Fisioterapia Cardiovascular para concurso

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Fisioterapia Cardiovascular para concurso
Sumário
Capitulo 1. Fisiologia Cardiovascular........................................................................
· Estrutura do coração.....................................................................
· Propriedades funcionais das valvas cardíacas.......................
· Propriedades dos músculos cardíacos...................................
· Excitação rítmica do coração
· Exercícios de revisão.........................................................
Capítulo 2. Coração como uma bomba...........................................................................
· Ciclo Cardíaco
· Fases do ciclo cardíaco.............................................................
· Débito Cardíaco.................................................................................
· Exercícios de revisão.....................................................................
Capítulo 3. Visão geral da circulação.....................................................
· Estrutura e função dos vasos sanguíneos .............................................
· Vascularização Sistémica.......................................................................
· Circulação Sistémica e Pulmonar............................................................
Capítulo 4. Mecanismo de controle cardiovascular
· Controle do Sistema Cardiovascular.........................................
· Regulação do débito Cardíaco.................................................
· Alterações do volume sistólico
· Alterações da frequência cardíaca
· Centro de controle cardiovascular
· Exercícios de revisão...........................................................
Capitulo 4. Doenças Cardiovasculares
· Arritmias cardíacas.............................................
· Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)......................
· Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
· Trombose Venosa Profunda (TVP)............
· Doença arterial coronariana..............................
· Cardiopatias congênitas........................................
Capitulo 5. Fisioterapia Cardiovascular no paciente crítico
Capitulo 6. Reabilitação Cardíaca 
Capítulo 1: Fisiologia Cardiovascular
Nos mamíferos, o sistema cardiovascular é constituído por uma bomba geradora de fluxo (o coração), o sistema circulatório, por sua vez, é composto por dois circuitos em série de vasos: um ondem ocorrem as trocas gasosas com o ambiente externo (circulação pulmonar) e outro onde o sangue que sofreu as trocas gasosas com o ambiente e contém substâncias fundamentais na homeostase do organismo é disponibilizado para todos os outros tecidos (circulação sistêmica). Assim, o sistema cardiovascular é o responsável por gerar fluxo adequado de sangue ao nosso organismo e, por meio dessa função, controla: Transporte: de gases (O2 dos pulmões aos vários tecidos e de CO2 destes de volta aos pulmões), nutrientes, metabólitos, vitaminas, hormônios e células; Homeostase: regulação das concentrações internas de substâncias, da temperatura e do pH. É interessante considerar que no sistema nervoso central (SNC) desenvolve-se um endotélio especializado, que estabelece as barreiras sangue-encéfalo e sangue-retina; Defesa: contra agentes patogênicos, que requer a interação de leucócitos com vasos tanto sanguíneos quanto linfáticos. Neste caso, a produção de quimiocinas e a indução de moléculas de adesão, integrinas e lectinas são de grande importância para a migração de leucócitos através da parede vascular; Volume do líquido extracelular: os vasos sanguíneos e os linfáticos participam de mecanismos que levam a ajustes regionais de volume e produção de substâncias, por meio de modificações na permeabilidade capilar. 
Estrutura do Coração
O coração é um órgão oco muscular aproximadamente do tamanho de um punho. Ele está posicionado obliquamente no mediastino médio, no tórax, logo atrás do osso esterno. O ápice do coração é formado pela ponta do ventrículo esquerdo e localiza-se logo acima do diafragma no nível do quinto espaço intercostal. 
A base do coração é formada pelos átrios e projeta-se à direita do paciente, localizando-se logo abaixo da segunda costela. Ele está nivelado com a segunda costela abaixo do esterno. Incisuras na superfície do coração denominadas sulcos marcam os limites das câmaras cardíacas. O sulco coronário localiza-se entre os átrios e os ventrículos, e os sulcos interventriculares anterior e posterior marcam o limite entre os ventrículos. O coração está localizado no interior de um saco frouxo e membranoso chamado pericárdio parietal. A parede cardíaca é composta, predominantemente, por fibrócitos e células musculares estriadas cardíacas, além de matriz extracelular. A espessura da parede de cada câmara cardíaca correlaciona-se com a sua função e habilidade de desenvolver gradientes de pressão. 
Os átrios, que desenvolvem baixas pressões, apresentam uma parede relativamente fina. Já os ventrículos, que desenvolvem pressões maiores, apresentam uma parede consideravelmente mais espessa. Neste caso, o ventrículo esquerdo, que desenvolve alta pressão para vencer a resistência vascular sistêmica e, assim, ejetar o seu volume (pressão sistólica do ventrículo esquerdo se encontra em valores próximos a 120 mmHg), tem parede mais espessa que a do ventrículo direito, que não necessita desenvolver pressão muito elevada para bombear o sangue, uma vez que trabalha contra a resistência imposta pela circulação pulmonar, a qual é baixa (pressão sistólica do ventrículo direito se encontra em valores próximos a 25 mmHg). 
A parede do coração consiste em três camadas: (1) a camada externa, o epicárdio; (2) a camada média, o miocárdio, e (3) a camada interna, o endocárdio. O endocárdio é uma fina camada de tecido contínuo com a camada interna dos vasos sanguíneos. O miocárdio compõe a maior parte do coração e consiste em faixas de fibras musculares estriadas involuntárias. A contração dessas fibras musculares cria uma ação bombeadora necessária para mover o sangue por todo o corpo. O suporte para as quatro câmaras e valvas é proporcionado por quatro anéis atrioventriculares (AV), que formam um “esqueleto” fibroso. Cada anel é composto de tecido conectivo denso denominado anel fibroso. 
Os dois átrios são como “conchas” de parede fina de tecido miocárdico, separadas por um septo interatrial. Sobre o septo interatrial do lado direito está uma depressão oval chamada de fossa oval, que é um remanescente do forame oval fetal, a comunicação que permitia ao sangue entrar no átrio esquerdo a partir do átrio direito antes do nascimento. Além disso, cada átrio possui um apêndice ou aurícula, cuja função é desconhecida. As duas câmaras inferiores, os ventrículos, constituem a maior parte da massa muscular do coração e realizam a maior parte do bombeamento da circulação sanguínea. 
