PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

Prévia do material em texto

Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA 
 
ANAMNESE 
A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que há alterações do nível de consciência 
ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de fornecer 
informações detalhadas sobre a doença em questão. 
Muitas doenças neurológicas apresentam sintomas característicos sem alterações ao exame físico e 
neurológico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnóstica e condução do caso. 
O médico deve conduzir a história de maneira apropriada, fazendo intervenções pertinentes para o 
esclarecimento de suas dúvidas e formulação da hipótese diagnóstica, e deve lembrar-se de que a anamnese 
não é substituída por laudo de exames subsidiários. 
A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observação e de comunicação do 
paciente e, principalmente, do conhecimento do médico sobre a doença em questão. Por exemplo, ao se avaliar 
um paciente com cefaléia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que permitirão o diagnóstico 
diferencial entre as diversas causas de dor de cabeça está diretamente relacionada ao conhecimento do médico 
sobre o assunto. 
Também, à semelhança de outras áreas da medicina, a presença de antecedentes pessoais e familiares 
deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substâncias exógenas, medicamentos, drogas lícitas ou 
ilícitas. 
 
EXAME FÍSICO 
O exame físico geral deve ser feito conforme propedêutica habitual. Sinais de insuficiência de órgãos ou 
sistemas são fundamentais para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, que podem muitas vezes ser 
secundários a quadros metabólicos, como nos casos de encefalopatias tóxico-metabólicas. 
Os dados da semiologia cardiovascular são muito importantes em casos de acidentes vasculares 
cerebrais (AVCs), por exemplo. Também é comum o diagnóstico de doenças previamente não conhecidas pelo 
paciente após o surgimento de quadro neurológico agudo, como no caso da hipertensão arterial sistêmica 
diagnosticada após AVC lacunar. 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
O exame neurológico será dividido em seis partes: 
 
1) exame do equilíbrio e da marcha; 
2) exame da motricidade; 
3) exame da sensibilidade; 
4) exame das funções neurovegetativas; 
5) exame dos nervos cranianos; 
6) exame neuropsicológico. 
 
Exame do Equilíbrio e da Marcha 
O paciente deve ficar em pé, com os pés próximos, paralelos, descalços e sem meias, com os braços 
pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se há oscilações ou dança dos tendões. Leves empurrões 
para frente, para trás e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio. Na doença de 
Parkinson, pela ocorrência de instabilidade postural, pequenos empurrões permitem verificar se existe tendência 
à queda para trás. O sinal de dança dos tendões, observação dos tendões de Aquiles e do tibial anterior que 
ressaltam de forma irregular, é característico das ataxias cerebelares. 
Em seguida, solicita-se ao indivíduo que feche os olhos. O sinal de Romberg, caracterizado por oscilação 
ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. Se 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
houver latência e lado preferencial para queda, estamos diante de lesão vestibular, e denominamos o sinal de 
Romberg vestibular ou “pseudo-Romberg”. 
Pede-se ao paciente que mantenha os braços estendidos para frente, com os indicadores apontando 
para os indicadores do examinador, e que procure não se desviar dessa posição, com os olhos fechados. Nas 
síndromes vestibulares, observa-se desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da lesão, 
enquanto na síndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral à lesão cerebelar desvia para o 
lado afetado. 
As alterações do equilíbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha, especialmente quando o 
paciente se vira para mudar de direção. Enquanto ele caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a postura, 
o balanço dos membros superiores e a presença de alterações como alargamento da base, irregularidade dos 
passos e desvios. 
A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um pé nos artelhos do outro é particularmente 
sensível para detectar distúrbios do equilíbrio. A marcha com olhos fechados, para frente e para trás, pode tornar 
evidentes alterações mais sutis do equilíbrio. 
A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balanço passivo associados dos 
membros superiores. Está presente nas síndromes extrapiramidais oligocinéticas, por exemplo, na paralisia 
supranuclear progressiva e na doença de Parkinson. 
Na marcha ebriosa, típica das lesões cerebelares, observamos as pernas afastadas, o andar titubeante, 
com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em linha reta. A marcha talonante, em 
que as pernas estão afastadas e os pés batem fortemente contra o chão, é observada em lesões das vias 
sensitivas. A marcha escarvante ocorre por déficit de flexão dorsal do pé e dos artelhos, secundário a lesões dos 
nervos fibular, ciático ou da raiz de L5. O paciente, com atitude de “pé caído”, tende a fletir a coxa 
exageradamente, a fim de evitar que os artelhos esbarrem no solo. 
Nas lesões piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa movimento em forma de arco 
realizado pelo membro parético, semelhante ao movimento de uma foice. 
 
