar periódica: caracteriza-se pelo consumo de grandes quantidades de alimento seguido de indução do vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos ou enema. O subtipo restritivo se inicia precocemente e apresenta melhor prognóstico e probabilidade para mudança para outro subtipo (Peat et al., 2009). Quanto à gravidade da doença, o DSM-5 (APA, 2014) determina os seguintes pontos de corte de IMC, além dos critérios de diagnóstico e subtipos citados: leve: IMC ≥ 17 kg/m2; moderada: IMC de 16 a 16,9 kg/m2; severa: IMC: 15-15,9 kg/m2; e extrema: IMC < 15 kg/m2. Os fatores predisponentes para a AN podem ser de ordem psicológica, biológica, familiar e/ou cultural (listados a seguir) (Weffort, 2017), além dos fatores precipitantes e perpetuadores: Psicológicos identidade pessoal incompleta e luta para manter o controle do ambiente. Insatisfação com a própria imagem corporal. Apresentam características obsessivo-compulsiva, perfeccionista, introvertida e socialmente inibida. Biológicos alterações gastrointestinais, hipofisárias, hipotalâmicas e em neurotransmissores (serotonina) vêm sendo estudadas como possíveis fatores causais. Familiares declínio da função paterna com mães dominadoras e superprotetoras e pais omissos. Dissolução familiar. Culturais ideal de beleza e sucesso da sociedade ocidental associado à magreza, resultando em insatisfação com o próprio corpo e preocupação excessiva com a aparência.  O baixo peso autoinduzido e a distorção da imagem corporal são centrais no diagnóstico da AN. Mesmo com a perda de peso, o paciente permanece insatisfeito, refletindo a principal psicopatologia (distorção da imagem) (APA, 2014).  A prática de dietas restritivas associada à vulnerabilidade e instabilidade de personalidade podem suceder em NA, uma vez que, por exemplo, a depressão pode ser um fator precipitante desse transtorno alimentar. Dentre os fatores perpetuadores, destacam-se a desnutrição, a qual pode levar à deterioração do humor, além de diminuição da motilidade do trato gastrointestinal, que pode ocasionar saciedade precoce e facilita a restrição alimentar (Weffort, 2017). Fisiopatologia da Anorexia Nervosa Os pacientes anoréxicos desenvolvem hábitos alimentares bizarros e negam a própria condição. Durante as refeições, tentam se livrar do alimento, colocando-o no guardanapo ou escondendo-o nos bolsos e são bastante metódicos durante o “ritual” de se alimentar. A dieta se caracteriza por ser restrita em energia, pobre em gorduras e rica em proteínas, o que resulta em perda de peso corporal. Para alcançar o objetivo, isto é, perder peso , induzem o vômito e se dedicam a práticas extenuantes de exercício físico e uso de laxantes, diuréticos ou enemas (Weffort, 2017; Mitchell; Peterson, 2019). A partir de todas essas alterações comportamentais, observa-se prejuízos no sistema cardiovascular e na densidade mineral óssea. Além disso, é possível citar alterações hematológicas, anormalidades metabólicas, distúrbios eletrolíticos e gastrointestinais e complicações neurológicas (Chidiac, 2019). Chidiac (2019) ressalta que, dentre as alterações cardiovasculares , destaca-se a bradicardia sinusal, que consiste em uma frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto, detectada em quase a metade dos pacientes portadores de AN do tipo restritivo e 40% nos pacientes que ingerem uma grande quantidade de alimento e depois induzem o vômito e fazem uso indevido de laxantes/diuréticos/enema. A osteopenia e a osteoporose são complicações bem estabelecidas da AN, e a densidade mineral óssea baixa é um problema que não pode ser revertido por completo pela terapia nutricional. Crianças e adolescentes são os mais vulneráveis, uma vez que estão em crescimento e desenvolvimento. Alguns ainda não atingiram ainda o pico de massa óssea, logo, estão propensos a um risco aumentado de fratura. As principais alterações hematológicas observadas são leucopenia (38%) seguida da anemia(9,9%) e da trombocitopenia (6,8%). O tipo mais comum de anemia é a macrocítica, indicando mecanismos independentes da deficiência de ferro (Mehler et al., 2018). A hipoglicemia pós-prandial e o nível plasmático baixo de pré-albumina são alterações metabólicas comuns na AN. Eles estão ligados à severidade da doença e são considerados marcadores negativos de prognóstico. Vale destacar que a pré-albumina também é um marcador de desnutrição aguda. Os determinantes da hipoglicemia pós-prandial ainda permanecem incertos. Apesar disso, o retardo no esvaziamento gástrico parece ter uma associação (Chidiac, 2019). As anormalidades eletrolíticas mais comuns associadas à AN são a hiponatremia e a hipocalemia , sendo a hipocalemia o distúrbio mais grave do subtipo que induz vômitos e usa de maneira indevida laxantes, diuréticos ou enemas. A dosagem do potássio urinário é um exame fácil de se realizar e, quando o valor for abaixo do de referência, é um sinal de perda gastrointestinal. As anormalidades eletrolíticas estão associadas à redução da taxa de filtração glomerular, que, por conseguinte, está ligada ao IMC baixo e à frequência cardíaca reduzida e à desidratação (Westmoreland; Krantz; Mehler, 2016). Em virtude da disfunção hipotalâmica, do baixo estoque de gordura e da desnutrição, a amenorreia (ausência de menstruação) está associada à AN (Chidiac, 2019). Os distúrbios gastrointestinais presentes na AN estão intimamente ligados à inanição e são um empecilho para a reabilitação nutricional. Não só, mas também contribuem para a queda da qualidade de vida: plenitude pós-prandial (96%), distensão abdominal (90%), dor abdominal, saciedade precoce e náuseas (50%). As principais complicações e comorbidades estão listadas no Quadro 1. Quadro 1 – Complicações e comorbidades relacionadas ao trato gastrointestinal COMPLICAÇÕES/ COMORBIDADES APONTAMENTOS Esôfago de Barret Comum na AN do subtipo que provoca vômitos frequentes, os quais desencadeiam refluxo, disfagia e dispepsia. Dilatação gástrico e retardo do esvaziamento gástrico Saciedade precoce. Síndrome da Artéria Mesentérica Superior Causada por compressão do duodeno distal. Isquemia do intestino delgado e grosso Associado à má-nutrição e hipotensão; agravamento com impactação das fezes. Constipação 67-93% dos pacientes apresentam por conta do uso abusivo de laxativos, motilidade colônica prejudicada e disfunção do assoalho pélvico. Alteração do microbioma intestinal Disbiose. Níveis elevados de transaminases hepáticas Indicativo de lesão hepática associada à hipoglicemia, hipoproteinemia, falência renal e decréscimo da função cardíaca. Fonte: adaptado de Chidiac (2019). O comprometimento do volume cerebral, com impacto tanto na massa cinzenta como na branca , é um achado comum em pacientes portadores de AN. Tal alteração pode explicar parcialmente a ansiedade, a rigidez e os prejuízos do aprendizado desses indivíduos (Seitz; Konrad; Herpertz-Dahlmann, 2018). Para o tratamento da AN, de acordo com Scagliusi (2019) e Mitchell e Peterson (2019), é primordial a abordagem interdisciplinar, com inclusão do médico com especialidade em psiquiatria, pediatra, nutricionista, enfermeiro, psicólogo e assistente social. Os locais em que o atendimento pode ser realizado são: consultórios, ambulatórios e hospitais. A hospitalização imediata é necessária a alguns pacientes devido à profunda hipotensão e desidratação, às anormalidades eletrolíticas severas, às arritmias ou bradicardia severas e ao risco de suicídio. O IMC de 15 kg/m2, ou menos, é um indicativo forte para hospitalização e realimentação imediata após a estabilização do paciente (Mitchell; Peterson, 2019). Em linhas gerais, a abordagem do paciente portador de AN abrange a psicoterapia, a farmacoterapia, o tratamento da perda óssea e dietoterapia para recuperação da desnutrição (Mitchell; Peterson, 2019). Dietoterapia na Anorexia Nervosa Os objetivos do tratamento dietoterápico são: maximizar a recuperação do peso corporal com o mínimo de riscos; manter o peso adquirido por um longo período; auxiliar na recuperação das funções cognitivas; combater os efeitos somáticos, como a hipoglicemia, a fraqueza muscular, a leucopenia etc.; e reduzir as taxas de recidivas (Bargiacchi et al., 2019). Scagliusi (2019) enfatiza que, para além das questões físicas, é preciso que o nutricionista transcenda a questão biológica e se aprofunde nas relações do indivíduo com o alimento. Assim, não deve centralizar a abordagem em calorias, peso e imposições. Para que se possa acolher o paciente portador de AN, considera-se os seguintes princípios: diálogo, escuta empática, abertura para o encontro, reconhecimento de que o paciente tem conhecimento, foco nas práticas alimentares, educação nutricional e elaboração de um plano de ação conjunto com o paciente (Scagliusi, 2019). O tratamento nutricional deve ser conduzido por um profissional especializado , priorizando a recuperação gradual do peso para restaurar o estado nutricional e minimizar complicações, como osteoporose. O ganho de peso deve ocorrer com suporte psicológico, sem abordagem forçada (APA, 2014). Para pacientes ambulatoriais, recomenda-se ganho semanal de 200 a 450 g; em internação parcial, 500 a 900 g; e em enfermaria, 900 a 1.300 g, considerando variações individuais e metabolismo basal (APA, 2014). A reintrodução alimentar deve ser preferencialmente com alimentos reais, e a suplementação usada apenas quando estritamente necessária. A fase de realimentação exige monitoramento para evitar a síndrome da realimentação , caracterizada por distúrbios