icc insuficiência cardíaca congestiva

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 Dr. Carlos Cardoso
Objetivos
1. Conhecer a fisiopatologia da insuficiência 
cardíaca e sua correlação com os sinais e 
sintomas; 
2. Aprender a solicitar, conforme o raciocínio 
clínico, os exames complementares pertinentes; 
3. Conhecer as causas e saber identificar, quando 
for o caso, fatores ou doenças que levam à 
descompensação da ICC.
1. Qual a importância deste tema para o 
médico generalista?
Em todo o mundo, encontramos vários 
levantamentos estatísticos mostrando a alta 
prevalência de doenças cardiovasculares, com 
repercussão significativa na morbidade e 
mortalidade da população. Por esta razão, 
doenças como a insuficiência cardíaca, 
hipertensão arterial sistêmica, coronariopatia 
crônica e dislipidemia, devem ser bem 
conhecidas do médico em sua formação geral.
2. Como entender, 
fisiopatologicamente, os sinais e 
sintomas mais comuns?
A insuficiência cardíaca pode ser dividida em 
esquerda e direita. Quando se trata de 
insuficiência cardíaca esquerda (ICE), há 
falência das câmaras esquerdas com 
consequente congestionamento de sangue na 
circulação pulmonar. Esta condição instalada 
leva ao sintoma dispnéia. A dispnéia, quando 
devido à insuficiência cardíaca, geralmente 
apresenta uma evolução de progressão de sua 
intensidade com os esforços, conforme a 
enfermidade se torna mais grave (dispnéia 
progressiva aos esforços). Juntamente com 
este sintoma, são frequentes o sinal de 
taquicardia (mecanismo de compensação da 
falência do órgão) e a presença de terceira 
bulha (B3).
Fig 1. Sinais e sintomas de insuficiência 
cardíaca.
A insuficiência cardíaca direita (ICD) pode 
surgir como consequência da congestão 
pulmonar, decorrente do comprometimento 
inicial das câmaras esquerdas (quadro 
conhecido pela sigla ICC – insuficiência 
cardíaca congestiva). Outra possibilidade 
fisiopatológica é a de que a ICD ocorra devido 
à doença pulmonar previamente instalada (Cor 
Pulmonale). Os achados clínicos, na ICD, 
ocorrem devido à falência das câmaras 
direitas, o que provoca congestão sanguínea ao 
nível da veia cava superior e inferior, podendo 
levar a: ingurgitamento jugular, 
hepatomegalia, ascite, edema de membros 
inferiores com cacifo. Pode ocorrer também 
edema generalizado. 
3. Quais os principais conceitos e 
classificações referentes ao tema?
Como vimos anteriormente, o paciente pode 
apresentar ICE isoladamente, com dispnéia 
progressiva aos esforços. Sinais e sintomas que 
também costumam ser encontrados: 
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, ictus 
cordis aumentado e desviado para baixo e para 
a esquerda, taquicardia, B3. Pode apresentar 
ICD isoladamente, caracterizado 
frequentemente como Cor Pulmonale, cujos 
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Insuficiência Cardíaca
principais achados clínicos já foram citados. 
Enfim, pode apresentar ICC (ICE + ICD: com 
somatória dos sinais e sintomas 
correspondentes). 
Outra conceituação importante é a 
diferenciação entre insuficiência cardíaca 
sistólica e diastólica. Na insuficiência cardíaca 
sistólica, o quadro clínico ocorre por 
diminuição da fração de ejeção e contratilidade 
miocárdica do ventrículo esquerdo (VE). Na 
insuficiência cardíaca diastólica, com quadro 
clínico semelhante, este ocorre por 
relaxamento diminuído da parede ventricular 
esquerda com fração de ejeção preservada, fato 
mais comum em indivíduos idosos.
A classificação funcional da NYHA (New York 
Heart Association) mostra-se bastante útil 
para caracterização da severidade dos 
sintomas e acompanhamento de resposta ao 
tratamento. A seguir, uma descrição resumida:
Classe I: não há sintomas ou limitações para 
atividades comuns, rotineiras.
Classe II: pouca limitação de atividade; o 
paciente sente-se confortável ao repouso ou 
com exercício leve.
Classe III: limitação significativa em todas as 
atividades; o paciente sente-se confortável 
somente ao repouso.
Classe IV: qualquer atividade física produz 
desconforto; sintomas ocorrem com o paciente 
em repouso.
Para encerrar este tópico, vale à pena 
diferenciar adequadamente os termos 
ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. 
