Avaliação - Auditoria e Gestão de Planos de Saúde

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GABARITO | Avaliação I - Individual (Cod.:1597575)
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1,50
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Qtd. de Questões
10
Acertos/Erros
8/2
Nota
8,00
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples 
atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e 
gratuito para toda a população do país. Com a criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A 
atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros desde a gestação, com foco na 
saúde com qualidade de vida, visando à prevenção e à promoção da saúde.
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sus. Acesso em: 20 ago. 2024.
Considerando o texto apresentado a respeito do Sistema Único de Saúde (SUS), avalie as afirmações a seguir:
I. O SUS compreende um avanço significativo para a saúde pública e é definido como um serviço.
II. O SUS representa um esforço significativo para garantir acesso universal e equitativo à saúde no Brasil.
III. O SUS implementa políticas e programas voltados para a prevenção e a manutenção da saúde ao longo da vida.
IV. O SUS conta com a participação ativa da comunidade e representa a descentralização dos serviços de saúde.
É correto o que se afirma em:
A I, II e III, apenas.
B II, III e IV, apenas.
C I e IV, apenas.
D II e III, apenas.
E II e IV, apenas.
O ressarcimento ao SUS por parte das operadoras de planos de saúde está previsto no Art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que afirma:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem 
definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos 
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao 
Fundo Nacional de Saúde – FNS.
Fonte: BRASIL. LLeeii nnºº 99..665566,, ddee 33 ddee jjuunnhhoo ddee 11999988. Planos e seguros privados de assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, 
[1998]. Disponível em: https://www. planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em: 22 ago. 2024.
Considerando o texto apresentado a respeito do ressarcimento ao SUS, analise as afirmativas a seguir:
I. As operadoras de planos de saúde só precisam ressarcir o SUS quando os atendimentos são prestados em instituições privadas.
II. O ressarcimento só é exigido quando o serviço prestado ao beneficiário pelo SUS é um serviço que está coberto pelo plano de saúde privado.
III. O ressarcimento ao SUS visa evitar que o sistema público de saúde arque com custos de atendimentos que deveriam ser cobertos pelos planos 
privados.
IV. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a responsável por definir as regras para calcular o valor do ressarcimento que a operadora de 
plano de saúde deve ao SUS.
É correto o que se afirma em:
A II, III e IV, apenas.
B I, II, III e IV.
C II e IV, apenas.
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D I, II e III, apenas.
E I, apenas.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), instituído pela Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990, aborda a saúde do consumidor em vários 
aspectos, com o objetivo de proteger seus direitos e garantir segurança aos produtos e serviços oferecidos no mercado de planos de saúde. Por 
exemplo, de acordo com o CDC, os consumidores devem receber informações claras e precisas sobre o contrato, incluindo cobertura, carências, e 
custos. O artigo 31 do CDC exige que todas as informações sobre produtos e serviços sejam bem divulgadas. O CDC garante que os direitos dos 
consumidores sejam respeitados tanto em planos antigos (antes da Lei nº 9.656/1998) quanto em planos novos e adaptados.
Fonte: adaptado de: BRASIL. LLeeii nnºº 88..007788,, ddee 1111 ddee sseetteemmbbrroo ddee 11999900. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Brasília, 
DF: Presidência da República, [2016]. Disponível em: https://www. planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm. Acesso em: 13 mar. 2024.
Considerando as informações apresentadas, avalie as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. Se um plano de saúde não cumprir as exigências de cobertura e custos, o CDC não se aplica a planos antigos.
PORQUE
II. O CDC garante a proteção dos direitos dos consumidores em todos os tipos de planos de saúde, visando assegurar a transparência e a segurança 
no mercado de saúde, promovendo uma relação justa entre consumidores e fornecedores.
A respeito dessas asserções, assinale a opção correta:
A As asserções I e II são falsas.
B A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa.
C A asserção I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira.
D As asserções I e II são verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
E As asserções I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa correta da I.
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A experiência do paciente ou usuário é um elemento central na prestação de serviços de saúde e desempenha um papel crucial na entrega de valor. 
Esse conceito abrange todas as interações do paciente com o sistema de saúde, desde o primeiro contato até o término do tratamento, incluindo a 
qualidade do atendimento, a comunicação, o ambiente físico e a continuidade do cuidado. A saúde ou o cuidado baseado em valor é um termo que 
os profissionais de saúde, às vezes, usam para descrever cuidados de saúde que são projetados para focar na qualidade do cuidado, no 
desempenho do provedor e na experiência do paciente. O “valor” no cuidado baseado em valor se refere ao que um indivíduo mais valoriza.
