Ventilação Mecânica PSV e Assincronias - Resumo

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## Resumo sobre Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) e AssincroniasA ventilação com pressão de suporte (PSV) é um modo espontâneo de ventilação mecânica em que o ventilador oferece apenas um suporte de pressão para auxiliar o esforço inspiratório do paciente. Nesse modo, o fluxo é livre e variável, dependendo da diferença entre a pressão de suporte ajustada e a pressão alveolar, além do esforço muscular do paciente. O volume corrente (VC) e o fluxo inspiratório resultam da combinação da pressão fornecida pelo ventilador, do esforço do paciente e da mecânica respiratória. É fundamental que o paciente tenha um drive respiratório adequado, ou seja, um estímulo neural suficiente para iniciar o ciclo inspiratório, pois o ventilador não impõe um ritmo fixo, e a frequência respiratória (FR) depende exclusivamente do paciente.### Variáveis de Ajuste e Parâmetros ImportantesAs principais variáveis ajustáveis no modo PSV são a pressão de suporte (PS), que deve ser suficiente para manter um volume corrente entre 6 a 8 ml/kg, e a pressão positiva ao final da expiração (PEEP), geralmente mantida abaixo de 5 cmH2O para aumentar a área de troca gasosa e expandir os alvéolos. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) também é ajustada conforme a necessidade do paciente. O tempo inspiratório (T insp) não é diretamente programado, mas pode ser influenciado indiretamente pela sensibilidade expiratória e pela regulação do tempo de ciclagem em aparelhos mais modernos. A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório cai a 25% do pico, encerrando a inspiração e iniciando a expiração.Alarmes são essenciais para garantir a segurança do paciente, especialmente o sistema de backup para apneia, que deve ser ativado caso o drive respiratório diminua, prevenindo hipoventilação e retenção de CO2. A sensibilidade expiratória é um parâmetro que pode ser ajustado para facilitar a transição entre inspiração e expiração, melhorando a sincronização entre paciente e ventilador.### Indicações, Vantagens e Desvantagens do PSVO modo PSV é indicado principalmente para pacientes que já superaram a causa da insuficiência respiratória e estão em processo de desmame ventilatório. O paciente ideal deve apresentar um drive respiratório preservado e estímulo neural adequado para iniciar os ciclos ventilatórios espontaneamente.Entre as vantagens do PSV destacam-se o maior conforto para o paciente, que controla o tempo inspiratório e a frequência respiratória, reduzindo a necessidade de sedação. Além disso, o modo diminui o risco de atrofia muscular, pois o paciente realiza esforço respiratório ativo. Por outro lado, as desvantagens incluem o risco de hipoventilação alveolar, já que o ventilador garante apenas a pressão, e o volume corrente pode variar conforme o esforço do paciente. Outro risco importante é a apneia, que ocorre se o paciente não disparar o ventilador devido a alterações no drive respiratório, nível de consciência ou fadiga muscular. Também pode ocorrer hiperventilação, com aumento do CO2.### Assincronias: Conceito, Tipos, Identificação e CorreçãoAssincronias são incompatibilidades entre as necessidades ventilatórias do paciente e o suporte oferecido pelo ventilador, caracterizadas por descompasso entre o tempo neural (do paciente) e o tempo mecânico (do ventilador), ou por fluxo insuficiente para atender à demanda do paciente. Elas podem ser classificadas em três tipos principais: assincronias de disparo, de ciclagem e de fluxo.#### Assincronias de Disparo- **Disparo ineficaz:** O paciente faz esforço para iniciar a inspiração, mas o ventilador não reconhece o comando. Pode ser causado por auto-PEEP elevada, sensibilidade inadequada, fraqueza muscular ou baixo drive neural. A solução envolve medir e reduzir a auto-PEEP, ajustar a sensibilidade, avaliar a força muscular (ex.: ultrassom diafragmático) e investigar causas de depressão do drive, como sedação excessiva.- **Auto disparo:** O ventilador dispara ciclos sem esforço do paciente, causado por vazamentos (testar pressão do cuff e tubo), sensibilidade excessiva (diminuir resistência), condensado no circuito (remover água) ou oscilações causadas por batimentos cardíacos. Essas causas geram variações de fluxo e curvas rítmicas no gráfico.- **Duplo disparo:** Ocorre quando o tempo neural do paciente é maior que o tempo inspiratório do ventilador, levando a dois ciclos ventilatórios com um único esforço, causando empilhamento de volumes e risco de barotrauma. A solução é aumentar o tempo inspiratório.- **Disparo reverso:** Também chamado reflexo de Hering-Breuer, ocorre quando a distensão pulmonar causada pelo primeiro ciclo gera uma contração reflexa do diafragma, disparando um segundo ciclo. Pode causar empilhamento de volumes e barotrauma. A solução inclui reduzir sedação ou mudar para modo PSV.#### Assincronias de Ciclagem- **Ciclagem precoce:** O ventilador encerra a inspiração antes do término do esforço inspiratório do paciente (tempo inspiratório mecânico menor que o neural), comum em pacientes com mecânica respiratória restritiva. A solução é aumentar o tempo inspiratório do ventilador.- **Ciclagem tardia:** O ventilador mantém a inspiração além do esforço do paciente (tempo inspiratório mecânico maior que o neural), formando uma espícula na curva de fluxo. A correção é semelhante à ciclagem precoce, ajustando o tempo inspiratório.#### Assincronias de Fluxo- **Fluxo excessivo:** Caracterizado por uma espícula precoce (overshoot) na curva de pressão, causada por fluxo ofertado maior que a demanda do paciente. A solução é reduzir o fluxo.- **Fluxo insuficiente:** Evidenciado por concavidades na curva de pressão, indicando esforço excessivo do paciente para inspirar, mais comum no modo volume controlado (VCV). Para corrigir, pode-se diminuir o drive respiratório, que pode estar aumentado por febre, dor, ansiedade ou acidose metabólica.---### Destaques- O modo PSV oferece suporte de pressão para pacientes com drive respiratório preservado, permitindo ventilação espontânea e controle do ritmo pelo paciente.- Ajustes principais incluem pressão de suporte, PEEP, FiO2 e sensibilidade expiratória; o tempo inspiratório é indiretamente influenciado.- Assincronias são descompassos entre o paciente e o ventilador, podendo ser de disparo, ciclagem ou fluxo, e requerem identificação cuidadosa para correção.- Principais causas de assincronias incluem auto-PEEP, sensibilidade inadequada, fraqueza muscular, vazamentos, tempo inspiratório mal ajustado e fluxo inadequado.- A correção das assincronias melhora o conforto, a eficácia da ventilação e reduz riscos como apneia, hipoventilação, hiperventilação e barotrauma.