eletrolíticos, disfunções metabólicas e risco de complicações cardíacas e neuromusculares (APA, 2014). O critério de internação não deve se basear somente no baixo peso, mas também na presença de desidratação, distúrbios eletrolíticos, arritmias, hipotensão, falha no tratamento ambulatorial e outras complicações clínicas (APA, 2014). Quando a doença se agrava e a internação é necessária, a via oral é preferencial para a dieta, mas a enteral (nasogástrica) pode ser escolhida pelo efeito mais rápido. As refeições devem ser fracionadas, priorizando almoço, jantar e lanches, com suplementação quando indicada. Dietas líquidas tendem a ter melhor aceitação (Weffort, 2017; Bargiacchi et al., 2019). O uso da sonda nasogástrica é preferível por ser mais fisiológico e tolerar maiores volumes e osmolaridades, sendo indicada quando a via oral não é viável (Rizzo; Douglas; Lawrence, 2018). A combinação entre dieta por sonda e estímulo da via oral facilita o desmame gradual (Bargiacchi et al., 2019). A nutrição parenteral, apesar dos riscos, é reservada para falhas das vias oral e enteral ou condições gastrointestinais graves (Garber et al., 2016). A individualização do plano dietoterápico é essencial para sucesso terapêutico (Bargiacchi et al., 2019). O aporte energético deve atender às necessidades nutricionais para o ganho de peso o mais rápido possível. No entanto, é preciso considerar os limites fisiológicos impostos pela desnutrição e a capacidade emocional do paciente em tolerar o ganho de peso (Hilbert; Hoek; Schmidt, 2017). A taxa recomendada de ganho de peso para pacientes internados é de 0,5 a 1,4 kg/semana para prevenir a síndrome de realimentação. O desafio está na definição do aporte calórico ideal: enquanto uma ingestão energética mais baixa pode resultar em ganho insuficiente, perda de peso na segunda semana e internação prolongada, há uma tendência clínica e científica em adotar uma abordagem mais agressiva. Isso inclui maior oferta calórica, progressão mais rápida da ingestão ou associação entre via oral e sonda nasogástrica, estratégias bem toleradas em ambiente hospitalar (Garber, 2017). No contexto hospitalar, a indicação de uma dieta com alto teor energético, iniciando com 1.500 a 2.400 kcal/dia, aumentando-se de 67-250 kcal/dia, com uma meta de ganho de peso semanal de 0,5-2,0 kg, é suportada por evidências suficientes. Para adotar essa abordagem, é necessário monitorar os eletrólitos e a vitamina B1, a fim de evitarA modificação da consistência na dieta hospitalar não afeta a aceitação alimentar dos pacientes. A alimentação por via oral deve ser evitada sempre que possível para prevenir complicações. A padronização das dietas hospitalares no Brasil é homogênea e não apresenta variações entre os serviços de Nutrição e Dietética. A personalização das dietas hospitalares, considerando restrições alimentares e consistências adequadas, é essencial para evitar a desnutrição e promover uma recuperação eficiente. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS BRASIL. Guia alimentar para a população brasileira . 2. ed. 1. reimpr. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:  https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf . Acesso em: 1 nov. 2024. CARUSO, L.; SIMONY, R. F.; SILVA, A. L. N. D. Dietas hospitalares: uma abordagem na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 1-120. CORREIA, M. I. T. D.; PERMAN, M. I.; WAITZBERG, D. L. Hospital malnutrition in Latin America: A systematic review. Clinical Nutrition , v. 36, n. 4, p. 958-967, ago. 2017. DIETA. Dicionário Brasileiro Da Língua Portuguesa. 7. ed. São Paulo: Melhoramentos, 2020. DOCK-NASCIMENTO, B. D. et al. Dieta oral no ambiente hospitalar: posicionamento da Braspen.  Braspen Journal , v. 37, n. 3, p. 207-234, 2022. TOLEDO, D. O. et al. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. Braspen Journal , v. 33, n. 1, p. 86-100, 7 fev. 2018. Inicie sua Jornada A terapia nutricional por via enteral ou parenteral visa garantir a oferta de nutrientes, de forma adequada, a pacientes que apresentam necessidades especiais, e, com isso prevenir ou tratar a desnutrição no âmbito hospitalar ou domiciliar.  A ingestão via oral plena ou parcial deve ser sempre uma meta a ser alcançada, quando há condição clínica para isso. O conhecimento técnico bem como o entrosamento entre a equipe multidisciplinar, são pilares para que a indicação e a implementação da terapia nutricional sejam realizadas com sucesso.  Nesse contexto, você poderá aprender como melhor atender pacientes que necessitam se alimentar por vias alternativas, uma vez que serão abordados temas, como: tipos de dieta, indicações e contraindicações, métodos de administração, principais complicações e como as prevenir e as tratar etc. PLAY NO CONHECIMENTO Sobre as Terapias Nutricional Enteral e Parenteral no ambiente hospitalar, você sabe qual o papel do Nutricionista? Para entender um pouquinho do conteúdo, de forma mais dinâmica, convido você a ouvir nosso podcast sobre o assunto.  Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR Antes de iniciar nosso estudo, recordaremos o conceito de Nutrição Enteral (NE) e Parenteral (NP). A nutrição enteral é uma forma de fornecer nutrientes diretamente ao trato gastrointestinal por meio de uma sonda, quando a alimentação oral não é possível ou suficiente. Usada para garantir que os pacientes recebam a nutrição adequada quando têm dificuldades para comer, devido a condições de estado clínico geral. Já a NP é um método de fornecer nutrientes diretamente na corrente sanguínea, por meio de uma solução intravenosa, quando a alimentação oral ou enteral não é viável. Esse método é utilizado para pacientes que não conseguem consumir alimentos por via oral ou que não têm um trato gastrointestinal funcional. No link a seguir, você poderá compreender melhor a importância de cada um dos métodos de administração de alimentação, no paciente hospitalizado. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit Desenvolva seu Potencial CONCEITO E LEGISLAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Define-se nutrição enteral, segundo a Portaria nº 337 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa , como:  Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizados exclusivamente ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas. - (Brasil, 1999). A terapia nutricional (TN) tem um papel crucial na evolução clínica de pacientes hospitalizados, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI) e em casos de anorexia ou incapacidade prolongada de alimentação oral. Toledo et al. (2017) destacam que, devido à complexidade em atender um paciente hospitalizado e desnutrido ou com risco nutricional, a formação de uma equipe multiprofissional de especialistas e com formações distintas assegura manejo e monitorização com maior competência e chances de sucesso. Nesse cenário, a Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa) regulamenta a formação de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) pela Portaria nº 63, de 8 de julho de 2000: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional – TN. - (Brasil, 2000, on-line). São atribuições do nutricionista : realizar avaliação nutricional; elaborar prescrição dietética; formular nutrição enteral (NE), estabelecendo a sua  composição, seu fracionamento (horários) e forma de apresentação; adequar a prescrição, em consenso com o médico, com base na condição clínica e na tolerância digestiva do paciente; registrar as informações em prontuário; orientar as famílias após a alta, assegurar que os rótulos da NE sejam claros e precisos e que se registrem, no mínimo, data e hora de manipulação da NE, nome completo do paciente, no sequencial de manipulação, no de doses manipuladas por prescrição, identificação do médico e manipulador, prazo de validade etc. (Brasil, 2000).  INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL A TNE é indicada para pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais por via oral, devido a condições, como doenças do trato gastrointestinal, intubação orotraqueal ou distúrbios neurológicos que comprometem a mastigação ou a consciência. Também é recomendada quando a ingestão oral é insuficiente, atingindo apenas 60 a 70% das necessidades diárias, desde que não haja riscos ao paciente (Cunha et al., 2008; Oliveira; Iglesias, 2014; Toledo; Pinto; Nogueira, 2017; Vasconcelos, 2019). No Quadro 1, estão outros exemplos de indicações para TNE. Quadro 1 - Indicações para terapia nutricional enteral Indicações Exemplos Paciente inconsciente ou com nível de consciência rebaixado Trauma cranioencefálico, pacientes em ventilação mecânica Disfagia neuromuscular Pós sequela de AVC Paciente com ingestão oral insuficiente Câncer, AIDS, trauma, sepse Obstrução do trato gastrointestinal superior Câncer de esôfago, orofaríngeo Disfunção do trato gastrointestinal Síndrome Inflamatória Intestinal, fístula, síndrome do intestino curto  Estresse metabólico  com demanda aumentada de energia e nutrientes Queimaduras, câncer, fibrose cística Distúrbios psiquiátricosa síndrome de realimentação (Garber, 2017). A distribuição recomendada de macronutrientes na dieta é de 25-35% de gordura, 15-20% de proteínas e 50-60% de carboidratos. Nenhuma associação positiva entre nutrientes e realimentação tem sido identificada. Exemplos: dieta hiperproteica, dietas ricas em ácidos graxos poli-insaturados do tipo ômega 3 e baixo aporte de sódio versus aporte normal (Garber et al., 2016). A adolescência é o período em