Desnutrição Hospitalar

Prévia do material em texto

Tratamento 
Dietoterápico para 
Desnutrição em nível 
hospitalar, domiciliar e 
ambulatorial. 
CURSO NUTRIÇÃO 
DISCIPLINA: DIETOTERAPIA 1 
Profa Me. Chris Barroso 
Mestre em Nutrição e Saúde – Mestrado Acadêmico em Nutrição e Saúde/UECE 
Pós-graduanda em Fitoterapia clínica e funcional. 
DESNUTRIÇÃO 
“Um estado mórbido secundário a uma 
deficiência ou excesso absoluto de um ou mais 
nutrientes, que se manifesta clinicamente ou é 
detectado por testes antropométricos, 
bioquímicos, topográficos ou fisiológicos” 
(Waitzberg, D.L., 2000) 
“ Estado de nutrição no qual deficiência, excesso ou 
desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes 
causam efeitos adversos ao organismo (tamanho, forma, 
composição) com consequências clínicas e funcionais” 
 
(Stratton et al., 2004) 
DESNUTRIÇÃO 
Estado nutricional em desequilibrio que 
causam efeitos adversos ao organismo que 
é detectado por testes bioquímicos, 
antropométricos e fisiológicos. 
(Waitzberg, D.L., 2000; Stratton et al., 2004) 
Classificação da Desnutrição 
Waitzberg, D.L., 2000; Martins, 2011 
Resultado de outras 
enfermidades, agudas ou 
crônicas, como condições 
de má absorção, anorexia 
provocada por doenças 
sistêmicas, 
hipermetabolismo, 
insuficiência de órgãos, 
alcoolismo, entre muitas 
outras causas. 
 
DESNUTRIÇÃO 
PRIMÁRIA 
Condições sócio-
econômicas 
Fatores 
psicológicos 
Dependência para 
se alimentar 
(idosos, 
psiquiátricos) 
 
SECUNDÁRIA 
Patologias 
Balanço energético 
ou protéico 
negativo 
Maior causa em 
adultos 
 
Primária 
Inadequação do 
consumo dietético 
Secundária 
Consequente à 
patologia do 
paciente (câncer, 
infecção ou doenças 
crônicas) 
Terciária 
(Iatrogênica) 
Desnutrição no 
ambiente hospitalar – 
Maior consumo de 
reservas energéticas 
em resposta a 
tratamentos mais 
agressivos (cirurgia, 
radioterapia, 
quimioterapia) e/ou 
distúrbios gástricos. 
Tipos de Desnutrição 
Ausência de Massa 
Gordurosa 
Ausência de Massa 
Muscular 
Crônica 
Tipos de Desnutrição 
Carência Protéica 
Trauma e Infecção – Solução 
glicosada 5% por 10 a 15dias 
Aguda 
Desnutrição hospitalar 
 
 
Estudos com diferentes metodologias 
mostraram grande ocorrência de desnutrição 
em pacientes adultos no momento da 
internação hospitalar. 
Desnutrição hospitalar 
Cerca de 30% a 40% dos pacientes internados em hospitais gerais 
apresentam algum grau de desnutrição 
Estudo Latino-
americano de 
Nutrição (ELAN) 
• 9.348 pacientes hospitalizados (13 países) 
• Prevalência de 50,2% de subnutrição. 
Inquérito Brasileiro 
de Nutrição 
(IBRANUTRI) 
• 4.000 pacientes hospitalizados em instituições públicas 
em 12 Estados e Distrito Federal (1996) 
• Prevalência de 48,1% de desnutridos internados (12,6% 
desnutridos graves e 35% desnutridos moderados) 
DESNUTRIÇÃO 
HOSPITALAR 
Fatores de Risco 
Waitzberg et al., 2002 
 
TEMPO DE 
INTERNAÇÃO 
> 60 anos 
Câncer e/ou Infecção 
Pacientes admitidos 
em UTI 
Hipermetabolimo, 
com diminuição da 
imunidade e piora 
da evolução clínica 
 
Aumento das 
necessidades 
nutricionais, 
muitas vezes 
com dificuldade 
em supri-las, 
quer seja pelas 
dificuldades 
inerentes à 
utilização de 
vias de 
alimentação 
mais fisiológicas 
ou pela 
velocidade do 
quadro 
hipermetabólico
. 
 
