RESUMO PROTESE AUDITIVA

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Protese Auditiva
Candidatos
Individuos adultos com perda bilateral permanente, no melhor ouvido, média dos limiares tonais nas frequencias 500, 1k, 2k e 4k, acima de 40 dB Na.
Crianças com 15 anos incompletos, perda auditiva bilateral permanente, no melhor ouvido, média dos limiares tonais nas frequencias 500, 1k, 2k, 4k acima de 30dB Na.
Controvérsia quanto a indicação 
classe 3
crianças com perdas auditivas cuja média dos limiares de audibilidade encontra entre 
Aparelho auditivo são dispositivos de amplificação sonora de apoio à comunicação.
São compostos por microfone, amplificador, receptor e fonte de energia.
O microfone capta e transforma a onda sonora em energia elétrica ou digital. 
Direcionalidade omnidirecionais e direcionais:fixo ou adaptativo. 
Componentes
Amplificador: processa o sinal eletrico analógico ou digital e o amplifica.
Linear: 
· Cortes de picos (CP)
· Mesma regra de amplificação para sons fortes ou fracos 
· Aparelhos analógicos
Não linear:
· Sons fracos devem ser audíveis e os médios e fortes, confortáveis. 
· Amplificação de acordo com o grau da perda auditiva (canais ou bandas de frequências )
· Compressão dinâmica WDRC
Algoritmos
Compressão dinâmica WDRC
Correção que visa o restabelecimento da sensação de intensidade normal 
A modificação do sinal acústico de forma que o indivíduo com perda auditiva obtenha o melhor desempenho possível em termos de audibilidade, conforto e reconhecimento de fala. 
Algoritmos 
· Expansão
· Redutor de ruído
· Redutor de ruído de vento
· Redutor de ruído de impacto
· Compressão de frequências
· Cancelamento de feedback
· Direcionalidade do microfone
· Ajuste da velocidade de fala
· Otimizador ambiental 
Componentes
Receptor:
· Transformar o sinal elétrico em onda sonora 
· Nos modelos receptor do canal (RIC), é o componente responsável pela potência do AASI
Fonte de Energia 
· Bateria descartavel (zinco - ar)
· Bateria recarregável 
· AASI recarregável
Características Físicas:
Intra:
· ITE (dentro da orelha)
· ITC (dentro do canal)
· CIC (completamente no canal) estética 
Retro:
· BTE (atrás da orelha)
· RIC(receptor no canal)
Criança :
Concha / silicone / DSL-V.5 
Características físicas:
Moldes são peças individualmente confeccionadas que, inserida no meato acústico externo, tem como função primária conduzir o som amplificado pela prótese auditiva até a membrana timpânica. 
Função:
· Promover a fixação do AASI e do receptor à orelha do seu usuário.
· Funcionar como elemento de transmissão acústica entre o receptor do AASI e a mebrana timpânica. 
· Promover a vedação acústica entre o meato acústico externo e o microfone do AASi, prevenindo o aparecimento de realimentação acústica (microfonia).
· Modificar, sempre que necessário, o sinal acústico reproduzido pelo AASI.
· Confortável e manejável.
· Podem ser de acrilico ou silicone 
Acrilico: mais resistente e durável, fácil manuseio, aceitos todos os tipos de modificações (físicas ou acústicas) e podem quebrar e causar lesões. (estético)
Silicone: Hipoalergênico e flexível, mais confortável em canais longos, maior vedação acústica, menor risco de ferimento no caso de impacto, difícil fixação do tubo 2mm, modificação da cor e ressecamento com o passar do tempo. (menos modificações estéticas e acústicas)
Canal:
· Preenche o canal auditivo 
· Preferencialmente longo para evitar microfonia ou deslocamento
· Usado em perdas leves e moderadas. 
· Acrilico ou silicone
Invisivel simples:
· Canal e base da concha preservados 
· Mais fácil manejo
· Usado em perdas leves e moderadas
· Acrilico
Invisivel duplo:
· Canal, lateral e base da concha e helix presentes
· Melhor fixação
· Perdas leves e moderadas
· Acrilico
Meia concha:
· Canal e concha presentes (hélix removida)
· Usado em perdas moderadas e severas
· Acrilico ou silicone
Concha:
· Canal, concha e hélix presentes
· Usado em perdas severas e profundas.