Disponível em: https://www.cms.gov/priorities/innovation/key-concepts/value-based-care. Acesso em: 22 ago. 2024.
Considerando o texto apresentado a respeito da experiência do paciente/usuário, analise as afirmativas a seguir:
I. A experiência do paciente/usuário envolve aspectos, como comunicação eficaz, empatia e respeito à individualidade.
II. O conceito de valor na saúde é definido pela relação entre os resultados alcançados e os insumos ou custos necessários para atingi-los.
III. A facilidade de acesso aos serviços de saúde, incluindo a localização, os horários de atendimento e o custo, é um fator importante que afeta a 
experiência do paciente.
IV. A Saúde Baseada em Valor é uma abordagem de prestação de serviços de saúde que foca na qualidade técnica dos cuidados médicos para 
maximizar os resultados de saúde para os pacientes.
É correto o que se afirma em:
A I, II e III, apenas.
B I, II, III e IV.
C II e IV, apenas.
D I, apenas.
E III e IV, apenas.
O Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esse direito deve ser garantido 
por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos, além de assegurar o acesso universal e 
igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A Constituição de 1988 foi um marco na história do Brasil, sendo a 
primeira a garantir explicitamente o direito à saúde pública.
Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/14cns/docs/constituicaofederal.pdf. Acesso em: 19 ago. 2024.
Considerando o texto apresentado a respeito da saúde pública, examine as afirmações a seguir: 
I. A saúde suplementar, além de inúmeros atributos, atua nas demandas do SUS.
II. A partirda garantia dada pela Constituição de 1988, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS).
III. A Constituição também abriu espaço para a saúde suplementar, que surgiu como uma alternativa para complementar o sistema público.
É correto o que se afirma em:
A II e III, apenas.
B I, II e III.
C I e III, apenas.
D II, apenas.
E I, apenas.
Um exemplo significativo da aplicação da LGPD é a criação da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), lançada pelo Ministério da Saúde em 
2020. A RNDS representa um marco no compartilhamento de dados no setor de saúde, proporcionando uma integração mais eficiente e segura 
entre diferentes plataformas e serviços. Essa plataforma facilita a troca de informações essenciais, como as armazenadas no Conecte SUS, que 
inclui dados cruciais sobre a vacinação da população e outros registros de saúde.
Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds. Acesso em: 22 ago. 2024.
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Considerando as informações apresentadas, avalie as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I. Para garantir a eficiência e a produtividade, é crucial assegurar a qualidade e a segurança das informações compartilhadas com prestadores, 
respeitando rigorosamente a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
PORQUE
II. A abordagem centralizada também facilita o monitoramento e a análise de dados para decisões de saúde pública, sempre respeitando as normas 
da LGPD para proteger a privacidade dos pacientes.
A respeito dessas asserções, assinale a opção correta:
A As asserções I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa correta da I.
B A asserção I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira.
C As asserções I e II são verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I.
D As asserções I e II são falsas.
E A asserção I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa.
O conceito de saúde adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948 é amplamente conhecido e frequentemente citado: “saúde é o 
estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”. Esse conceito revolucionou a forma como entendemos a 
saúde e ainda serve como um importante referencial para políticas e práticas de saúde em todo o mundo. Esse conceito não pretende ser uma 
descrição de uma realidade alcançável para todos em todos os momentos. Ao contrário disso, ele define a saúde como um objetivo ou um ideal a 
ser perseguido. A ideia de um “estado de completo bem-estar” é mais uma meta aspiracional do que uma condição totalmente realizável, dado que 
a vida é marcada por mudanças e desafios contínuos.
Disponível em: http://portal.mec.gov.br/seb/arquivos/pdf/livro092.pdf. Acesso em: 20 ago. 2024.
Com base no texto apresentado e em seus conhecimentos a respeito da definição de saúde, avalie as afirmações a seguir:
I. O conceito de saúde da OMS define que a saúde é exclusivamente responsabilidade do governo.
II. O conceito de saúde é dinâmico e evolutivo, refletindo a complexidade e a mudança constante na vida humana e nas sociedades.
III. O conceito da OMS apresenta uma visão mais holística, que reconhece que um estado de saúde completo envolve muito mais do que 
simplesmente não estar doente.
IV. O conceito da OMS teve um impacto significativo na forma como políticas de saúde são formuladas e implementadas, ele encoraja uma 
abordagem integrada e multidimensional para a promoção da saúde.
É correto o que se afirma em:
A II e III, apenas.
B I e IV, apenas.
C II, III e IV, apenas.
D I, II e III, apenas.
E II e IV, apenas.