que o indivíduo atinge o pico de massa óssea (85% atingem antes dos 20 anos e 100% antes dos 25 anos), destacam Jagielska et al. (2016). Assim, a Anorexia Nervosa, por ocasionar uma série de anormalidades hormonais (decréscimo na secreção de estrogênio, testosterona, fator de crescimento similar à insulina e desidroepiandrosterona; e aumento do cortisol), amenorreia (ausência de menstruação) e desnutrição, está associada a profundas desordens na mineralização óssea. Nesse contexto, a osteopenia e a osteoporose são observadas com frequência em pacientes portadores de NA. Dessa forma, o consumo adequado de cálcio e a manutenção de níveis plasmáticos normais de vitamina D são fundamentais para garantir a recuperação do tecido ósseo (Jagielska et al., 2016). A atividade física deve ser orientada conforme o estado nutricional e psicológico do paciente, evitando enfoque na compensação energética e perda de peso (APA, 2014). O tratamento se divide em fase educacional , que visa conscientizar a alimentação e a restrição, e fase experimental , que trabalha a relação do paciente com a comida e o corpo, promovendo mudanças comportamentais sustentáveis (APA, 2014). O nutricionista tem um papel essencial na recuperação da AN, auxiliando o paciente a reconstruir uma relação com o corpo e a alimentação, promovendo hábitos saudáveis e equilibrados. BULIMIA NERVOSA A Bulimia Nervosa (BN) descrita atualmente pelo DSM-5 (APA, 2014) é um transtorno alimentar grave que ocasiona prejuízos psicológicos, sociais e à saúde física. Enquanto os pacientes portadores de AN cursam com medo de ganhar peso, restringindo drasticamente a ingestão alimentar, na BN, observa-se um quadro de consumo alimentar exagerado e compulsivo seguido de purgação (indução do vômito). A BN é um transtorno alimentar grave que se caracteriza por episódios recorrentes de compulsão alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios para evitar o ganho de peso, como indução de vômito, período de jejum, utilização indevida de laxantes, diuréticos ou enema e/ou prática extenuante de exercício físico (Weffort, 2017; Bonini et al., 2018). Weffort (2017) e Bonini et al. (2018) esclarecem que a compulsão alimentar é definida pela ingestão de uma enorme quantidade de alimentos, geralmente calóricos e ricos em carboidrato, em um curto período de tempo, em frequência de 12 vezes/semana, e está associada à sensação de perda de controle e à culpa e vergonha. Essa compensação é adotada para prevenir o ganho de peso. A distorção da imagem corporal e a preocupação constante com os alimentos trazem uma equivalência entre a AN e BN. No entanto, divergem quanto à personalidade extrovertida e alguns demonstram impulsividade com o uso de drogas, cleptomania, promiscuidade sexual e automutilação (Wade, 2018). A prevalência da BN no mundo é de aproximadamente 4 a 6,7%. Ela é mais comum no sexo feminino, podendo iniciar dos 10 aos 29 anos. Além disso, em torno de 24 a 31% dos pacientes portadores de BN já apresentaram diagnóstico prévio de AN (Wade, 2018; SBNP, 2019). O diagnóstico, de acordo com o DSM-5 (APA, 2014, p. 345), é demonstrado a seguir: Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:  Ingestão, em um período de tempo determinado (por ex., dentro de cada período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias similares. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está ingerindo). Comportamentos recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante 3 meses. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. A APA (2014, p. 345, grifo do autor) também afirma que é necessário: Especificar se:  Em remissão parcial: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado.  Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, nenhum dos critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado. - APA (2014, p. 345, grifo do autor). Os principais fatores predisponentes para desenvolver BN incluem a predisposição genética, sexo feminino, transição da adolescência para vida adulta, experiência de abuso sexual ou negligência na infância, baixa autoestima, instabilidade emocional, internalização de padrões rigorosos de magreza, preocupação constante com o peso, insatisfação/distorção da imagem corporal, adesão às dietas restritivas, necessidade de controle da vida etc. (Wade, 2018). Fisiopatologia da Bulimia Nervosa Como os pacientes portadores de BN apresentam episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inapropriados, sendo os mais frequentes (90%) a autoindução do vômito e o uso de laxantes, muitas das complicações são decorrentes de tais condutas. A autoindução do vômito ocasiona intumescimento das parótidas, equimoses nas articulações dos dedos, consequência da fricção contra os dentes durante a indução do vômito (sinal de Russel), faringite e erosões dentárias pelo constante refluxo ácido do estômago (Castillo; Weiselberg; 2017; Weffort, 2017).  Outras complicações decorrentes da autoindução do vômito, segundo Weffort (2017), são esofagite, disfagia, dispepsia, erosão da dentina e do esmalte dentário, síndrome de Mallory-Weiss ou pneumonia aspirativa. Os distúrbios eletrolíticos podem ser resultantes da autoindução do vômito e do uso frequente de laxantes, tendo, como consequências, tetania, fraqueza e convulsões, além de sangramento retal (uso de laxantes). Os pacientes que apresentam formas severas da doença e que estão emagrecidos podem apresentar alterações metabólicas, cardiovasculares, neurológicas, hematológicas, renais, endócrinas, musculoesqueléticas e gastrointestinais decorrentes da desnutrição, dos vômitos e do uso de laxantes (Weffort, 2017).  As principais complicações associadas à Bulimia Nervosa, de acordo com Weffort (2017), são listadas a seguir: Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopotassêmica, por conta da perda de íons hidrogênio, cloro e potássio, podendo causar arritmias cardíacas ou lesão renal. Hipoglicemia, hipotermia e hipotireoidismo. Hipotensão e bradicardia por conta da desnutrição e de níveis ↓ de catecolaminas. Pseudoatrofia cerebral. Convulsões, neurites periféricas e disfunção autonômica. Hipoplasia da medula óssea, resultando em anemia, leucopenia, trombocitopenia. Insuficiência renal decorrente da desidratação secundária aos vômitos e dos distúrbios eletrolíticos. Fraqueza muscular, tetania, cãibras e osteopenia. Perda de esmalte e dentina; inchaço das parótidas, esofagite, erosões, úlceras e sangramento esofágico. Cólon catártico, com degeneração do plexo de Auerbach. Diarreia e hemorroidas, devido ao uso de laxantes. A abordagem do paciente portador de BN envolve a terapia cognitiva comportamental, a psicoterapia e a dietoterapia para recuperação da desnutrição. Além disso, a constituição de uma equipe interdisciplinar é fundamental, incluindo psiquiatra, enfermeiro, psicólogo,nutricionista, dentista e assistente social (Wade, 2018; Scagliusi, 2019). Dietoterapia na Bulimia Nervosa O tratamento dietoterápico de pacientes portadores de BN consiste em restabelecer uma relação saudável com o alimento, cessando os episódios bulímicos e os métodos compensatórios inadequados, a fim de recuperar o estado nutricional, caso a desnutrição esteja presente. Para tanto, faz-se necessária uma abordagem educativa e intervencionista para que ocorra uma boa evolução clínica e redução de recaídas (ADA, 2011). Scagliusi (2019) enfatiza que, para além das questões físicas, é preciso que o nutricionista transcenda a questão biológica e se aprofunde nas relações do indivíduo com o alimento e, não centralize a abordagem em calorias, peso e imposições. Para que se possa acolher o paciente portador de transtornos alimentares, considera-se os seguintes princípios: diálogo, escuta empática, abertura para o encontro, reconhecimento de que o paciente tem conhecimento, foco nas práticas alimentares, educação nutricional e elaboração de um plano de ação conjunto com o indivíduo (Scagliusi, 2019). As metas nutricionais devem ser estabelecidas junto ao paciente. Elas precisam ser realistas, considerar as condições do paciente no momento e, ao mesmo tempo, alcançar as necessidades nutricionais. Um instrumento útil ao processo é o diário alimentar . Nele, é possível registrar quais alimentos foram consumidos, a quantidade, os horários e locais das refeições, a ocorrência de compulsões ou purgações, os níveis de fome e saciedade, além dos pensamentos e sentimentos vivenciados durante as refeições (ADA, 2011; Scagliusi, 2019). Com o preenchimento de um diário alimentar, de acordo com Scagliusi (2019), o nutricionista pode, junto ao paciente, identificar quais comportamentos precisam ser modificados e deixar claro que não é possível mudar tudo imediatamente, pois se trata de um processo. Assim, será possível evitar os sentimentos de fracasso e frustração. A partir do momento em que o paciente consegue evitar o comportamento compulsivo alimentar e os mecanismos compensatórios para não ganhar de peso, intensifica-se tanto a educação como o aconselhamento nutricional. A melhora do paciente significa independência e o nutricionista intensifica o emprego de técnicas, tais como proposta de metas, diálogo e dinâmicas, ao contrário da prescrição dietética (ADA, 2011; Scagliusi, 2019). Em resumo, o tratamento nutricional de pacientes portadores de transtornos alimentares é fundamental e exige do nutricionista algumas habilidades, como sensibilidade, empatia, paciência e conhecimento de psicologia. Para tanto, o ato de “julgar” os outros e as respectivas ações deve ser deixado totalmente de lado, a fim de que o conhecimento sobre o comportamento alimentar seja destacado. EU INDICO Assista ao vídeo indicado para fixar os conceitos acerca do assunto e da conduta nutricional em transtornos alimentares. