DISFAGIA - Semio MO II

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DISFAGIA - Semio MO II
1. Deglutição
O que é?
- Passagem segura e eficiente da comida, da boca até o estômago. Ela é
dividida em 4 fases, sendo um jogo pressórico com válvulas que permitem a
passagem do alimento. As fases são a antecipatória, preparatória-oral,
faríngea e esofágica.
* Deglutição saudável não promove dor, desconforto, estase, aspiração ou
penetração, dificuldades e lentidão.
1.1 Fase Antecipatória - Consciente e voluntária
Fase antes da comida ser captada/antes do alimento chegar à boca. Envolve
principalmente os órgãos do sentido e as decisões que tomamos até inserimos o
alimento na boca - sentir o cheiro da comida, cozinhar um prato típico para a família,
olhar uma comida com aspecto muito bonito. Exemplo: barulho de pipoca
estourando, ou o cheiro da cebola caramelizando na panela.
Nervos envolvidos - Olfatório (l) e Óptico (II)
1.2 Fase Preparatória-oral - Consciente e voluntária
São 2 sub-fases.
1.2.1 A fase preparatória
- Envolve a captação do alimento, a formação do bolo através da redução
parcial do alimento pela mastigação em suas 3 etapas (incisão, trituração e
pulverização) e a mistura desse alimento à saliva. Além disso, também ocorre
a centralização do bolo após a sua formação.
* Destaca-se aqui a necessidade do selamento labial e a contração dos musculatura
perioral para impedir que esse alimento saia pela cavidade oral. Além disso, a ação
dos
músculos mastigatórios e os dentes durante a mastigação, e a língua que lateraliza
esse
alimento ajuda na centralização do bolo alimentar.
* Nessa fase o palato mole ainda está rebaixado, para impedir que o alimento não
chegue a
faringe antes da hora, dessa forma, a respiração nasal ainda é mantida.
Nervos envolvidos:
Trigêmeo (V) - Motor e sensitivo
⅔ anteriores da SG da língua; Controle motor dos Músculos da mastigação; SG
mucosa do assoalho da boca, M. PM e PD, ATM, M da nasofaringe e das
bochechas, dentes, e pele dos lábios e mandíbulas - Ou seja, se a alteração desse
nervo há a possibilidade do comprometimento da SG do terço anterior da língua.
mastigação, SG cavidade oral - Disfagias orais ou orofaríngeas.
Nervo Facial (VII)
⅔ anteriores paladar da língua
Músculos da mímica facial
Ou seja, se a alteração desse nervo há a possibilidade do comprometimento do
paladar do terço anterior da língua e da musculatura periorbicular - Disfagias orais
ou orofaríngeas
Nervo glossofaríngeo - (IX)
⅔ posteriores língua SG e paladar
Nervo hipoglosso - (XII)
Musculatura da língua - Disfagias faríngeas, orais e orofaríngeas
1.2.2 Fase oral
- Fase em que o bolo alimentar já está formado e centralizado. Essa é a fase
que
objetiva-se ejetar o alimento para a faringe, criando um jogo pressórico
descendente. Para isso precisamos criar uma pressão para injetar esse alimento.
Isso é feito através de 3
válvulas:
Vanterior - músculo orbicular da boca. Ele é tensionado para promover selamento
labial e
impedir o escape anterior do alimento, criando pressão para conter o alimento na
CO.
Vlateral - músculo bucinador. Ele é tensionado para impedir que o bolo recaia sobre
o
vestíbulo oral, criando pressão para conter o alimento sob a língua.
Vposterior - Palato mole - sobe impedindo que esse alimento chegue à CN.
Assim é criada uma pressão para injetar esse alimento para trás. Além disso, o bolo
alimentar é acomodado em um local estratégico, em que o ápice da língua toca a
papila
incisiva, formando uma espécie de concha entre a língua e o palato duro.
* A língua, portanto, exerce vários papéis importantes nestas duas fases. Levar o
alimento
para ser mastigado, juntar este alimento, conter o bolo formado, acomodar este bolo
e
propulsiona-lo para trás.
Nervos envolvidos:
Nervo Facial - (VII)
Músculo da mímica facial e periorbicular
Nervo Glossofaríngeo - (IX)
⅓ posterior SG e paladar língua.
Nervo hipoglosso - (XII)
Musculatura da língua - Disfagias faríngeas, orais e orofaríngeas.
1.3 Fase faríngea - Consciente e involuntária
- Fase em que há o desencadeamento do reflexo da deglutição, onde
realmente ‘’engolimos’’. Onde há um jogo pressórico ascendente
Assim que o alimento toca em algum ponto da faringe inicia-se o disparo da
deglutição que
ocorre em 5 eventos:
1 - Fechamento velofaríngeo impedindo que esse alimento chegue a CN.
