Câncer da próstata

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Câncer da próstata
David A. Swanson
O câncer da próstata é geralmente o adenocarcinoma. Os sintomas são raros até ocorrer obstrução uretral. O diagnóstico é sugerido por exame digital retal e dosagem do antígeno prostático específico e confirmado por biopsia. O prognóstico para a maioria dos pacientes com câncer da próstata, em especial quando for localizado ou regional, é muito bom; morrem mais homens com câncer da próstata do que dele. O tratamento é feito com prostatectomia, radioterapia, medidas paliativas (p. ex., tratamento hormonal, radioterapia, quimioterapia) ou, para alguns pacientes muito idosos e mesmo pacientes mais jovens cuidadosamente selecionados, espera com observação ativa.
O adenocarcinoma da próstata é o câncer não dermatológico mais comum em homens com mais de 50 anos de idade nos EUA, onde cerca de 217.750 casos novos e cerca de 32.200 mortes (estimativa de 2010) ocorrem a cada ano. A incidência aumenta em cada década de vida; os estudos de necropsia mostram câncer da próstata em 15 a 60% dos homens com idades entre 60 e 90 anos, com a incidência aumentando com a idade. O risco ao longo da vida de ser diagnosticado com câncer da próstata é de 1 em 6. A média de idade do diagnóstico é 72 anos e > 75% dos cânceres de próstata são diagnosticados em homens acima de 65 anos. O risco é mais elevado em homens negros.
O sarcoma da próstata é raro e ocorre primariamente em crianças. Câncer da próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas e carcinoma ductal transicional também são observados infrequentemente. A neoplasia intraepitelial prostática é considerada uma possível alteração histológica pré-maligna.
As influências hormonais contribuem para a evolução do adenocarcinoma, mas quase com certeza não contribuem para os outros tipos de cânceres de próstata.
Sinais e sintomas
O câncer da próstata, em geral, evolui de modo lento e raramente causa sintomas até estar avançado. Na doença avançada podem surgir hematúria e sintomas de obstrução do colo vesical (p. ex., esforço, hesitação, jato urinário fraco e intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal). A dor óssea pode resultar de metástases osteoblásticas para ossos (comumente pelve, costelas e corpos vertebrais).
Diagnóstico
Triagem por meio de toque retal e antígeno prostático específico(VER TEXTOS SOBRE RASTREAMENTO NO FIM )
Avaliação das alterações por meio de biopsia transretal por agulha
Graduação histológica
Estadiamento por TC e mapeamento ósseo
Algumas vezes, são palpadas endurações pétreas ou nódulos no exame retal digital, mas em geral o exame é normal; a enduração e a nodularidade sugerem câncer, mas devem ser diferenciadas de prostatite granulomatosa, cálculos prostáticos e outras doenças prostáticas. A extensão da enduração para a vesícula seminal e a fixação lateral da glândula sugerem câncer prostático localmente avançado. Os cânceres de próstata detectados por exame retal digital tendem a ser grandes e > 50% estendem-se através da cápsula.
Rastreamento – VER TEXTOS FINAIS À PARTE SOBRE RASTREAMENTO
Estadiamento e graduação
A graduação, baseada na arquitetura do tumor em relação à estrutura glandular normal, auxilia a prever a agressividade do tumor. A graduação leva em conta a heterogeneidade histológica do tumor. O escore de Gleason é comumente utilizado. O padrão mais prevalente e o segundo padrão mais prevalente recebem um grau de 1 a 5 e os dois graus são adicionados para produzir o escore total. A maioria dos especialistas considera um escore ≤ 6 bem diferenciado; 7, moderadamente diferenciado; e de 8 a 10, mal diferenciado. Quanto mais baixa a pontuação, menos agressivo e invasivo é o tumor e melhor é o prognóstico. Para tumores focalizados, a pontuação de Gleason ajuda a prever a probabilidade de penetração capsular, invasão da vesícula seminal e disseminação para linfonodos. A pontuação de Gleason, o estadiamento clínico e o PSA, juntos (utilizando-se tabelas ou normogramas), preveem o estágio patológico e o prognóstico melhor que qualquer um deles isoladamente.
