Tratamento do DM2 no SUS

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Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS)
Diretriz SBD 2026
Resumo das recomendações
Última revisão: 26/08/2026
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1. Contexto e importância do DM2
• O DM2 é uma das principais condições crônicas acompanhadas no SUS.
• Apresenta elevado impacto em morbimortalidade, especialmente por complicações cardiovasculares, renais e neurológicas.
• A Atenção Primária à Saúde (APS) coordena o cuidado longitudinal.
• O PCDT DM2 foi atualizado em 2026, com mudanças relevantes no tratamento e no uso de insulinas análogas.
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2. Rastreamento e diagnóstico
• Rastreamento: a partir dos 35 anos ou em qualquer idade com sobrepeso/obesidade + fator de risco.
• Fatores de risco: hipertensão, dislipidemia, tabagismo, história familiar, sedentarismo, SOP, acantose nigricans e doença hepática gordurosa metabólica.
• Critérios: glicemia de jejum ≥126 mg/dL; glicemia aleatória ≥200 mg/dL com sintomas; TOTG 1h ≥209 ou 2h ≥200 mg/dL; HbA1c ≥6,5%.
• Em assintomáticos, confirmar o diagnóstico conforme a estratégia descrita na diretriz.
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3. Prevenção do DM2
• Intervenção de escolha: mudança do estilo de vida.
• Alimentação com frutas, verduras e legumes.
• Em pessoas com sobrepeso/obesidade: perda de 5–7% do peso.
• Atividade física: 150 minutos/semana.
• Metformina pode ser considerada em adultos com pré-diabetes em situações específicas de maior risco.
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4. Estratificação de risco cardiovascular e renal
• Avaliar todos os adultos com DM2 antes de definir a estratégia antidiabética.
• Avaliar: risco cardiovascular, IMC, HbA1c e função renal.
• Risco renal: relação albumina/creatinina urinária e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).
• A avaliação universal do risco cardiovascular é recomendada para adultos com diabetes.
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5. Metas terapêuticas
• Para a maioria dos adultos com DM2:
• HbA1c ≤7,0%
• Glicemia de jejum: 80–130 mg/dL
• Glicemia 2 horas pós-prandial: 7,5%, para evitar inércia terapêutica.
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10. Inibidores de SGLT2: dapagliflozina
• Incorporada ao SUS desde 2023 para DM2, com objetivo de prevenção de doença cardiovascular e progressão de doença renal.
• Há critérios específicos de acesso pela Farmácia Popular e pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
• O PCDT também contempla situações relacionadas a doença renal crônica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
• A elegibilidade depende de idade, doença cardiovascular, fatores de risco e/ou função renal, conforme os critérios do PCDT.
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11. Quando considerar insulinoterapia?
• Indicada quando há falha do controle glicêmico com antidiabéticos orais.
• Deve ser individualizada e não deve ser vista apenas como última etapa.
• Pode ser iniciada a qualquer momento diante de sinais de insulinopenia, como poliúria, polidipsia e perda de peso.
• Em pessoas ainda sem tratamento, sinais de insulinopenia também podem indicar terapia com insulina.
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12. Insulina NPH e esquema basal
• O início geralmente ocorre com NPH à noite, ao deitar, evoluindo para duas doses quando necessário.
• Dose inicial sugerida no PDF: 10 U ou 0,2 U/kg.
• Ajustes de 2–4 U podem ser realizados até atingir a meta de glicemia de jejum.
• A glicemia capilar antes do café da manhã orienta o ajuste.
• A dose total diária costuma variar em torno de 0,5–1,5 U/kg/dia, conforme resistência à insulina e outros fatores.
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13. Insulina prandial e correção
• Insulina regular pode ser associada à basal quando o controle permanece inadequado.
• Dose prandial inicial sugerida: 2–4 U antes da principal refeição, com posterior ajuste.
• A insulina regular deve ser aplicada aproximadamente 30 minutos antes da refeição.
• Bolus de correção: o PDF apresenta fator de correção de 50 ou a fórmula FC = 1800/dose total diária.
• O esquema deve ser ajustado conforme as glicemias e a orientação clínica.
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14. Insulinas análogas de ação rápida
• Possuem início de ação mais precoce que a insulina humana regular.
• Podem ser administradas de 15 minutos antes até imediatamente antes da refeição.
• Podem favorecer maior flexibilidade, menor variabilidade glicêmica e adesão.
• Priorizar, segundo o PDF, pessoas com hipoglicemia grave/não percebida, idosos, alterações renal/hepática, gestantes com DM2, controle pós-prandial inadequado e alta variabilidade glicêmica.
• Asparte, lispro e glulisina podem ser intercambiáveis na proporção 1:1, conforme o documento.