A avaliação do estado 
nutricional do paciente 
deve preceder 
qualquer intervenção 
terapêutica 
Agravamento do estado 
nutricional 
Depleção da massa corporal magra 
DESNUTRIÇÃO PROTÉICA ASSOCIADA A DISFUNÇÕES ORGÂNICA PODE LEVAR A 
FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS 
Falta de suporte nutricional 
Hipermetabolismo, hiperglicemia, lipólise acentuada, aumento do 
catabolismo protéico 
 
A nutrição pode lentificar o processo de catabolismo protéico. 
ASPEN, 2002 
Efeitos das Complicações e 
Desnutrição nos Custos Hospitalares 
NUTRIDO DESNUTRIDO 
Internação 4 8 
Complicações --- + 
Evolução Alta Óbito 
Total de custos R$ 203,33 R$ 7531,80 
Análise comparativa de custos estimados de pacientes 
com insuficiência cardíaca congestiva segundo estado 
nutricional 
Correia, 2001 
Europa Clínico 22 a 30% 
Europa Cirúrgico 17 a 50% 
EUA Clínico 44 a 48% 
EUA Cirúrgico 50 a 65% 
Brasil* Clínico 57% 
 
Brasil* Cirúrgico 39 a 53% 
* 1996 
Prevalências de desnutrição hospitalar 
Local Tipo Prevalência 
Desnutrição Hospitalar 
• Prevalência de desnutrição: 10 a 50% 
• Brasil, IBRANUTRI – 1998 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Brasil Sul RS Pelotas
Prevalência de desnutrição hospitalar
Desnutrição Moderada
Desnutrição Grave
% 
76% de desnutrição 
em Salvador 
Causas da desnutrição 
hospitalar 
Infecções graves 
Ingestão alimentar 
reduzida 
Instabilidade 
hemodinâmica 
Absorção 
diminuída 
Falta de interesse, falta de conhecimento e inabilidade dos 
profissionais de saúde em conhecer o estado nutricional da 
população hospitalar 
Roquaryol MZ, 1999; Waitzberg D.L., 2000 
A inflamação é 
crônica e de grau 
leve a moderado. 
Alguns tipos de 
câncer, doença 
renal crônica, 
diabetes e síndrome 
metabólica 
 
Desnutrição 
relacionada à 
doença ou condição 
crônica 
 
Desnutrição 
relacionada à 
doença ou injúria 
aguda 
Inflamação é aguda 
e grave. 
São as grandes 
queimaduras, sepse 
e traumas 
 
Causas de Desnutrição 
DESNUTRIÇÃO 
Diminuição de ingestão 
Perdas de nutrientes 
Dietas modificadas 
Stress metabólico 
Jejum para exames 
Jejum PO 
Alteração do metabolismo dos tecidos 
Perda acelerada da função 
Perda massa corporal 
Recuperação e cicatrização mais lentas 
Competência imunológica diminuída 
Maior morbi-mortalidade 
Maior tempo de internação 
Maior consumo de medicamentos 
Maior custo hospitalar 
Desnutrição sem estresse 
Balanço nitrogenado neutro/positivo. 
 
 BN = N ingerido – N excretado 
Glicogenólise 
Proteólise 
(gliconeogênese) 
Lipólise 
(poupar ptn) 
Desnutrição com estresse 
não há mecanismos adaptativos para poupar ptn 
Síntese de 
proteínas de 
fase aguda 
Catecolami
nas 
Liberação 
de 
Hormônios 
catabólicos 
Diminuição do pool de aa 
Infecções Apatia e depressão 
 