2 - Fechamento CO feito pela língua que promove força geradora para pressão.
3 - Constrição parede faríngea promovendo ondas peristálticas que empurram o
bolo
4 - Fechamento da laringe, que se dá por meio:
. Acúmulo de pressão infraglótica → fechamento PPVV → Verticalização das AA em
direção
a base da epiglote → Anteriorização e elevação da laringe → abaixamento da
epiglote e
fechamento da VA.
5 - Abertura do EES (M. cricofaríngeo) para a passagem do alimento para o esôfago
Nervos envolvidos:
Nervo trigêmeo (V)
Controle músculo tensor do véu palatino + Músculos milo hióideo e VA digástrico
(elevam laringe) + SG palato mole e palato duro
Nervo facial (VII)
Músculo estilohióideo + VP do digástrico
Nervo Glossofaríngeo (IX)
VA do digástrico + SG mucosa da orofaringe, arco das fauces + Músculo
estilofaríngeo ( Constritor da parede faríngea) + ⅓ Posterior SG de língua + SG
visceral da faringe
Nervo vago (X)
CM dos Músculo elevador do véu palatino, da úvula, palatogrosso + SG e CM dos
Músculos intrínsecos da laringe + CM E SG dos constritores da parede faríngea e
do Músculo cricofaríngeo (ESS) + SG esfíncter gastroesofágico
* Ramo interno do nervo laríngeo superior: mucosa da laringofaringe, da epiglote, da
laringe
acima das pregas vocais, dos receptores localizados na laringe, das pregas
ariepiglóticas e da parte posterior da língua e Ramo recorrente laríngeo: mucosa da
laringe abaixo das pregas vocais, do constritor inferior e do esôfago
Nervo Acessório (XI)
CM M. elevador de véu palatino, da úvula e palatogrosso
Nervo Hipoglosso (XII)
CM músculos da língua
1.4 Fase esofágica - Inconsciente e involuntária
- Fase de condução do bolo alimentar do esôfago até o estômago, após
abertura do EES.
EES fecha - onda peristáltica esofágica para empurrar esse bolo para o estômago
EGastroesofágico abre e alimento chega ao estômago. Também é nessa fase que
palato mole e língua voltam a posição de repouso, e a laringe reabre e desce.
* O fechamento do EES é o que impede o refluxo gastroesofágico.
Nervos envolvidos
Nervo vago (X)
SG e motora:
EES - nervo laríngeo superior - Nervo vago X
EGE - nervo laríngeo recorrente - Nervo vago X
Esôfago - Ramos torácicos - Nervo vago X
2. Disfagia
O que é?
- Qualquer alteração biomecânica da deglutição.
Pode envolver ou levar à: estases, dor, aspiração ou penetração, necessidade por
via alternativa, desnutrição ou desidratação, custos, aumento do tempo de
internação e à morte.
2.1 Causas
Alterações neurológicas (AVC, tumores cerebrais, TCE, Doença de Parkinson e
Esclerose Lateral Amiotrófica e paralisias ou ressecções de nervos cranianos) ou
Alterações anatômicas nas estruturas que transportam o alimento da boca ao
esôfago (CCP, malformações congênitas e inflamações).
2.2 Classificação das disfagias
Podem ser classificadas diantes a causa (Classificação do tópico acima) ou
segundo as alterações nas fases da deglutição:
Disfagia oral - Ocorre quando há comprometimentos, essencialmente, dos eventos
das fases preparatório-oral e oral. Pode estar presente nos casos de apraxia oral,
paralisia unilateral de língua ou mesmo em indivíduos com próteses dentárias mal
adaptadas.
Disfagia Faríngea - Ocorre quando há comprometimentos, essencialmente, dos
eventos da fase faríngea, como nos casos de paralisia faríngea e/ou laríngea, ou
laringectomias parciais.
Disfagia orofaríngea - Sabendo-se da estreita relação entre os eventos das fases
oral e faríngea, na maioria dos casos observa-se alterações em ambas as fases.
Ocorre, com frequência, nos casos de ressecções das estruturas da boca,
especialmente nas glossectomias, nas laringectomias parciais horizontais com
extensão da cirurgia para a base da língua, nas doenças neurológicas como doença
deParkinson, paralisia cerebral, entre outras.
* Orofaringe: Base de língua, tonsilas palatinas e palato mole.