· Acrilico ou silicone
Micro Molde
Olivas
Aberta
Semi aberta
Fechada
Características físicas ou acústicas?
Ventilação
· Abertura de um orifício paralelo diagonal ou externo ao canal do molde. 
· Comporta-se com uma massa acústica (produzida pelo ar) que aumenta à medida que a frequência é elevada - oferece mais oposição ao fluxo de energia das altas frequências e permite o escape das baixas. 
· Quanto maior o seu diâmetro é menor o seu comprimento, maior a filtragem dos graves. 
· Deve ser escolhida de acordo com o audiograma e de acordo com o tamanho do MAE do usuário.
Tipos de ventilação
· Paralela: efetiva para modificar as baixas frequências sem afetar a amplificação das altas.
· Diagonal: promove a redução de TODAS as frequências, funcionando como controle de ganho.
· Canaleta (externa): função paralela - opção para MAE de calibre reduzido. 
Impactos da ventilação 
 
Características eletroacústicas:
Ganho:
· Diferença em dB do som que entra pelo microfone (FALA ou ruído) e é liberado no receptor, ou seja, depende diretamente do tipo de amplificador:
Linares: POGO I E II, NAL-R e NAL-RP
Não lineares: NAL-NL2 (conforto e tolerância) e DSL v5 (audibilidade)
Saída Máxima (MPO)
· Máximo nível de pressão sonora que pode ser produzido pelo AASI
· Depende do amplificador e do receptor
· Não deve ultrapassar o limiar de desconforto.
Resposta de frequências:
Seleção
Anatomia
Grau da perda auditiva
Competencia do candidato (manejo)
Estilo de vida
Custo x Beneficios
Efeito de oclusão:
· É caracterizado pelo aumento do nível de pressão sonora dentro do MAE ocluído.
· pode haver aumento médio de 20 a 30 dB quando o MAE é ocluido pelo molde auricular.
· O usuário refere autofonia e desconforto por sons por ele produzido(mastigação, deglutição e fala).
· conforto x necessidade
Medidas de verificação eletroacústica
Medida objetiva que visa comparar a amplificação prescrita e a obtida com a programação do AASI selecionado
 ● Saída máxima 
● Resposta de frequências 
● Ganho acústico
ORELHA REAL: 
● Mensuração com microfone sonda ou Real Ear Measurement (REM) ou Probe Mic Measurements(PMM) 
– Medida da ressonância do conduto auditivo
 – O quanto a inserção de um objeto interfere nessa ressonância? 
– Ventilação / oclusão
ACOPLADOR 2CC
 ● Mensuração através de caixa anecóica ou hearing instrument test box (HIT box) 
– Simulador de orelha 
– Permite realização de medições precisas em condições de excelente isolamento
 – Não depende da colaboração do paciente
 – Possibilidade de atendimento a distância 
– Necessidade de RECD (conversão de HL para dB SPL)
Medidas mais utilizadas na prática clínica:
 – REUR (Resposta da orelha não ocluída)
– REUG (Ganho da orelha não ocluída) 
– REOR (Resposta de oclusão da orelha) 
– REOG (Ganho de oclusão da orelha)
 – REAR (Resposta com aparelho de amplificação na orelha)
 – REAG (Ganho com aparelho de amplificação na orelha) 
– REIG : REAG – REUG (Ganho de inserção) 
PASSO A PASSO
Inserir audiograma no sistema do teste
 ● Abrir a programação do software do fabricante do AASI
 ● Meatoscopia 
● Calibração do tubo sonda no microfone de referência
 ● Calibração do ambiente/distância (posicionamento do paciente em relação à caixa ( 0,5 até 1 m) e angulação 0°, 45° ou 90° azimute)
 ● Orientação ao paciente 
Software do sistema do teste:
 – Escolha do método prescritivo (alvo) 
– Características individuais do sujeito 
– Características físicas do AASI
 – Seguir o protocolo completo
 - PMM (tipo e intensidade do estímulo)
 O tubo teste sempre deverá ser mantido na mesma posição!!
REUR
● Introdução do tubo sonda no MAE – 6 a 8 mm da MT – 4 a 5 mm após a ponta do molde auricular 
● Observar medidas: – Homens: 27 a 30 mm – Mulheres: 25 a 27 mm – Crianças: 17 a 20 mm – Bebês: 15 mm
 ● Estímulo utilizado: Pink noise ou speech noise 
● Nível de entrada deve estar acima dos níveis de ruído ambiental e não provocar desconforto ao paciente (60dB a 70dB).