Os ventrículos direito e esquerdo são separados por uma parede muscular denominada de septo interventricular. As fibras musculares ventriculares estão organizadas de uma forma espiral sobreposta. Contrações dessas fibras resultam em uma ação de torção que auxilia a ejetar o sangue dos ventrículos. 
Propriedades funcionais das valvas cardíacas
As valvas do coração são projeções de tecido fibroso firmemente ancoradas ao anel fibroso. Essas valvas, que estão localizadas entre os átrios e os ventrículos, são chamadas de valvas atrioventriculares. 
A valva entre o átrio direito e o ventrículo direito é chamada de valva atrioventricular direita (tricúspide), a valva entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo é a valva atrioventricular esquerda (bicúspide ou mitral).
 
- Valvas Atrioventriculares. As valvas A-V (tricúspide e mitral): A abertura das valvas atrioventriculares possibilita o fluxo de sangue dos átrios aos respectivos ventrículos, durante as fases que levam ao enchimento ventricular, em decorrência da queda dos valores de pressão ventricular devido à repolarizaçãoe ao relaxamento ventricular (diástole), enquanto o fechamento das valvas atrioventriculares ocorre devido ao desenvolvimento de pressão ventricular em virtude da despolarização e contração dessa cavidade (sístole). As valvas atrioventriculares fecham-se durante a sístole (contração dos ventrículos), prevenindo, desse modo, o refluxo do sangue para o interior dos átrios. A eficiência do fechamento dessas valvas depende da aproximação das cúspides, e para tal se faz importante a presença de estruturas específicas na parede interna dos ventrículos: os músculos papilares e as cordas tendíneas. Os músculos papilares são projeções musculares da parede interna dos ventrículos para dentro da cavidade e têm em sua extremidade livre projeções fibrosas em formato de cordões, chamadas de cordas tendíneas. Essas cordas tendíneas, por sua vez, prendem-se às extremidades livres das cúspides. Funcionalmente, a ligação entre essas estruturas permite que, durante a contração ventricular, as cordas tendíneas tracionem as valvas, mantendo as fechadas, impedindo sua eversão e o retorno do sangue para os átrios.
As vias de saída dos ventrículos para o sistema arterial, sistêmico e pulmonar apresentam valvas de nomes correspondentes (aórtica e pulmonar, respectivamente). Ambas são valvas constituídas por três folhetos denominados válvulas semilunares. 
- As valvas semilunares (pulmonar e aórtica): As válvulas semilunares não apresentam a extremidade livre conectada a outras estruturas; o seu formato de meia-lua permite a formação de uma espécie de bolsa que impede seu dobramento de volta ao ventrículo durante o relaxamento ventricular. Assim, o sangue é impulsionado do ventrículo para a artéria durante as fases que compõem a sístole e, durante as fases que compõem a diástole, parte do sangue que tenderia a voltar para o ventrículo, devido ao gradiente de pressão, enche essas bolsas, aproximando uma válvula da outra e, assim, fechando a estrutura como um todo. Essa conformação impede o refluxo de sangue de volta ao ventrículo. Além do mais, uma característica importante para o fluxo sanguíneo cardíaco é a presença de aberturas (óstios) das artérias coronárias (esquerda e direita) na valva aórtica, nos espaços entre a válvula e a parede aórtica (os denominados seios aórticos: esquerdo e direito). 
- A valva pulmonar: É o local do fluxo de saída do ventrículo direito. Durante a sístole, o sangue flui através da abertura da valva pulmonar do ventrículo direito em direção às artérias pulmonares. 
- A valva aórtica: Está localizada no fluxo de saída do ventrículo esquerdo em direção à aorta.
Fica a dica!!! As válvulas semilunares podem apresentar escape (regurgitação) ou tornar-se obstruídas (estenose). 
Propriedades do músculo Cardíaco
O coração é composto por três tipos principais de músculo: o músculo atrial, o músculo ventricular e as fibras especializadas excitatórias e condutoras. Os tipos atrial e ventricular de músculo contraem-se quase como os músculos esqueléticos, mas com duração muito maior da contração. As fibras excitatórias e de condução, no entanto só se contraem fracamente por conterem poucas fibras contráteis, mas apresentam descargas elétricas rítmicas automáticas, na forma de potenciais de ação, ou fazem a condução desses potenciais de ação pelo coração, representando sistema excitatório que controla os batimentos rítmicos. O músculo cardíaco é estriado, como um típico músculo esquelético. Além disso, o músculo cardíaco contém miofibrilas típicas, com filamentos de actina e miosina. Mas em relação a outras características o músculo cardíaco difere bastante do esquelético, como: 
- Miocárdio como um Sincício: O coração é na verdade composto por dois sincícios; o sincício atrial, que forma as paredes dos dois átrios, e o sincício ventricular, que forma as paredes dos ventrículos. Essa divisão do músculo cardíaco em dois sincícios funcionais permite que os átrios se contraiam pouco antes da contração ventricular, o que é importante para a eficiência do bombeamento cardíaco. 
- Potencial de ação: O potencial de ação do músculo esquelético é causado quase que inteiramente pela súbita abertura de grande quantidade dos chamados canais rápidos de sódio, o que permite que número imenso de íons sódio entre nas fibras do músculo esquelético vindo do líquido extracelular. Esses canais são denominados "rápidos" porque permanecem abertos apenas por alguns milésimos de segundo e então se fecham de modo abrupto. No músculo cardíaco, o potencial de ação é originado pela abertura de canais de dois tipos: (1) os mesmos canais rápidos de sódio, tais quais nos músculos esqueléticos, e (2) grupo completamente diferente de canais, os canais lentos de cálcio que também são referidos como canais de cálcio-sódio.
- Velocidade da condução do sinal no miocárdio: A velocidade de condução do sinal excitatório do potencial de ação, tanto nas fibras musculares atriais como nas ventriculares, é de cerca de 0,3 a 0,5 m/s, ou aproximadamente 1/250 da velocidade nas fibras nervosas mais calibrosas, a velocidade de condução no sistema condutor especializado do coração - as fibras de Purkinje- chega a 4 m /s na maior parte do sistema, o que permite condução razoavelmente rápida do sinal excitatório pelas diferentes porções do sistema. 