 
CONSEQUÊNCIAS 
CONSEQUÊNCIAS 
CONDUTA NUTRICIONAL NA 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Gallagher-Allred et al., 1996; McClave SA, 1999 
Identificar os pacientes desnutridos ou com risco de 
desnutrição (DIAGNÓSTICO) 
Determinar as necessidades calóricas e protéicas 
Programar a terapia nutricional 
Avaliar a recuperação 
Diagnóstico 
Nutricional 
• Um diagnóstico adequado é 
essencial para que uma terapia 
nutricional individualizada seja 
iniciada o mais breve possível 
Aquino, RC et al., 2011 
DIAGNÓSTICO 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM) 
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) 
Ingestão diminuida 
em 5 dias associada 
a doença 
Questionário e 
triagem que pode 
ser aplicado em 
hospital, 
comunidade ou 
homecare... Indica 
a frequência de 
repetição da 
triagem ou o 
encaminhamento 
a unidade de 
saúde para 
tratamento. 
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 
Kondrup e col 2003 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM) 
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 
Ingestão diminuida 
em 5 dias associada 
a doença 
Questionário e 
triagem que pode 
ser aplicado em 
hospital, 
comunidade ou 
homecare... Indica 
a frequência de 
repetição da 
triagem ou o 
encaminhamento 
a unidade de 
saúde para 
tratamento. 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM) 
NRS 2002 (NutritionalRisk Screening) 
Ingestão diminuida 
em 5 dias associada 
a doença 
Questionário e 
triagem que pode 
ser aplicado em 
hospital, 
comunidade ou 
homecare... Indica 
a frequência de 
repetição da 
triagem ou o 
encaminhamento 
a unidade de 
saúde para 
tratamento. 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM) 
Exame Físico 
Vanucchi e col., 1996 
Exame Físico 
Vanucchi e col., 1996 
PREGA 
ADUTOR 
DO 
POLEGAR 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM) 
Avaliação Nutricional Subjetiva Global 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
PESO??? 
 
IMC < 16 kg/m2: 
1ª semana 
PESO ATUAL 
Acompanhar glicemia, P, K 
e Mg 
 
Dessa maneira, os sintomas da SR 
ocorrem a partir de desequilíbrios 
de fluidos e eletrólitos resultantes 
da suplementação nutricional via 
oral, enteral ou parenteral após um 
período de jejum prolongado ou 
desnutrição. Caracteriza-se 
clinicamente por alterações 
neurológicas, sintomas 
respiratórios, arritmias e falência 
cardíaca, poucos dias após a 
realimentação. Sua causa é 
decorrente da sobrecarga na 
ingestão calórica e reduzida 
capacidade do sistema 
cardiovascular. 
 
Embora a característica principal seja a 
hipofosfatemia, outras alterações bioquímicas 
vêm sendo consideradas importantes, 
incluindo as mudanças no metabolismo da 
glicose, proteína e lipídios e deficiência de 
tiamina, hipocalemia (deficiência de potássio) 
e hipomagnesemia (deficiência de magnésio) 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
 
 
 
• Desnutridos, >10% perda peso em 2 meses 
• Jejum por 7 a 10 dias + STRESS 
• IMC < 16 kg/m2 
• Perda de peso recente > 15% 
 
 
ALTO RISCO 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
IMC < 16 kg/m2: 
1ª semana 
PESO ATUAL 
Acompanhar glicemia, P, K 
e Mg 
NORMALIZAÇÃO DOS 
NÍVEIS SÉRICOS 
2ª / 3ª semana 
 
PESO IDEAL / HABITUAL 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
IMC > 16 kg/m2: 
• Peso habitual 
(IMC entre 18,5 e 25) 
• Peso ideal 
• Adultos (<65 anos): 
Padrão Frisancho 
Metropolitan Life 
 Insurance Company 
 
• Idosos (>65 anos): 
Padrão Burr & Phillips 
SABE 
 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
 
Homens: 
GEB = 66,5 + (13,7 x Peso) + (5 x Alt) – (6,8 x Idade) 
 
Muheres: 
GEB = 655 + (9,6 x Peso) + (1,9 x Alt) – (4,7 x Idade) 
Harris-Benedict 
GEB x FA x FI 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS 
FATOR ATIVIDADE 
Acamado = 1,2 
Acamado + móvel = 1,25 
Deâmbulo = 1,3 
 FATOR INJÚRIA 
Jejum simples = 0,85 
Febre = 1,0 + 0,13 por oC 
Cirurgia menor = 1,1 – 1,2 
Infecção leve = 1,1 
Infecção moderada = 1,3 
Infecção grave = 1,4 
Trauma esquelético = 1,4 
Cirurgia eletiva = 1,0 a 1,2 
Câncer = 1,1 – 1,45 
Peritonite = 1,2 – 1,5 
Trauma tecidos moles = 1,14 – 1,37 
Fratura múltipla = 1,2 – 1,35 
Bernard, 1988 Long, 1979 
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL 
Suplementação calórico-protéica visando ganho 
de peso 
Calorias: + 500 ou 1000 
kcal/dia 
 