● Reflete os efeitos de ressonância causados pelo pavilhão auricular, concha e MAE sobre a onda sonora incidente na MT 
● Irá compensar a perda da ressonância através da amplificação 
● Pode ser utilizadacomo valor de referência para determinar a resposta de inserção 
● Base de escolha das características acústicas do AASI 
● Pode refletir anormalidades de orelha externa e média
REOR
● Introdução do adaptador físico no MAE com AASI desligado (ou mudo) 
● Manter o tubo sonda na mesma posição (observar sinalizador) 
● Estímulo utilizado: igual ao do REUR (REUG) - Pink noise ou speech noise e nível de entrada (60dB a 70dB).
● Reflete a perda da ressonância que ocorre pela inserção do molde auricular e/ou AASI
 ● A amplificação natural é modificada em função da diminuição do volume residual 
● Utilizada para determinar as características da ventilação
 ● Utilizada para avaliar se a ventilação está funcionando como o esperado
 ● Utilizada para verificar se há oclusão nas adaptações abertas 
● Utilizada para planejar modificações no processo de seleção do AASI
REAR
Medida da resposta de frequência de um AASI ligado para um determinado sinal de entrada ● “Mapeamento de fala” 
– Tipos de sinal de fala: 
● Trechos de textos (Carrots / Rainbow Passage / SFPB) 
● ISTS ( ininteligível segmentação da fala de mulheres em 6 idiomas – inglês, árabe, chinês, francês, alemão e espanhol / média representada pelo LTASS)
 – Nível de entrada: 50 dB / 65 dB / 80 dB
● Medida no nível de saída máxima (MPO)
 – Objetivo de determinar o SPL máximo que o aparelho auditivo é capaz de fornecer ao ouvido do usuário.
– Nível de entrada: 90 dB
 – Estímulo utilizado: sinais de banda estreita ( tons puros / tons warble)
Mapeamento de fala: 
Verificar o quanto de fala está audível para o paciente de acordo com os níveis de entrada (alvo dentro do campo dinâmico?)
● LTASS ( Long Term Average Speech Spectrum) 
– Método estatístico para análise das propriedades do sinal 
– P99: representa os picos (apenas 1% do sinal excede esse nível) 
– P30: representa os vales (70% do sinal está acima desse ponto)
● SII (Speech Intelligibiliti Index)
 – Resultado dado em porcentagem (%) variando de 0% a 100%.
 – Corresponde ao ACESSO AOS SONS ou AUDIBILIDADE 
– Regra DSL tem correlação ao IPRF 
REIG
● Diferença entre a resposta de ressonância e a resposta com AASI, em decibéis em função da frequência (REIG= REAG-REUG)
 ● Resposta eletroacústica objetiva 
● Verifica se o ganho desejado foi obtido 
● Estímulo utilizado: sinais de banda estreita ( tons puros / tons warble) – gorjeio
 ● Nível de entrada deve estar acima dos níveis de ruído ambiental e não provocar desconforto ao paciente (60dB a 70dB).
É também possível observar com a verificação eletroacústica: 
● Conforto em baixas frequências
 ● Gestor de feedback 
● Compressão/transposição de frequências 
● Audibilidade para sons agudos
 ● Contraste entre os fonemas agudos - discriminação
RECD -
Diferença em decibéis, em função da frequência, entre o SPL em um determinado ponto de medição no canal auditivo e o SPL em um acoplador de 2 cc, para um determinado sinal de entrada.
● Diferença positiva ou igual a zero
Validação:
Verificação X Validação 
Capacidade versus competência 
● Capacidade: quantidade – Habilidade (condição orgânica: capacidade de escutar) 
● Desempenho: performance – Competência (organizar e saber fazer: processar)
Verificação 
● Medida objetiva 
● Etapa do protocolo que visa garantir que a amplificação esteja adequada ao usuário de AASI.
 ● Deve verificar a amplificação para os sons de fala e níveis de saída máxima.
 ● Pode verificar o funcionamento de algoritmos como redutores de ruído, compressão de frequência e direcionalidade do microfone
Validação
 ● Medida subjetiva 
● Etapa do protocolo que visa medir o impacto obtido com o uso do AASI 
● Determina se a amplificação está sendo efetiva 
● Processo contínuo 
● Os objetivos e expectativas do paciente estão sendo alcançados? 