- Período Refratário do Miocárdio. O músculo cardíaco, como todos os tecidos excitáveis, é refratário à reestimulação durante o potencial de ação. Assim, o período refratário do coração é o intervalo de tempo durante o qual o impulso cardíaco normal, não pode reexcitar área já excitada do miocárdio, o período refratário do músculo atrial é bem mais curto que o dos ventrículos. 
O desempenho do coração como bomba depende de sua capacidade para iniciar e conduzir impulsos elétricos e para contrair sincronicamente suas fibras musculares rápida e eficientemente. Essas ações são possíveis apenas porque o tecido do miocárdio possui quatro propriedades fundamentais: (1) excitabilidade; (2) ritmicidade intrínseca; (3) condutividade e (4) contratilidade.
1. Excitabilidade: A propriedade miocárdica da excitabilidade é a mesma exibida por outros músculos e tecidos. Excitabilidade é a habilidade das células para responder à estimulação elétrica, química ou mecânica. Desequilíbrio de eletrólitos e certas drogas podem aumentar a excitabilidade miocárdica e produzir anormalidades na condução elétrica.
2. Ritmicidade Intrínsica: Ritmicidade intrínsica, ou automaticidade é a capacidade única do músculo cardíaco de iniciar um impulso elétrico instantâneo. Apesar de tais impulsos poderem surgir de qualquer tecido cardíaco, esta capacidade é altamente desenvolvida em áreas especializadas chamadas marca-passo ou tecido nodal. 
O nó sinoatrial (SA) e o nó atrioventricular (AV) são bons exemplos de tecidos especializados do coração que são designados para iniciar impulsos elétricos. Um impulso elétrico de qualquer outra fonte que não de um marca-passo normal é considerado anormal e representa uma das muitas causas das chamadas arritmias cardíacas.
3. Condutividade: A capacidade do tecido miocárdico disseminar ou irradiar impulsos elétricos. Essa propriedade é similar à do músculo liso pelo fato de permitir ao miocárdio contrair sem inervação direta (como requerido pelo músculo esquelético). 
A velocidade com a qual os impulsos elétricos se disseminam por todo o miocárdio é extremamente variável. Nas áreas nodais, os impulsos se movem lentamente cerca de 451 5 cm/seg. Em comparação, as fibras de Purkinje (fascículo atrioventricular) conduzem impulsos de 300 a 400 cm/seg. Essas diferenças na velocidade de condução são necessárias para assegurar contrações sincronizadas das câmaras cardíacas.
4. Contratilidade: Em resposta a um impulso elétrico, é a função primária do miocárdio. Diferente de outros tecidos musculares, no entanto, as contrações cardíacas não podem ser mantidas ou tetanizadas porque o tecido miocárdico demonstra um período prolongado de inexcitabilidade após contração. O período durante o qual o miocárdio não éestimulado é chamado de período refratário. 
Excitação do Coração
O coração é dotado de sistema especial para gerar impulsos elétricos rítmicos que causam contrações rítmicas do miocárdio e conduzir esses impulsos rapidamente por todo o coração. Quando esse sistema funciona normalmente, os átrios se contraem aproximadamente um sexto de segundo antes da contração ventricular, o que permite o enchimento dos ventrículos, antes de bombearem o sangue para os pulmões e para a circulação periférica. Esse sistema rítmico e condutor do coração é suscetível a danos por doenças cardíacas, especialmente à isquemia dos tecidos cardíacos, por causa de circulação coronária deficiente. 
O sistema especializado condutor e excitatório do coração que controla as contrações. (O nodo sinusal) também chamado nodo sinoatrial ou nodo S-A), no qual são gerados os impulsos rítmicos normais; (as vias intermodais) que conduzem os impulsos do nodo sinusal ao nodo atrioventricular (nodo A-V); (o próprio nodo A-V, no qual os impulsos vindo dos átrios são retardados antes de passar para os ventrículos);( o feixe A-V), que conduz os impulsos dos átrios para os ventrículos e os (ramos direito e esquerdo do feixe de fibras de Purkinje), que conduzem os impulsos cardíacos para todas as partes dos ventrículos. 
- Nodo Sinusal: Também denominado nodo sinoatrial, é uma faixa pequena, achatada e elipsoide, de músculo cardíaco especializado, com aproximadamente 3 milímetros de largura por 15 milímetros de comprimento e 1 milímetro de espessura. Está situado na parede póstero-lateral superior do átrio direito, imediatamente abaixo e pouco lateral à abertura da veia cava superior. As fibras desse nodo quase não têm filamentos musculares contráteis. Entretanto, as fibras do nodo sinusal se conectam diretamente às fibras musculares atriais, de modo que qualquer potencial de ação que se inicie no nodo sinusal se difunde de imediato para a parede do músculo atrial. Algumas fibras cardíacas têm a capacidade de autoexcitação, processo que pode causar descarga automática rítmica e, consequentemente, contrações rítmicas. Por essa razão, o nodo sinusal controla normalmente a frequência dos batimentos de todo o coração, como veremos adiante neste capítulo. Primeiro, descreveremos essa ritmicidade automática. 
- As vias intermodais: Conduzem os impulsos do nodo sinusal ao nodo atrioventricular (nodo A-V): As extremidades das fibras do nodo sinusal conectam-se diretamente ao tecido muscular atrial circundante. Assim, potenciais de ação originados no nodo sinusal se propagam para diante por essas fibras musculares atriais. Desse modo, o potencial de ação se espalha por toda a massa muscular atrial e, por fim, até o nodo A-V. A velocidade de condução na maior parte do músculo atrial é de cerca de 0,3 m/s, mas a condução é mais rápida, de até 1m/sem diversas pequenas faixas de tecido 
atrial. Uma delas, denominada banda interatrial anterior, cursa pelas paredes anteriores dos átrios, alcançando o átrio esquerdo. 
- O Nodo Atrioventricular e o Retardo da Condução do Impulso dos Átrios para os Ventrículos: O sistema condutor atrial é organizado de tal modo que o impulso cardíaco não se propague dos átrios aos ventrículos muito rapidamente; esse retardo permite que os átrios se contraiam e esvaziem seu conteúdo nos ventrículos antes que comece a contração ventricular. Os responsáveis por esse retardo da transmissão para os ventrículos são principalmente o no do A-V e suas fibras condutoras adjacentes. O nodo A-V está situado na parede posterior do átrio direito, imediatamente atrás da valva tricúspide. 
