Prótese Auditiva Ancorada no Osso

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11 Prótese auditiva ancorada no osso Isabela de Souza Jardim Rubens Vuonno de Brito Neto INTRODUÇÃO A prótese auditiva ancorada no osso (PAAO) é uma opção para o tratamento de perda auditiva quando não é possível a utilização do aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Nessa tecnolo- gia, o som é transmitido para a cóclea por meio da vibração óssea a amplificação mecânica, sem, com isso, utilizar a orelha externa ou média para passagem do som.¹ Para essa amplificação mecânica que utiliza a movimentação da energia por envelopamento no de- correr do osso, dá-se o nome de "força do ganho" na amplificação. Quando implantada cirurgicamente, os componentes da PAAO são fixados no osso pelo princípio da osteointegração. A osteointe- gração é o processo no qual o osso forma uma interface funcional e direta com o material da prótese, tornando-se um só corpo quando integrado. Esse princípio foi descrito por Branemark, em 1960.² uso da amplificação por condução óssea em diferentes meios é antigo. As primeiras cirurgias, descritas em 1977, foram realizadas por Tjellström e Hakanssom, consagrando o surgimento da prótese auditiva ancorada no osso.³ Naquela época, o processador era ana- lógico; depois, com o avanço da tecnologia, tornou-se digital. Atu- almente, podemos encontrar, no mercado, diferentes tipos, marcas Scanned with CamScannere potências de processadores de som, todos com algoritmos seme- lhantes aos da tecnologia do AASI.⁴ A prótese auditiva ancorada no osso pode tanto ser fixada na cabeça por meio de faixa elástica quanto implantada cirurgicamente.⁴⁵ Concomitantemente ao avanço da tecnologia, pesquisas científi- cas e acompanhamento de pacientes também contribuíram para o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e a abordagem clínica, tanto na área médica como no tratamento audiológico, tornando, hoje, o atendimento de indivíduos candidatos a essa tecnologia um pro- cesso de seleção, adaptação, verificação e validação de prótese audi- tiva ancorada no osso.⁴ O atendimento é multidisciplinar, uma vez que etapas de se- leção, ajustes e exames audiológicos são competência do audiolo- gista, enquanto a indicação de uso é responsabilidade do otorrino- laringologista, profissional que avaliará a condição do paciente para os aspectos cirúrgicos. Neste capítulo, serão abordados o princípio de funcionamento da PAAO e os principais aspectos para o processo de seleção, adapta- ção, verificação e validação. SELEÇÃO DO CANDIDATO Para todas as tecnologias atualmente disponíveis no mercado, reco- mendam-se os seguintes critérios audiológicos como padrão-ouro de indicação.¹⁻⁵ INDICAÇÃO AUDIOLÓGICA Tipo de perda Condutiva ou mista bilateral auditiva Tipo de perda SSD e lado contralateral com limiares auditivos dentro da auditiva normalidade Gap aéreo-ósseo ≥ 30 dBNA IPRF (com fone) ≥ 60% acertos monossilábicos Scanned with CamScannerINDICAÇÕES OTOLÓGICAS Malformação craniofacial com agenesia ou atresia de conduto auditivo externo. Quadros de otorreia crônica, nos quais o uso de AASI agrava a infecção. Otites de repetição, otite externa supurativa ou cavidade radical. CONTRAINDICAÇÕES Falha de osteointegração em caso de uso implantado. Radiação. Perda auditiva de rápida progressão. Expectativa irreal para resultado ou alterações psiquiátricas. ABORDAGEM DE USO PAAO com faixa elástica O uso da PAAO deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico audiológico. Para isso, o processador de som deve ser adaptado com faixa elástica, como mostra a Figura 1. A seleção da potência do processador de som é realizada por meio de potencial auditivo evocado via aérea-óssea, caso o paciente não tenha idade ou condição cognitiva para realizar a audiometria tonal e vocal com fone de ouvido, até atingir condições anatômicas mínimas para a cirurgia. Em caso de pacientes com comorbidades múltiplas e impossibilidade cirúrgica, não há restrição ao uso. O uso deve ser diário e contínuo, devendo o processador de som ser retirado na hora do banho, de dormir ou em atividades com água. Os responsáveis devem receber orientações detalhadas sobre Scanned with CamScannero manuseio para que não ocorra compressão da calota craniana, abaulamento ou desconforto físico. FIGURA 1. Imagem de processador de som acoplado em faixa elástica e adaptado em criança. Fonte: Banco de imagens do ambulatório PAAO do Departamento de Otorrinolaringologia do HCF- MUSP. Imagem autorizada pelo responsável. PAAO implantada no osso A prótese auditiva ancorada no osso pode ser implantada de dois modos: percutâneo, quando o pino de titânio atravessa o osso (Fi- gura 2), ou transcutâneo, quando a pele fica entre os componentes interno e externo (Figura 3). A decisão quanto ao modo de implan- tação é resultado de uma análise multifatorial, incluindo aspectos como cidade local do paciente, potência do processador de som, grau da perda auditiva, condição da pele, formação e espessura do osso e possibilidade cirúrgica considerada pelo médico cirurgião. Para a cirurgia, a