Qual impacto auditivo na vida do usuário?
– Habilidades comunicativas
– Limitação das atividades de vida diária
– Restrição social
Objetivos: 
– Avaliar a capacidade de escuta com a amplificação 
– Avaliar o aproveitamento com a amplificação
 – Identificar o impacto no dia a dia
 – Identificar as habilidades auditivas alteradas (percepção de fala encadeada, audição com sinais competitivos, audição com sinais degradados)
Como aplicar?
 ● Testes auditivos em campo livre (com AASI e sem AASI) 
● Questionários de auto-avaliação
Testes em campo livre Considerações: 
– Ambiente silencioso (cabina acústica)
 – Calibração do equipamento 
– Distância entre o paciente e a fonte sonora
 – Tipo e intensidade do estímulo
 – Método para a obtenção das respostas 
– Utilização ou não de ruído competitivo 
– Forma de instrução do paciente
● Aspectos relacionados: – Detecção – Discriminação – Reconhecimento – Compreensão – Atenção – Memória – Localização
● Ganho funcional: “Diferença em decibéis entre os limiares com e sem prótese auditiva, quando ambos são obtidos dentro das mesmas condições de testagem” 
– Nível mínimo de resposta em campo livre
 – Posição correta do paciente (0° azimute, 1 metro de distância, sem movimentação da cabeça) – Tipo de estímulo 
● Tom modulado – warble o Ruído de banda estreita – narrow band – Método para a obtenção dos limiares
 ● Técnica descendente 
● Sequência: 2KHz, 3KHz, 4KHz, 6KHz, 1KHz, 500Hz e 250Hz 
● Medir também as orelhas separadamente (ocluir a orelha não testada)
● Testes de percepção de fala:
 ● Tipo de estímulo – Lista de palavras ou frases em viva voz ou gravação 
● Método para a obtenção dos limiares – Pista auditiva exclusiva (A) – Pista auditiva associada à visual (A+V) 
● Tipo de apresentação: – Conjunto fechado – Conjunto semi-fechado – Conjunto aberto 
● Pode ser testado no silêncio e no ruído
Testes de percepção de fala 
● Limiar de reconhecimento de fala (SRT) – Comparação da intensidade mínima de reconhecimento com AASI e sem AASI 
● Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IRF) – Teste com sinal em 65dB com AASI e sem AASI 
● Teste de Fala no Silêncio e no Ruído (Costa,2000) – 10 frases no silê
Testes de percepção de fala 
● Reconhecimento da consoante medial 
● Detecção e discriminação de vogais (para perdas profundas)
 ● Teste de detecção e discriminação dos sons de Ling 
● Reconhecimento do próprio nome
Outros testes de validação: ● Bateria comportamental do PAC
 ● Eletrofisiológicos: – Potenciais de curta, média e longa latência
Questionários ● LittlEars ● IT MAIS / MAIS ● MUSS
IDOSO
Aspectos biológicos: 
- Alterações de orelha externa (pavilhão auditivo aumentado, meato acústico com possíveis colabamentos )
 - Alterações de Orelha Média (redução da elasticidade do tecido muscular, calcificação dos ligamentos e ossículos)
Aspectos biológicos:
 - Alterações de Orelha Interna (atrofia do órgão de Corti, perda das células ciliadas e de sustentação
 - alteração mecânica do movimento do duto coclear e alterações na membrana basilar) - Alterações centrais (habilidades auditivas alteradas pelo tempo de privação; alterações cognitivas – atenção, memória)
 - Fatores epigenéticos: nutrição, exposição a ruídos, estresse, medicamentos.
Aspectos psicológicos e sociais: 
● Atividades 
● Tendência ao isolamento
Exames: ● Meatoscopia! ● Audiometria tonal – observar se há colabamento! ● Audiometria vocal – verificar conforto (30 dB acima da média tritonal?) ● Limiar de desconforto ● Imitanciometria – presença de recrutamento? ● Necessária avaliação eletrofisiológica?
Aconselhamento ● Não é anamnese! ● Orientação sobre a PA e seus impactos ● Adequar expectativas ● Iniciar questionários auto-avaliativos ● Responsabilizar o paciente como sujeito ativo no processo de adaptação ● Orientar sobre necessidade de treinamento auditivo
Seleção do AASI
 ● RETRO X INTRA – Escolha das características físicas
● Pré-moldagem
 ● Estilo de vida x Estética x Algoritmos
Adaptação do AASI 
● Escolha das características eletroacústicas:
 – Regra prescritiva 
– Saída máxima
 – Resposta de frequências
 – Algoritmos 
Verificação 
● Medidas em orelha real, preferencialmente; 
● Orientar sobre os resultados do SII; 
– Tolera alvo? 