Exame da Motricidade 
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da 
coordenação e dos movimentos involuntários anormais. 
 
Exame da Força Muscular 
Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta 
tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados 
contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto 
à sua existência, utilizam-se manobras deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1. 
 
Tabela 1: Graduação de força muscular 
Grau Contração Característica do movimento 
0 Nula Ausência de Contração muscular 
1 Esboçada Esboço de Contração; ausência de movimento 
2 Fraca Movimento executado desde que não haja ação da gravidade 
3 Regular 
Movimento executado, mesmo contra a ação da gravidade; não vence resistência 
oposta pelo examinador 
4 Boa Vence alguma resistência oposta pelo examinador 
5 Normal Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador 
 
A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem o nome de paresia. Denomina-se 
monoparesia (ou plegia) o déficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender 
do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os déficits dimidiados são 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é empregado para déficit nos membros inferiores 
bilateralmente, e o termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros. 
 
 Membros inferiores: 
Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão dos pés, pernas e coxas. 
Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a força entre segmentos simétricos do 
paciente. 
A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo, em 
decúbito dorsal, mantém ascoxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, 
horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. 
Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações 
ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, 
proximais ou combinados. 
À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O 
déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética. 
 
 Membros superiores: 
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar e cada um dos dedos, 
de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de abdução e de adução dos 
braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são realizados contra a resistência oposta pelo 
examinador. 
Para detectar déficits pouco intensos, são mais úteis os testes de avaliação da força nos segmentos 
mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados um do outro enquanto o examinador 
tenta aproximá-los, comparando a resistência de cada uma das mãos. 
Nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de 
força muscular, mas o alentecimento dos movimentos não é um sinal apenas de síndrome piramidal, sendo 
característico em algumas lesões extrapiramidais. 
À manobra dos braços estendidos, o paciente sentado ou em pé mantém os membros superiores 
estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posição deve ser mantida por 
2 minutos e permite constatar déficits distais, proximais ou globais. 
 
 Tronco e pescoço 
Devem ser realizados movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação. 
 
Exame do Tônus Muscular 
 O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimentação passiva. 
 A inspeção revelará o estado do trofismo muscular e a presença de atitudes anormais ou movimentos 
involuntários. As atrofias musculares acompanham as lesões do neurônio motor inferior, por exemplo. 
A palpação dos músculos permite avaliar a consistência muscular. Nas miosites, por exemplo, os 
músculos podem apresentar consistência endurecida. 
À movimentação passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes articulações, avaliando a 
resistência oferecida. A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos, quando as pernas ou os braços são 
movimentados pelo examinador, mostra se há hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos 
ou ausência de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Também podemos detectar a presença 
dos sinais da roda denteada e do canivete. 
O sinal da roda denteada é observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e caracteriza-se por 
resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se 
movimenta uma engrenagem defeituosa. 
O sinal do canivete indica espasticidade, característico da lesão piramidal. Caracteriza-se por grande 
resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar 
um canivete. 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
 
Exame dos Reflexos 
 A avaliação dos reflexos é parte essencial da avaliação neurológica. Podemos, por exemplo, diferenciar 
o comprometimento do sistema nervoso central do comprometimento do sistema nervoso periférico a partir da 
análise dos reflexos. Esse tempo do exame neurológico é bastante fidedigno, porque independe da participação 
do paciente. 
O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos reflexos superficiais. 
 
A) Reflexos profundos: 
 O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela 
percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico. 
 O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre 
os dois hemicorpos. 
 Diz-se que há hiperreflexia, sinal característico das lesões piramidais, quando a resposta esperada é 
obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltação. A hiporreflexia ou arreflexia é característica da síndrome do 
neurônio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltação dos reflexos profundos, bem como os níveis 
de integração e nervos envolvidos. 
 