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR As atitudes alimentares de pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA) compartilham semelhanças com aquelas observadas na Anorexia Nervosa (AN) e na Bulimia Nervosa (BN), refletindo sentimentos subjetivos intensos de culpa, nojo e vergonha associados ao ato de comer. Esses pacientes frequentemente experimentam compulsões alimentares, mas o impacto emocional que elas causam é profundo, levando a sentimentos de embaraço e arrependimento.  Esse padrão de comportamento inclui uma dicotomia alimentar, em que os alimentos são classificados em categorias extremas, como "bons" ou "ruins", e existe uma tendência a adotar pensamentos de "tudo ou nada" em relação à alimentação. Além disso, a comida é utilizada como uma ferramenta para lidar com as emoções, funcionando, muitas vezes, como um mecanismo de controle ou alívio emocional, o que reforça o ciclo de compulsão e culpa (Alvarenga et al., 2014). Pacientes com TCA, em alguns casos, adotam restrições alimentares supercalóricas, embora de maneira menos rigorosa do que na Bulimia Nervosa, e frequentemente consomem grandes quantidades de alimentos, independentemente de serem episódios de compulsão. Durante esses episódios, a alimentação tende a ocorrer de maneira desordenada, sem o uso de talheres, muitas vezes, sem prestar atenção ao sabor e à textura dos alimentos.  Em muitos casos, os pacientes ainda tentam impor restrições alimentares. Contudo, devido a um histórico de fracassos no controle alimentar, acabam abandonando esses esforços, o que contribui para um ciclo contínuo de excessos seguidos de tentativas de controle. A falta de consistência nas práticas alimentares e o distúrbio na regulação das emoções e do comportamento alimentar geram um padrão alimentar caótico e imprevisível (Walsh, 2011; Azevedo; Santos; Fonseca, 2004). A estrutura alimentar de pacientes com TCA é frequentemente caracterizada por combinações incomuns de alimentos, omissão de refeições importantes, como o desjejum, e grandes intervalos entre as refeições, seguidos de beliscadas ao longo do dia. As refeições, quando ocorrem, muitas vezes, não são planejadas, sendo monótonas e desorganizadas. Esse padrão alimentar, por sua vez, está relacionado à dificuldade em reconhecer os sinais internos de fome e saciedade , o que agrava ainda mais o transtorno. Os episódios de compulsão alimentar, apesar de não serem necessariamente caracterizados por uma quantidade excessiva de alimentos em termos absolutos, são subjetivamente percebidos pelo indivíduo como uma perda de controle, especialmente quando associados a alimentos específicos que evocam um sentimento de dependência emocional ou compulsão (Walsh, 2011; Treasure; Claudino; Zucker, 2010). Dietoterapia no Transtorno de Compulsão Alimentar Os objetivos específicos da terapia nutricional para pacientes com TCA envolvem uma abordagem multifacetada que busca não apenas controlar os episódios de compulsão, mas também promover uma mudança duradoura nos comportamentos alimentares e nas atitudes em relação à alimentação e à imagem corporal. Entre os principais objetivos, destacam-se (Rossi; Poltronieri, 2024): Uma das metas centrais da terapia nutricional é interromper os episódios recorrentes de compulsão alimentar, que são frequentemente acompanhados de sentimentos de culpa e perda de controle. Estabelecer um padrão alimentar mais organizado e saudável, com ênfase na regularidade das refeições, é essencial para reduzir a disfunção alimentar observada no TCA. O comportamento alimentar deve ser trabalhado para garantir uma alimentação balanceada e controlada. A distorção da imagem corporal é um componente crucial no TCA e deve ser abordada ao longo do tratamento, visando diminuir ou eliminar as preocupações excessivas com a aparência física e as atitudes negativas em relação ao corpo. Embora a perda de peso gradual e saudável possa ser uma meta secundária para alguns pacientes, é fundamental que o foco do tratamento nutricional não seja um programa de emagrecimento, mas um tratamento intensivo e individualizado que busque restabelecer hábitos alimentares adequados e uma relação saudável com a comida. Para os pacientes com TCA que ainda não estão recebendo tratamento em serviços especializados, a abordagem inicial é fundamentalmente educativa . O primeiro passo é esclarecer ao paciente que ele está lidando com um transtorno alimentar e que a compulsão não é apenas um comportamento pontual, mas parte de um quadro mais complexo. A ideia de que o transtorno decorre apenas de falta de força de vontade ou de vergonha deve ser extinta, porque isso contribui para a estigmatização do paciente (Alvarenga et al., 2014). O tratamento nutricional para TCA deve focar primeiramente na resolução das compulsões alimentares utilizando estratégias comportamentais semelhantes às usadas no tratamento da Bulimia Nervosa (BN). Embora, no TCA, as dietas nem sempre precedam os episódios de compulsão, restringir a alimentaçãotende a agravar o transtorno. Portanto, a terapia nutricional não deve ser baseada na prescrição de dietas restritivas, mas no uso de técnicas comportamentais para evitar as compulsões e desenvolver alternativas mais saudáveis de lidar com emoções, ansiedade e o tempo livre. A alimentação deve ser adaptada de acordo com as necessidades do paciente, levando em conta complicações associadas ao transtorno, como a obesidade (se presente) e a promoção de comportamentos alimentares normais (Alvarenga et al., 2014). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem se mostrado eficaz na redução dos episódios de compulsão alimentar e na melhora dos aspectos psicológicos relacionados ao TCA, incluindo a diminuição da restrição, a percepção da fome e a adequação do comer social (Candela et al., 2018; ADA, 2006). o tratamento dos transtornos alimentares é multidisciplinar O tratamento dos transtornos alimentares é multidisciplinar e, muitas vezes, acaba por envolver nutricionistas, psicólogos e psiquiatras que atuam de maneira conjunta para promover a recuperação do paciente. A atuação do nutricionista é essencial, uma vez que o transtorno afeta significativamente o padrão alimentar, a relação com os alimentos e a percepção corporal. O tratamento deve priorizar a adoção de hábitos alimentares equilibrados, ao mesmo tempo em que busca reconstruir uma relação saudável com a comida e o próprio corpo, sempre em sintonia com as abordagens psicológica e psiquiátrica (Kachani; Cordás, 2021). ORTOREXIA NERVOSA Em meio às discussões sobre transtornos alimentares, surge um conceito ainda não oficializado pelos manuais diagnósticos: a ortorexia. Proposta por Steven Bratman em 1997, a ortorexia nervosa é descrita como uma fixação extrema pela alimentação "pura" e "correta", uma desordem alimentar que, embora não seja oficialmente classificada como um Transtorno Alimentar, carecendo de critérios diagnósticos definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), tem sido apontada, nos últimos anos, como uma forma de “comer transtornado” ( disordered eating ). Mas até que ponto a busca por uma alimentação saudável pode se tornar um problema? Quando a restrição excessiva compromete a qualidade de vida e gera sofrimento, o que era uma escolha consciente pode se transformar em uma prisão. Trata-se de indivíduos com escolhas alimentares acompanhadas de uma preocupação exagerada com a qualidade dos alimentos, a pureza da dieta (livre de herbicidas, pesticidas e outras substâncias artificiais) e o uso exclusivo de "alimentos politicamente corretos e saudáveis”.  Embora não haja diretrizes padronizadas para o manejo nutricional da ortorexia, estratégias baseadas na flexibilização alimentar, reintrodução gradual de alimentos considerados "proibidos" e abordagem comportamental têm sido sugeridas. Trabalhar a relação do indivíduo com a comida, resgatando o prazer e a autonomia alimentar sem culpa, pode ser um passo fundamental. A reflexão que fica é: será que estamos promovendo saúde ou alimentando novas formas de restrição? EM FOCO Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios Durante todo o tratamento dos transtornos alimentares, deve-se promover a educação nutricional contínua , discutir as crenças e os pensamentos do paciente sobre peso e alimentação, orientar comportamentos alimentares saudáveis e realizar aconselhamento nutricional. A nutrição comportamental, com abordagens específicas, também pode ser extremamente útil para enfrentar os desafios da intervenção com pacientes que sofrem de TA. Estratégias individuais para grupos específicos, como menores de idade, homens e outros, devem ser cuidadosamente consideradas para um tratamento eficaz, além de profissionais qualificados, formando uma equipe de cuidado multidisciplinar.  A aplicação prática dos conhecimentos teóricos, como o manejo interdisciplinar e as estratégias de educação nutricional, é fundamental para promover intervenções personalizadas que considerem os aspectos físicos, psicológicos e sociais dos pacientes. Essa abordagem integrada não apenas melhora os desfechos clínicos, mas também fortalece o papel do profissional da nutrição como um agente de transformação na promoção da saúde e no combate aos impactos dos padrões de beleza na sociedade. É fundamental termos em mente que o tratamento dos transtornos alimentares , apesar de ir além da nutrição, envolvendo diversos profissionais, tem a nutrição como um dos principais pilares. Com isso, os profissionais devem estar preparados para identificar e manejar esses transtornos em suas diferentes fases , contribuindo para um atendimento humanizado e baseado em evidências. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas que apresentam características diversas e, portanto, abordagens diferenciadas.  Considerando a Anorexia (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), assinale a alternativa correta: A AN e a BN são transtornos alimentares diferentes em vários aspectos, mas se assemelham em relação à preocupação com a imagem corporal, sendo que em ambas não se observa essa característica. A contagem calorias, a aferição do peso corporal várias vezes ao dia e o seguimento de uma orientação nutricional rígida são fundamentais para a recuperação do paciente portador de BN. Para os casos graves de desnutrição associada à AN, a passagem de sonda nasogástrica pode ser necessária, associada ao estímulo da via oral. Na BN, os comportamentos compensatórios inapropriados, como a autoindução do vômito e o uso de antidepressivos, não causam risco ao estado nutricional. Nenhuma das alternativas está correta. A anorexia nervosa se caracteriza por um desejo excessivo, ilimitado e sem controle de emagrecer e se encaixar em um “padrão de beleza”. Nesse cenário, a abordagem nutricional é uma parte importante do tratamento.  Considerando a temática apresentada, assinale a alternativa correta: A intervenção e a educação nutricional são abordagens integradas ao tratamento realizado por uma equipe interdisciplinar. A educação nutricional visa discutir e problematizar com o paciente questões relacionadas ao peso e à alimentação. O estabelecimento de uma relação de confiança e empatia entre nutricionista e paciente é fundamental o sucesso do tratamento. A identificação e a compreensão da relação entre alimentos e emoções por parte do nutricionista e paciente auxiliam no tratamento dietético. Todas as alternativas estão corretas. Os episódios de compulsão alimentar e purgação caracterizam a Bulimia Nervosa (BN) e representam medidas empregadas para a manutenção ou perda de peso e se manter dentro de um “padrão de beleza”. Considerando a BN, analise as afirmativas a seguir: I. Os padrões de fome e saciedade estão anormais e a relação com o alimento está deteriorada. II. As pacientes com BN apresentam magreza acentuada associada à deficiência de vários micronutrientes. III. O conhecimento dos pacientes portadores de BN acerca dos alimentos e dietas diz respeito à qualidade nutricional, e não ao valor calórico dos alimentos. IV. O entendimento do comportamento alimentar e do ciclo compulsão alimentar-purgação é fundamental para que o nutricionista possa implementar um tratamento para BN.  É correto o que se afirma em:  I, apenas. I e IV, apenas. III e IV, apenas. I, II e III, apenas. I, II, III e IV. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto,continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS ADA. Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of eating disorders. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics , v. 111, p. 1236-1241, 2011. ADA. Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa and other eating disorders. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics , v. 106, n. 12, p. 2073-2082, 2006. ALVARENGA, M. S. et al. 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As contraindicações para prescrição de TNE são: vômitos intratáveis, obstrução intestinal, íleo paralítico, isquemia e sangramento do trato gastrointestinal, fístula de alto débito (> 500 ml/dia), diarreia intratável e recusa do paciente ao tratamento (Cunha et al., 2008; Toledo; Pinto; Nogueira, 2017; Vasconcelos, 2019).  A escolha da via de acesso depende da anatomia e das condições do trato gastrointestinal, com opções, como sonda nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal, para uso de até seis semanas (Oliveira; Iglesias, 2014; Saito; Pinto; Laselva, 2017; Vasconcelos, 2019). A seguir, estão descritas as vias, suas indicações, as vantagens e as desvantagens (Oliveira; Iglesias, 2014): VIA GÁSTRICA  Indicada em caso de Incapacidade de ingestão por via oral (lesões na cavidade oral, problemas de deglutição). Possibilita processos digestivos, hormonais e bactericida do estômago. Permite infusão em bolus. Progressão mais rápida para alcançar o aporte nutricional pleno. Boa tolerância de fórmulas hiperosmóticas. Esta via tem maior risco de aspiração pulmonar em casos de gastroparesia, alterações neurológicas e decúbito zero. VIA PÓS PILÓRICA (DUODENO OU JEJUNO)  Indica para Intolerância a infusão gástrica. Risco de aspiração, refluxo gastroesofágico. Gastroparesia; esvaziamento gástrico prejudicado. Menor risco de saída acidental da sonda. Reduz risco de aspiração. Esta via exige confirmação do posicionamento por imagem para liberação da infusão da dieta. Menor tolerância a fórmulas hiperosmolares e tolerância a volumes maiores de dieta. A inserção da sonda por ostomia é indicada para terapia enteral com duração superior a seis semanas, com acesso direto ao trato digestório, sem utilizar a boca ou o nariz. A gastrostomia , que acessa o estômago, e a jejunostomia , que acessa o jejuno, podem ser realizadas por técnicas endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas. São recomendadas para TNE prolongada, como em casos de estenose esofágica, tratamentos oncológicos e doenças neuromusculares. A gastrostomia é a via preferencial em crianças e adultos, sendo reversível e compatível com o uso da via oral quando seguro.  (Saito; Pinto; Laselva, 2017; Vasconcelos, 2019). Os métodos de inserção de sonda são demonstrados na Figura 1. Figura 1 - Posicionamento da sonda enteral Fonte: Menezes e Fortes (2018, p. 13) Descrição da imagem: quatro ilustrações que representam diferentes formas de administração de alimentação enteral. Da esquerda para a direita, temos: sonda no estômago: mostra uma sonda nasogástrica inserida pelo nariz, passando pela garganta e esôfago, com a extremidade da sonda posicionada no estômago. O tubo é fino e flexível. Sonda no intestino: ilustra uma sonda nasoenteral, inserida da mesma forma que a sonda nasogástrica, mas com a extremidade final localizada no intestino delgado (duodeno ou jejuno). Gastrostomia: apresenta uma abertura cirúrgica no abdômen (estoma), através da qual uma sonda é introduzida diretamente no estômago para alimentação. A ilustração foca na conexão externa do tubo com o estômago, representando um método mais invasivo que as sondas nasais. Jejunostomia: semelhante à gastrostomia, porém a sonda é inserida cirurgicamente diretamente no jejuno (parte do intestino delgado). A imagem mostra a abertura no abdômen e o tubo conduzindo até o jejuno, utilizado para pacientes que necessitam de alimentação enteral a longo prazo, ou que não podem utilizar o estômago. Fim da descrição. TIPOS DE DIETAS ENTERAIS E MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO A padronização das dietas enterais garante a uniformidade do atendimento nutricional pela equipe multiprofissional, composta por médico, nutricionista, farmacêutico e enfermeiro (Brasil, 2000). Na escolha da fórmula, é fundamental considerar a condição clínica do paciente e a composição da dieta, que deve ser nutricionalmente completa, bem tolerada, fácil de preparar e econômica. As fórmulas podem ser padrão, no que diz respeito ao aporte de macronutrientes e micronutrientes, ou modificadas, com ajustes nos nutrientes, como adição de substâncias ou proteínas hidrolisadas. A composição de uma fórmula padrão está descrita no Quadro 2. Quadro 2 - Composição nutricional de uma fórmula padrão Nutrientes Características Proteínas ≥ 10% e ≤ 20% do valor energético total (VET) do produto, na forma intacta, de origem vegetal ou animal. Lípidos ≥ 15% e ≤ 35% do (VET): ≤ 1% de ácidos graxos trans, ≤ 20% de ácidos graxos monoinsaturados, ≥ 2% e ≤ 9% de ácidos graxos poli-insaturados n-6, ≥ 0,5% e ≤ 2% de ácidos graxos poli-insaturados n-3. Carboidratos ≥ 45% e ≤ 75% do (VET), na forma intacta ou hidrolisada Devem conter vitaminas e minerais Podem conter fibras, flúor, taurina, carnitina, inositol Fibra: 2 g/100kcal  Flúor: 0,5 mg/100kcal  Taurina: 50 mg/100 kcal Carnitina: 100 g/100 kcal  Inositol: 50 mg/100 kcal Fonte: adaptado de Figueira, Piovacari e Sandoval. O mercado brasileiro comercializa mais de 100 fórmulas enterais nos sistemas aberto e fechado , a apresentação pode ser em pó, líquida em tetrapack ou pack. O sistema aberto exige manipulação do produto por ser em pó ou líquido (pronto para consumo), neste caso, é necessário realizar envase em frasco específico. No sistema fechado, não há manipulação, a apresentação é em pack e há um equipo específico para conexão, isto significa que o risco microbiológico é extremamente baixo (Figueira; Piovacari; Sandoval, 2017), conforme mostra a Figura 2 a seguir.  