A Constituição Federal preconiza a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Consagra, também, como forma de complementação do SUS, 
a participação da iniciativa privada na assistência à saúde. A partir de então, o Ministério da Saúde, mediante legislação específica e da Agência 
Nacional de Saúde, passou a regular a organização da saúde suplementar brasileira. Assim, no Brasil, os planos de saúde são oferecidos por 
diversas modalidades reguladas pela ANS, incluindo Administradoras de Benefícios, Autogestão, Cooperativas Médicas e Odontológicas, 
Filantropia, Seguradoras Especializadas em Saúde, além de Medicina de Grupo e Odontologia de Grupo. Cada uma dessas categorias possui 
regulamentações específicas para operar no setor de saúde suplementar, conforme estabelecido pela Lei nº 9.656/1998. 
Considerando o texto apresentado e seus conhecimentos a respeito das especificidades dos planos de saúde, examine as afirmações a seguir:
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I. A autogestão representa as entidades sem fins lucrativos, reconhecidas como de utilidade pública.
II. A seguradora especializada em saúde são as sociedades seguradoras que operam seguro de saúde e possuem objeto social exclusivo para a 
atuação no setor de saúde suplementar.
III. Na modalidade de medicina de grupo, enquadram-se as empresas que oferecem planos de saúde, prestam serviços em unidades próprias ou 
mediante unidades credenciadas.
É correto o que se afirma em:
A I e III, apenas.
B II, apenas.
C II e III, apenas.
D I, apenas.
E I, II e III.
A Saúde Suplementar compreende os planos, seguros e serviços de saúde privados, sendo regulada pelo poder público mediante a Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A comissão acredita que a interferência governamental é necessária para garantir a prevalência do interesse 
social e a busca do equilíbrio entre os agentes do mercado, os consumidores, as operadoras, os prestadores de serviço e o SUS. A ideia é possibilitar 
que o controle social a nível local, estadual e nacional possa intervir na definição de prioridades, metas e estratégias das ações na saúde 
suplementar, considerando os princípios do SUS.
Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/comissoes-cns/ciss. Acesso em: 20 ago. 2024.
Considerando o texto apresentado a respeito da Saúde Suplementar, analise as afirmações a seguir:
I. O principal objetivo da saúde suplementar é oferecer uma alternativa ou complemento ao atendimento público de saúde.
II. A saúde suplementar, ao atender uma parcela significativa da população, desempenha um papel importante em aliviar a sobrecarga do sistema 
público.
III. A saúde suplementar atende àqueles que podem arcar com os custos de um plano de saúde, ou que o recebem como benefício do trabalho, o 
que ajuda a reduzir a pressão sobre o SUS.
IV. A saúde suplementar desempenha um papel importante no sistema de saúde brasileiro, ao oferecer uma opção de assistência médica privada 
que complementa o atendimento público oferecido pelo SUS.
É correto o que se afirma em:
A I, II e III, apenas.
B II e IV, apenas.
C III e IV, apenas.
D I, apenas.
E I, II, III e IV.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulado pela ANS, define as coberturas obrigatórias para planos de saúde, aplicáveis a contratos 
firmados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998. A cobertura ambulatorial garante consultas, exames e tratamentos, com 
atendimentos de emergência limitados a 12 horas e procedimentos hospitalares sendo de responsabilidade do beneficiário. Já a cobertura 
hospitalar sem obstetrícia assegura a internação hospitalar sem limite de tempo, mas limita a emergência a 12 horas em períodos de carência. A 
cobertura hospitalar com obstetrícia inclui atenção ao parto e assistência ao recém-nascido por 30 dias. O plano de segmentação referência 
oferece assistência integral médico-ambulatorial e hospitalar, com acomodação em enfermaria e cobertura total após 24 horas. Por fim, a 
cobertura exclusivamente odontológica inclui consultas e tratamentos odontológicos conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Considerando o texto apresentado e a respeito de cada tipo de cobertura, avalie asafirmações a seguir:
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I. Na cobertura ambulatorial, os procedimentos realizados em clínicas ambulatoriais são cobertos sem restrições.
II. A cobertura hospitalar sem obstetrícia garante internação hospitalar, exceto para partos, sem limite de tempo de internação.
III. Na cobertura hospitalar com obstetrícia, além da atenção ao parto, também está incluído o regime de internação hospitalar.
IV. No caso de urgências e emergências nos planos da segmentação referência, a cobertura completa entra em vigor após 24 horas da contratação 
do plano, assegurando que os beneficiários tenham acesso total aos serviços necessários para seu atendimento, sem limitações adicionais.
É correto o que se afirma em:
A II e IV, apenas.
B II e III, apenas.
C II, III e IV, apenas.
D I, II e III, apenas.
E I e IV, apenas.
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