Ambos ocorrem devido ao aumento do retorno 
venoso quando o indivíduo se encontra em 
decúbito dorsal. A ortopnéia consiste na 
incapacidade do paciente permanecer em 
decúbito dorsal, necessitando usar vários 
travesseiros quando deitado para elevar a 
cabeça. A dispnéia paroxística noturna 
consiste no fato do paciente acordar 
subitamente com dispnéia após já estar 
adormecido em decúbito dorsal. Muitas vezes 
o paciente acorda dispnéico e rapidamente 
busca a janela sentindo-se aliviado por 
respirar “ar puro”. Na verdade, tanto em um 
caso como no outro, a questão é aliviar a 
dispnéia por diminuição do retorno venoso 
que sobrecarrega as câmaras cardíacas 
insuficientes, produzindo aumento da 
congestão pulmonar e consequente dispnéia.
4. Como utilizar racionalmente os 
exames complementares?
A investigação do paciente com insuficiência 
cardíaca através dos exames complementares 
inicia-se com a Radiografia de Tórax em PA e 
perfil, e pelo Eletrocardiograma (ECG) em 
repouso. Ao exame de RX poderemos 
encontrar cardiomegalia, sinais de congestão 
pulmonar (acentuação da circulação pulmonar 
bilateralmente, com aumento nos ápices) e, em 
casos mais graves, derrame pleural. Ao ECG, é 
frequente serem detectados sinais de 
sobrecarga ventricular esquerda e taquicardia.
Fig. 2. Radiografia mostrando cardiomegalia e 
congestão pulmonar.
O Ecocardiograma possibilita avaliação mais 
detalhada do miocárdio (hipertrofia, dilatação, 
relaxamento diminuído), da fração de ejeção, 
da contratilidade do VE, além de possibilitar 
uma estimativa da pressão da artéria 
pulmonar. São também avaliadas as válvulas.
Fig. 3. Ecocardiograma mostrando as 4 
câmaras cardíacas.
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Em algumas ocasiões em que o paciente 
apresenta dispnéia, é difícil fazer o diagnóstico 
diferencial clínico entre uma causa cardíaca ou 
pulmonar para a queixa respiratória, fato que 
dificulta a tomada de decisão terapêutica. 
Neste caso, há a possibilidade de solicitação do 
BNP plasmático; se o valor sérico estiver 
elevado, a causa da dispnéia mais provável é 
cardíaca; se o valor sérico estiver baixo, deve-
se pensar em uma causa pulmonar 
predominante para a dispnéia do paciente.
5. Pensando nas causas e consequências 
da insuficiência cardíaca, que pontos 
relevantes devem ser ressaltados na 
obtenção da história clínica e 
abordagem médica destes pacientes? 
Quanto às causas de ICC, têm destaque a 
hipertensão arterial sistêmica, a 
miocardiopatia isquêmica (devido à obstrução 
das artérias coronárias pela ateromatose) e as 
valvulopatias. No Brasil, a principal causa de 
valvulopatia reside na ocorrência de moléstia 
reumática prévia. Também em nosso país, 
ainda é relevante a miocardiopatia chagásica. 
A injúria do miocárdio pelo álcool deve 
também ser lembrada.
Quando o indivíduo apresenta ICC 
descompensada, deve-se sempre pensar em 
qual fator teria levado o paciente a esta 
descompensação clínica. Tratar 
exclusivamente a insuficiência cardíaca poderá 
não ser suficiente! 
Entre fatores comuns de descompensação, 
encontram-se a pneumonia, o infarto agudo do 
miocárdio (IAM), o uso irregular da medicação 
e a própria evolução da doença. 
Exames laboratoriais como o hemograma (na 
suspeita de pneumonia) e os marcadores de 
necrose miocárdica, como a CK-MB, CK-MB 
massa e a troponina (na suspeita de IAM), 
podem ser muito úteis se o raciocínio clínico 
sugerir estas possibilidades.
A radiografia de tórax e o eletrocardiograma 
podem auxiliar, quando apresentarem achados 
específicos, o que nemsempre ocorrerá no 
atendimento inicial de urgência.
Fig 4. ECG: observe a maior amplitude do 
complexo QRS nas derivações precordiais V1 a 
V6, caracterizando sobrecarga ventricular.
Bibliografia:
TOY, E. C., PATLAN, J. T. Casos Clínicos em 
Medicina Interna, 3ª ed. Artmed e McGraw 
Hill, 2011.
2. PORTO, C.C. Semiologia Médica, 6ª ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.
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