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15. Insulinas análogas de ação prolongada
• O PCDT DM2 2026 normatiza o uso de análogos de ação prolongada, especialmente glargina, também na APS.
• Populações priorizadas incluem pessoas com maior risco de hipoglicemia noturna/grave, grande variabilidade glicêmica e redução das funções renal/hepática.
• Também são citados idosos, gestantes com DM2 e pessoas com dificuldade para múltiplas doses diárias.
• NPH 1x/dia → conversão em dose equivalente 1:1.
• NPH 2x/dia → redução aproximada de 20% da dose total diária ao migrar para glargina 1x/dia.
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16. Hipoglicemia
• É a complicação aguda mais frequente do diabetes e limita a intensificação do controle glicêmico.
• Pode ocorrer por insulina/hipoglicemiantes, redução da ingestão alimentar ou aumento da atividade física.
• Nível 1: 54–69 mg/dL; nível 2:tremores, palpitações, ansiedade e fome.
• Sintomas neuroglicopênicos: confusão, dificuldade de concentração, alterações da fala, convulsões e coma.
• Hipoglicemia grave ou incapacidade de ingestão oral exige assistência médica imediata.
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17. Automonitorização da glicemia capilar
• É indispensável para pessoas em uso de insulina, auxiliando ajuste de doses e prevenção de hipoglicemia.
• Em usuários apenas de antidiabéticos orais, não é recomendada rotineiramente, podendo ser usada pontualmente com finalidade educativa ou de ajuste.
• Insulina basal 1x/dia: glicemia em jejum para ajuste.
• Basal 2x/dia ou mais: medições antes de café, almoço e jantar.
• Basal + rápida: medições antes e 2h após refeições conforme o esquema.
• O PDF recomenda uso de softwares de monitoramento para facilitar a interpretação dos resultados.
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18. Seguimento na APS
• Consultas: a cada 6 meses quando em meta; a cada 3 meses quando fora da meta ou após mudanças no tratamento.
• Peso e pressão arterial: em todas as consultas.
• HbA1c e glicemia: semestralmente ou trimestralmente conforme controle.
• Lipidograma, creatinina/TFGe, albumina/creatinina urinária, pé diabético e exame oftalmológico: avaliação anual.
• Riscos cardiovascular e renal: recalculados anualmente.
• Encaminhar/compartilhar com atenção especializada em situações de falha terapêutica ou complicações moderadas/graves.
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19. Pé diabético e neuropatia periférica
• Avaliação do pé diabético: ao diagnóstico e anualmente.
• O PDF destaca biotesiômetro e sensibilidade térmica como testes de rastreamento.
• Para diagnóstico definitivo da neuropatia periférica diabética, recomenda-se o Escore de Comprometimento Neuropático (ECN/NDS).
• ECN: 0–2 ausente; 3–5 leve; 6–8 moderada; 9–10 severa.
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20. Indicador C4 e auditagem do cuidado
• O Indicador C4 avalia o cuidado da pessoa com diabetes na APS.
• É alimentado pelos registros do e-SUS APS e consolidado no SISAB/Siaps.
• Avalia acesso, acompanhamento longitudinal, monitoramento glicêmico, risco cardiovascular, prevenção de complicações e seguimento.
• O desempenho compõe o Componente de Qualidade do cofinanciamento federal da APS.
• Registros inadequados podem reduzir a pontuação e o repasse federal.
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21. Parâmetros essenciais do C4
• Identificação da pessoa com diabetes: registro permanente.
• Consulta médica ou de enfermagem: ≥1 a cada 6 meses.
• HbA1c: ≥1 em 12 meses.
• Estratificação do risco cardiovascular: anual em 40–74 anos.
• Pressão arterial: ≥1 em 6 meses.
• Peso e altura: ≥1 em 12 meses.
• Avaliação do pé diabético: ≥1 anual.
• Visitas domiciliares por ACS/TACS: ≥2 em 12 meses, conforme exceção descrita no PDF.
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22. Mensagem final
• O cuidado do DM2 no SUS combina mudança de estilo de vida, tratamento farmacológico, monitorização e acompanhamento longitudinal.
• A metformina permanece como primeira linha, com intensificação conforme resposta e perfil clínico.
• Dapagliflozina e insulinas análogas possuem critérios específicos de utilização no SUS.
• A individualização das metas é essencial, especialmente em idosos e pessoas com comorbidades.
• Qualidade clínica, registro assistencial e organização da APS estão integrados no cuidado do DM2.
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Referências principais
• Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz SBD 2026: Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Última revisão: 26/08/2026.
• Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabetes Mellitus Tipo 2 (PCDT DM2). Atualização 2026.
• Rodacki M et al. Brazilian guideline for screening and diagnosis of type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome, 2025.
• Demais referências: consultar páginas 16–18 do PDF original.
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