Tabela 2: Pontos de exaltação dos reflexos profundos 
Reflexo Nervo Nível de integração Pontos de pesquisa de exaltação 
Flexores dos dedos 
N. mediano e 
N. ulnar C7 aT1 Não há 
Estilo-radial N. radial C5 a T1 Epicôndilo lateral do úmero 
Bicipital 
N. músculo-
cutâneo C5 a C6 
Clavícula, olécrano, processos 
espinhosos da coluna cérvico-torácica, 
epicôndilo, acrômio 
Tricipital N. radial C6 a C8 Não há 
Patelar N. femoral L2 a L4 Tíbia 
Adutor da coxa N. obturador L2 a L4 
Margem anterior do púbis, processos 
espinhosos da coluna torácica ou lombar, 
côndilo medial da tíbia 
Aquiliano N. tibial L5 a S2 Maléolos e face anterior da tíbia 
 
 Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e 
rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão 
de Aquiles ou a região plantar, observando como resposta a flexão plantar do pé. 
 Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos 
em semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), 
observando-se extensão da perna. Nos casos de hipotonia, como na síndrome cerebelar, pode-se observar 
resposta pendular, quando a pesquisa é realizada com o paciente sentado. 
 Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os membros 
inferiores semifletidos, em ligeira adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. 
O examinador percute os tendões no côndilo medial do fêmur, com interposição de seu dedo, e observa adução 
da coxa ipsilateral ou bilateralmente. 
 Reflexo dos flexores dos dedos: com a mão apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo é a 
percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A 
resposta esperada é a flexão dos dedos 
 Reflexo estilo-radial: o antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho em ligeira 
pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a Contração do 
braquiorradial, produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço. 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
 Reflexo bicipital: o antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A percussão do 
tendão distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e supinação do antebraço. 
 Reflexo tricipital: com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço 
fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do antebraço. 
 Reflexo glabelar é pesquisado por percussão da glabela e observação do fechamento das pálpebras. 
 Reflexo oro-orbicular: após percussão do lábio superior, na linha axial, observa-se a projeção dos lábios 
para frente, por Contração dos músculos peribucais, principalmente do orbicular dos lábios.Reflexo mandibular: há percussão do mento, com a boca entreaberta, e com interposição do dedo do 
examinador. Observa-se elevação da mandíbula secundariamente à Contração dos masseteres. 
 
 A presença de clônus deve ser pesquisada, e é uma das características da lesão piramidal. O clônus do 
pé é pesquisado com a flexão dorsal do pé, feita brusca e passivamente pelo examinador, e manutenção do pé 
nessa posição. Ocorre Contração clônica e rítmica do músculo tríceps sural. Também podemos pesquisar o clônus 
patelar. 
 
B) Reflexos superficiais 
 Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações 
musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. 
 
 Reflexo cutâneo-plantar: a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente, no sentido 
póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em 
flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um 
objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido 
quando se estimula a parte lateral da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal. 
 Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero-
medial, provoca Contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz 
umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, 
conforme a região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica, respectivamente). Esses 
reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica 
e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias. 
 Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da face medial da coxa, estando o paciente em 
decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abdução, desencadeia Contração do cremáster e 
elevação do testículo ipsilateral. 
 Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região perianal. 
 Reflexo palmomentual: consiste de Contração ipsilateral do músculo mentual e oro-orbicular após estímulo 
cutâneo na eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e há maior valor diagnóstico se é 
unilateral. 
 Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as pálpebras quando uma das córneas é 
ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente do reflexo é o nervo trigêmeo ipsilateral 
à córnea estimulada, e a via eferente é o nervo facial bilateral. A integração ocorre na ponte. 
 
