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Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 178 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P8 – 2011.1 PEDIATRIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Alexandrina Lopes, Epitácio e Cláudio Orestes na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. BERMAN, N. Tratado de Pediatria. 16ª ed., Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 2002. 3. MARCONDES, E. Pediatria Geral e Neonatal. Editora Sarvier, v. 1, Rio de Janeiro, 2002. 4. MURAKOVSCHI. Pediatria: Diagnstico e Tratamento. 5ª ed. Editora Sarvier, Rio de Janeiro, 1996 Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 179 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. PEDIATRIA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (Professora Alexandrina Lopes) A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu período de desenvolvimento: da fecundação à puberdade. Desta forma, a semiologia pediátrica é definida como a ciência que estuda os sinais e sintomas que vão constituir as síndromes na infância, com finalidade diagnóstica. Portanto, a semiologia pediátrica é a ferramenta que médico pediatra lança mão para guiá-lo na consulta pediátrica. Ela é, basicamente, composta por três partes: Anamnese Exame Físico Exames Complementares CONSIDERAES GERAIS No que diz respeito à consulta pediátrica, deve-se ter em mente que a mesma não segue todas as regras descritas nas mais diversas literaturas médicas no que diz respeito a semiologia. A consulta pediátrica vai muito além da simples entrevista visando a hipótese diagnóstica, mas também, devido a idade do paciente, está envolvido familiares, a quem o médico deve esclarecimentos adequados. Pode-se dizer que a consulta pediátrica se inicia antes mesmo do paciente entrar no consultório médico: o médico pediatra deve ter a sensibilidade de observar aquelas crianças que mesmo na sala de espera encontram-se mais agitadas, chorosas. Depois disso, deve observar esta mesma criança quando entra no consultório, suas reações, expressões, gritos, podendo mudar instataneamente. Um exemplo disso, são aquelas crianças que são vítimas de violência física, no momento em que é fechada a porta do consultório, ela mostra-se agressiva, inquieta, chorosa, impossibilita o exame médico, por isso, essas alterações e possibilidades devem ser sempre aspiradas pelo médico pediatra. Os diversos consultórios pediátricos possuem imagens e instrumentos lúdicos (brinquedos, quebra-cabeças), que para o leigo ou acompanhante não passa de um simples modo de distrair a criança e deixá-la mais a vontade. Contudo, para o médico, o interesse por brinquedos é extremamente importante, pois uma criança que não consegue se concentrar em uma determinada atividade, mostra-se inquieta no interior do consultório, embora não seja critério para o diagnóstico de hiperatividade, já podemos observar que há um déficit de atenção, que deve ser investigado com uma maior cautela. Ao contrário a hipoatividade também deve ser investigada, são crianças que não tem nenhum interesse em brinquedos ou atividades de sua faixa etária. Além disso, em relação aos sinais e sintomas, deve-se ter em mente que nem sempre uma criança vai queixar- se de dor durante o exame físico, geralmente por medo. Entretanto, o médico deve sempre estar atento as suas expressões como enrugamento da testa, o próprio choro, dificultar o exame médico por algum outro motivo entre outros. Outro sinal importante é a marcha, que dependendo da idade da criança pode-se concluir se há ou não algum retardo de seu crescimento e desenvolvimento, aspirando nesses casos uma avaliação neurológica mais precisa. Da mesma forma, ocorre com recém-nascidos a termo que não possuem o reflexo de sucção e estão incapazes de mamar, também necessitam de avaliação neurológica, pois espera-se que em torno da 34º semana já exista o reflexo da sucção. As mal-formações congênitas tem um papel de grande importância para o médico; entretanto, deve-se ter em mente as alterações que a criança possui para se fazer diagnóstico diferencial com outras condições, como por exemplo, um RN prematuro muitas vezes apresenta algumas características que podem fazer suspeita de uma criança com sídnrome de Down, principalmente devido a conformidade dos olhos, macroglossia, prega simiesca. Por isso, o diagnóstico de Síndrome de Down, apesar das alterações sugestivas, não é dado de imediato, mas somente após a avaliação e comprovação pelo médico geneticista. Outra situação particular que merece uma atenção especial do pediatra é sobre a presença dos familiares no momento da consulta. Geralmente, a presença da mãe pode ser essencial para estabelecer uma hipótese diagnóstica concreta; ou, pelo contrário, confundir o médico. Nesse último caso, destaca-se principalmente aquelas crianças que são vítimas de violência doméstica pelos próprios pais, o quais, durante a consulta, podem relatar uma história distorcida. Nesses casos, o médico deve registrar todas as lesões presentes nas crianças durante o exame físico, interná-la (com o intuíto de afastar dos agressores) e, posteriormente, contactar o Conselho Tutelar para que este órgão seja encarregado de estabelecer o diagnóstico de violência doméstica e tomar as condutas cabíveis. Apesar de tudo, a política da pediatria rege que a mãe ou algum outro responsável legal marque presença durante a consulta pediátrica e, para tal, o acompanhante deve ser bem orientado. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 180 ANAMNESE A anmanese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível, representando a evolução da criança até o momento da consulta. Para isso, é necessário ao pediatra utilizar uma linguagem acessível e demonstrar respeito e interesse na história contada pelo paciente. Os seguintes passos caracterizam a anamnese: a) Identificação; b) Queixa Principal (QP) c) História da Moléstia Atual (HMA) d) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) e) História Mórbida Pregressa (HMP) f) Antecedentes Alimentares (AA) g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM) h) Antecedentes Imunológicos (AI) i) História Mórbida Familiar (HMF) j) Revisão de sistemas (RS) k) Condições e Hábitos de Vida (CHV) Durante a anamnese, o médico deve coletar uma história clínica adequada, preferencialmente com a ajuda do responsável legal pela criança. Dessa forma, o médico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar todos os achados clínicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realização do exame físico, identificando os fatos veríditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alterações não relatadas pela mãe ou criança. Depois disso, o médico deve formular um diagnóstico hipotético, baseado nos sinais e sintomas coletados e comprovados através dp exame físico e, da mesma forma, estabelecer o diagnóstico diferencial com outra entidades nosológicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurança o plano terapêutico daquele paciente. Caso seja necessário, pode-se fazer uma investigação complementar, para tornar o diagnóstico mais claro. Identificação. A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade; Procedncia; Tipo de residncia; Ocupa o (estudante?). Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentação de casos clínicos com ilustração visual ou em publicação, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os dados introdutórios devem ser anotados de modo telegráfico e de forma dissertativa, de preferência. Anote também datade internação, número da enfermaria, do leito e o hospital. Queixa principal. Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, além do tempo de duração do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico e deve ser escrito com as próprias palavras do informante. A QP é, em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe consulta? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a duração da queixa. História Mórbida Atual. É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o método clínico e a anamnese, encontra sua melhor aplicação na feitura da história da doença atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informações: Início e evolução da doença; Sintomas associados; Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não); Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica; Intervir e investigar - quando necessário; História Mórbida Pregressa. Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente: infecções; doenças próprias da infância; procedimentos cirúrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 181 Antecedentes Gineco-obstétricos. Os seguintes pontos devem ser abordados: Estado de saúde da mãe durante a gestação; Idade da mãe; Grupo sanguíneo e Rh; Intercorrências no parto; Se fez pré-natal (número de consultas); Tipo de parto e local; Condições de nascimento. Antecedentes Alimentares. É necessário levantar os seguintes questionamentos: Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo; Idade do desmame e condições; Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados; Número de refeições; Pesquisar intolerância ou alergia alimentar. Desenvolvimento Psico-motor. Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou; Quantidade e qualidade do sono; Controle esfíncteres; Sociabilidade; Escolaridade e aproveitamento escolar. Antecedentes imunológicos. Verificar carteira de vacinas; Verificar sinal de BCG; Obter informações sobre reações vacinais. História mórbida familiar. Pesquisar doenças na família; Idade,sexo e estado de saúde dos irmãos; Idade e estado de saúde dos pais. Revisão dos sistemas. Diurese e aspecto da urina; Hábito intestinal. Condições de hábito de vida. Condições da habitação:número de cômodos ,banheiro,água encanada,rede de esgoto,luz elétrica; Escolaridade dos pais; Quem mora na casa; Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente. EXAME FSICO Neste ponto, é pertinente fazer a seguinte observação: o exame físico na criança não segue as regras estabelecidas para o exame físico sistemático dos adulto. Geralmente, o médico pediatra deve iniciar o exame pela região que esteja mais acessível e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criança, de modo que o paciente aceite, com uma maior facilidade, o exame. No próprio colo da mãe, por exemplo, o médico pediatra já é capaz de avaliar o padrão respiratório do paciente, a presença de deformidades ou abaulamentos, coloração da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de síndromes, etc. Só então devemos iniciar alguns procedimentos e técnicas que são desagradáveis (o que inclui: oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeção da região inguinal). OBS1: Durante o exame físico, a cooperação da criança é indispensável para que o exame tenha algum valor diagnóstico. Crianças estressadas inquietas tornam a avaliação médica dificultosa e incômoda (principalmente para mães e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criança, tais como: Conquistar amizade da criança: item indispensável para avaliação dessa criança, isso é importante não só para a a consulta, mas também porque o vínculo pediátrico com aquela estará presente até os 21 anos. Falar com voz suave; Explicar antes o que vai fazer: Evite dominar a criança; Iniciar por áreas menos ameaçadoras ou incômodas para a criança; Procedimentos desagradáveis no fim (avisar a criança sobre a realização de exames de sangue e ainda exames de imagem) Aquecer mãos e equipamentos; Usar objetos para distração. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 182 OBS2: O local do exame físico também é um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultórios pediátricos são salas decoradas de modo que a criança se sinta mais agradável. Para o médico, deve ser um ambiente bem iluminado, com temperatura ambiente, tendo espaço e aparelhos adequados para a realização dos exames. Geralmente consultórios médicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem predispor as crianças a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultório em uma temperatura ambiente. OBS3: Com relação a faixa etária, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes: 1os meses: nos primeiros meses de vida, a consulta não é tão dificultosa, e geralmente é feito acompanhamentos mensais até o 3º mês, avaliando o diâmetro torácico, perímetro cefálico, peso, avaliação e confirmação de vacinas, exame físico do tórax, abdome e genitália externa. 6 - 8 meses 2 - 3 anos: Geralmente nessa época a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6 meses a criança já é capaz de reconhecer os pais, daí a importância de frequentar sempre o mesmo pediatra, pois com a criança identificando aquela pessoa, a consulta se tornará mais tranquila. Pré-escolar: nessa fase as consultas já são direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto deve- se sempre lembrar de alguns itens que são indispensáveis durante a realização do exame. Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta não é necessária uma avaliação completa, embora adolescente, sabendo das diversas alterações que ocorrem nessa idade, deve-se primeiro conquistar sua confiança para realizar um exame mais específico, ou seja, que seja necessário retirar a roupa. De um modo geral, durante o exame físico de uma criança, o médico vai comprovar todos os achados que foram relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o médico só terá conhecimento com o relato do paciente) poderão ser evidenciados e, desta forma, caracterizar síndromes (conjunto de sinais e sintomas que estão ligados alguma mesma entidade nosológica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo médico, para que possa ser estabelecido uma hipótese diagnóstica concreta. Em resumo, o exame físico caracteriza-se por: Avaliação dos aspecto gerais e dados vitais Medidas antropometricas Avaliação de órgãos e sistemas AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA). Neste momento inicial do exame físico, devemos observar o aspecto geral da criança logo ao chegar, dando ênfase ao seguintes dados: Nível de consciência Atitude e posição: posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável. o Atípica (normal): não há preferências. o Típica: Sugere um desconforto. Genupeitoral: geralmente a criança adota essa posição, pois ela permite uma melhor oxigenação e ventilação, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia congênita. Ortopnêica: em crianças a ortopnéia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmão. Nesses casos o exame do aparelho respiratório éde extrema importância, podendo nesses casos auscultar ruídos adventícios (estertores finos), mostrando na radiografia congestão bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias, insufiência cardíaca congestiva. Cócoras: Também sugere doenças cardíacas. Antálgica: pode se manifestar de várias formas: (1) Colocação da mão sobre o local, (2) decúbito lateral sobre o local, (3) decúbito lateral oposto ao local, (4) decúbito ventral, (5) decúbito dorsal / flexão MMII. Posições contraturais: (1) Opistótono: contratura muscular intensa em que a criança permaneça apoiada sobre os calcanhares e região nuncal. Pode ocorrer devido a irritação meníngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avançados de tétano; (2) Ortótono, (3) Pleurotótono, (4) Gatilho. Condições de higiene Ativo ou hipoativo Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 183 Estado psíquico Biotipo: Longilneo; Brevilneo; Normolneo; Fala: Disfonia; Afonia; Disfasia; Dislalia; Dislexia. Marcha: forma de andar da criana. o Atxica: leses do SNC Tabtica: leses posteriores da medula Cerebelar: leses cerebelares o Escarvante / Partica. Les o de nervos perifricos Leses Esquistossomticas da medula o “Em Foice”: Hemiplegias o Anserina ou “de pato”: Miopatias o “De passos midos”: Doena de Parkinson o Claudicante: Dor ao andar Coloração da pele: um sinal clnico importante nesses pacientes a palidez cutâneo-mucosa. Este sinal pode ser simplesmente devido a uma m-alimenta o, ou ainda, predizer condies graves, como ocorre por exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a criana com hemograma normal, apresenta-se plida, nesses casos necessria a utiliza o de O2. Quando a palidez est acompanhada de sudorese, extremidade frias, oligria, pode ser devido a hipotens o, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a hipotensão é um sinal tardio de choque na criança). Dados vitais: Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal. Freqncia cardaca; Pulso; Frequncia respiratria. Peso: o Desnutrição: ocorre naqueles casos em que h um deficit alimentar, nesses casos s o chamadas de desnutri o primria. J nos casos de desnutri o secundria, ocorre devido a patologias especficas. o Obesidade: o resultado de um desequilbrio energtico, em que, a oferta maior que a gasto de energia. Com isso, o alimento armazenado na forma de tecido adiposo. OBS4: importante estabelecer o diagnstico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crianas desnutridas apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequilbrio osmtico, podem apresentar edema generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas m es como obesidade. Alm disso, ainda necessrio fazer diagnstico diferencial com doenas renais. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Os dados aqui obtidos devem ser colocados em grficos especficos, e incluem: Peso Estatura Permetro ceflico Permetro torcico Permetro abdominal Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 184 Peso. A pesagem de recm-nascidos (com at 16kg) deve ser feita em balanas prprias para esta faixa etria; quando acima de 16kg, utilizar balana para adultos. IDADE PESO (kg) 03 a 12 meses Idade (meses) + 92 01ano a 6 anos Idade (anos) x 2 + 8 07anos a 12 anos Idade (anos) x 7 - 52 Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padr o: Primeiros 4 ou 5 dias –ocorre perda fisiolgica de 3 a 10% do peso; O peso se recupera em torno do dcimo dia de vida; Primeiro trimestre-em mdia-30g/dia; Segundo trimestre-20g/dia; Terceiro trimestre-10g/dia; Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses; Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses; Aos 5 anos-dobra o peso em rela o aos 12 meses; Aos 10 anos -triplica o peso em rela o aos 12 meses; Aos 14 anos -quadruplica o peso em rela o aos 12 meses; Estatura. A medi o da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de crescimento. Para crianas menores de 2 anos, devemos med-la deitada, com antropmetro de Harpender; para crianas maiores de 2 anos, a medi o deve ser feita em p, com escala mtrica ou em balana antropomtrica. Desta forma, temos os seguintes padres para aumento da estatura: Primeiro ano de vida- 25 cm; Segundo ano de vida- 12,5 cm; Terceiro ano de vida- 9 cm; Cerca de 6cm/ano at a puberdade; Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em rela o ao nascimento; Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em rela o ao nascimento; Perímetro cefálico. A medi o do permetro ceflico deve ser feito com auxlio de fita mtrica, passando pela glabela e pelo occipcio, sem abranger as orelhas. O padr o normal o que segue: Primeiro ano de vida em torno de 12 cm; Primeiro semestre 1cm /ms; Segundo semestre cm /ms. AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Os seguintes parmetros devem ser avaliados: Cadeias ganglionares Cabea e pescoo Exame do trax Aparelho cardiovascular Exame do abdome Exame da regi o inguinal Exame da genitlia Exame do aparelho osteoarticular Otoscopia Exame da boca. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 185 Exame das cadeias ganglioares. Localiza o Tamanho Consistncia Mobilidade Coalescncia Sensibilidade dolorosa Exame da cabeça e pescoço. a) Observa o de fcies; b) Inspe o de crnio: simetria; formato; propor o craniofacial; presena de abaulamentos; implanta o de cabelos. c) Palpa o de crnio: consistncia ssea; jun o das suturas; abaulamentos; palpam-se fontanelas: anterior-bregmtica (18m) e posterior-lambdide(1m). d) Orelhas: implanta o(normal-borda sup.do pavilh o se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos); formato; presena de conduto auditivo; alteraes peri auriculares. f) Nariz: forma; permeabilidade das narinas; presena de secrees; crianas maiores: rinoscopia anterior-cor e brilho da mucosa e presena e aspecto das secrees. h) Pescoo: inspe o; palpa o; -mobilidade (ativa/passiva); palpa o da tireide. Exame de Tórax e Aparelho Respiratório. a) Inspe o: Padr o respiratrio (freqncia, ritmo, amplitude) FR 0 a 2 meses - at 60mpm 2meses a 11 meses - at 50mpm 1ano a 4 anos - at 40mpm Adolescente-20mpm b) Palpa o: aquecer as m os e pesquisar: pontos dolorosos, tumoraes, ndulos, frmito traco vocal – choro/gemido, expansibilidade – simetria. c) Ausculta: toda a regi o torcica; pesquisa de murmurio vesicular; presena de rudos adventcios; pode ser um dos primeiros passos do exame fsico,dependendo do psiquismo da criana. a) Percuss o: toda a regi o torcica (anterior e posterior) e maneira suave. Exame do Aparelho Cardiovascular. a) Palpa o: com dedo indicador-pesquisa-se o Ictus cordis (extens o,intensidade,ritmo dos batimentos cardacos); m o espalmada-verificar presena de frmitos. Localiza o do ictus at 3 meses - entre 3 e 4 espao intercostal E para fora da linha hemiclavicular E; -3 meses- 4 EICE para fora da linha hemiclavicular E; -9 meses- 5 EICE para fora de linha hemiclavicular E; -7 anos- 5 EICE na linha hemiclavicular E; b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a rea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais prximo ao esterno-rea tricspide (AT); no 2 EICE ,prximo ao esterno-rea pulmonar (AP); no 2 EICD,prximo ao esterno-rea artica(AA). Deve-se determinar: freqncia cardaca; ritmo das bulhas cardacas; intensidade das bulhas cardacas; presena de outros rudos (atrito ou sopros(sistlico,diastlico e contnuos). FC 0 a 1 ms –70 a 190 bpm 1m a 11 meses-80 a 160 bpm 2 anos-80 a 130 bpm 6 anos-75a 115 bpm 10 anos-70 a 110 bpm 14 anos-60 a 105 bpm 18 anos-50 a 95 bpm Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 186 c) Palpa o de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados simtricos), a intensidade, ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos. d) Aferi o de Press o arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da criana; s tem valor quando medido com a criana tranquila. Exame do abdome. a) Inspe o: forma; simetria; cicatriz umbilical(hrnias/secrees); presena de movimentos peristlticos; abaulamentos; circula o colateral. b) Ausculta: deve preceder a palpa o e a percuss o; inicia-se pela fossa ilaca esquerda; pesquisar rudos hidro areos: aumentados (diarria,fase inicial da peritonite) / redu o ou abolidos (leo paraltico e peritonite avanada). c) Palpa o: evitar manobras bruscas; m os devem estar aquecidas e a m o espalmada sobre o abdome (utiliza as popas digitais); aproveitar a inspira o (maior relaxamento muscular). Inicia-se com palpa o superficial -deslizando a m o sobre o abdome,observando se h dor. Pesquisa-se presena de massas ou visceromegalias; No lactente –fgado palpado a 2/3 cm abaixo do RCD; Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de bao e em 7% das crianas entre 2 e 7 anos; Palpa o de loja renal-c/ a m o esquerda apoiada sob o ngulo costovertebral e palpa-se c/ a m o direita,normalmente os rins n o s o palpveis; d) Percuss o: todo abdome deve ser percutido. O som timpnico na maior parte do abdome devido a presena de vscera ocas (intensidade varivel). Por meio da percuss o, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de esplenomegalia. Exame da Região Inguinal e da Genitália. De uma forma geral, na regi o inguinal, devemos pesquisar a presena de linfonomegalias, hrnias e pulso femoral. O exame da genitlia, por sua vez, deve ser direcionado da seguinte forma: Meninos: Aspecto e tamanho de pnis e bolsa escrotal; Exposi o da glande: localiza o do orifcio uretral (normal, epispdia, hipospdia), presena de aderncias Palpa o do testculos: tpicos, retrteis, presena de tumoraes ou lquidos. Meninas: Simetria de grandes lbios; Presena de pilifica o ou tumoraao; Colora o de mucosa da vulva e intrito vaginal; Caractersticas de clitris,pequenos lbios e hmem; Presena de secrees. No que diz respeito regi o anal, devemos, inicialmente, procurar a perfura o anal (alguns recm-nascidos podem nascer com nus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esfncter. Neste momento, devemos observar a presena de mal formaes, fissuras e outras leses. Exame do aparelho osteoarticular. Devemos avaliar a posi o do paciente, a proporcionalidade entre os segmentos, o aspecto das articulaes e a amplitude dos movimentos. Algumas estruturas devem ser especialmente avaliados, tais como: Palpa-se msculo esternocleidomastoideo, clavculas, gradil costal, coluna vertebral; Observa-se na regi o sacrococcgea se h presena de fosseta ,seio pilonidal,tumoraes; Aavalia-se mobilidade (ativa /passiva) das articulaes. Avaliação da pele. A avalia o cutnea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumoraes, descamaes, leses eritematovesiculares, sinais de infec o, alteraes da colora o (cianose, ictercia, anemia, etc.). Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 187 Oroscopia. Realizado com auxílio de luz e espátula; Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condição dos dentes; exame da língua (papilas, manchas, lesões); visualização de palato mole,úvula e amígdalas e presença de secreções; Otoscopia. Utiliza-se Otoscópio com espéculo de tamanho apropriado p/ cada idade; A criança deve estar imobilizada; Inicia-se por observação do conduto auditivo externo (secreções, cerúmen, traumatismos, corpo estranho); Visualização de membrana timpânica (deve-se tracionar o pavilhão orelha para retificar o conduto). Exame neurológico. Durante o exame físico do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica. O exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são: Reflexo de Moro (reflexo do abraço): é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses. Sucção: o RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios. Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa. Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses. Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor. RESUMO SISTEMTICO DO EXAME FSICO PEDITRICO Embora existam diferentes sequências para a realização do exame físico do bebê, podemos exemplificá-lo através de um algoritmo que pode auxiliar durante a consulta pediátrica: Solicita-se ao acompanhante que retire a roupa do bebê; Enquanto lava as mãos, já observa dados gerais do bebê, como seu comportamento ao retirar a roupa, uso de chupetas, choro, presença de mal-formações congênitas grosseiras, o padrão respiratório e os movimentos em geral. Medir o peso da criança e sua estatura. Medir os perímetros cefálico (passando a fita métrica pelos pontos mais salientes do osso frontal e occipital), torácico (passando na altura dos mamilos) e abdominal (passando a fita na altura do umbigo). Medição da temperatura axilar (onde o termômetro deve ser mantido por, pelo menos, 3 minutos). Avaliação do crânio: forma, contorno, saliências ósseas, fontanelas. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 188 Avaliação dos olhos: distância entre os eixos; nível com relação à face; simetria; mobilidade; coloração das mucosas; córneas; pálpebras; presença de secreções. Orelhas: forma; presença de conduto auditivo, orifícios e presença de secreções. Nariz: forma; presença de secreções. Boca: avaliação das gengivas, língua e mucosa oral com auxílio de espátulas. Pescoço: avaliação de linfonodos. Tórax: observação dos mamilos e inspeção dos movimentos respiratórios. Realiza-se uma suave palpação torácica, com objetivo de avaliar o frêmito tóraco-vocal (comparando um hemitórax como outro). Na percussão, deve-se atentar para vibração e a resistência dos locais percutidos. Avaliação cardiovascular: a ausculta cardíaca é muito importante para o bebê e deve abranger não apenas os focos cardíacos, mas toda a área precordial, região axilar e supraclavicular. O estetoscópio aproprioado é o que apresenta um diâmetro reduzido, permitindo uma avaliação mais localizada das aéreas exploradas. Deve-se determinar a frequência, intensidade e ritmos das bulhas cardíacas, além da eventual presença de bulhas ou sopros. A palpação dos pulsos periféricos deve ser realizada de forma comparativa, assim como a medida da pressão arterial. Na região abdominal, o exame deve ser inciado pela inspeção (forma, simetria, presença de movimentos peristálticos visíveis, presença de circulação colateral, abaulamentos e cicatriz umbilical) e pela ausculta. A palpação e percussão, feitas logo em seguida, devem ser realizadas em todo o abdome. Procurar também pela consistência e tamanho do fígado e baço. Realiza-se, então, a inspeção da coluna em toda a sua extensão, os membros e a intensidade dos movimentos. A mobilidade, número e formas dos dedos das mãos e dos pés também devem ser analisados. A manobra de Ortolani e de Barlow devem ser realizadas para o eventual diagnóstico de luxação congênita da articulação do quadril. O aparelho genital masculino deve ser avaliado como um todo. Deve-se avaliar, em especial, a glande, o meato uretral externo e a presença de testículos na bolsa escrotal. No aparelho genital feminino, devemos avaliar os grandes e pequenos lábios, a fenda vaginal, o orifício externo da uretra e o hímen. Nesta fase, é comum o edema local e, até mesmo, secreção sanguinolenta. A inspeção do orifício anal também é importante para o diagnóstico precoce de ânus imperfurado. Durante o exame neurológico do RN, devemos avaliar, primeiramente, postura, força muscular, movimentação. É importante observar a reação aos estímulos sonoros e luminosos. Alguns reflexos devem ser analisados: reflexo de sucção, da procura, de Moro (ou abraço), marcha reflexa, preensão palmar e plantar. A otoscopia deve ser deixada em última ocasião, uma vez que, a esta altura do exame, o bebê já pode se encontrar incomodado. O otoscópio auxilia na visualização do conduto auditivo externo e tímpano. Com uma laterna e um abaixador de língua, observa-se a orofaringe, a mucosa oral, os freios linguais e labiais, palatos e a região posterior da orofaringe. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 189 MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite. PEDIATRIA ADOLESCÊNCIA (Professor Cludio Orestes) A pediatria a especialidade mdica que se preocupa com a sade da criana, no geral, englobando todos os individuos entre 0 e 12 anos de idade. Atualmente, ainda mtivo de controversia o atendimento de individuos acima de 12 anos de idade, uma vez que, a responsabilidade da pediatria a sade infantil. No Brasil, cerca de 30% das pessoas possuem entre 0 e 17 anos, dentre os quais, est o inclusos os adolescentes. Os aspectos de sade do adolescente difere, quase que completamente, da criana menor. Nos dias de hoje, algumas morbimortalidade s o especficas desta faixa etria (acidentes automobilsticos, homicdios, suicdios, AIDS, gravidez). Segundo a OMS, o grupo de indivduos na faixa etria da adolescncia est sob um forte risco. Durante esta etapa, ocorre uma srie de modificaes, tais como ganho de massa muscular, modificaes intensas do corpo, que faz com que os indivduos adolescentes n o temam o perigo alheio. Tanto verdade que, a principal causa de morte durante esta faixa etria s o os acidentes externos. ASPECTOS GERAIS A faixa etria que compreende o perodo descrito por adolescncia ainda algo bastante controverso de acordo com as sociedades mdicas, planos corporativos, entidades de sade. O conceito de adolescncia, proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que a adolescncia uma etapa evolutiva que vai dos 10 aos 20 anos de idade e que caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais importantes para que o jovem busque o seu lugar e papel na sociedade. O Estatuto da Criança e do Adolescente considera a adolescncia entre os 12 e 18 anos de idade. J para a Sociedade de Pediatria abrange desde o ltimo trimestre de gravidez at os 20 anos. Os planos de saúde s consideram at os 18 anos. O SUS considera a atua o dos pediatras at os 14 anos, 11 meses e 29 dias. De acordo com o que foi citado, nota-se que existe uma divergncia dos rg os governamentais, em rela o atua o do pediatra e extens o da adolescncia. Devido importncia dessa faixa etria, e por n o ter uma especialidade mdica definida oficialmente para seu atendimento, existe uma subespecialidade da pediatria denominado de Hebiatria, regulamentada desde 1998 pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associa o Mdica Brasileira que em 1999, afirmou a adolescncia como rea de atua o do pediatra. O termo “Hebe” tem como significado a deusa da juventude na mitologia grega. No Brasil comeou desde 1970, porm s foram regulamentadas 1998. Uma diferencia o importante que deve ser realizada o conceito de pediatria e puberdade. Esta ltima conceituada como o componente biolgico da fase de adolescncia; quando surgem os caracteres sexuais secundrios por a o hormonal e culmina com a aquisi o da capacidade reprodutiva (na mulher o primeiro caractere o lbulo mamrio e no homem aumento do testculo). O DESENVOLVIMENTO DA ADOLESCNCIA Durante a adolescncia, o indivduo passa por diversas alteraes biolgicas importantes, influenciadas principalmente, por hormnios. O efeito hormonal promove um ganho do equivalente a 50% do seu peso e um tero de sua altura. A mudana corporal ocorre de forma rpida, nem sempre acompanhada por evolu o psicolgica e mental, e por isso que com um corpo de adulto e mentalidade de criana, o adolescente tenta se encaixar na sociedade seja como adulto ou criana. OBS1: Os primeiros sinais e sintomas que uma criana do sexo feminino est entrando na adolescncia a protrus o do mamilo, j no homem, ocorre o aumento testicular, marcando o incio da adolescncia. O final da puberdade coincide com a aquisi o da capacidade reprodutiva e fus o das epfises sseas, mas n o significa o final da adolescncia. ETAPAS DA ADOLESCÊNCIA Etapa inicial: A etapa inicial da adolescncia estende-se dos 10 aos 14 anos, tendo algumas caractersticas que as define cujas principais s o: Distanciamento dos pais: geralmente o adolescente tem um menor interesse por assuntos familiares, aproximando-se dos iguais do mesmo sexo. Essa atitude explicada pela necessidade do adolescente de se identificar, por isso, procura amigos da mesma faixa etria que est o passando pela mesma transi o. Necessidade de privacidade e de adapta o s mudanas corporais Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 190 Insegurana em rela o sade e doena: como ser discutido mais adiante, geralmente o adolescente tem uma dificuldade de verbalizar seus sentimentos, principalmente por timidez, tendo assim a necessidade de estar com os pais no momento da consulta. Escala de Tanner: marca o inicio do aparecimento dos caracteres sexuais. Etapa média: Est em torno de 15 a 17 anos. Suas principais caractersticas s o: Mxima identifica o com os iguais Exposi o a situaes de risco: explicado pelo crescimento fsico rpido, associado mentalidade e senso de perigo diminudo. Geralmente essa discrepncia gera no adolescente uma sensa o de poder, da a susceptibilidade de ocorrer acidentes automobilsticos, envolvimento com drogas, exposi o a DST. Fim da puberdade: completado o estgio 5 de Tanner,tendo o adolescente uma nova conforma o de seu corpo. Devido a isso, geralmente o adolescente, pe em quest o os padres de beleza, aspirando corpos perfeitos. Essa situa o tambm constitui uma situa o de risco para as mulheres, devido aos distrbios psiquitricos como anorexia nervosa e bulimia e, para o homem, devido ao uso de esterides. Incio das experincias sexuais Comportamento mais prximo do adulto Atendimento individualizado: nessa etapa geralmente o adolescente j exige um atendimento exclusivo, ou seja, sem a presena dos pais, com participa o ativa, confiante na rela o com o hebiatra, sem imposi o dos pais. Aumentar o distanciamento dos pais e j querem fazer as consultas sozinhos, pois n o querem expor seus problemas para os pais. Etapa tardia: Estende-se dos 17 aos 21 anos. Surgimento de valores Comportamento do tipo adulto Reaproxima o com os pais por identifica o de papis Relacionamentos mais afetuosos e ntimos Busca de estabilidade social e econmica: preocupa o com o futuro profissional. Defini o de carreiras Atendimento individualizado. OBS2: Analisando as caractersticas desta ltima etapa, nota-se que o adolescente, sai de seu mundo individual criado na primeira