- Feixe A-V: A condução do nodo A-V, pelo feixe A-V, para os ventrículos é feita 
pelas fibras de Purkinje especializadas. Exceto em sua porção inicial, onde atravessam a barreira fibrosa, A-V, elas têm características funcionais que são praticamente opostas às das fibras do nodo A-V. São fibras muito calibrosas, mesmo maiores que as fibras musculares normais do ventrículo, e conduzem potenciais de ação com velocidade de 1,5 a 4,0 m/s. A transmissão rápida dos potenciais de ação, pelas fibras de Purkinje, é creditada à permeabilidade muito alta das junções comunicantes nos discos intercalados, entre as sucessivas células que constituem as fibras de Purkinje. Dessa maneira, os íons são facilmente transmitidos de uma célula à próxima, aumentando a velocidade de transmissão.
Exercícios de revisão 
Questão 1. A onda P do eletrocardiograma corresponde à atividade do coração denominada:
A. Excitação atrial
B. Excitação ventricular
C. Fechamento da válvula mitral
D. Regressão da excitação ventricular
E. Disparo do nodo sinoatrial
Resolução: O eletrocardiograma registra a atividade elétrica do coração, determinando diferentes padrões de onda no ritmo cardíaco. A onda P é a primeira onda gerada pela despolarização atrial. Apresenta deflexão positiva (para cima), é arredondada e mede 1 a 3 mm de altura.
Questão 2. (IAPEN, 2020). Em relação a fisiologia cardíaca: 
A. A primeira bulha cardíaca está associada ao encerramento das valvas AV tricúspide e mitral. 
B. A segunda bulha cardíaca está associada ao encerramento das valvas AV. 
C. A primeira bulha cardíaca está associada ao encerramento das valvas pulmonar e aórtica. 
D. Na segunda bulha resulta o fechamento súbito das valvas mitral e tricúspide. 
E. A primeira bulha cardíaca está associada ao encerramento das valvas semilunares
Resolução: Primeira Bolha (B1): fechamento das valvas AV (tricúspide e mitral) Segunda Bolha (B2): fechamento das valvas SL (aórtica e pulmonar)
Questão 3. (IAPEN, 2020). O sangue é ejetado do ventrículo esquerdo através de apenas uma pequena abertura fibrosa da valva. Dessa forma, surge um efeito de esguicho durante a sístole, com sangue jorrado em um volume enorme pela pequena abertura da valva. O sangue turbulento colidindo contra a parede da valva, provoca uma intensa vibração, e o sopro de grande amplitude ocorre durante a sístole. Esse som é áspero. Esse som se refere a qual patologia:
A. Sopro diastólico da estenose mitral. 
B. Regurgitação da valva tricúspide. 
C. Sopro sistólico da estenose aórtica. 
D. Valvulopatia mitral.
E. Fibrilação atrial
Questão 3. (VUNESP, 2020). Considerando a anatomia e a fisiologia cardíaca, assinale a alternativa correta:
A. Do ventrículo esquerdo, parte a artéria pulmonar, que se divide em direita e esquerda, levando sangue venoso para os pulmões direito e esquerdo respectivamente. 
B. Do ventrículo esquerdo, parte a veia pulmonar, que se divide em direita e esquerda, levando sangue venoso para os pulmões direito e esquerdo respectivamente. 
C. Do ventrículo direito, parte a artéria pulmonar, que se divide em direita e esquerda, levando sangue venoso para os pulmões direito e esquerdo respectivamente. 
D. Do ventrículo direito, parte a veia pulmonar, que se divide em direita e esquerda, levando sangue arterial para os pulmões direito e esquerdo respectivamente. 
E. Do ventrículo esquerdo, parte a artéria pulmonar, que se divide em direita e esquerda, levando sangue arterial para os pulmões direito e esquerdo respectivamente.
Resolução: O sangue venoso ou desoxigenado, da cabeça e das extremidades superiores, entra no átrio direito oriundo da veia cava superior, e o sangue venoso da parte inferior do corpo entra a partir da veia cava inferior. A partir do átrio direito, o sangue flui através da valva atrioventricular direita (tricúspide) para o interior do ventrículo direito. O ventrículo direito bombeia o sangue através da valva pulmonar para as artérias pulmonares e para os pulmões. 
Questão 4. (FISIOTERAPEUTA, VUNESP, 2020). Assinale a alternativa que relaciona a propriedade do músculo cardíaco com sua ação fisiológica.
A. Inotropismo – frequência Cronotropismo – contração Dromotropismo – condução
B. Inotropismo – contração Cronotropismo – frequência Dromotropismo – condução
C. Inotropismo – contração Cronotropismo – condução Dromotropismo – frequência
D. Inotropismo – condução Cronotropismo – frequência Dromotropismo –contração.
E. Inotropismo – frequência Cronotropismo – condução Dromotropismo – contração.
Resolução: - Inotropismo (Contratilidade): Capacidade cardíaca de se contrair como um todo, estimulando toda a sua musculatura. Lei do tudo ou nada; - Cronotropismo (automatismo): Capacidade do coração de gerar seus próprios estímulos elétricos. O coração torna-se independente de estímulos externos; - Dromotropismo (Condutibilidade): Ativação elétrica percorrendo todo o miocárdio de maneira sistematizada e conhecida
Questão 5. O sistema cardiovascular é constituído pelo coração e pelos vasos sanguíneos. Ele é responsável por transportar o sangue e os respectivos componentes para os tecidos do corpo, tendo funções diretamente integradas a outros sistemas, especialmente o respiratório. Em relação aos aspectos estruturais e funcionais cardiovasculares, julgue os itens a seguir. 
I. O sistema cardiovascular tem a função de suprir as células de nutrientes para o respectivo metabolismo, anabolismo e catabolismo;
II. Fatores que promovem a saída do sangue do coração para as artérias são: contração do músculo cardíaco, valvas cardíacas, elasticidade das artérias e gravidade;
III. A valva atrioventricular direita tem o objetivo de evitar o refluxo de sangue do ventrículo para o átrio no momento de contração do ventrículo;
IV. A valva atrioventricular esquerda tem a própria estrutura composta de dois folhetos, sendo também chamada de valva mitral.