O câncer da próstata é estadiado para se definir a extensão do tumor. O TRUS pode fornecer informações do estadiamento, particularmente em relação à invasão da cápsula e das vesículas seminais. Os pacientes com estágio T1c ou T2a, escore de Gleason baixo (≤ 7) e PSA < 10 ng/ml geralmente não são submetidos a outros exames de estadiamento e são logo tratados. O mapeamento ósseo raramente é útil para diagnóstico de metástases ósseas (frequentemente são anormais devido a trauma das alterações artríticas) até que o PSA seja > 20 ng/ml. A TC (ou a RM) do abdome e da pelve são comumente realizadas para avaliar os linfonodos pélvicos e retroperitoneais se o escore de Gleason for de 8 a 10 e o PSA estiver acima de 10 ng/ml, ou se o PSA for > 20 ng/ml com qualquer escore de Gleason. Linfonodos suspeitos podem ser mais bem avaliados por meio de biopsia por agulha. A RM com coil endorretal pode também auxiliar a definir a extensão local do tumor em pacientes com câncer da próstata localmente avançado (estágio T3). O papel do mapeamento com IN-111 capromabe pendetide para estadiamento está evoluindo, mas certamente não é necessário para a doença inicial localizada. Fosfatase ácida elevada – especialmente no ensaio enzimático – correlaciona-se bem com a presença de metástases, particularmente de linfonodos. Entretanto, essa enzima também pode estar elevada em HPB (e está levemente aumentada após massagem prostática vigorosa), mieloma múltiplo, doença de Gaucher e anemia hemolítica. Atualmente, raramente é utilizada para guiar o tratamento ou para seguimento de pacientes após o tratamento, em especial porque seu valor quando dosada por radioimunoensaio (o habitual) não foi estabelecido. Exames utilizando reação em cadeia de polimerase (PCR, polymerase chain reaction) com transcriptase reversa para células circulantes do câncer da próstata estão sendo estudados como instrumentos de estadiamento e prognóstico.
O risco de o câncer se espalhar é considerado baixo se
Estágio ≤ T2a
Escore de Gleason ≤ 6
Nível de PSA ≤ 10 ng/ml
Tumor T2b, escore de Gleason 7, ou PSA > 10 ng/ml são considerados de risco intermediário pela maioria dos especialistas. Escore de Gleason ≥ 8, ou PSA > 20 ng/ml (ou 2 fatores de risco intermediário) geralmente são de alto risco.
Tanto a fosfatase ácida quando o PSA diminuem após o tratamento e aumentam na recidiva, mas o PSA é o marcador mais sensível para o controle da progressão do câncer e da resposta ao tratamento e virtualmente substitui a dosagem de fosfatase ácida para estes fins.
Prognóstico
O prognóstico para a maioria dos pacientes com câncer da próstata, em especial quando localizado ou regional, é muito bom. A expectativa de homens idosos com câncer da próstata difere pouco da de homens com mesma idade e sem câncer da próstata, dependendo da idade e das comorbidades. Para vários pacientes, o controle local a longo prazo e até a cura são possíveis. O potencial de cura, mesmo quando o câncer estiver clinicamente localizado, depende do grau e do estágio do tumor. Sem tratamento precoce, os pacientes com cânceres de graus elevados mal diferenciados apresentam prognóstico ruim. Câncer da próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas e carcinoma ductal transicional respondem mal aos tratamentos habituais. O câncer metastático não tem cura; a expectativa média de vida é de 1 a 3 anos, apesar de alguns pacientes viverem por vários anos.
Tratamento
Para câncer localizado na próstata, cirurgia ou radioterapia
Para câncer fora da próstata, tratamento paliativo hormonal, radioterapia ou quimioterapia
Para alguns homens com cânceres de baixo risco, vigilância ativa sem tratamento
O tratamento é orientado por PSA, grau e extensão do tumor, idade do paciente, doenças coexistentes e expectativa de vida. O objetivo do tratamento pode ser
Vigilância ativa (anteriormente conhecida como espera vigilante quando se referia a pacientes idosos)
Definitivo (cura)Paliativo
A maioria dos pacientes, independentemente da idade, prefere tratamento definitivo se o câncer for potencialmente curável. Entretanto, o tratamento é paliativo em vez de definitivo se o câncer tiver se espalhado para fora da próstata, sendo a cura improvável.