e segunda etapa, ou seja, aceitando as modificaes determinadas pela vida, e passar a aceitar e conviver com aquilo que anteriormente era definido como inaceitvel. OBS3: Atualmente ainda existe um novo conceito, que inclui a adolescncia prolongada, estando em torno dos 20 aos 24 anos. Um fato para esta ocorrncia a redu o das famlias brasileiras, ou seja, antigamente o adolescente via a necessidade de sair de casa e buscar novas oportunidades, devido s prprias condies precrias dos pais, entretanto atualmente, com famlias menores, essa necessidade est cada dia menor. A CONSULTA COM O HEBIATRA DIFICULDADES DOS ADOLESCENTES Recusa em comparecer a consulta, desconhecimento do hebiatra; Dificuldades ou recusa em verbalizar os problemas. Comunica o extra-verbal – gestos, atitudes, maneira como se comporta no consultrio mdico. Receio de que a consulta sirva para descoberta de “segredos” pelos pais; Recusa em cumprir prescries e de retornar s consultas e seguimentos. Necessrio conquist-lo para ele aderir a suas idias. OBS4: Em uma consulta com adolescente deve-se sempre tentar entender seu mundo e deix-lo vontade para falar, quebrando a rela o mecnica do “mdico perguntar e o paciente responder”, as consultas com adolescentes devem ser conversadas. Para isso, recomenda-se a realiza o de perguntas indiretas como: O que gosta de fazer nas horas de folga; o que mais gosta e o que menos gosta na escola; praticante de esportes competitivos; sonhos e desejos que tm para o futuro. OBS5: Geralmente os adolescentes costumam construir no imaginrio, hipertrofias deformadoras de suas dificuldades, demandando gastos inteis de energia, sofrimento e consequncias catastrficas para si prprias. DIFICULDADES DOS PAIS Escala de prioridades diferentes do adolescente; Expectativa de usar o hebiatra como um canal para transmitir ao adolescente suas queixas, conselhos; Expectativa de que o hebiatra repasse informaes sobre o adolescente; Tendncia de relatar mais os aspectos negativos do comportamento do adolescente do que os positivos. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 191 OBS6: Uma forma de aliviar os pais sobre a preocupação com os filhos, é fazê-los recordar de sua adolescência e comparar com o comportamento do filho, avaliando as situações críticas que enfrentaram em uma tentativa de evitar a perpetuação de erros e preconceitos. Além disso, é importante aliviar e acalmar aos pais, que esse comportamento é transitório, que essas alterações ocorrem devido à idade. DIFICULDADES DO HEBIATRA Insegurança com atitude hostil ou permissiva; Falta de hábito de dirigir-se diretamente ao adolescente, ou seja, dificuldade de estabelecer um diálogo adequado com o paciente. Falta de treinamento para não aceitar o papel que os pais tentam impor; Tempo de consulta insuficiente: Ausência de sala especial e horário exclusivo; Falta de costume de trabalhar em equipe: o adolescente já apresenta algumas patologias que são características do adulto, portanto às vezes é necessário referenciá-lo a outro médico para uma complementação do diagnostico. Daí a importância de ter um vínculo com outras especialidades, especialmente com psicólogo, terapeuta ocupacional, ou seja, ter uma equipe que possa acolher o adolescente, de forma que o mesmo se sinta seguro e bem atendido. OBS7: É importante salientar que o médico deve ser claro e firme com o paciente, explicando suas condições clínicas, riscos e recomendações de forma a fazer o adolescente entender. Além disso, deve tentar ser tolerante, mas não omisso, isto é, acolher em determinadas situações e se posicionar adequadamente sobre outras que ofereçam risco ou prejudiquem o adolescente. E por último ser empático, mas não sedutor; ser liberal, mas nunca permissivo. Todas essas considerações são importantes para manter a relação médico paciente. Em relação ao último aspecto analisado, geralmente pais de idade mais avançada são mais permissivos ou são muito rígidos. CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O ATENDIMENTO Gostar de adolescentes; Bom nível de conhecimento; Postura ética com sensibilidade e respeito; Ausência de preconceitos: sabe-se que muitos adolescentes tendem a utilizar tatuagens, roupas exóticas, penteados bizarros. Disponibilidade e receptividade; Garantia de confidência e sigilo; Definir limites profissionais para o paciente e família; Permitir aos pais a participação na consulta: favorecer condições para que tenha uma interação entre o adolescente e os pais e/o responsáveis. Saber momento adequado da consulta individual; Dividir responsabilidades com o adolescente e família; Facilitar e incentivar as relações familiares; Saber encaminhar de forma segura, neutra, no momento certo, assuntos como drogas, contracepção, gestação, DST, para orientação e prevenção; Respeitar o pudor do adolescente, com explicações das etapas do exame físico, com exclusão daquelas não concordantes até momento propício. Reconhecimento de limites; LIMITE DA CONFIDENCIALIDADE Risco de morte para o paciente ou terceiros: suicídio, doenças, fuga de casa; Procedimentos notificação obrigatória: Maus tratos; Intenção de abortar; Gravidez; Abuso de drogas; Anorexia e bulimia nervosa; Ferimentos de cunho criminoso, atos violentos; Ameaça de homicídio: ocorre principalmente nos pacientes deprimidos, que devido a sua condição psicológica a paciente tenta idealizar uma situação de morte. Nesses casos o médico deve indicar a paciente um acompanhamento psiquiátrico, informar a família sobre a situação do adolescente, reforçando o idéia de um apoio essencial e vigilância adequada. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 192 O EXAME CLNICO “ vedado ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que menor tenha a capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus pr prios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente”. Captulo IX – Segredo Mdico – artigo 103 Os principais motivos da consulta s o: Por apresentar queixas fsicas, reais ou imaginrias; Por apresentar dificuldades de ajustamento social na escola, no trabalho, com companheiros, transtornos de conduta, mau rendimento escolar; Por dificuldades na rea da sexualidade ou por queixas psicolgicas – preocupaes, angstias, distrbios do sono, da alimenta o, do humor. Dvidas sobre sexualidade: especialmente masturba o e seus mitos. necessrio conversar de acordo com as colocaes do adolescente, sempre respeitando seus questionamentos. ANAMNESE Durante a realiza o de consultas, o mdico deve evitar o uso de grias, pois o adolescente espera um profissional especializado pronto para resolver seu problema, e n o um de seus semelhantes; alm disso, n o se deve utilizar linguagens infantis e diminutivos que remetem infncia, alm de evitar comentrios jocosos que interfiram em sua auto-estima. S o itens obrigatrios a serem questionados: Famlia: estrutura e dinmica familiar; Educa o: escolaridade, problemas; Trabalho: profiss o, horas, problemas; Alimenta o: tipo, alergias, peso; Sexualidade: puberdade, atividade sexual, dvidas, tabus, preconceitos; Afeto: relacionamentos, filhos; Ambies: projetos futuros - vida e profiss o; Uso/abuso de drogas lcitas/ilcitas; Pensamento ou tentativa de suicdio. EXAME FSICO O exame fsico na primeira consulta nem sempre possvel, podendo ser realizado em um segundo momento. Caso seja realizado alguns itens devem ser obrigatrios como: Estgio de desenvolvimento puberal; Avalia o do estado nutricional; Inspe o o mais completa possvel. Nos casos de dificuldades de realiza o do exame fsico, deve-se ter em m os a escala de Tanner, para que o prprio paciente avalie seu estgio de desenvolvimento. O grfico ao lado mostra o padr o de crescimento do adolescente do sexo feminino e masculino. Sabe-se que a menina entra na puberdade mais precocemente que o menino, por isso, tem um crescimento inicial mais precoce (matura o cognitiva). Entretanto, quando o menino entra na puberdade na maioria das vezes ultrapassa as meninas. Geralmente, devido a essas diferenas muitas m es nos consultrios, informam que os filhos n o est o crescendo de forma adequada, ou est o atrasados em rela o s meninas. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 193 PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS (“SITUA ES FORA DE CONTROLE”) Quebra na relação afetiva com pais e irmãos; Insucesso em objetivos escolares e profissionais; Perda de apoio dos pais; Descuido pessoal persistente; Promiscuidade sexual; Rejeição de amigos e colegas; Interrupção de atividades físicas e esportivas; Furto contumaz, vandalismo, roubos em lojas; Mentiras sistemáticas; Condutas autodestrutivas. OBS8: A auto-estima, na adolescência, é geralmente uma fase, determinada principalmente pela variação hormonal. Geralmente a auto-estima pode ser influenciada pela presença de acne, pêlos, etc. O acompanhamento desse paciente deve ser feito de forma criteriosa. Outra forma de baixa estima nos adolescentes é a obesidade, em que o paciente adolescente tem uma fome excessiva e como conseqüência tem dificuldade de controlar o peso. EXEMPLOS PRTICOS QUESTO 01 Uma adolescente de 15 anos vem para consulta de emergência acompanhada dos pais. Suas queixas são vagas e após uma entrevista inicial a mãe insiste em aguardar na sala de espera para a filha "conversar mais francamente com o médico". Numa abordagem com um adolescente, o sigilo deverá ter um ponto de honra com relação a este encontro. O tema que poderá levar a rompê-lo em função de suas conseqüências é: a) Atividade sexual b) Experimentação de uma droga leve c) Comportamento agressivo d) Idias Suicidas e) uso de anticoncepcional A maioria dos tópicos abordados na consulta com o pediatra merece e pode, tranquilamente, ser mantidos pelo sigilo médico, exceto aquele relacionado a idéias suicidas. Enquanto os demais podem ser conduzidos numa boa relação pediatra-paciente, as idéias suicidas são um sinalizador de comprometimento da saúde mental da adolescente que precisa de apoio especializado. O conhecimento pela família é muito importante para buscar esse apoio. QUESTO 02 A justificativa ética da orientação e prescrição contraceptivas para adolescentes baseia-se no princípio da: a) Autonomia, que estabelece que qualquer indivduo tem direito de opinio sobre aquilo que o afeta. b) Beneficência, que atesta sobre as barreiras a serem respeitadas na relação com o outro. c) Autonomia, que estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício ao outro, ela deverá ser feita. d) Beneficência, que estabelece o consentimento parental como pré-requisito para o cuidado médico em adolescentes. e) Autonomia, que se estabelece no momento em que o adolescente atinge a maioridade legal. Na consulta do adolescente, os profissionais de saúde deparam-se com circunstâncias resultantes do novo modelo de relação, no qual estão configuradas novas perspectivas éticas. O adolescente deve ser encarado como um sujeito capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto à sua saúde e cuidados com seu corpo. Assim, o adolescente tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos profiláticos, diagnósticos e terapêuticos, inclusive nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos. Isto representa o princípio da autonomia. O princípio da beneficência estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefício do outro, ela deverá ser feita. QUESTO 03 Adolescente de 17 anos de idade chega ao PS com hematomas e fraturas de braço direito, decorrente de espancamento pelo marido. A paciente conta que sofre agressões toda vez que o marido bebe e, portanto, não se trata de um episódio isolado. Ela tem um filho de 2 meses de idade, e afirma que a criança nunca foi maltratada pelo marido. A conduta médica legal frente a este quadro é: a) Comunicar a delegacia para que seja expedido mandado de prisão para o agressor. b) Encaminhar a paciente à delegacia de proteção a mulher por sua maioridade civil. c) Encaminhar a criança a um juizado de menores para afastá-la de um ambiente hostil. d) Enviar relatrio mdico ao Conselho Tutelar pela menoridade da paciente. e) Solicitar ao serviço social providencia junto ao juizado de menores. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 194 O Artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente, lei 8069/90 estabelece que se considere a criança para efeitos da lei a pessoa até doze anos de idade incompletos e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos de idade. Portanto o legislador adotou o critério cronológico absoluto. Não importa que se por algum motivo tenha a adolescente adquirido a capacidade civil, o que nos leva a ter como conduta à comunicação do caso ao Conselho Tutelar obedecendo ao Artigo 13º do ECA. Embora reconhecendo que a criança de dois anos de idade esteja em situação de risco, vivendo em ambiente familiar violento que pode prejudicar o seu desenvolvimento e que existe a necessidade de tratamento para o marido com suspeita de alcoolismo e terapia familiar para reestruturação do núcleo familiar biológico, não podemos deixar de cumprir a lei na proteção a mãe adolescente que sofre maus tratos físicos, gerando oportunidade para a quebra do ciclo de violência intradomiciliar. QUESTÃO 04 Adolescente de 15 anos é atendido por pediatra em consultório privado. A consulta foi marcada com 20 dias de antecedência e confirmada por telefone pela secretária com alguém da residência. O paciente compareceu desacompanhado e pagou pela consulta. Ao relatar o ocorrido a um colega, este o advertiu de que infringira a lei e o Código de Ética Médica. Baseado no relato acima é correto afirmar que o atendimento a menor de idade desacompanhado: a) Não pode ser feito mesmo que autorizado por escrito b) Pode ser feito desde que se faça relato ao responsável c) Pode ser feito desde que autorizado por escrito pelo responsável d) Pode ser feito desde que este tenha capacidade de avaliar seu problema e) Pode ser feito desde que autorizado por escrito e com relato ao responsável É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a pacientemenor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. QUESTÃO 05 Adolescente de 15 anos, sexo feminino, comparece à consulta com queixa de vômitos e dor abdominal. A paciente refere menarca há um ano, ciclo menstrual irregular, amenorréia há dois meses e relações sexuais sem proteção. Exame físico: sem alterações. O resultado do beta-HCG solicitado durante a consulta é positivo. A conduta adequada, neste caso, é comunicar a gravidez: a) Somente à adolescente b) Ao responsável e, logo após, à adolescente c) À adolescente e, logo após, ao responsável d) À adolescente e, logo após, ao Conselho Tutelar e) Ao responsável e, logo após, ao Conselho Tutelar É vedado ao médico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 195 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. PEDIATRIA INFECÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (Professor Cludio Orestes e Epitcio) Do ponto de vista anatmico, a via area superior pode ser definida como o conjunto de estruturas tubulares do sistema respiratrio localizado acima do nvel da glote. Do ponto de vista prtico, as vias areas superiores s o as fossas nasais, a faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e seios paranasais. A laringe, epiglote e traquia s o os elementos intermedirios das vias areas. O termo vias areas inferiores se refere ao parnquima pulmonar e aos bronquolos. As principais sndromes clnicas das vias areas superiores s o: resfriado comum, faringite, otites e sinusites; e nas vias areas intermedirias temos as laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites como doenas representantes desta categoria (mas que podem ser includas como infeces das vias areas superiores por algumas literaturas); a bronquite e pneumonias s o as doenas agrupadas no contexto das desordens das vias areas inferiores. Este captulo tem por fun o abordar, de maneira objetiva, as principais infecções das vias aéreas superiores (IVAS), que n o s o condies graves e ameaadoras a vida, mas que representam um impacto socioeconmico muito importante quando analisamos as faltas anuais escola quando as crianas est o acometidas e a as faltas ao trabalho quando os pais reservam seu tempo para tratar ou cuidar do filho doente. CONSIDERAES GERAIS Como vimos anteriormente, embora n o imponham risco de vida ao paciente (salvo em raras excees, como a epiglotite, a laringite bacteriana e complicaes gerais como a celulite por sinusite orbitria e a faringite com abscesso), as IVAS representam um importante impacto econmico quando analisamos as abstinncias ao trabalho que os pais devem passar para cuidar de seus filhos – alm da prpria falta s aulas por parte das crianas. Alm disso, as IVAS respondem por cerca de 40 a 60% dos atendimentos peditricos nas Amricas, representando tambm a maioria dos atendimentos em pediatria no Brasil. E, a partir da, sempre existe a perspectiva de um diagnstico por parte dos familiares, para que seja solicitado algum exame (como um “raio-X de pulm o”) ou alguma prescri o. Contudo, existe um aforismo em medicina que diz: “Uma gripe tratada com vrios medicamentos dura uma semana; uma gripe tratada sem nenhum medicamento dura sete dias”. Portanto, a maioria das IVAS s o auto-limitadas e, desta forma, o mais correto seria acompanhar o paciente clinicamente administrando, no mximo, medidas sintomticas. Entretanto, a falta desta informa o sempre gera uma press o por parte dos pais que, se n o forem atendidas as suas expectativas, n o retornam mais ao mdico e passam a dificultar o seguimento (follow-up) do paciente. Portanto, papel do mdico orientar, com segurana e propriedade, os pais com rela o gravidade e ao tratamento das IVAS, principalmente no que diz respeito ao fato de a maioria delas ser auto-limitada. AGENTES ETIOLGICOS As sndromes infecciosas das vias areas superiores podem ser causadas por uma grande variedade de agentes, como os vrus (principalmente) e bactrias. O fato que faz com que as IVAS por vrus sejam mais comuns tem explica o baseada na incapacidade do sistema imunolgico em guardar memria contra estes invasores. Alm disso, existe uma tendncia que corrobora seguinte conclus o: quanto mais novo for o paciente portador de IVAS, maior a probabilidade de se tratar de uma infec o viral, uma vez que os anticorpos passados de m e para filho n o s o eficazes contra estes agentes; somente depois de um certo tempo e depois de certa idade (perodo necessrio para que os anticorpos da m e sejam substitudos), a criana passa a sofrer mais com infeces bacterianas. Etiologia Vírus Bactérias Picornavrus: abrange o rinovrus, o agente mais frequente e responsvel por 30 – 40% das IVAS, e os enterovrus (Coxsackie, Echovrus e Poliovrus). Adenovrus Paramixovrus: parainfluenza, sarampo e caxumaba. Ortomixovrus Faringite: Streptococcus pyogenes Otite mdia aguda: S. pneumoniae, H. influenzae n o tipvel, Moraxella catarrhalis e S. pyogens. Sinusite: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis e S. aureus (sinusites crnicas) Epiglotite: H. influenzae tipo b, S. pyogens, S. pneumoniae, S. aureus. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 196 FARINGOAMIGDALITES AGUDAS A faringite aguda com envolvimento das amgdalas palatinas uma doena inflamatria da orofaringe, caracterizada por eritema e pela presena ou n o de exsudato amigdaliano, ulceraes e vesculas. O acometimento agudo da orofaringe e das amgdalas tambm conhecido como angina. Com rela o etiologia, podemos afirmar que os agentes virais (75%, sendo o Adenovrus o mais comum) e, menos comumente, os bacterianos (Estreptococos, principalmente, seguidos de Haemophilus, S. aureus, Moraxella, Mycoplasma, Chlamydia, C. difteriae, Bordetella pertussis e Bacterióides) respondem pela maioria dos casos. Como vimos anteriormente, crianas menores que trs anos raramente apresentam doena bacteriana. Aps essa idade, a incidncia se eleva de forma importante entre os 4 e 7 anos de idade e volta a cair, permanecendo estvel entre adultos jovens. Sabemos que a presena ou ausncia das amgdalas n o afeta a suscetibilidade em adquirir a infec o farngea, o seu curso clnico e o surgimento de complicaes. Alm disso, a diferencia o entre a infec o viral e bacteriana, difcil em alguns casos, importante, uma vez que a terapia com Penicilina oferece uma melhora dramtica na doena bacteriana e nada acrescenta nas infeces virais. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Semiologicamente, podemos dividir as faringoamigdalites de acordo com seu aspecto clnico em: Eritematosas: hiperemia e congest o da superfcie tonsilar. A principal etiologia viral. Eritematopapultceas: hiperemia e edema associados a um exsudato amarelado n o aderente nas criptas e na superfcie tonsilar. Destacamos a faringite estreptoccica e faringite por vrus Epstein-Barr (EBV) – este provoca, alm da amigdalite, um aumento tonsilar importante, linfadenomegalia cervical, rash e esplenomegalia. Pseudomembranosas: placas esbranquiadas aderentes ao tecido amigdaliano que podem invadir a faringe, palato e vula. O exsudato branco-acinzentado e muito aderente. A tentativa de retirada provoca sangramento abundante. Destaca-se, neste caso, a difteria. Ulcerosas: as lceras podem ser superficiais (vesiculosas),como na herpangina e na angina herptica; ou mais profundas, como na angina de Plaut-Vincent, tuberculose, sfilis e imunodeficincias. Alm disso, outras situaes clnicas devem ser consideradas. A faringoamigdalite associada ao resfriado comum n o costuma estar associada a dor intensa e, geralmente, a criana apresenta dor de garganta moderada ou queixa-se de “garganta arranhando ou coando”. Corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente est o presentes. No exame fsico, a faringe se apresenta eritematosa e edemaciada. A faringite estreptocócica se inicia com queixas pouco especficas de cefalia, dor abdominal e mal-estar, e a criana pode apresentar nuseas, vmitos e febre de at 40C. A dor de garganta, depois de algum tempo, pode se intensificar. Ao exame fsico, o exsudato pode assumir a forma de uma membrana amarelo-acinzentada limitada ao tecido linfide. O edema de vula pode tambm ocorrer. Os linfonodos, que se encontram aumentados, s o dolorosos. Faringite estreptoccica cursando apenas com hiperemia da faringe, sem hipertrofia das tonsilas. Faringite estreptoccica com hipertrofia de amgdalas. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 197 Faringoamigdalite estreptoccica com presena de exsudatos amarelo-acinzentados puntiformes caractersticos. Mononucleose infecciosa, uma doena viral cujo diagnstico deve ser diferencial com rela o s faringoamigdalites bacterianas. uma doena tpica de adolescentes com histrico passado de contato ntimo por beijos com outras pessoas desconhecidas (por isso, conhecida como “doena do beijo”). Caracteriza-se na forma de placas exsudativas esbranquiadas; alm disso, paciente apresenta trade clssica: faringite, adenomegalia e febre. O tratamento sintomtico e repouso. OBS1: O leucograma n o diferencia com confiabilidade entre infeces bacterianas e virais, n o sendo um dado laboratorial consistente. Contudo, de uma forma geral, na vigncia de uma infec o estreptoccica, podemos encontrar leucocitose por neutrofilia com predomnio de segmentados, enquanto que nas infeces virais ocorreria leucocitose por linfocitose com atipia linfocitria acima de 4%. OBS2: O swab de orofaringe, seguido de cultura em gar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na identifica o do Streptococcus pyogenes. TRATAMENTO A maioria das faringites agudas provocada por vrus e n o necessita de terapia especfica ( exce o da angina herptica em pacientes imunossuprimidos; para os quais, prescreve-se Aciclovir endovenoso). A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina estreptoccica por vrios motivos (um deles, o fato de que esta medida previne a febre reumtica e o surgimento de complicaes supurativas; embora n o previna a glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica). A Penicilina Benzatina a droga de escolha para este caso. Outros antibiticos tambm podem ser utilizados em caso de culturas especficas. De uma forma geral, recomenda-se evitar sulfas, tetraciclinas e cloranfenicol. Fora estes, temos: Penicilina G Benzatina (Benzetacil) dose nica Vantagens: dose nica de administra o; droga de baixo custo; evita complicaes da estreptococcia. Desvantagens: via e aplica o dolorosa; risco com rela o a choque anafiltico (ver OBS3) Amoxacilina 7 a 10 dias Amoxacilina- Clavulanato 7 a 10 dias Cefalosporinas 2 gera o o Cefuroxima 5 dias Macroldeos - em alergia aos - lactmicos o Azitromicina – por 7 dias o Claritromicina – por 7 dias OBS3: O teste de sensibilidade alrgica ao Benzetacil n o se faz necessrio, uma vez que uma boa anamense com histrico familiar e medicamentoso bastaria para evitar reaes anafilactides. No eventual caso de um processo de choque anafiltico, podemos proceder com o uso de Adrenalina subcutnea e Dexametasona (Decadron). Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 198 FARINGOAMIDALITES RECORRENTES A microbiologia que está relacionada com as faringoamigdalites recorrentes é semelhante a das agudas, e inclui: Streptococo spp, H. influenzae e S. aureus. Contudo, por vezes, existe uma etiologia polimicrobiana envolvida e, em boa parte das infecções, existem bactérias produtoras de -lactamase (resistentes à penicilina). Portanto, na ocasião de faringoamigdalites recorrentes, devemos optar pelos seguintes antibióticos: Amoxacilina- clavulanato 7 a 10 dias Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração por 7 a 10 dias (Cefaclor, Cefprozil, Cefpodoxima, Cefuroxima) Macrolídeo para alérgicos: optar por Claritromicina. OBS4: A amigdalectomia consiste na retirada das amígdalas. Um número aumentado de infecções de garganta (tonsilites de repetição) não é uma indicação consistente para a ressecção das amígdalas. Diferentemente disso, a periodicidade das exacerbações poderia indicar a amigdalectomia: (1) sete crises ou mais no último ano; (2) cinco episódios anuais nos últimos dois anos; (3) três ou mais episódios nos últimos três anos. A obstrução do trato aerodigestivo (que pode levar a apnéia obstrutiva do sono) é a única indicação absoluta para tonsilectomia. GENGIVOESTOMATITE Este grupo de doenças é caracterizado pela presença de lesões aftóides, vesiculosas e/ou ulceradas. São as lesões mais comuns da cavidade oral, sendo as aftas comuns as principais representes deste grupo. As lesões podem ocupar tanto as gengivas como a mucosa oral. Quanto às estomatites, podemos destacar os seguintes grupos: Estomatite aftosa: a gengivoestomatite aftosa tem etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada com microtrauma oral por mordedura da mucosa e que infecciona, formando tais lesões. É caracterizada por úlceras rasas, eritematosas, únicas ou múltiplas, e recorrentes. Seu tratamento é desnecessário, uma vez que é auto- limitada e de etiologia não muito clara, recomendando-se apenas uma higiene oral adequada e o uso de sintomáticos (anestésicos). Estomatite herpética: a estomatite herpética se manifesta a partir do primeiro contato com o vírus que, geralmente, ocorre na infância, entre 3 a 5 anos de idade. 