Exame da Coordenação 
 A coordenação entre tronco e membros é testada durante o exame do equilíbrio, solicitando-se ao paciente 
que incline o corpo para frente, para os lados e para trás, e verificando-se se ocorrem as correções apropriadas. 
A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxílio das mãos é outra manobra útil. 
A coordenação apendicular é testada por meio das provas index-nariz, index-index e calcanhar-joelho, 
realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na ponta 
do nariz e estender o braço, repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo é o próprio dedo 
do examinador, que muda de posição quando o indivíduo está levando seu dedo ao nariz. Na prova do calcanhar-
joelho, o paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar 
pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é harmonioso, e a presença de 
decomposição do movimento, erros de medida ou de direção sugere ataxia apendicular. 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, é avaliada por meio de 
movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés. A diadococinesia 
está alterada (disdiadococinesia) nas síndromes cerebelares. 
 
Exame dos Movimentos Involuntários 
 Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou dos 
exames físico e neurológico. 
 Movimentos coréicos e distônicos geralmente se tornam mais evidentes durante o exame do equilíbrio e 
da marcha. 
 
 Movimentos coréicos: são rápidos, arrítmicos, bruscos, irregulares, com tendência a comprometer 
diversas partes de um segmento. Têm preferência para as articulações distais, face e língua. 
 Balismos: são movimentos amplos e abruptos, rápidos e ritmados, contínuos. Localizam-se 
predominantemente nas articulações proximais dos membros. 
 Distonias: secundárias a contrações tônicas intensas, caracterizam-se por serem lentas, amplas e 
arrítmicas, geralmente afetando pescoço, tronco ou regiões proximais dos membros, e conferindo 
posturas anômalas. 
 Tremores: são rítmicos e resultantes da Contração alternada de grupos musculares opostos. Podem 
acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, é caracteristicamente um 
tremor postural, com melhora à realização de movimentos voluntários. Já o tremor essencial piora em situações 
de movimentação ou posturas mantidas. 
 Mioclonias: contrações súbitas, intensas, rápidas e bruscas, comparáveis a descargas elétricas. Podem 
acontecer em um grupo muscular, apenas um músculo ou alguns feixes musculares. 
 
Exame da Sensibilidade 
Deve-se questionar especificamente a presença de parestesias, dores espontâneas ou perversões da 
sensibilidade. O exame compreende a avaliação das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais 
de irritação meníngea e radicular. 
Os estímulos são aplicados das regiões distais para as proximais, sempre com comparação entre os 
dois hemicorpos. 
Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações 
em que há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade. A alodínea é o distúrbio sensitivo em que há 
percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo doloroso. As parestesias são sensações espontâneas de 
formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por exemplo. 
 
Sensibilidade Dolorosa 
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartáveis. Não utilizar estiletes ou dispositivos com 
pontas não descartáveis (como aqueles que vêm embutidos em martelos de reflexos). 
 
Sensibilidade Tátil 
 Pesquisa-se com uma mecha de algodão seco. 
 
Sensibilidade Térmica 
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água morna. O paciente deve 
ser capaz de identificar os tubos, nas diversas áreas do corpo. 
 
Sensibilidade Profunda 
Rotineiramente são pesquisadas as sensibilidades cinético-postural, vibratória e localização e 
discriminação táteis. 
A pesquisa da sensibilidade cinético-postural visa verificar se o paciente tem noção da posição dos 
segmentos em relação ao próprio corpo. Parte da pesquisa é realizada durante os testes de coordenação. Solicita-
se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posição assumida por segmentos deslocados passivamente pelo 
examinador. Por exemplo, segurando o hálux pelas porções laterais, o examinador o movimenta lentamente para 
baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a posição assumida ao fim do movimento. 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
A sensibilidade vibratóriaou palestesia é pesquisada com o auxílio de um diapasão (ou de 
palestesímetro), que é colocado sobre saliências ósseas. 
As capacidades de localização ou de discriminação tácteis podem ser avaliadas solicitando-se ao 
paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de letras 
ou números desenhados na pele do paciente) ou da discriminação de dois pontos. 
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende principalmente da sensibilidade 
profunda e, quando está comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou 
qualquer outro objeto familiar pelo tato. 
Nos casos de agnosia tátil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam 
distúrbios das sensibilidades profunda e superficial. 
 
Sinais de Irritação Meníngea e Radicular 
 
A) Irritação meníngea 
 
 Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva do pescoço do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. 
 Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoço, como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre 
ligeira flexão das coxas e das pernas. 
 Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas quando o paciente 
está em decúbito dorsal, e as coxas são semifletidas, formando ângulo de 90o com o tronco. 
 