De acordo com Baxter et al. (2000), os critérios para seleção de uma fórmula são a densidade calórica e a osmolaridade ou osmolalidade. A densidade dependerá do total de calorias que o paciente precisa versus o volume de dieta enteral que deverá ser administrado durante o dia ou à noite. EXEMPLIFICANDO Um indivíduo que necessita de 2000 kcal/dia e que não apresenta complicação metabólica ou dificuldade para digerir/absorver, a dieta padrão com 1 kcal/ml pode ser uma opção. Caso opte pela administração intermitente (3/3 horas – oito vezes ao dia), será necessário infundir 2 L/dia; 250 ml de 3/3 horas; sendo a apresentação da fórmula em frasco de 500 ml, será preciso quatro unidades para alcançar 2000 ml – 2000 kcal/dia (necessidade energética). Em caso de administração contínua, os 2000 ml deverão ser distribuídos em 22 horas, ou seja, 90,9 ml/h, reservando duas horas para procedimentos da enfermagem e/ou fisioterapia e evitando a interrupção do gotejamento, por exemplo, durante o banho do paciente.  Ao iniciar a TNE, é importante  estabelecer um planejamento para evolução do aumento de volume e, dessa forma, não começar com o total calculado. Recomenda-se iniciar com 1/4 a 1/5 do volume total diário, elevando, gradativamente, a partir do 2º dia, atingindo 3/4 no 3º dia e o volume total no 4º dia, sempre acompanhando a tolerância do paciente (distensão abdominal, diarreia, náusea, vômito etc.) (Oliveira; Iglesias, 2014). A osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução (água), e a osmolalidade , ao número de miliosmoles por quilograma de água. Ambos refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução e na tolerância digestiva da dieta. É importante destacar que o estômago tolera osmolaridade mais alta, e o intestino não, deste modo, o posicionamento da sonda deve ser levado em consideração a fim de prevenir a diarreia osmótica (Figueira; Piovacari; Sandoval, 2017). Os Quadros 1 e 2 apresentam as categorizações de acordo com a densidade calórica e a osmolaridade.  Quadro 1 - Categorização de acordo com a densidade calórica Categorização da densidade calórica Valores (kcal/ml) Classificação da fórmula Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica Baixa 0,6-0,8 Hipocalórica Padrão 0,9-1,2 Normocalórica Alta 1,3-1,5 Hipercalórica Muito alta ≥ 1,5 Acentuadamente hipercalórica Fonte: adaptado de Maculevicius e Dias (2009).  Quadro 2 - Categorização de acordo com a osmolalidade CategorizaçãoValores de osmolalidade (mOsm/kg) Hipotônica 280-300 Isotônica 300-350 Levemente hipertônica 350-550 Hipertônica 550-750 Acentuadamente hipertônica ≥ 750 Fonte: adaptado de Maculevicius e Dias (2009). As fórmulas podem ser classificadas quanto ao seu modo de preparo em dietas caseiras ou "blender", feitas com alimentos in natura ou uma combinação de produtos naturais e industrializados, e as dietas industrializadas. Cada tipo possui vantagens e desvantagens em relação à individualização, à segurança microbiológica, ao custo, ao armazenamento e à capacitação de colaboradores (Figueira; Piovacari; Sandoval, 2017).  Quanto à complexidade dos nutrientes, existem as dietas poliméricas, com macronutrientes intactos; oligoméricas, com macronutrientes parcialmente hidrolisados; e elementares, com macronutrientes totalmente hidrolisados (Figueira; Piovacari; Sandoval, 2017; Vasconcelos, 2019). O uso de dietas caseiras/artesanais estão, cada vez mais, em desuso, devido à baixa segurança microbiológica, resultado da dificuldade de controle de temperatura e de fatores contaminantes no ambiente residencial. O sistema fechado é utilizado para garantir mais segurança, reduzindo o risco de contaminação. Para a administração via sonda, os principais métodos são: bomba de infusão (preferencialmente de uso exclusivo e com equipo específico), gravitacional (com controle manual por roldana do equipo) e bolus (administrada por gravidade com o uso de uma seringa). Esses métodos são ilustrados na Figura 2. A infusão da dieta pode ocorrer de forma intermitente (em intervalos regulares, como a cada três horas), cíclica (durante um período específico, como à noite) ou contínua (em 20 a 24 horas, sem pausas). No método bolus, recomenda-se um volume de 5 a 10 ml/minuto para evitar distensão abdominal; no intermitente, a dieta é infundida em intervalos de duas a três horas, evitando exposição da fórmula ao ambiente por mais de duas horas. No contínuo, a infusão ocorre em 20 a 24 horas, devendo haver uma pausa de duas a três horas para procedimentos de enfermagem e fisioterapia. O método noturno é indicado para suplementação da ingestão oral, proporcionando maior liberdade ao paciente durante o dia, pois infunde volumes menores em quatro a seis horas (Oliveira; Iglesias, 2014).  Os equipamentos (Figura 3) para implementação da TNE são: frasco de dieta, sonda, equipo, pinça rolete, bomba de infusão, ambos (pinça e bomba) para controlar o gotejamento da dieta. O ideal é utilizar bomba de infusão para todos os métodos, exceto em bolus, normalmente, recomendado a casos de gastrostomia e jejunostomia (Oliveira; Iglesias, 2014).  Figura 3 - Equipamentos para administração de dieta enteral Fonte: Menezes e Fortes (2018, p. 11). Descrição da imagem: a imagem mostra, em ilustração, os equipamentos para administração de dieta enteral, lado a lado, separados por quadros, e, da esquerda para a direita: sonda - um tubo fino e flexível na cor azul; frasco - representado como um recipiente de plástico, branco; equipo - tubo que conecta o frasco de dieta à sonda do paciente, representado na cor azul, com uma extremidade que se encaixa diretamente no frasco e outra na sonda; Seringa mostrada com a ponta direcionada para baixo, representada na cor branca acinzentada; Bomba de infusão. Em forma de ilustração, representa o dispositivo eletrônico utilizado para administrar a dieta de maneira controlada e contínua. A bomba possui um painel digital para ajustar o fluxo e o volume, na cor roxa; a bomba é representada na cor branca. Fim da descrição. MÓDULOS NUTRICIONAIS Os módulos nutricionais são suplementos compostos por um ou mais macronutrientes isolados, como proteínas, carboidratos ou fibras. Eles são utilizados para complementar a dieta de pacientes com necessidades nutricionais específicas. No contexto clínico, os módulos de proteínas e de fibras são particularmente importantes, pois podem ser inseridos no tratamento nutricional para ajustar a ingestão de nutrientes sem modificar significativamente o volume alimentar ou calórico total da dieta. Os módulos proteicos são suplementos que fornecem proteína isolada, como whey protein, caseína, albumina ou proteínas vegetais. Eles são indicados para pacientes com necessidades aumentadas de proteínas, como em pós-operatórios, queimaduras, desnutrição, doenças crônicas, sarcopenia e traumas (Singer et al., 2019). Além de ajudar na manutenção ou na recuperação de massa muscular, especialmente em casos de ingestão insuficiente de proteínas, esses módulos também são úteis em dietas com restrição de volume alimentar , permitindo o aumento da ingestão proteica sem elevar significativamente o volume dos alimentos consumidos (McClave et al., 2016;  Singer et al., 2018). Os módulos de proteína, como whey protein ou caseína, podem ser facilmente adicionados a shakes, iogurtes e sopas, contribuindo para o aumento da ingestão proteica. Os módulos de carboidratos são suplementos que fornecem carboidratos isolados, como maltodextrina, glicose ou amido, e servem para aumentar a energia da dieta sem aumentar muito seu volume. As diretrizes da ESPEN (McClave et al., 2016) recomendam a suplementação com módulos de carboidratos em pacientes hospitalizados ou com doenças crônicas com necessidades energéticas aumentadas, como os desnutridos ou em recuperação pós-cirúrgica. Também auxilia pacientes com dificuldades de ingestão alimentar a complementar calorias sem sobrecarregar o sistema digestivo. Esses módulos podem ser facilmente misturados a líquidos ou alimentos , facilitando o ajuste do valor calórico total da dieta.  Os módulos de fibras , por sua vez, são utilizados, na prática, para regular o trânsito intestinal e promover a saúde gastrointestinal. Costumam ser benéficos em condições, como constipação, diarreia e doenças intestinais, pois podem melhorar a consistência das fezes e a saúde da microbiota intestinal (Bischoff et al., 2020). Estes módulos permitem ajustar a ingestão de fibras de forma prática e podem ser misturados na dieta enteral ou na água prescrita para a hidratação, a depender da quantidade indicada. COMPLICAÇÕES E MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Apesar dos benefícios e da segurança da TNE, ela não é isenta de complicações, sendo assim, o acompanhamento e a monitorização sistemática por uma equipe multidisciplinar experiente garantem a prevenção e o controle das intercorrências.  