Vigilância ativa
Apenas a observação pode ser apropriada para pacientes assintomáticos com > 70 anos de idade, com baixo risco ou possivelmente para casos de câncer de risco intermediário localizado, caso coexistam doenças limitadoras; nestes pacientes, o risco de morte em decorrência de outras causas é maior que aquele decorrente do câncer da próstata. Essa abordagem requer exame retal digital periódico, dosagens de PSA e monitoramento dos sintomas. Para pacientes mais jovens e sadios com câncer de baixo risco, a vigilância ativa também requer biopsias repetidas periódicas. Se o câncer progredir, é necessário tratamento. Ao redor de 30% dos pacientes submetidos à vigilância ativa eventualmente necessitarão de tratamento. Em homens mais velhos, a vigilância ativa resulta na mesma taxa de sobrevida global que a prostatectomia; entretanto, pacientes submetidos à cirurgia têm risco significativamente menor de metástases a distância e mortalidade por causas específicas da doença.
Tratamentos definitivos
O tratamento definitivo objetiva a cura do câncer da próstata. A prostatectomia radical e as técnicas minimamente invasivas de crioterapia e braquiterapia são utilizadas.
A prostatectomia radical (remoção de próstata e vesículas seminais e linfonodos regionais) é provavelmente melhor para pacientes < 70 anos de idade com tumor confinado à próstata. A prostatectomia é apropriada para alguns pacientes idosos, com base em expectativa de vida, doenças coexistentes e capacidade de tolerar a cirurgia e a anestesia. A prostatectomia é realizada por meio de uma incisão no abdome inferior. Mais recentemente, a abordagem laparoscópica auxiliada por robô tem sido utilizada, o que minimiza a perda sanguínea e o tempo de hospitalização, mas ainda não mostrou alterar os resultados. As complicações incluem incontinência urinária (cerca de 5 a 10%), estenose do colo vesical ou uretral (cerca de 7 a 20%), disfunção erétil (cerca de 30 a 100% – depende muito da idade e da função atual) e lesão retal (1 a 2%). A prostatectomia radical com preservação dos feixes nervosos reduz as chances de disfunção erétil, mas nem sempre pode ser realizada, dependendo do estágio e da localização do tumor.
A crioterapia (destruição das células cancerosas da próstata por sondas congeladas, seguida de descongelamento) é menos bem estabelecida; os resultados a longo prazo são desconhecidos. Os efeitos adversos incluem obstrução do colo vesical, incontinência urinária, disfunção erétil e dor ou lesão retal.
A radioterapia externa padrão geralmente aplica 70 Gy em 7 semanas, mas esta técnica tem sido substituída pela radioterapia tridimensional conformacional ou radioterapia com intensidade modulada (IMRT, intensity modulated radiation therapy), que fornece doses seguras de até 80 Gy à próstata; os dados indicam que a taxa de controle local é maior, em especial nos pacientes de alto risco. Para a maioria dos pacientes, em pelo menos 40% ocorre algum grau de disfunção erétil. Outros efeitos adversos da radioterapia incluem proctite por irradiação, cistite, diarreia e fadiga e possivelmente estenoses uretrais, em particular nos pacientes com história anterior de ressecção transuretral da próstata. Os resultados da radioterapia e da prostatectomia radical podem ser comparáveis, especialmente para pacientes com níveis baixos de PSA pré-tratamento.
A braquiterapia envolve a implantação de sementes radioativas dentro da próstata através do períneo. Essas sementes emitem ondas de radiação durante um período finito de tempo (geralmente, 3 a 6 meses) e tornam-se então inertes. Os protocolos de pesquisas estão examinando se os implantes de alta qualidade utilizados como monoterapia ou os implantes mais a radioterapia de feixes externos são superiores para pacientes de risco intermediário. A braquiterapia também reduz a função erétil, apesar de poder ser retardada e os pacientes responderem aparentemente melhor ao tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 do que os pacientes cujos feixes neurovasculares foram ressecados ou lesionados durante a cirurgia. São comuns polaciúria, urgência e, com menos frequência, retenção, mas em geral desaparecem com o tempo. Outros efeitos adversos incluem aumento de movimentos intestinais; urgência retal; sangramento ou ulceração; e fístulas prostatorretais.
Tratamentos paliativos
Para tratamento paliativo a curto prazo, podem-se utilizar uma ou mais drogas, incluindo antiandrogênios, quimioterápicos (p. ex., mitoxantrona, estramustine, taxanos), corticoides e cetoconazol; docetaxel mais prednisona é uma combinação comum. O tratamento local com radioterapia é habitualmente paliativo para pacientes com metástases ósseas sintomáticas.