B) Irritação radicular 
 
 Sinal de Lasègue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando 
este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja 
fletido. 
 
Exame das Funções Neurovegetativas 
Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso 
central ou periférico. 
Deve-se interrogar especialmente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, 
hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potência 
sexual. 
Durante a inspeção, o examinador deve observar o estado nutricional, a presença de deformidades 
osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. 
Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de 
pressão arterial e pulso do paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2 
minutos após mudança de posição. 
Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso neurovegetativo, como a síndrome de Claude Bernard-
Horner (miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, são avaliados durante o exame dos nervos 
cranianos. 
Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contração do músculo bulbocavernoso após percussão ou pressão 
da glande) são essenciais na avaliação dos distúrbios do controle esfincteriano. 
 
Exame dos Nervos Cranianos 
 
Nervo Olfatório (I nervo) 
As anormalidades do primeiro nervo são inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver 
queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crânio, é 
realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (café, perfume, chocolate). 
A causa neurológica mais comum de anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de crânio. 
Quadros de anosmia também pode ser observados em pacientes com doença de Alzheimer e doença de 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilépticas localizadas no 
uncus do hipocampo (crises uncinadas) são caracterizadas por sensação de odor fétido que ocorrem de forma 
paroxística, o que é denominado decacosmia. 
 
Nervo Óptico (II nervo) 
 O exame de nervo óptico inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho. 
 No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que é colocado a 20 pés 
(cerca de seis metros) do paciente. Cada olho é examinado separadamente, com o uso de óculos para corrigir 
eventuais déficits oftalmológicos preexistentes. Os resultados são expressos em frações comparativas com o 
normal. O indivíduo com visão 20/40 consegue ver à distância de 20 pés o que um indivíduo normal vê a 40 pés. 
 A visão para perto é avaliada com cartões específicos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos à distância 
de 35 cm do globo ocular. 
Na ausência de mapas ou de cartões, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando-se que o 
paciente leia algum texto colocado à distância de 35 cm. 
Quando existe déficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar dedos 
mostrados pelo examinador a três metros, aproximando-os, se necessário, até que seja possível contá-los. 
Quando o déficit é mais intenso, é possível perceber apenas o movimento da mão do examinador, e, quando 
ainda mais grave, apenas a presença de luz. 
O campo visual é avaliado pelo exame de confrontação. O examinador solicita que o paciente fique à 
sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele deve 
olhar para seu nariz. O examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos. Movendo o 
indicador, a mão é lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho é testado 
isoladamente, nos quatro quadrantes. 
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reação de piscamento à ameaça. 
Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direção ao globo ocular, e observa-se se há piscamento. As 
principais alterações de campo visual serão descritas a seguir. 
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posição 
variável, e pode ou não ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais estão circunscritos à região da mácula 
e ao campo circunjacente. Resultam de lesão da área macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos córtex 
visuais bilaterais. 
Contração: redução do campo visual periférico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites 
retrobulbares, atrofia ótica e degeneração pigmentar da retina. 
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificação é feita pela metade 
do campo visual que desaparece. Denomina-se heterônima se os lados diferentes dos campos são acometidos, 
e homônima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As lesões responsáveis pelas hemianopsias 
heterônimas situam-se no quiasma óptico. As lesões responsáveis pelas hemianopsias homônimas localizam-se 
nas vias retroquiasmáticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante. 
 
O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, além de alterações 
retinianas pertinentes (por exemplo, a presença de sinais de hipertensão no contexto clínico de AVC). 
 
Nervos Óculo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo) 
Os nervos motores oculares são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular 
intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular). 
O nervo óculo-motor inerva os músculos oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e 
elevador das pálpebras. Inerva também o esfíncter pupilar, sendo responsável pela Contração pupilar. O nervo 
troclear inerva o músculo oblíquo superior. O nervo abducente inerva o músculo reto lateral. A tabela 3 mostra as 
funções de cada músculo citado anteriormente. 
 