80% das infecções é por Herpes simplex tipo 1 (HSV1) e 20% do tipo 2 (HSV2), com período de incubação entre 2-7 dias, sendo a maior parte delas na forma subclínica e, apenas 1%, se manifestando de forma aguda. A estomatite pelo vírus do herpes é caracterizada por lesões vesiculares, dolorosas, com hiperemia e edema. Pode se manifestar tanto na mucosa labial como na oral. O quadro é auto-limitado, mas o uso de antivirais (como o Aciclovir®) pode ser uma opção. Existem crianças que apresentam queda do estado geral e perda do apetite e, para elas, pode ser necessária a internação. Muitas vezes, esta patologia cursa com queda associada da imunidade e a criança pode desenvolver infecções secundárias. Herpangina: é uma doença virótica característica do final da infância, de localização mucosa do palato e na orofaringe, apresenta-se com características sazonais (mais comum no verão). É causada pelo vírus Coxsackie A e ocorre em surtos esporádicos. As manifestações clínicas são moderadas e de curta duração, começando com dor de garganta, febre baixa, cefaléia, vômitos e dor abdominal. As lesões clínicas predominantes aparecem na boca, manifestando com múltiplas vesículas pequenas e ovóides de base eritematosa localizadas, principalmente, na região posterior da cavidade oral: região tonsilar, palato mole, palato duro e orofaringe. O paciente apresenta ainda bolhas ou exantemas nas mãos e nos pés. Trata-se de um quadro mais leve, com menos dor. O tratamento é paliativo e de suporte, sendo recomendado repouso, aspirinas e líquidos. A xilocaína viscosa ou o benadril podem ser úteis no controle do desconforto. Monilíase (Candidíase): lesões orais fúngicas que se manifestam, principalmente, em pacientes imunossuprimidos, internados em UTIou portadores de HIV. Caracterizam-se por lesões disseminadas na cavidade oral. Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 199 OTITES EXTERNAS Os principais tipos de afeções que envolvem o aparelho auditivo externo são: Herpes Zoster de Orelha: caracteriza-se por lesões vésico-bolhosas no pavilhião auditivo que surgem como lesões recorrentes do quadro de varicela. O vírus, previamente incubado em gânglios nervosos de nervos sensitivos, forma as lesões na ocasião de estresse ou alteração na imunidade. Embora a lesão tenha um aspecto agressivo, o que é mais importante é a dor que ela causa no dermátomo nervoso. A dor chega a ser tão grande que pode ser necessário o uso de antidepressivos tricíclicos (como a Amitriptilina) associado ao Aciclovir. Otomicoses: o acometimento fúngico do pavilhão auditivo pode ser causado pela candidíase e pela aspergilose. Ambas acometem mais a região do conduto auditivo externo e membrana timpânica. A má higiene da orelha associada a um processo precário de enxugá-la, predispõe ao quadro. Neste caso, faz-se importante a realização de uma cultura para identificação do tipo de otomicose. Otite externa aguda: pode ser difusa ou localizada (furunculose), sendo o S. aureus o principal agente envolvido. Pode estar associada com secreção sanguinolenta. A maioria dos pacientes com más condições de higiene (comum em crianças) pode levar ao quadro de otite externa crônica que, eventualmente, pode culminar na formação de uma lesão granulomatosa. O tratamento na vigência das otites externas caracteriza-se, essencialmente, pelo uso tópico com antibióticos, analgésicos ou corticóides. Antibioticoterapia sistêmica deve ser utilizada quando houver celulite associada. OTITE MDIA AGUDA A otite média aguda (OMA) é uma das doenças mais frequentes na criança, resultando em mais de 25 milhões de prescrições de antibióticos/ano nos EUA. Este fato contribui para aumentar a pressão seletiva em patógenos respiratórios, aumentando a resistência aos antibióticos. Até os 3 anos de idade, mais que 2/3 das crianças têm 1 ou mais episódios de otite média. Os principais fatores de risco para OMA são: Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 200 Idade: crianas menores que 2 anos apresentam maior risco devido imaturidade imunolgica e prpria anatomia da trompa de Eustquio (que mais curta e horizontal nesta faixa etria, prejudicando os seus mecanismos antirrefluxo e de drenagem da orelha mdia). Sexo: meninos s o um pouco mais afetados. Raa: trabalhos mostram preponderncia na raa branca. Perfil socioeconmico: a pobreza considerada um dos principais fatores de risco, na medida em que favorece aglomeraes, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de sade. Aleitamento artificial: o aleitamento materno reduz os casos de OMA. Tabagismo passivo Anomalias congnitas: fenda palatina e sndrome de Down. OBS5: Os pediatras costumam referir trs situaes que fazem com que os pais busquem a consulta mdica de madrugada, geralmente: a otite mdia aguda, clica e a presena de corpos estranhos, que deve ser retirado com uma pina ou, se n o for possvel, imobilizado. A dor da clica caracteriza-se como uma dor intermitente, com perodos curtos de melhora e piora; j o quadro de otite caracteriza-se por uma dor intensa e contnua. A clica, entretanto, pode estar relacionada com a doena do refluxo e que tambm pode desencadear uma otite. OBS6: A otite média recorrente caracterizada por 3 episdios em 6 meses. Esta recidiva tambm um aspecto epidemiolgico frequente na doena entre crianas pequenas, estimando-se que at 50% ter o mais de um episdio. PATOGENIA A maioria dos episdios s o complicaes de infeces do trato respiratrio superior relacionadas com alteraes anatmicas das vias auditivas e respiratrias. A base fisiopatolgica a disfun o da trompa de Eustquio. A obstru o da tuba de Eustquio impede a ventila o do ouvido medo e o equilbrio de presses, criando um vácuo com pressão negativa nesta cmara, que resulta em acmulo de fluido e secre o no ouvido mdio. O muco acumula-se no ouvido mdio, agora em um espao totalmente fechado. A infec o viral da tuba tambm pode contribuir diretamente para a forma o deste muco. Episdios intermitentes de aspira o, refluxo gastroesofgico ou insufla o da tuba podem laar as bactrias colonizadoras da nasofaringe na cavidade do ouvido mdio. O acmulo de pus no ouvido mdio funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpnica, que cursa com otalgia intensa. Se a OMA n o for tratada, aps alguns dias, a tendncia que o pus no ouvido mdio encontre uma via de sada (autodrenagem) atravs de uma pequena perfura o na membrana timpnica. Nesse momento, a otalgia melhora e a criana elimina a secre o purulenta pelo ouvido (otorria). ETIOLOGIA Cerca de 90% das OMA ficam sem agente identificado. Os vrus foram isolados em apenas 25% dos fluidos de ouvido mdio de crianas com OMA. Os agentes etiolgicos mais frequentemente identificados nos casos de OMA s o: S. pneumoniae ou pneumococos (30 – 50%); H. influenza n o tipvel (25 – 30%); Estreptococos do grupo A (8%); M. catarrhalis (3%); S. aureus (2%); Outras bactrias, como o M.pneumoniae, respondem por 21%. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Por defini o clnica, a OMA caracteriza-se por: Fluido no ouvido mdio, febre (embora 50% dos casos cursa sem febre) Dor (otalgia) ou irritabilidade, associada a dificuldade para dormir e choro intenso Hipoacusia flutuante Membrana timpnica opaca e com mobilidade limitada, perda do reflexo da luz; ela pode estar abaulada ou retrada, geralmente com hiperemia circundando sua inser o Dor intensa e contnua que se encerra rapidamente com a drenagem da secre o Arlindo Ugulino Netto – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1 201 TRATAMENTO O tratamento consiste em analgesia (que pode ser feita com Paracetamol, Dipirona ou Ibuprofeno) e antibioticoterapia: Antibióticos de primeira linha: Amoxacilina 10 a 14 dias Bactrim 10 a 14 dias Antibióticos segunda linha (para os alérgicos) Macrolídeos 5 dias Em caso de falência de tratamento: Cefalosporinas 2ªgeração Amoxacilina- clavulanato No caso das otites médias recorrentes (ver OBS6), geralmente estão envolvidas bactérias produtoras de - lactamases, como a H.influenzae e a M. catarrhalis. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo instituído para os casos de falência da terapêutica para a OMS: Cefalosporinas de 2ª geração 14 a 21 dias Amoxacilina-clavulanato 14 a 21 dias SINUSITES As sinusites (ou rinossinuistes, termo que pode ser igualmente empregado uma vez que as mucosas do nariz e seios paranasais são contíguas e centrífugas embriológicas, e respondem de forma similar à terapia clínica) respondem por significa inflamação nos seios paranasais. Geralmente é consequência de afecções nasais que avançam por continuidade, pois a mucosa sinusal é continuação da mucosa nasal (rinossinusite). A doença dos seios paranasais acomete os principais seios da face, que inclui: Maxilar, Etmoidal, Esfenoidal e Frontal. Podem ser causadas por agentes infecciosos (como vírus, bactérias e fungos), mecanismos alérgicos ou por ambos ao mesmo tempo (rinossinusopatia infecto-alérgica). CLASSIFICAÇÃO Aguda: duração dos sintomas até 4 semanas Sub-aguda: duração dos sintomas de 4 a 12 semanas Crônica: duração dos sintomas por mais de 12 semanas SUB-CLASSIFICAÇÃO Recorrente: mais de 3 episódios agudos por ano Crônica agudizada: sintomas por mais de 12 semanas com episódios de agudização Complicada: complicação local ou sistêmica em qualquer fase FATORES ENVOLVIDOS NO SURGIMENTO DA RINOSSINUSITE Óstio de drenagem: a falta de permeabilidade dos seios
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