V. O retorno venoso é determinado por uma combinação de fatores, entre eles: bombeamento do sangue pelo coração, bomba muscular e valvas das veias (abrem em direção ao coração).
Estão Corretas:
A. Todas as alternativas;
B. I, II, IV;
C. I, II, III;
D. Apenas IV e V;
E. II, III, V. 
Questão 6. (EAOT – Aeronáutica, Fisioterapeuta, 2008). O coração é dividido em quatro cavidades onde o sangue circula. Entre essas cavidades encontram-se as válvulas que liberam ou interrompem a passagem de sangue de uma cavidade para a outra e liberam a entrada e saída de sangue ao coração que é dependente do funcionamento dessas válvulas. Considerando essas informações e seus conhecimentos sobre o assunto, assinale a opção em que se tem o significado de estenose valvar:
A. Abertura persistente das válvulas
B. Diminuição da luz da válvula, causada por distúrbios nas cúspides ou bolsas semilunares
C. Fechamento precoce das válvulas 
D. Oclusão das coronárias 
E. Bloqueio atrioventricular
Resolução: O termo estenose significa estreitamento e refere-se à diminuição da abertura da válvula durante a sístole. Essa anomalia pode ser congênita ou causada por calcificação progressiva. Em condição de estenose valvular, ocorre aumento da resistência ao fluxo sanguíneo. Como as artérias coronárias nascem justamente nesse ponto, o seu enchimento estará criticamente reduzido, podendo ocorrer reversão do fluxo (que passa correr das coronárias para a aorta), provoca isquemia miocárdica e crise de angina. 
Questão 7. (Prefeitura de Tangará da Serra MT, Fisioterapeuta, 2011). A contração do coração depende do sistema intacto de condução elétrica que causa a despolarização do miocárdio a sua repolarização no tempo certo. De acordo com os seus conhecimentos em cardiologia, o caminho correto do impulso do ritmo sinusal norma, é:
A. No sinusal, átrios, no atrioventricular, fibras de Purkinje, feixe de His, septo e ventrículos
B. No sinusal, átrios, no atrioventricular, feixe de His, fibras de Purkinje, septo e ventrículos 
C. No sinusal, ventrículos, no atrioventricular, feixe de His, fibras de Purkinje, septo e átrios
D. No atrioventricular, átrios, no sinusal, feixe de His, fibras de Purkinje, ventrículos e septos
E. No atrioventricular, átrios, no sinusal, feixe de His, fibras de Purkinje, ventrículos e septos. 
Resolução: O nó sinusal, situa-se na junção da veia cava com o átrio direito. Após o impulso do ritmo sinusal percorrer o átrio, segue para o nó atrioventricular. Desse nó parte do feixe de His que, após curta trajetória na região juncional, atravessa o tabique fibroso (entre átrios e ventrículos) e, já no septo interventricular, divide-se em ramo esquerdo e direito. Depois, ramifica-se repetidamente e distribui-se para todo o ventrículo. As ramificações (fibras de Purkinje) formam uma intricada rede por toda a face endocárdica dos ventrículos.
Capítulo 2. Coração como uma bomba
A ação bombeadora do coração reflete-se nas mudanças de volume e pressão que ocorrem em cada câmara cardíaca e nas grandes artérias à medida que o coração completa cada ciclo em decorrência da estimulação elétrica cardíaca. Ciclo cardíaco, refere-se ao conjunto de eventos cardíacos que ocorre entre o início de um batimento e o início do próximo é denominado ciclo cardíaco. 
Ciclo Cardíaco
 Cada ciclo é iniciado pela geração espontânea de potencial de ação no nado sinusal (veja a localização do nodo sinusal na figura abaixo). Esse nodo está situado na parede lateral superior do átrio direito, próximo da abertura da veia cava superior, e o potencial de ação se difunde desse ponto rapidamente por ambos os átrios e, depois, por meio do feixe A-V para os ventrículos. 
Dentre os parâmetros analisados durante o ciclo cardíaco, destacam-se também os ruídos cardíacos, chamados de bulhas. A primeira e a segunda bulha são normalmente audíveis em todos os indivíduos. São ouvidas (auscultadas) e distinguidas por meio do estetoscópio ou mesmo colocando-se diretamente o ouvido sobre a região precordial. A primeira bulha caracteriza-se por ter maior duração e intensidade do que as demais e é auscultada mais facilmente na região do ápice cardíaco. Os sons da primeira bulha são gerados, principalmente, pelo fechamento das valvas atrioventriculares possuindo, assim, um componente tricúspide (mais facilmente audível à esquerda do esterno, para-esternal, no quinto espaço intercostal) e outro mitral (audível sobre o ápice cardíaco). Portanto, o ciclo cardíaco consiste no período de relaxamento, chamado diástole, durante o qual o coração se enche de sangue, seguido pelo período de contração, chamado sístole, e podemos dividi-lo em fases.
Fases do ciclo cardíaco:
Sístole Atrial: O ciclo cardíaco inicia-se com a excitação atrial, cuja duração é de, aproximadamente, 0,11 segundo. A excitação da musculatura atrial é visualizada no eletrocardiograma pela onda P, representativa da despolarização atrial, e que levará à contração atrial. Nesse ponto, cabe ressaltar que a valva mitral já está aberta nesse instante, A elevação da pressão atrial durante a contração origina a onda a (4 a 6 mmHg). Dessa forma, o enchimento ventricular será finalizado, porque nesse momento a valva aórtica permanece fechada e, por isso, nota-se a subida da curva do volume intraventricular. Enquanto o ventrículo está relaxado e se enchendo de volume, a pressão aórtica diminui progressivamente durante a diástole, porque nessa fase o sangue flui dos grandes vasos arteriais em direção à microcirculação.
Contração Isovolumétrica Ventricular: 
Quando a despolarização atinge o ventrículo esquerdo, indicado pela presença do complexo QRS no eletrocardiograma, inicia-se a contração ou sístole ventricular. Observa-se, nesse curto intervalo de tempo, um rápido aumento da pressão intraventricular, forçando o fechamento da valva mitral e produzindo a primeira bulha. A elevação da pressão atrial, nesse momento, produz a onda c no pulso venoso. Caso uma valva atrioventricular seja insuficiente (não se fecha direito), haverá refluxo de sangue em direção ao átrio, aumentando a amplitude da onda C. 