Tabela 3: Funções dos músculos responsáveis pela motricidade ocular extrínseca 
Inervação Músculo Função 
nervo óculo-motor Reto medial Adução 
nervo óculo-motor Retosuperior Elevação e inciclodução 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
nervo óculo-motor Reto inferior Abaixamento e exciclodução 
nervo óculo-motor Oblíquo inferior Elevação e exciclodução 
nervo troclear Oblíquo superior Abaixamento e inciclodução 
nervo abducente Reto lateral Abdução 
 
As pupilas devem ser observadas quanto a forma, diâmetro, simetria e quanto à presença do reflexo 
fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodação. 
Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se 
se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntários sacádicos. Pedindo-
lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do 
paciente e com distância de 30 cm entre si, examina-se a ocorrência de dismetria e de oscilações ao final do 
movimento. 
Deslocando o indicador à frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de 
seguimento horizontais, verticais e de convergência. 
O exame neuro-oftalmológico pode revelar alterações da córnea, por exemplo o anel de Kayser-
Fleischer, que apresenta coloração acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e é 
patognomônico da doença de Wilson. 
 
Nervo Trigêmeo (V Nervo) 
O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A porção sensitiva é responsável 
pela sensibilidade da face; a porção motora inerva os músculos mastigatórios. 
A sensibilidade da face é examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco, como apresentado 
anteriormente. A sensibilidade profunda não é pesquisada rotineiramente. O reflexo córneopalpebral é importante 
em casos em que há dúvida de comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando há lesão unilateral do 
trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, sem comprometimento do reflexo ao se 
estimular o outro lado. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha qual quer que 
seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de ambos os 
lados. 
Os músculos da mastigação são avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com força. A 
palpação dos músculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa 
muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde com força um abaixador de 
língua, é muito mais fácil retirá-lo do lado parético do que do lado não afetado. Ao abrir a boca, há desvio da 
mandíbula para o lado da lesão porque, em condições normais, os músculos pterigóides externos de cada lado 
deslocam a mandíbula para frente e para o lado oposto. 
 
Nervo Facial (VII Nervo) 
O nervo facial é responsável pela motricidade da mímica da face. Durante seu trajeto fora do tronco 
cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestíbulo-coclear, que constituem 
o nervo intermédio. 
O nervo intermédio é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e 
pela inervação parassimpática da glândula lacrimal e das glândulas salivares sublingual e submandibular. 
Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força contra 
a resistência do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forçado), e abrir a boca para que se avalie a 
simetria dos sulcos nasogenianos. 
Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a hemiface (superior 
e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua para 
verificar se o nervo intermédio também foi atingido. O comprometimento associado do intermédio é muito 
sugestivo de que a lesão situe-se fora do tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior 
da face está comprometida do lado contralateral à lesão. 
 
Nervo Vestíbulo-coclear (VIII Nervo) 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
A semiologia do nervo vestibular é realizada, em grande parte, durante o exame do equilíbrio. 
Quando existe queixa de tontura, é necessário distinguir, mediante interrogatório específico, os 
diferentes tipos de tontura. A sensação de vertigem (de vertigine, redemoinho) está relacionada com etiologia 
vestibular. 
A presença de nistagmo espontâneo é pesquisada durante a avaliação da motricidade ocular extrínseca, 
pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça estática e que desvie o olhar 30° para a direita, para a esquerda, 
para cima e para baixo. Desvios acima de 40° podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqüência, 
sem valor patológico. 
A queixa de vertigem ao mudar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinada posição é muito 
freqüente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada 
revelam, e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se 
transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45o abaixo 
da horizontal. A cabeça é girada a 45o para um dos lados, com manutenção nessa posição por 1 minuto para a 
observação de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. 
A manobra deve ser realizada para os dois lados. 
A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrência de 
zumbidos. Com um diapasão, compara-se a audição de ambos os ouvidos. A condução óssea também deve ser 
avaliada e comparada com a condução aérea. Coloca-se o cabo do diapasão no processo mastóide 
bilateralmente. A condução aérea é superior à condução óssea, em situações normais. 
 