Pacientes com tumores avançados localmente ou com metástases podem se beneficiar da privação de androgênios por castração, tanto cirurgicamente com orquiectomia bilateral quanto clinicamente com agonistas de hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone), como leuprolida, goserelina e buserelina, com ou sem radioterapia. A redução da concentração de testosterona sérica com agonistas de LHRH é similar à da orquiectomia bilateral. Todos esses tratamentos causam perda da libido e disfunção erétil e podem provocam ondas de calor. Os agonistas de LHRH podem aumentar as concentrações de PSA temporariamente. Alguns pacientes se beneficiam da adição de antiandrogênios (p. ex., flutamida, bicalutamida, nilutamida, acetato de ciproterona [não disponível nos Estados Unidos]) para o bloqueio androgênico completo. O bloqueio androgênico máximo geralmente refere-se à associação de agonistas de LHRH e antiandrogênios, mas seus benefícios parecem ser minimamente superiores aos de um agonista de LHRH (ou orquiectomia) isoladamente. Outra abordagem é o bloqueio androgênico intermitente, que significa adiar a emergência do câncer da próstata independentemente de androgênios. A ablação androgênica total é administrada até a redução das concentrações de PSA (em geral para concentrações indetectáveis) e depois interrompida; o tratamento é iniciado novamente quando as concentrações de PSA se elevarem até um determinado valor, apesar do valor ideal não ter sido ainda definido. Os esquemas ótimos para tratamento e a ocasião do tratamento ainda não foram determinados e variam muito entre os vários clínicos. A privação de androgênios pode prejudicar de forma significativa a qualidade de vida (p.ex., autoimagem do paciente, atitude em relação ao câncer e seu tratamento, nível de energia) e causar osteoporose, anemia e perda de massa muscular a longo prazo. Os estrogênios exógenos raramente são utilizados em razão do risco de complicações cardiovasculares e tromboembólicas. Não há tratamento-padrão para câncer da próstata refratário ao tratamento hormonal.
Inibidores da angiogênese (p. ex., talidomida, endostatina) e inibidores de metaloproteinases da matriz e drogas citotóxicas e biológicas (p. ex., vacinas desenhadas geneticamente, anticorpos monoclonais) estão sendo estudados e podem ser paliativos e prolongar a sobrevida, mas ainda não se comprovou sua superioridade sobre os corticoides isolados. Sipuleucel-T, uma droga imunoterápica celular autóloga, atualmente está disponível para alguns homens com câncer da próstata avançado.
Para tumores de alto grau que se estendem além da cápsula prostática, existem vários protocolos de tratamento. Quimioterapia, com ou sem tratamento hormonal, é utilizada antes da cirurgia em alguns protocolos e associada à radioterapia em outros. Os esquemas de quimioterapia variam quanto aos centros e estudos.
Sobre o autor
David A. Swanson, Clinical Professor, Department of Urology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Sobre o editor
Publicadopor
Merck Sharp & Dohme Corp.,
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Rastreamento → exames em população assintomática
PSA
Não recomendado
Não ↓ a mortalidade
↑ morbidade de procedimentos desnecessários
Final Recommendation Statement: Prostate Cancer screening - May 2012
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against prostate-specific antigen (PSA)-based screening for prostate cancer
RASTREAMENTO – MINISTÉRIO DA SAÚDE:
 Rastreamento de câncer da próstata Recomendação O nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos. Não há evidências que essa prática seja eficaz, ou as evidências são pobres e conflitantes e a relação custo-benefício não pode ser determinada Grau de recomendação I. 74 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção a Saúde | Departamento de Atenção Básica Recomenda-se a não adoção do rastreamento de câncer da próstata em homens assintomáticos com idade superior a 75 anos, uma vez que existe nível adequado de evidência mostrando que essa estratégia é ineficaz e que os danos superam os benefícios. Grau de recomendação D.