espessura mínima do osso deve ser de 3 mm. Vale ressaltar que essa medida é encontrada, em média, aos 5 anos de idade cronológica. Contudo, indivíduos com malformação de orelha externa e/ou média podem ter síndromes associadas e, com isso, a idade pode variar para atingir essa medida. exame de ima- gem é uma ferramenta importante de auxílio da conduta médica para o procedimento. Scanned with CamScannerFIGURA 2. Imagem de processador de som fixado em pino de titânio no modo de implantação percutânea, adaptado em criança. Fonte: Banco de imagens do ambulatório PAAO do Departamento de Otorrinolaringologia do HCF- MUSP. Imagem autorizada pelo responsável. Scanned with CamScannerFIGURA 3. Imagem de processador de som no modo de implantação transcutânea, adaptado em criança. Fonte: Banco de imagens do ambulatório PAAO do Departamento de Otorrinolaringologia do HCF- MUSP. Imagem autorizada pelo responsável. As PAAO implantadas devem ser retiradas para banho, ativida- des com água e durante o sono. Cada tecnologia requer cuidados específicos, como manuseio, conforto com o uso do ímã ou higieni- zação local, em casos de pino de titânio. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA PRÉ-CIRÚRGICA A avaliação audiológica pré-cirúrgica é importante para uma aná- lise detalhada dos seguintes aspectos: condições auditivas por via óssea; teste domiciliar com os dispositivos; seleção de potência; medidas de desempenho auditivo em campo livre; avaliação de benefício; satisfação e expectativas do paciente. Scanned with CamScannerNessa etapa, recomenda-se que o paciente conheça as alternativas de tecnologia e discuta as possíveis limitações com o profissional. Ao final, o audiologista fornecerá um relatório detalhado ao cirur- gião, para que ele conclua as alternativas e a possível indicação. ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DA PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO Ajustes para o uso de faixa elástica A adaptação deve levar em conta informações de exames eletrofi- siológicos de audição, como potencial auditivo evocado de tronco encefálico por via aérea e via óssea, para seleção do processador de som. A informação dos limiares auditivos por via óssea será utili- zada para ajustes e programação. Dados como idade do usuário e desenvolvimentos auditivo e neuropsicomotor devem ser considerados para seleção, posiciona- mento e otimização de uso. acompanhamento deve ser trimes- tral, para que o profissional possa intervir e modificar o processo de acordo com o desenvolvimento do usuário. Ativação e validação em período pós-cirúrgico Tanto para o implante percutâneo quanto para o transcutâneo, o audiologista deve aguardar a cicatrização e a liberação médica para a ativação do processador. Esse período varia de acordo com a tec- nologia utilizada e as condutas profissionais. Sempre antes da ati- vação, é importante consultar o cirurgião do paciente. Para melhores resultados, sugere-se fazer uma audiometria tonal e vocal com fones de ouvido, audiometria in situ, programa- ção e orientação detalhadas e específicas de cuidados, manuseio e conservação e, por fim, avaliação de desempenho auditivo em campo livre para medida de resultados, juntamente com questioná- rios de validação. Sugere-se acompanhamento trimestral ou semestral para ma- nutenção do processador de som, verificação do local do implante e medidas de desempenho auditivo. CONCLUSÃO Scanned with CamScannerA evolução tecnológica na área da audiologia tem permitido gran- des benefícios aos indivíduos com perda auditiva. Por outro lado, são necessários estudos longitudinais que permitam aperfeiçoar e minimizar transtornos pós-cirúrgicos, reduzindo, ao máximo, o desconforto físico, os processos inflamatórios locais e a dor, além da melhora do desempenho auditivo. A indicação de critério médico e a seleção do paciente aos cui- dados audiológicos contribuem para a satisfação e a efetividade auditiva, melhorando a qualidade de vida do candidato ao uso de prótese auditiva ancorada no osso. REFERÊNCIAS 1. Bitencourt AG, Burke PR, Jardim IS, Brito R, Tsuji Rk, Fonseca ACO E et al. Implan- table and semi-implantable hearing aids: a review of history, indications, and surgery. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014;18(3):303-310. 2. Mudry A, Tjellström A. Historical background of bone conduction hearing devices and bone conduction hearing aids. Adv Otorhinolaryngol. 2011;71:1-9. 3. Tjellström A, Hakansson B, Gastrröm G. Bone-anchored hearing aid: current status in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2001;34(2):337-364. 4. Jardim IS, Brito R, Costa OA. Próteses auditivas cirurgicamente implantáveis de ore- lha média. In: Academia Brasileira de Audiologia (ABA). Tratado de audiologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Santos, 2015. pp.343-352. 5. Bento RF, Fonseca ACO, Ikari LS. Próteses auditivas de condução óssea. In: Bento RF, Lima Jr. LRP, Tsuji RK, Goffi-Gomez MVS, Lima DVSP, Brita R. Tratado de im- plante coclear e próteses auditivas implantáveis. Rio de Janeiro: Thieme, 2014. p.392. Scanned with CamScanner