Ejeção Ventricular: Essa fase inicia-se com a abertura das valvas semilunares (aórtica na circulação sistêmica e pulmonar na circulação pulmonar) e tem um componente inicial rápido seguido por uma fase de ejeção mais lenta, no momento em que a pressão intraventricular esquerda ultrapassa a pressão aórtica, abre-se a valva semilunar aórtica e inicia-se a ejeção ventricular rápida. 
Como a entrada de sangue na aorta ocorre mais rapidamente do que a passagem deste para as artérias menores,a pressão aórtica, que antes estava em declínio, agora aumenta até atingir um valor máximo aproximadamente na metade do período de ejeção. Essa pressão máxima é referida como pressão arterial sistólica. Nesse momento, o miocárdio ventricular esquerdo começa a se repolarizar, observe a presença da onda T no eletrocardiograma. A pressão intraventricular torna-se inferior à pressão aórtica. 
Em resposta à repolarização ventricular, ocorre o relaxamento ventricular, e, assim, a rápida queda da pressão na cavidade ventricular esquerda leva ao fechamento da valva aórtica. 
Relaxamento ventricular isovolumétrico: Nesta fase, ocorre a segunda bulha cardíaca, cujo som é provocado, em grande parte, pela vibração das valvas semilunares ao passarem do estado aberto para o fechado. No caso de a valva aórtica ou pulmonar ser insuficiente (não se fecha adequadamente), certa quantidade de sangue reflui para o interior do ventrículo durante essa fase. É interessante ressaltar que a quantidade de refluxo indica o grau de insuficiência da valva. 
A exemplo do que ocorre na contração isovolumétrica, as quatro valvas cardíacas estão fechadas, não havendo variação de volume ventricular por uma fração de tempo, período este chamado de relaxamento ventricular isovolumétrico, que marca o início da diástole. A pressão ventricular diminui rapidamente devido ao relaxamento e à consequente queda de tensão ativa na parede ventricular. 
Enchimento Ventricular: A pressão atrial continua aumentada, em decorrência do retorno venoso e do fato de as valvas mitral e tricúspide estarem fechadas, até o momento em que essa supera a pressão intraventricular. Nesse ponto, abrem-se as valvas mitral e tricúspide (as valvas aórtica e pulmonar continuam fechadas) e termina a fase de relaxamento ventricular isovolumétrico. 
No período em que a pressão atrial é superior à ventricular (devido ao retorno venoso), ocorrem a abertura das valvas mitral e tricúspide e, consequentemente, o enchimento ventricular (ou diástole ventricular). O enchimento ventricular é inicialmente rápido, porque o gradiente pressórico é muito favorável à passagem do sangue da cavidade atrial para a ventricular. O enchimento rápido recebe grande influência da perda de tensão na parede do ventrículo no início da diástole. 
À medida que o gradiente pressórico através da valva atrioventricular diminui na fase média da diástole (a chamada fase de enchimento ventricular lento), a velocidade de enchimento torna-se menor. a. Simultaneamente, a pressão aórtica continua caindo lentamente até atingir um valor mínimo no final da diástole (pressão diastólica) e início da sístole (fase de contração isovolumétrica). O enchimento ventricular termina com a contração atrial (primeira fase descrita nesta sessão). O aparecimento da onda P no eletrocardiograma e a gênese da sístole atrial indicam o início de um novo ciclo cardíaco.
Evento do ciclo cardíaco
Débito Cardíaco
O débito cardíaco consiste na quantidade de sangue que cada ventrículo lança na circulação (pulmonar ou sistêmica) em uma unidade de tempo. É importante notar que o ventrículo direito, a circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo e a circulação sistêmica constituem um sistema conectado em série. O débito cardíaco é simplesmente o produto da frequência cardíaca e do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo em cada contração, ou volume sistólico. Débito cardíaco = Frequência cardíaca × Volume sistólico. 
Importante lembrar!!
O volume de sangue ejetado pelo ventrículo a cada ejeção (fase sistólica) é chamado de débito sistólico. 
Em um indivíduo em repouso, o débito sistólico situa-se em torno de 70 a 80 mℓ por batimento. Dessa forma, o débito cardíaco pode ser calculado pelo produto do débito sistólico (volume sistólico) × frequência cardíaca. Maior débito cardíaco, nesse caso, representa maior capacidade de ofertar O2 aos tecidos, principalmente para os músculos em atividade. 
O débito cardíaco, medido em repouso ou durante descarga do sistema nervoso simpático (como no exercício físico), constitui um parâmetro muito importante para avaliar o estado funcional do coração. Nos quadros de insuficiência cardíaca, por exemplo, é comum encontrar débito cardíaco baixo. Atletas, por outro lado, terão um desempenho aeróbico tanto melhor quanto maior o débito cardíaco que conseguirem atingir. 
Aumentos da frequência cardíaca determinarão aumento do débito cardíaco. Essa relação, entretanto, não é tão simples. Isso porque o débito sistólico não se mantém constante quando ocorrem grandes variações da frequência cardíaca. Quando há taquicardia, o intervalo entre os dois batimentos diminui, principalmente à custa de uma redução da duração da diástole. Como consequência, em frequências cardíacas muito elevadas, o tempo de enchimento ventricular diminui e, consequentemente, o volume diastólico final do ventrículo assume também valores mais baixos. 
O outro fator que exerce grande influência no débito cardíaco é o débito sistólico, ou seja, a quantidade de sangue ejetada pela câmara ventricular em cada batimento (volume sistólico). Grosso modo, o débito sistólico é determinado por três variáveis principais: o retorno venoso, a contratilidade miocárdica e a resistência à ejeção:
Vale a pena pensar!!
Hipóxia e acidose diminuem a contratilidade e o débito cardíaco. 
Retorno Venoso (Pré carga): Trabalhando com uma preparação de coração-pulmão isolados, Starling observou que, quanto maior era a pressão de enchimento da câmara ventricular, maior era o volume de sangue ejetado em cada sístole. Ou seja, quanto maior a pressão de enchimento, maior o estiramento da câmara cardíaca. Essa descoberta serviu como base para o seguinte enunciado, que é conhecido como lei do coração ou relação de Frank-Starling. Do ponto de vista funcional, a existência da relação de Frank-Starling é fundamental para a homeostase cardiocirculatória, porque faz com que o coração seja capaz de ajustar seu débito, em cada batimento, em função do retorno venoso. Na prática clínica, esta distensão ventricular inicial é chamada pré-carga. Ou seja, a pré-carga, se resume a quantidade de volume sanguíneo (pressão diastólica final) presente no ventrículo no final das diástoles. 