2.3 Penetração x Aspiração
Penetração - Alimento/líquido chega até PV
Aspirar - Alimento/líquido passa de prega vocal
* Toda aspiração antecede a uma penetração. Mas nem toda penetração sucede
uma aspiração.
2.4 Estases
O que são?
- Resíduos de alimentos após a primeira deglutição. Podem se acumular em
diferentes locais dependendo do tipo de disfagia podem se acumular em
locais diferentes.
Estases Disfagia Oral - CO (bochechas, língua, palato duro)
Estases Disfagias faríngeas - valéculas, receios piriformes, faringe, se penetrar - CV
e Se aspirar - Estruturas abaixo de prega vocal.
Estases de Disfagias orofaríngeas - Estases nas estruturas orais e faríngeas.
- Podem ser classificadas em graus: Discreto, moderado ou grave.
2.5 Disfagias promovidas por tratamento de CCP
* Podem acontecer antes do tratamento também - pelo uso da terapia neoadjuvante
- Principalmente por radioterapia ou por Radioterapia + Quimio
- Cirurgias em casos de CO e Orofaringe: Laringectomia parcial ou total =
maior chance de estase: base de língua
* Base de língua: medidor de eficiência para deglutição - tônus de base de língua
2.6 Atuação da fono
- Em casos de cirurgias de CCP ou de tratamentos quimioterápicos: Antes,
durante e após. Em outros casos também atuamos na prevenção e no
tratamento (durante).
2.6.1 Cirurgias CCP ou uso de tratamentos quimioterápicos
Como se dá a atuação do fono?
- Antes dos 6 meses - Prevenção, diagnóstico precoce e intervenção.
- Durante (Até 6 meses) - Intervenção em caso de Radioterapia , adaptação de
consistências, radio + Quimio tardia.
- Após 6 a 12 meses do Tratamento - Disfagia crônica, recente - pós
operatório, tardia.
2.7 Orientações pré e pós-operatório
- Explicar para o paciente o que ele deve saber, o que sabe (revisar) e que saberá
(promoção + informação).
- Dúvidas, opções de reabilitação, correção de interpretação equivocada.
- Pós → Restabelecimento de contato (beira leito e ambulatório) e emocional com
ansiedade.
- Pós imediata: Proibir alimentação, mas com deglutição de saliva e diminuir até
eliminar a frequência de aspirações e auxiliar na troca de cânula plástica em
laringectomizados.
* Estase Traqueo Térmica → Estase da temperatura - água com gelo
3. Avaliação clínica da disfagia
3.1 Objetivos
- Identificar a anatomofisiologia alterada que promove o problema →
Diagnóstico dado pelo Fgo.
* Qual a fase da deglutição alterada? Qual mecanismo foi alterado?
- Avaliar componentes motores e sensitivos
- Identificar presença de alteração → gravidade → qual alteração leva à
disfagia? → consequências da disfagia
- Avaliar estruturas da Cavidade Oral, Orofaringe e Esôfago.
- Identificar a fundamentação para plano de reabilitação.
- Avaliar estases, penetração ou aspiração (atenção para segurança do
paciente)
- Avaliar eficiência da deglutição, mínima ocorrência de estase e dor,
segurança relacionada a penetração e aspiração
*Perguntas: Deglutição é funcional? Há disfagia? Grau, Aspiração e Penetração,
Escalas? Estado clínico do paciente (queixas e os 3 parâmetros) ? Estado
nutricional (desidratação ou desnutrição)? Complicações pulmonares?
* Uso dos protocolos: NDPCS, ROGARD, VS, MASA, PVST
* Integrar tudo isso a história clínica.
* Critérios: cognição, condição respiratória, saturação de O2 (respaldar conduta
clínica)
3.2 Observação Clínica
- Postura, simetria, traqueostomia e secreção; Necessidade de uma avaliação
precoce pelo Fonoaudiólogo; Nutrição, necessária atenção para desnutrição e
desidratação; Atenção para
perda de peso; Financeiro, limitar gastos com saúde.
*1° passo no processo de decisão em paciente com risco de disfagia - Identificação
do risco de aspiração em sinais clínicos como engasgo e tosse.
Observação de 3 parâmetros:
- Oxímetro de Pulso - verifica o luxo de O2 no sangue e caso houver,
desestabilização clínica. Acima de 92 está normal.
*Não diz se paciente aspira ou não; Normal ter quedas de saturação nas diferentes
consistências.
- Ausculta Cervical
O que é?
- É um método que consiste em ouvir os sons da deglutição para avaliar
principalmente a competência da fase faríngea e sua interação com a respiração
mediante o uso de um instrumento de amplificação. Verifica penetração e aspiração
em pacientes não responsivo ou sem sinais clínicos. Análise dos 10s antes e após a
deglutição.