 
0,5 - 1kg / semana 
Base de cálculo o Peso Atual 
MÁXIMO DE 45 kcal/kg PI 
PACIENTES 
ESTÁVEIS 
Proteínas: 1,25 a 2 g/kg/dia 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
IMC < 18 kg/m2 + catabolismo 
Perda de peso > 10% em 6 meses + catabolismo 
Impossibilidade de via oral 
Vômitos incontroláveis 
Aceitação alimentar < 50%, mesmo com suplemento 
• Iniciar com 20 a 30% da necessidade e evoluir gradativamente 
• Acompanhamento diário do volume infundido, evacuações e 
intercorrências 
SUPLEMENTAÇÃO ORAL 
IMC < 18 kg/m2 + catabolismo 
Perda de peso > 10% em 6 meses + catabolismo 
Aceitação alimentar < 50% 
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL 
Aumento de ingestão gradual: 
 
Desconforto gástrico, períodos de 
desânimo, desequilíbrio de eletrólitos e 
disfunção cardíaca. 
 
 
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO 
 
 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO 
O mecanismo da hipofosfatemia associado à 
realimentação 
tem sido elucidado nos últimos anos, devido 
ao fato 
de ser a alteração de maior prevalência na 
Síndrome de 
Realimentação12,14,20,21,27. 
Com o uso de carboidrato como a fonte mais 
importante 
de energia durante a realimentação, a 
produção de insulina 
é estimulada. O carboidrato com a insulina 
permite a 
entrada de glicose, fósforo, água e outros 
componentes dentro 
das células, assim como estimula a síntese de 
proteína. 
A combinação da depleção dos estoques de 
fósforo corporal 
total durante o estado de catabolismo e o 
aumento do 
influxo do fósforo para o anabolismo durante 
a realimentação, 
leva a uma hipofosfatemia extracelular severa. 
Recomenda- 
se na nutrição parenteral, não infundir o 
fósforo 
separadamente da glicose e deve-se evitar 
dietas muito ricas 
em carboidratos13,14,15,20. 
A hipofosfatemia pode ocorrer em 24 a 72 
horas após 
o início da terapia nutricional, mas pode 
retardar em 5 a 10 
dias em indivíduos com estoques normais de 
fósforo15,21 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO 
 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO 
HIPOFOSFATEMIA 
 fraqueza muscular 
 cardiomiopatia 
 contratilidade diafragmática 
 perturbação mental, parestesia 
HIPOMAGNESIA 
HIPOCALEMIA 
DEF. TIAMINA 
 arritmia cardíaca 
 desconforto abdominal, anorexia 
 confusão, irritabilidade 
 tremores, parestesia, tetania 
 confusão 
 distúrbio ocular 
 tremores 
 coma 
 arritmia cardíaca, hipotensão 
 confusão 
 fraqueza muscular, paralisia 
 depressão respiratória 
MONITORAR !!! 
• INGESTÃO ALIMENTAR DIARIAMENTE 
 
• PESAR 3X/SEMANA 
 
• ACOMPANHAR OS EXAMES BIOQUÍMICOS 
 
• DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
REFERÊNCIAS 
• http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/triage
m_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf 
• Silva MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: 
Waitzberg DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e 
Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu; 
2000. p. 241-53. 
• ESPEN – MUST ((Malnutrition Universal Screening 
Tool) 
 
CASO CLÍNICO - SALA 
• A.D.F., 69 anos, admitida no dia 25 de fevereiro 
após episódio de edema agudo de pulmão. Em 
tratamento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), 
na qual recebe dieta enteral por sonda 
nasogástrica em sistema intermitente. Apresenta 
perda grave de massa muscular e massa 
gordurosa ao exame físico. Em avaliação 
antropométrica é possível classificar a paciente em 
desnutrição grave em IMC<16. Planeje a conduta 
nutricional da paciente.