Resistencia à ejeção (pós carga): Outro fator principal que afeta o volume sistólico é a força contra a qual o coração deve bombear. Esta é denominada pós-carga. isto é, a carga pressórica contra a qual o ventrículo deve ejetar o sangue. Em outras palavras, quanto maior a resistência ao fluxo sanguíneo, maior é a pós-carga. Com todos os outros fatores constantes, quanto maior a pós-carga sobre os ventrículos, mais difícil será para eles ejetarem seu volume. 
Contratilidade Cardíaca: A contratilidade representa a quantidade de força sistólica exercida pelo músculo cardíaco em alguma determinada pré-carga. Na vigência de uma estimulação simpática, por exemplo, há deslocamento dessa curva para a esquerda e para cima. Isso quer dizer que, para igual valor de estiramento, o músculo cardíaco, ao se contrair, produz maior força. O deslocamento da curva de função ventricular reflete, portanto, alterações do componente contrátil próprias do coração, ou intrínsecas ao próprio músculo cardíaco. Volumes sistólicos altos para uma determinada pré-carga (inclinação da curva aumentada) indicam um estado de contratilidade aumentada, frequentemente referido como inotropismo positivo, ou baixos volumes sistólicos para uma determinada pré-carga indicam contratilidade diminuída, referida como inotropismo negativo. Além dos mecanismos locais, a contratilidade cardíaca é influenciada pelo controle neural, fatores hormonais circulantes e certas medicações. Por exemplo, a dopamina é frequentemente utilizada no paciente com hipotensão porque ela estimula os receptores beta-adrenérgicos e melhora a contratilidade.
Exercícios de revisão
Questão 1. (Prefeitura do MT, Fisioterapeuta Intensivista, 2011). A quantidade de sangue que sai dos ventrículos a cada minuto é chamada de: 
A. Pós-carga
B. Pré-carga
C. Volume sistólico 
D.Débito Cardíaco
Correção: DC: Quantidade de sangue ejetado pelos ventrículos por unidade de tempo. 
Questão 2. (IBJP, 2019). Com relação às respostas cardiovasculares documentadas durante a realização de exercícios isométricos feitos a intensidades moderadas para intensas em pessoas saudáveis, é CORRETO afirmar que: 
A. Ocorre elevação da Pressão Arterial Sistólica (PAS), estabilização da Pressão Arterial Diastólica (PAD) e aumento súbito da Frequência Cardíaca (FC). 
B. Ocorre estabilização da PAS e da PAD e aumento súbito da FC. 
C. Ocorre elevação da PAS e da PAD, além da súbita elevação da FC. 
D. Ocorre elevação da PAS e da PAD e lenta elevação da FC.
Questão 3. (FAEUL, 2019). Os eletrocardiogramas oferecem uma avaliação dos eventos cardíacos elétricos num decurso de tempo. O entendimento dos gráficos gerados pelo exame ajuda a identificar um mau funcionamento cardíaco ou um miocárdio com um potencial elétrico normal. Assinale a alternativa referente a um eletrocardiograma normal.
A. A onda T é produzida pelos potenciais gerados, enquanto os átrios se restabelecem do estado de despolarização.
B. O complexo QRS é produzido pelos potenciais gerados quando os ventrículos se despolarizam antes de sua contração, isto é, enquanto a onda de despolarização se propaga pelos ventrículos.
C. Tanto a onda P como os componentes do complexo QRS são ondas de repolarização.
D. A onda P é produzida pelos potenciais elétricos gerados quando os ventrículos se despolarizam, antes de a contração ventricular começar. 
Correção: No eletrocardiograma normal, podemos observar algumas ondas, ou algumas variações no traçado elétrico. Essas ondas representa o momento de contração ou relaxamento do músculo cardíaco de cada câmara cardíaca. Vejamos, a onda P é uma variação elétrica que representa o momento em que os átrios se contraem e, portanto, possibilitam que o sangue seja escoado para os ventrículos. O complexo QRS, formado por variações elétricas, representa o momento em que temos a contração dos ventrículos e, portanto, possibilitam a ejeção do sangue para os pulmões e para o corpo. Já a onda T, representa o momento em que temos um relaxamento dos ventrículos
Questão 4. Dentre as alternativas abaixo escolha aquela que determina elevação do débito cardíaco.
A. Estimulação parassimpática
B. Cardiopatia Valvar Grave
C. Miocardite
D. Infarto Agudo do Miocárdio
E. Estimulação Simpática
Capítulo 3: Visão Geral da Circulação
A intensidade do fluxo sanguíneo que passa por muitos tecidos é controlada sobretudo em resposta às suas necessidades de nutrientes. O coração e os vasos sanguíneos, por sua vez, são controlados para produzir o débito cardíaco e a pressão arterial necessários para gerar o fluxo sanguíneo tecidual requerido. Quais são os mecanismos de controle do volume e do fluxo sanguíneo, e como se relacionam com todas as outras funções da circulação? Estes são alguns dos tópicos e questões que discutiremos nesta seção sobre a circulação. 
Estrutura e classificação dos vasos sanguíneos
O sistema vascular é formado por uma rede de tubos, tanto artérias como veias seguem um modelo estrutural histológico comum. O modelo estrutural comum é estabelecido pela presença de três camadas (também denominadas túnicas), que se correlacionam com a função do vaso. A túnica mais externa do vaso é a adventícia; a de posição intermediária é a túnica média; e a mais interna é a túnica íntima. Outros componentes presentes na parede vascular são o tecido adiposo perivascular, fibras nervosas não mielinizadas (que participam do controle neural da função vascular) e células das linhagens de mastócitos e monócitos/macrófagos. Estruturalmente, embora os vasos sanguíneos apresentem um padrão de túnicas e tipos celulares, sua composição irá mudar conforme a função vascular. 