*Importante para tomada de decisão. Sinais clínicos de penetração e aspiração:
tosse,
engasgo, dispneia e pigarro; voz molhada.
- Ausculta Torácica
O que é?
- É um método que consiste em ouvir os sons produzidos pela voz e ouvidos
na parede torácica por ressonância vocal
* Verifica ruído no pulmão. Aspiração.
3.3 Avaliação objetiva
3.3.1 Videofluoroscopia
O que é?
- É um exame radiológico contrastado, seguro e não invasivo que permite
adequada avaliação da dinâmica da deglutição e das suas disfunções desde
a boca até o estômago, isto é, em todas as suas fases (oral, faríngea e
esofágica) utilizando alimentos em diferentes consistências e quantidades, e
em diferentes visões.
O que mostra?
- A videofluoroscopia é um exame de imagem que permite visualizar em tempo
real o processo de deglutição de alimentos e líquidos. Dessa forma, ele pode
mostrar: A coordenação dos músculos envolvidos na deglutição; A
capacidade do paciente em engolir diferentes tipos de alimentos e líquidos;
Possíveis obstruções na passagem do alimento pelo esôfago; A presença de
refluxo gastroesofágico; A presença de resíduos alimentares ou líquidos na
laringe, que podem indicar problemas de aspiração ou penetração.
Como é feito?
- O paciente permanecerá em posição sentada e confortável, em cadeira
apropriada para o exame e será orientado a comer alimentos variados nas
consistências líquida, líquido-pastosa, pastosa e sólida que serão misturados
com contraste (Bário). O exame será visto em um monitor e as imagens das
fases oral, faríngea e esofágica da deglutição serão gravadas em tempo real
para posterior análise. Os Resultados avaliados posteriormente, gravado ao
vivo em 30
Indicações?
- Indicado para: Pacientes neurológicos, com distúrbios musculares,
traqueostomizados, submetidos a cirurgias de cabeça e pescoço e com
distúrbios do trato digestivo.
- Não indicado para pacientes com aspiração maciça, em coma, sonolentos,
com rebaixamento do nível de consciência, com distúrbios de movimentos
cognitivos e gestantes.
Quem faz?
- Otorrino acompanhado do fono.
3.3.2 Videoendoscopia
O que é ?
- Exame para visualização apenas da fase faríngea.
O que mostra?
- Fase faríngea com informações sobre: anatomofisiologia da faringe e laringe;
sensibilidade faringo-laríngea; detecção de penetração laríngea e aspiração
laringo-traqueal.
Como é feito
- Otorrino introduz o endoscópico através do nariz do paciente. Esse
instrumento possui uma micro câmera que possibilita a visualização da
laringe, faringe e entrada do esôfago. A videoendoscopia é realizada
simultaneamente ao consumo de variados alimentos.
Indicações?
Paciente em respiradores artificiais ou que exigem monitoramento cardíaco que são
difíceis ou impossíveis de se transportar; pós cirúrgicos de procedimento cervicais,
torácicos e intracranianos; Pacientes com disfonia; Pacientes em que há suspeita de
aspiração de secreções orofaríngeas e nos que foram intubados recentemente.
Quem faz?
- Otorrino acompanhado do fono.
3.4 Estratégias
- Uso de espessantes alimentares → substâncias que engrossam a comida.
*A base de Goma Xantana ou Amido de milho = menos estases. Alimentos
espessantes → amido, trigo, farinha de milho = mais estases, porém, mais baratos.
3.4.1. IDDSI
- Utilizado para padronizar consistências do mundo todo.
- Percepção de viscosidade através da velocidade(tempo) em que o líquido cai
da seringa; Em quantos segundos fica até 1ml? Antes de 10s - nível 0 IDDSI.
ex.: 4 a 8 - nível 2; acima de 8 - nível 3
*Consistências: néctar, mel e pudim. Adiçãode espessantes. Diferenciadas pela
medida da colher.
*No copo de 100ml ou 200ml. Instruções no rótulo do espessante.
4. Câncer de cabeça e pescoço
4.1 O que é?
- Neoplasia maligna que acomete estruturas e órgãos da cabeça e pescoço:
laringe, mandíbula, boca, palato, língua, glândulas. Nome correto =
carcinoma espinocelular.
* O tipo de câncer depende do local onde ocorre: CARCINOMA: células epiteliais
(pele e mucosa) - Muito comum em Cavidade Oral e Laringe. SARCOMA: tecido
conjuntivo (osso, músculo e cartilagem). LEUCEMIA: inicia no tecido produtor de
sangue (medula óssea). LINFOMA E MIELOMA: células do tecido imunológico.