As complicações da terapia nutricional dividem-se em mecânicas, infecciosas, metabólicas e gastrointestinais (Oliveira; Iglesias, 2014; Vasconcelos, 2019). Mecânicas o deslocamento da sonda pode ocorrer devido à tosse ou ao vômito. Para evitar, verifique o posicionamento da sonda e use medicamentos para controlar tosse e vômitos. A obstrução da sonda, geralmente causada por lavagem inadequada, pode ser prevenida lavando a sonda com água antes e depois da administração, ou a cada quatro horas em infusão contínua. Infecciosas a pneumonia aspirativa e o refluxo gastroesofágico (RGE) podem ocorrer, devido ao deslocamento ou à migração da sonda. A prevenção inclui verificar o posicionamento da sonda, tratar o RGE e considerar o reposicionamento da sonda no duodeno ou no jejuno. Metabólicas a hiperglicemia pode ser causada por síndrome de realimentação, diabetes melito tipo II ou estresse metabólico. Monitorar níveis de glicose, fósforo e vitamina B1 e ajustar a dieta e a medicação conforme necessário. Desidratação e hiperhidratação causadas por oferta inadequada de líquidos ou doenças devem ser monitoradas com atenção ao balanço hídrico, eletrólitos e peso corporal. Gastrointestinais náusea e vômito podem ser prevenidos com fórmulas isotônicas, manutenção da cabeceira elevada e infusão lenta. A diarreia pode ser evitada, lentificando a infusão, utilizando fórmulas isotônicas e ajustando a dieta. Constipação deve ser abordada com hidratação adequada, correção de obstruções e estímulo à atividade física. A distensão abdominal pode ser mitigada, administrando a dieta em temperatura ambientee ajustando a infusão. CONCEITO, INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA TNP Define-se TNP, segundo a Portaria nº 272 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (Brasil, 1998, on-line), como: Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. - (Brasil, 1998, on-line). No Brasil, a TNP é regulamentada pela Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998, da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), a qual, além de pontuar os requisitos mínimos dessa terapia, fixa procedimentos de boas práticas (Brasil, 1998). A TNP é indicada em situações em que a via digestiva não pode ser utilizada , como em distúrbios disabsortivos, obstrutivos, íleo paralítico, sangramento do TGI e alterações de trânsito por fatores metabólicos ou mecânicos. a TNP é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis As principais condições clínicas incluem fístulas digestivas de alto débito, síndrome do intestino curto, doenças inflamatórias intestinais quando a TNE não foi eficaz, obstrução intestinal, pancreatites graves e complementação energética da TNE. No entanto a TNP é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis (Leite; Inglesias, 2014; Luz et al., 2017; Shima; Pinto, 2019). Além disso, segundo Shima e Pinto (2019) e Luz et al. (2017), a TNP deve ser recomendada em casos de déficit energético-proteico quando a via enteral isolada não é suficiente para atender às necessidades nutricionais do paciente e não há possibilidade de evolução da TNE para cobrir essas demandas. O início da terapia nutricional enteral dentro das primeiras 48 horas após admissão hospitalar está associado a um desfecho clínico melhor, como menor tempo de suporte ventilatório, menor incidência de novas infecções, redução do tempo de internação e menor taxa de perda de massa muscular. No entanto, sobre a TNP exclusiva ou suplementar, a última Diretriz Americana publicada em 2016, recomenda que, no manejo de pacientes com desnutrição grave ou com risco nutricional alto, a TNP seja indicada precocemente.  A Diretriz Europeia de 2019 postula que a terapia deve ser iniciada após três dias de internação, naqueles indivíduos em que não há possibilidade de atender plenamente as necessidades nutricionais por via digestiva, por conta de contraindicação ou não tolerância da TNE (Singer et al., 2019). Porém, vale destacar que há consenso de que, quanto pior estiver o déficit nutricional ou mais hipercatabólico estiver o paciente, mais precoce deve ser a prescrição da TNP (Castro; Toledo; Figueiredo, 2017; Shima; Pinto, 2019). TIPOS DE FORMULAÇÃO E MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNP  Existem dois tipos de formulações de NP: as padronizadas e as individualizadas. A NP padronizada , disponível em bolsas bi ou tricompartimentadas, é preparada pela indústria farmacêutica com composição e volume predefinidos, oferecendo vantagens como menor custo, redução de desperdício e validade de até dois anos (Almeida et al., 2017). No entanto ela não permite ajustes específicos para as necessidades de cada paciente, o que limita seu uso em situações mais complexas (Poltronieri; Silva; Barbosa, 2015; Almeida et al., 2017). Já a NP individualizada é preparada por um farmacêutico, de acordo com a prescrição médica, ajustando os nutrientes às necessidades específicas do paciente. Embora seja mais personalizada, suas desvantagens incluem maior custo, tempo de preparo e exigência de infraestrutura e/ou logística de transporte (Poltronieri; Silva; Barbosa, 2015; Almeida et al., 2017). No Quadro 3, está exemplificada uma prescrição de NP para adultos. Quadro 3 - Exemplo de formulação de nutrição parenteral para adulto Nutrientes Quantidade Solução de aminoácidos 10% 300-600 ml Solução de glicose 50% 300-600 ml Solução de lipídeos 20% 100-200 ml Cloreto de sódio 20% 10-20 ml Cloreto de potássio 19% 5-10 ml Fosfato de potássio 5-10 ml Gluconato de cálcio 5-10 ml Sulfato de magnésio 5-10 ml Solução vitamínica 10 ml Solução de oligoelementos 5 ml Fonte: Almeida et al. (2017, p. 174). De acordo com Luz et al. (2017) e Poltronieri, Silva e Barbosa (2015), a TNP pode ser administrada por acesso venoso central ou periférico. O acesso central envolve a inserção de um dispositivo em uma veia que progride até a veia cava superior ou inferior, indicado para terapias superior a cinco dias. Vantagens: possibilidade de infundir soluções hiperosmolares e menor risco de complicações locais, mas maior custo e risco de infecções e trombose. O acesso periférico feito em veias superficiais dos membros superiores, é recomendado para terapias de até cinco dias e soluções com osmolaridade abaixo de 800 mOsm/L. É de baixo custo e fácil inserção, porém tem maior risco de infiltração, tromboflebite e necessidade de trocas frequentes (Luz et al., 2017; Poltronieri; Silva; Barbosa, 2015). A administração da NP é de responsabilidade do enfermeiro, mas os cuidados necessários para prevenir complicações devem ser seguidos, por meio de protocolos institucionais de boas práticas, tendo a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) à frente de todos os processos e o engajamento de todos os profissionais que atendem o paciente em TNP (Shima; Pinto, 2019). É essencial que a equipe monitore exames bioquímicos antes e durante a nutrição parenteral (NP) , incluindo ureia, creatinina, eletrólitos, enzimas hepáticas, glicose, bilirrubinas e lipídios (Shima; Pinto, 2019). Para prevenir complicações, recomenda-se uma oferta gradativa: um terço do total nas primeiras 24 horas, dois terços no segundo dia, e o volume completo em 72 horas, com infusão contínua de 12 a 24 horas. Antes da administração, é necessário verificar a identificação do paciente, o volume e a composição da solução, a integridade da bolsa, a cor, a validade e, no caso das soluções manipuladas, a data e a hora de preparo (Poltronieri; Silva; Barbosa, 2015; Almeida et al., 2017; Shima; Pinto, 2019). Poltronieri, Silva e Barbosa (2015) ressaltam a importância do controle diário de peso, balanço hídrico a cada seis horas, controle glicêmico e registro de intercorrências. Boas práticas de higiene e manipulação são cruciais para evitar infecções, com o enfermeiro e o nutricionista desempenhando papéis fundamentais no monitoramento clínico e nutricional. COMPLICAÇÕES E MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL A TNP evoluiu bastante nas últimas décadas, mas ainda requer uma equipe multidisciplinar bem-preparada e alinhada com medidas preventivas, já que envolve riscos. As complicações são classificadas em três categorias: mecânicas, infecciosas e metabólicas (Castro; Figueiredo; Matos, 2017; Shima; Pinto, 2019). As complicações mais comuns são infecções relacionadas ao cateter (85,7%) e hipoglicemia grave causada pela interrupção abrupta da NP (14,3%).  As complicações podem ser mecânicas , infecciosas ou metabólicas . As complicações mecânicas incluem flebite, pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa e mau posicionamento do cateter. Para prevenir essas complicações, recomenda-se a passagem do cateter venoso central (CVC) guiado por ultrassonografia (Shima; Pinto, 2019). As complicações infecciosas podem ocorrer, devido ao uso de CVC com vários lumens, jejum prolongado que aumenta o risco de translocação bacteriana e higiene inadequada. Para prevenir essas complicações, recomenda-se o uso de um CVC com único lúmen e, se for necessário, utilizar vários, reservar um somente para NP (Shima; Pinto, 2019). As complicações metabólicas podem ser causadas por deficiência ou excesso de nutrientes. A prevenção ou o manejo dessas complicações inclui uma avaliação clínica, nutricional e bioquímica detalhada, correção das desordens eletrolíticas antes da prescrição da NP, avaliação das necessidades energéticas e hídricas,avaliação da condição metabólica do paciente e manutenção da glicemia na faixa de 140 a 180 mg/dL (Shima; Pinto, 2019). A síndrome da realimentação (SR) ocorre durante a Terapia Nutricional Enteral (TNE) ou Parenteral (TNP), resultante de um desequilíbrio rápido de eletrólitos e fluidos, podendo ser fatal. As principais alterações incluem hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia e deficiência de tiamina, com gravidade variável conforme o grau de desnutrição e a rapidez no diagnóstico e no tratamento (Castro; Figueiredo; Matos, 2017). Após um jejum prolongado, o corpo utiliza mais gorduras do que glicose. Quando a realimentação ocorre abruptamente, há uma movimentação de eletrólitos, como fósforo e potássio, para o meio intracelular, causando queda nos níveis séricos. Isso pode resultar em insuficiência respiratória e cardíaca nas primeiras 24 a 48 horas (Castro; Figueiredo; Matos, 2017). Shima e Pinto (2019) relatam que a hipofosfatemia pode causar insuficiência cardíaca e convulsões; a hipomagnesemia, arritmias e diarreia; e a deficiência de tiamina, encefalopatia de Wernicke. A prevenção inclui identificar pacientes de risco, monitorar eletrólitos e iniciar a realimentação de forma gradual: 5 kcal/kg/dia para pacientes críticos, nos primeiros dias, aumentando conforme a tolerância (Castro; Figueiredo; Matos, 2017). EM FOCO Estudante, para expandir seus conhecimentos do assunto abordado, gostaríamos de indicar a aula que preparamos especialmente para você. Acreditamos que essa aula complementará e aprofundará ainda mais o seu entendimento sobre o tema. Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. Novos desafios Estamos chegando ao fim deste Tema de Aprendizagem, e agora é o momento de consolidar o conhecimento adquirido e refletir sobre como ele se aplica ao ambiente profissional. A teoria abordada aqui não se limita ao âmbito acadêmico, ela é essencial para a prática cotidiana no mercado de trabalho. Nesse campo, o domínio de técnicas, como a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral , vai além de executar procedimentos, envolve a tomada de decisões complexas, que consideram o quadro clínico dos pacientes e os recursos disponíveis. O conhecimento técnico do profissional da nutrição precisa ser constantemente atualizado , assim como de todos da equipe.  Nesse sentido, é fundamental reconhecer a importância do trabalho multiprofissional, especialmente em contextos da prática hospitalar e manejo da TNE e TNP, que requerem um contato próximo entre nutricionistas, médicos e outros membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). A cautela no manejo desses pacientes é essencial, devido aos riscos associados e aos complicadores, como o uso de vasopressores e a análise de gasometria. Uma abordagem colaborativa e multidisciplinar não apenas melhora a segurança do tratamento, mas também potencializa os resultados clínicos, garantindo um suporte nutricional mais eficaz e seguro para os pacientes. VAMOS PRATICAR? Chegou o momento de testar o conhecimento adquirido até aqui! Para isso, por favor, participe da autoavaliação que preparamos especialmente para você. São apenas 3 questões e ao final um feedback. Na seleção de uma fórmula, é essencial conhecer a condição clínica do paciente e a composição exata da dieta, que deve ser nutricionalmente completa, bem tolerada, fácil de preparar e econômica. As fórmulas podem ser padrão, contendo proteínas, lipídeos, carboidratos, vitaminas e minerais, ou modificadas, com alterações nos nutrientes, como adição de substâncias ou proteínas hidrolisadas. Leia as alternativas a seguir, e assinale a que se refere a componentes essenciais em uma formulação de Terapia Nutricional Parenteral (TNP)? Carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais. Apenas carboidratos e proteínas. Apenas lipídios e vitaminas. Somente minerais e aminoácidos. Carboidratos e fibras. A TNE é indicada para pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais diárias por via oral, seja devido a doenças do trato gastrointestinal alto, intubação orotraqueal seja por distúrbios neurológicos que afetam a consciência ou os movimentos mastigatórios. Também é recomendada quando a ingestão oral atinge apenas 60 a 70% das necessidades diárias de energia e nutrientes, lembrando que a alimentação oral pode ser mantida se não houver riscos ao paciente (Cunha et al., 2008; Oliveira; Iglesias, 2014; Toledo; Pinto; Nogueira, 2017; Vasconcelos, 2019). Quais das seguintes situações são contraindicações para a prescrição de Terapia Nutricional Enteral (TNE)? I. Obstrução intestinal. II. Intubação Orotraqueal. III. Íleo paralítico. IV. Fístula de alto débito. É correto o que se afirma em: III, apenas. I e II, apenas. I, III e IV, apenas. I, II e III. I, II e III. A Dietoterapia pode ser a única modalidade de tratamento ou complementar em outros, apesar disso, a aceitação da dieta no ambiente hospitalar, muitas vezes, torna-se prejudicada ou ausente, dependo da condição clínica e psicológica do paciente, do tempo de internação etc. As alterações dietéticas que podem comprometer a aceitação da dieta hospitalar são: Consistência e temperatura. Fracionamento e volume. Química e restrição de nutrientes específicos. Todas as alternativas estão corretas. Todas as alternativas estão erradas. Finalizar Aprendiz Você acertou 0 de 3 Todos nós somos aprendizes buscando cada vez mais conhecimento, apenas continue com esse desejo. Desbravador Você acertou 1 de 3 Você deseja descobrir todos os mistérios do mundo e está muito perto, continue explorando. Investigador Você acertou 2 de 3 Sua percepção no assunto já está avançada, tenha orgulho e busque sempre melhorá-la. Mestre Você acertou 3 de 3, Parabéns!! Parabéns, você dominou o conhecimento, continue assim e compartilhe! REFERÊNCIAS ALMEIDA, S. et al. Prescrição e formulações. In: PIOVACARI, S. M. F.; TOLEDO, D. O.; FIGUEIREDO, E. J. A. Equipe multiprofissional de terapia nutricional . São Paulo: Atheneu, 2017. p.169-179. BAXTER, Y. C. et al. Critérios de decisão na seleção de dietas enterais. In: WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica . 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São problemas que  afetam significativamente a qualidade de vida e a eficácia do tratamento, exigindo uma compreensão profunda e aplicação prática para os profissionais da saúde. VOCÊ SABE RESPONDER? Levando em consideração o conhecimento que você tem agora, consegue pensar em algum tipo de intervenção nutricional em pacientes com HIV/AIDS? Como deve ter percebido, há um desafio na intervenção nutricional de pacientes com HIV/AIDS, mas uma atuação profissional de qualidade pode mudar para melhor a vida do paciente. Convido você a acompanhar o tema de aprendizagem para conhecer os desafios e as possibilidades de atuação do profissional da nutrição e dietoterapia. Vamos lá? PLAY NO CONHECIMENTO Para entender um pouquinho sobre a relação de HIV/AIDS e caquexia com conteúdo de forma mais dinâmica, convido você a ouvir nosso podcast sobre o assunto.  Conteúdo de áudio/vídeo  não patrocinado . Esse recurso utilizará seu pacote de dados (ou wifi) para ser exibido. VAMOS RECORDAR Para começarmos, recapitularemos brevemente o que é o HIV/AIDS. O HIV, ou vírus da imunodeficiência humana, ataca o sistema imunológico, tornando o corpo mais vulnerável a infecções e doenças. Quando o HIV não é tratado adequadamente, ele pode evoluir para AIDS, o estágio final da infecção. Desenvolva seu Potencial O HIV (vírus da imunodeficiência humana) é classificado como um retrovírus, pertencente a uma classe de vírus de RNA com invólucro, que se replicam por meio da transcrição reversa para criar cópias de DNA e as integrar ao genoma da célula hospedeira (Bednar; Sturdevant; Tompkins, 2015). O HIV se liga e entra nas células T do hospedeiro através de moléculas CD4+ e receptores de quimiocina (veja a figura do Ciclo de Vida Simplificado do HIV). Após a entrada, o RNA do HIV e suas enzimas são liberados dentro da célula. Para se replicar, o HIV usa a transcriptase reversa (uma enzima que transforma RNA em DNA) para copiar seu RNA e criar o DNA pró-viral. Esse processo de cópia resulta em mutações frequentes e novos tipos de HIV. Essas mutações ajudam o HIV a escapar do sistema imunológico do hospedeiro e dos tratamentos antirretrovirais (Remacha et al., 2003; Richman et al., 2009; Selik; Mokotoff; Branson, 2014). O DNA pró-viral entra no núcleo da célula e se integra ao DNA do hospedeiro com a ajuda da integrase, outra enzima do HIV. Cada vez que a célula se divide, o DNA do HIV é copiado junto com o DNA do hospedeiro. O DNA do HIV pode, então, ser usado para produzir RNA viral e proteínas do HIV. Essas proteínas se juntam para formar novos vírions na membrana interna da célula, que se liberam da superfície celular envoltos em uma camada da membrana da célula hospedeira. Cada célula pode produzir milhares de vírions. Após a liberação, a protease, uma enzima do HIV, corta as proteínas virais, transformando o vírion imaturo em um vírion maduro e infeccioso. Linfócitos CD4+ infectados são responsáveis por mais de 98% dos vírions de HIV encontrados no plasma. Alguns desses linfócitos servem como um reservatório de HIV que pode ser reativado se o tratamento antiviral for interrompido. CICLO DE VIDA DO HIV O HIV é um vírus que infecta e enfraquece as células do sistema imunológico, especialmente os linfócitos T CD4+ (LT-CD4+). Se não for tratado, pode levar à AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (2021). Na AIDS, ocorrem infecções oportunistas (IO) e neoplasias . As infecções mais comuns incluem pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. As neoplasias mais frequentes são linfoma não-Hodgkin e câncer de colo uterino em mulheres jovens. A contagem normal de linfócitos CD4+ é cerca de 750 células/mcL. Se a contagem for superior a 350 células/mcL, a imunidade não é muito afetada. No entanto, quando a contagem cai abaixo de 200 células/mcL, a imunidade celular é seriamente comprometida, permitindo que patógenos oportunistas, que estavam inativos, se reativem e causem doenças (Brasil, 2018).  Geralmente, a contagem de LT-CD4+ está abaixo de 200 células/mm³ nestas condições. Além das infecções e neoplasias, o HIV pode causar doenças diretamente em alguns órgãos ou por processos inflamatórios, como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a infecção pelo HIV (Brasil, 2018). Em 2020, o Brasil registrou 32.701 novos casos de HIV e 29.917 casos de AIDS, conforme o Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Nesse ano, houve 10.417 mortes atribuídas diretamente à AIDS, com uma taxa de mortalidade de 4,0 por 100 mil habitantes (Brasil,