LEITURA ADICIONAL – MINISTÉRIO DA SAUÚDE (CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA)
 Por que não rastrear? O câncer de próstata é a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens no Brasil, representando aproximadamente 1% dos óbitos masculinos, com uma taxa anual de 12 óbitos por 100.000 homens. Esse câncer é raro antes dos 50 anos e a incidência aumenta com a idade. A história natural do câncer da próstata não é compreendida na sua totalidade. Essa não é uma doença única, mas um espectro de doenças, variando desde tumores muito agressivos àqueles de crescimento lento que podem não causar sintomas ou a morte. Muitos homens com a doença menos agressiva tendem a morrer com o câncer em vez de morrer do câncer, mas nem sempre é possível dizer, no momento do diagnóstico, quais tumores são agressivos e quais são de crescimento lento (SCHWARTZ, 2005; USPSTF, 2008). Recentemente, há bastante interesse da mídia sobre essa doença, assim como um grande apelo para a introdução de um programa nacional para rastreamento de câncer de próstata. Entretanto, há muitas incertezas em torno do teste do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês), do diagnóstico e do tratamento do câncer de próstata detectado em homens assintomáticos. Atualmente, não há evidências concretas de que os benefícios de um programa de rastreamento para esse câncer seriam maiores do que os prejuízos (ILIC, 2007). O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse câncer (WATSON, 2002). Suas principais limitações são: • O PSA é tecido-específico, mas não tumor-específico. Logo, outras condições como o aumento benigno da próstata, prostatite e infecções do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NÃO têm câncer de próstata detectado na biópsia; • Até 20% de todos os homens com câncer de próstata clinicamente significativo têm PSA normal; • O valor preditivo positivo desse teste está em torno de 33%, o que significa que 67% dos homens com PSA positivo serão submetidos desnecessariamente à biópsia para confirmação do diagnóstico; • O teste de PSA leva à identificação de cânceres de próstata que não teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste de PSA não vai, por si só, distinguir entre tumores agressivos que estejam em fase inicial (e que se desenvolverão rapidamente) e aqueles que não são agressivos. As diversas agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde referem que os estudos até o momento demonstram que a realização do teste do PSA em homens assintomáticos 75 RASTREAMENTO (rastreamento) leva ao excesso de diagnósticos de câncer de próstata nos grupos rastreados. Elas também destacam que, além de não abordarem questões importantes como a qualidade de vida e o custo, os estudos também não conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por câncer da próstata no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008). A posição da Organização Mundial de Saúde no tocante ao câncer de próstata é que os principais obstáculos para a implantação de um programa de rastreamento efetivo são a maior frequência de tumores latentes com o aumento da idade (estudos de autópsias indicam prevalência de câncer de próstata histologicamente identificado em 20% de homens com 50 anos de idade e 43% em homens com 80 anos), e uma morbimortalidade significativa relacionada aos procedimentos utilizados até o momento para tratar o câncer de próstata. Recentemente, os dois maiores ensaios clínicos em andamento sobre o rastreamento de câncer da próstata (European Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC e o Prostate, Lung, Colorectal and Ovary – PLCO) divulgaram resultados parciais conflitantes. No PLCO, após sete anos de acompanhamento, observou-se aumento de 22% no índice de diagnósticos realizados, mas não houve redução da taxa de mortalidade por câncer da próstata no grupo rastreado (ANDRIOLE, 2009). Já os resultados do ERSPC apontam redução de 20% na taxa de mortalidade por câncer de próstata no grupo rastreado (redução de sete mortes por esse câncer a cada 10.000 homens rastreados). Pesquisadores referem que diferenças no ponto de corte na dosagem do PSA, desenho dos estudos e diferenças raciais possam explicar os diferentes resultados. Em consonância com as evidências científicas disponíveis e as recomendações da OMS, a organização de ações de rastreamento para o câncer da próstata não é recomendada. Homens que demandem espontaneamente a realização do exame de rastreamento devem ser informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a essa prática e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de saúde pela realização ou não do rastreamento. Esse tema também foi tratado na seção Dilemas e Incertezas da Prática Clínica.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA:
Link: http://portaldaurologia.org.br/destaques/saiba-mais-sobre-psa-e-toque-no-cancer-de-prostata/
“A Sociedade Brasileira de Urologia mantém sua recomendação de que homens a partir de 50 anos devem procurar um profissional especializado para avaliação individualizada. Aqueles da raça negra ou com parentes de primeiro grau com CaP devem começar aos 45 anos. O rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios. Após 75 anos, deverá ser realizado apenas àqueles com expectativa de vida acima de 10 anos