– Necessita aumento progressivo?
Orientações● Uso 
● Manejo
 ● Bips/alertas
 ● Limpeza
Validação
 ● Testes de fala no silêncio 
● Testes de fala no ruído
 ● Aplicação de questionários auto-avaliativos pós adaptação 
● Mostrar o desempenho ao longo do tempo! 
Retornos 
● Data logging 
● Trabalhar expectativas
 ● Ajustar queixas 
● Inspeção física – reforço de orientações
 ● Ouvir! Acolher!
Treinamento auditivo 
● Quando indicar?
depois do período de adaptação, 6 meses, pois já passou pelo periodo de adaptação. testes para verificar e validar, ver o rombo de processamento auditiva e então começa. uso efeito de 12h horas.
 ● Quando iniciar?
quando o caso já está fechado
verificação e calibração (fechado) processamento auditivo central (pac) correto. 
 ● Como realizar?
depende de qual alteração. figura-fundo. fechamento (1 vez na semana + exercícios em casa)
CRIANÇA
A adequada adaptação depende DIRETAMENTE do adequado diagnóstico audiológico Precisão no diagnóstico = Testes subjetivos + testes objetivos
Seleção
 ● Qual melhor AASI? 
– BTE 
– RIC ? 
– BTE tubo fino ? 
Adaptação 
● Regra prescritiva:
 – DSL V5.0 pediátrica – tem objetivo de fornecer máxima audibilidade e garantir conforto em todos os níveis de entrada sonora (Scollie et al, 2005)
 – NAL NL2 pediátrica – tem objetivo de maximizar a inteligibilidade de fala e manter a sensação de intensidade (normalização e equalização) (Dillon et al, 2011) 
RECD (real-ear-to-coupler difference)
 ● DIFERENÇA entre a medida realizada em acoplador 2cc e a orelha real através de frequências
 ● Identidade acústica – conversão dos limiares em dB HL em dB SPL
 ● Garantia de adaptação adequada! 
● Medida indispensável na população infantil! 
● Muito importante para cálculo da REAR
PASSO A PASSO
- Calibração
 - Medida no acoplador 2cc
 - Medida na orelha da criança:
 - Sonda acoplada no tubo 2mm do molde através do adaptador
 - Tubo sonda (fino) aderido de 3mm a 5mm após o final do molde
 - Observar valores, se necessário, refazer - Salvar e utilizar as medidas na verificação eletroacústica
Verificação 
● Utilizar as medidas da RECD 
● Medidas de REAR 
● Verificação da saída máxima 
● Uso do SII – São candidatas à amplificação crianças com SII < 80% (McCreery & Walker, 2018)
Orientações 
● Uso médio: 12h/dia
 ● Limpeza diária
 ● Certificar – a pilha está funcionando? – o som está “limpo”? – fixador preso? 
● Retornos 
Validação 
● Quantidade e qualidade da informação acústica fornecida pela amplificação
 ● Testes perceptivos respondidos pelos pais/responsáveis – PEACH (Levy e Sato, 2016) – LittlEars (Leandro et al,2016) – ELF (Oshima et al, 2008) – IT MAIS (Catisquini, 2000) 
● Testes em cabine em campo livre
Aconselhamento 
● Orientações devem ser sempre claras e consistentes para propiciar o uso constante do AASI
; ● Suporte emocional e ajuste pessoal dos pais/responsáveis; 
● Adequar as expectativas com relação ao processo
 ● Incentivar a todo o tempo a necessidade terapêutica de linguagem
Terapia Fonoaudiológica
 ● Essencial para obtenção dos resultados desde bebê
 ● AASI promove acesso, terapia promove performance – Protocolo WASP (avaliação da percepção e produção de fala à partir de palavras, fonemas, traços, consoante/vogal, modo, vozeamento, ponto, etc) 
● Bilinguismo
Tecnologias auxiliares 
● Sistema de Frequência Modulada (FM) – Direito dos usuários de AASI em período escolar – Precisa ser verificado na caixa anecóica (hit box) – teste específico