- Dependem da velocidade de multiplicação celular e capacidade de
metástase. E requerem um tratamento diferente de acordo com o tipo, a
condição e o momento da patologia.
4.2 Etiologia
- Multifatorial: Genético e devido a fatores externos (estilo de vida, ex:
destilados, cervejas, vinho, sobrepeso, alimentos ricos em gordura,
Papilomavírus (HPV tipo 16).
*Álcool + Fumo= aumentam em até 15x mais, a chance de ter CCP. Isolado= 3x.
4.3 Prognóstico
- Depende do timor de tumor, extensão do tumor e localização do tumor. O
estadiamento - que é o grau de extensão da doença, é o parâmetro principal
para avaliação do prognóstico. Ele define uma classificação de 0 - IV o grau
de extensão da doença.
0 - Câncer in situ (não invasivo); I - Invasão local inicial → sem metástase; II - Tumor
local limitado e/ou metástases regionais mínimas; III - Tumor local extenso e/ou
metástases regionais extensas; IV - Tumores localmente extensos ou qualquer
situação com metástase à distância, independe da extensão do tumor.
*Primeiro se faz radioquimioterapia para regressão da metástase. Descoberto em
estágio avançado= menor chance de TTO e prognóstico bom
4.4 Tratamento
- Quimioterapia, Radioterapia ou cirurgia. Também pode haver a combinação de
ambos. Depende do local da ação, caso seja locorregional, no caso de tumores
primários ou linfonodos regionais - Cirurgia ou radioterapia. Já no caso de
metástase, em que há necessidade de um tratamento sistêmico - quimioterapia.
- A intenção do tratamento definirá o tempo de sobrevida e função. Podemos
dividir o tipo de tratamento em curativo (caso de tumores primários ou em
que o estadiamento não está avançado) ou cuidado paliativo ( Casos de
estadiamento avançado em que o tratamento é para melhoria da qualidade
de vida do paciente)
* Pode ocorrer recidiva/ tumor residual local/regional → metástase à distância do
tumor primário.
- Pode haver sequelas do tratamento.
4.5 Sequelas e reabilitação
- Depende do local/extensão do tumor; Perfil biológico/ histologia/ biópsia;
Estadiamento; Condição clínica (tto ou cuidado paliativo).
- Sequelas podem ser/afetar: Funcionais, físicas e emocionais ou
Fonoaudiológicas (ARTICULAÇÃO - VOZ - DEGLUTIÇÃO)
4.6 Tipos de Cirurgias
- Ressecção de Lábios: maior ressecção x maior impacto funcional; enxertos
serve para estética e função; sensibilidade x mobilidade x articulação x
deglutição serão alterados.
- Mandibulectomia: Marginal: comprometimentos menores. Segmentar: déficits
maiores, necessidade de reconstrução, placas de titânio e microcirurgias.
- Pelveglossomandibulectomia: Alteração da articulação (vogais e consoantes),
imprecisões e inteligibilidade afetada; Voz pastosa e respiração nasal;
Deglutição → maior trânsito oral do alimento, alteração da ejeção, perda
prematura de alimento, estase, trismo, (redução de abertura de boca) e
aspiração (antes, durante e após).
- Palatectomia: Parcial ou total; Palato duro/mole ou duro + mole; Diminuição
do fluxo aéreo; Refluxo nasal.
- Glossectomia: Parcial, subtotal ou total. Total: necessita de prótese
rebaixadora de palato. Alteração da ejeção e aumento do trânsito oral.
- Laringectomia: Parcial vertical → maior sequela na voz e risco de aspiração
(laringotraqueal). Parcial horizontal → maior sequela na deglutição →
Disfagia 100% alteração da deglutição mas com comprometimento da voz.
Total → maior sequela na voz, a deglutição é funcional mas pode causar
fístulas e estenose de esôfago.
4.7 Radioterapia
- Liberação de raios ionizantes para controle de tumor. Esses raios são
liberados de maneira local com objetivo de preservação dos tecidos vizinhos,
em que quanto maior o tumor maior a dose
* Quimioterapia + Radioterapia
*Neoadjuvante = quimio ou radio antes da cirurgia. Adjuvante = quimio ou radio pós
cirurgia.
4.7.1 Sequelas
- xerostomia, edema/dor, fibrose, disgeusia (alt.paladar), menor sensibilidade e
mobilidade, trismo, catarata(cristalino), mucosa (mucosite), cárie de radiação e
osteorradionectomia-mandíbula.
- Alterações vocais - incompetência glótica → Disfagia