As artérias que compõem a macrocirculação são encontradas a partir do coração a montante dos vasos de resistência e consistem tanto em artérias elásticas, próximas ao coração, como em artérias musculares, mais distais. As artérias elásticas, como a aorta e as artérias pulmonares, se dividem em ramos menores, que progressivamente se ramificam para formar artérias com diâmetro reduzido e que induzem alta resistência à passagem do fluxo sanguíneo, as chamadas artérias de resistência e arteríolas.
Fica a dica!!!
As artérias tem como função de transportar sangue sob alta pressão para os tecidos.
As arteríolas são os pequenos ramos finais do sistema arterial; elas agem como condutos de controle pelos quais o sangue é liberado para os capilares. Elas têm forte parede muscular, capaz de ocluir completamente os vasos ou com seu relaxamento dilatá-los;
A função dos capilares é a troca de líquidos, nutrientes, eletrólitos, hormônios e outras substâncias entre o sangue e o líquido intersticial, e tem paredes muito finas para exercer tal função;
As vênulas coletam o sangue dos capilares e de forma gradual coalescem, formando veias progressivamente maiores. As veias funcionam como condutos para o transporte de sangue das vênulas de volta ao coração; além disso, atuam como importante reservatório de sangue extra. 
Vascularização Sistémica
A vascularização sistêmica consiste em três componentes principais: (1) o sistema arterial, (2) o sistema capilar e (3) o sistema venoso. Embora todos os três componentes sejam responsáveis pela circulação sanguínea para os tecidos e pulmões, esses vasos são mais que apenas condutores passivos. De fato, eles não regulam apenas o volume do fluxo sanguíneo por minuto (débito cardíaco), mas também a distribuição sanguínea corporal.
Sistema arterial: O sistema arterial é composto por artérias grandes, altamente elásticas, de baixa resistência, e pequenas arteríolas musculares de resistência variável. Com sua alta elasticidade, as grandes artérias ajudam a transmitir e manter o pico de pressão gerada pelo coração. Juntas, as grandes artérias são chamadas vasos de condutância. 
As artérias possuem três camadas bem distintas: as túnicas íntima, média e adventícia. Desde uma grande artéria até as arteríolas, a espessura da parede arterial se reduz. Estruturalmente, a composição da parede arterial sofre transições graduais, caracterizando as artérias como elásticas, musculares e de resistência, o que influenciará diretamente em sua função. As artérias classificadas como elásticas, as grandes artérias, possuem uma extensa camada de tecido elástico quando comparada à camada de células musculares lisas. Estas estão próximas ao coração, e sua capacidade elástica é de fundamental importância entre os períodos de sístole e diástole cardíaca.
Sistema venoso: O sistema venoso é composto de pequenas, expansíveis vênulas e veias, bem como de grandes e mais elásticas veias. Além de conduzir o sangue de volta para o coração, esses vasos agem como um reservatório para o sistema circulatório. O volume de sangue mantido nesse reservatório pode ser alterado rapidamente simplesmente pela alteração do tônus desses vasos. Pela mudança rápida de sua capacidade de manutenção, o sistema venoso pode combinar o volume da circulação sanguínea com aquele necessário para manter adequada perfusão. Consequentemente, os componentes do sistema venoso, especialmente as pequenas, expansíveis vênulas e veias, são denominadas vasos de capacitância. De paredes finas, elas são facilmente distendidas ou colapsadas, de modo que agem como reservatórios de volume. 
Sistema Capilar: A microcirculação, representada por vasos terminais, consiste em pequenas artérias, arteríolas, capilares e vênulas. Os capilares são formados por uma única camada de células endoteliais e uma fina lâmina basal, o que facilita a rápida transferência de metabólitos entre o sangue e os tecidos, devido à sua reduzida espessura de parede. Por essa razão, os capilares são comumente denominados vasos de troca. 
Os capilares possuem anéis de músculos liso em suas extremidades proximais, denominados esfíncteres pré-capilares. A contração desses esfíncteres diminui o fluxo sanguíneo naquela área, ao passo que o relaxamentoaumenta a perfusão. Em combinação, esses vários canais, esfíncteres e marca-passos permitem o controle preciso sobre a direção e a quantidade do fluxo sanguíneo para dada área de tecido. 
Circulação Sistêmica e Pulmonar
após o nascimento, o sistema circulatório é composto por dois circuitos em série: a circulação sistêmica e a circulação pulmonar.
Circulação Sistêmica: O sangue oxigenado proveniente dos pulmões, por meio das veias pulmonares, alcança o átrio esquerdo e, durante as fases que compõem a diástole, enche a cavidade ventricular esquerda, para posteriormente ser ejetado para a aorta. A partir da aorta, o sangue segue para um sistema de artérias de distribuição, com término nos diversos órgãos da circulação sistêmica. Em cada órgão, as artérias se dividem em ramos até formar numerosas arteríolas, cujo calibre pode ser alterado por vários mecanismos de regulação de fluxo. As alterações do calibre arteriolar regulam a resistência vascular e, consequentemente, a pressão e o fluxo no circuito sistêmico, levando a distribuição de fluxo para os órgãos e tecidos de acordo com as necessidades metabólicas. As arteríolas se dividem em capilares, nos quais o oxigênio e outros metabólitos fluem através da parede capilar para o espaço extracelular. Produtos do metabolismo celular, por outro lado, passam para o líquido extracelular e, daí, para o sangue, A partir desse ponto, o sangue coletado por um sistema de baixa pressão constituído por vênulas e veias, que transportam o sangue de volta ao coração. Tipicamente, as artérias sistêmicas apresentam paredes mais espessas que as artérias da circulação pulmonar. 
Circulação Pulmonar: O sangue venoso, proveniente da veia cava superior e inferior, flui para o átrio direito e deste para o ventrículo direito, que bombeia o sangue para o tronco pulmonar, artérias pulmonares, seus ramos de resistência e para os capilares pulmonares. Ao nível dos capilares, ocorrerão as trocas gasosas movidas pelo mecanismo de difusão na membrana álveo-capilar. A partir desse momento, o sangue oxigenado fluirá por uma série de vênulas e veias até desembocar nas veias pulmonares, retornando ao átrio esquerdo e, daí, ao ventrículo esquerdo. Veja a figura abaixo. 
Capítulo 4. Controle do Sistema cardiovascular
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