Nervo Glossofaríngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo) 
Os nervos glossofaríngeo e vago participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são avaliados 
em conjunto. 
Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de alimentos. Lesão 
do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e lesão do glossofaríngeo causa 
comprometimento da gustação do terço posterior da língua. 
Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia “ah” de forma sustentada. Nota-se se há 
simetria na elevação do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do lado 
afetado não se eleva e a rafe da faringe é desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma cortina 
puxada lateralmente (“sinal da cortina”). 
Pesquisam-se também os reflexos palatino e faríngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na 
elevação do palato mole e retração simultânea da úvula quando se toca esta ou o palato com uma espátula. No 
reflexo faríngeo, existem elevação e constrição da faringe, retração da língua e sensação de náusea, em resposta 
à excitação da parede posterior da faringe com uma espátula. 
 
Nervo Acessório (XI Nervo) 
O nervo acessório é composto por duas porções: nervo acessório bulbar e nervo acessório espinal. O 
nervo acessório bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na respiração. 
O nervo acessório espinal é essencialmente um nervo motor, que inerva o músculo 
esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo trapézio. 
Pesquisa-se a força do esternocleidomastóideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeça livremente 
e contra a resistência. A força e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O 
esternocleidomastóideo flete a cabeça, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.O trapézio é examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposição do examinador, 
e, posteriormente, contra sua resistência. Na lesão do nervo acessório, o ombro do lado afetado fica caído e nota-
se atrofia dos músculos envolvidos. 
 
Nervo Hipoglosso (XII Nervo) 
O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. 
O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há assimetria, atrofia ou 
fasciculações. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua, movimento que depende dos músculos 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condições normais, a Contração simultânea 
de ambos os genioglossos exterioriza a língua, para frente, sem desvios. Em lesão do nervo hipoglosso unilateral, 
há atrofia e fasciculações da hemilíngua ipsilateral à lesão. Dentro da boca, a língua desvia-se para o lado são, 
mas, ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado. 
 
Exame Neuropsicológico 
Durante a anamnese, o examinador é capaz de avaliar o estado de consciência e o grau de atenção, 
além do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crítica, da concatenação de idéias, da memória 
para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicação verbal (expressão e compreensão) de modo 
subjetivo. A presença de queixas de alterações mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alterações durante 
a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental. 
 
Avaliação Global 
Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. 
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) é um exame de rastreamento para quadros 
demenciais e um dos testes mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e interpretação. 
Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção, 
memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4. 
 
Tabela 4: Miniexame do Estado Mental 
Área cognitiva avaliada Comandos de avaliação Escore 
Orientação temporal 
Perguntar qual o: ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA 
SEMANA (um ponto para cada) 0 a 5 
Orientação espacial 
Perguntar qual o: ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – 
ANDAR (um ponto para cada) 0 a 5 
Registro 
O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, 
carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita 
as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por cada 
acerto. Permita 5 tentativas até o paciente aprender as 3 
palavras, mas pontuar apenas a primeira. 0 a 3 
Atenção e cálculo 
Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes): 
100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65 
(dar um ponto para cada acerto) 
Se não atingir o escore máximo, peça que soletre a palavra 
MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça que 
soletre a palavra MUNDO de trás para frente. 
(dar um ponto para cada letra na posição correta) 
Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na 
soletração da palavra 0 a 5 
Memória de evocação 
Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas 
anteriormente (dar um ponto para cada acerto) 0 a 3 
Linguagem 
1o teste 
Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o 
relógio (um ponto para cada acerto) 0 a 2 
2o teste 
Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ 
NEM LÁ (um ponto se acertar) 0 a 1 
3o teste 
Peça para que execute a seguinte tarefa: 
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (PAUSA); 
COM AS DUAS MÃOS, DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ 
(PAUSA) E, EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHÃO (dar um 
ponto para o acerto em cada comando) 0 a 3 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
4o teste 
Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: 
FECHE OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer ao 
comando (se acertar, dar um ponto) 0 a 1 
5o teste 
Peça para o paciente escrever uma frase completa 
(um ponto se conseguir) 0 a 1 
6o teste 
Peça para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se 
acertar): 
 
 0 a 1 
 
A pontuação máxima é de 30 pontos, e pontuações inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento 
cognitivo em populações com escolaridade média de 7 anos. 
Como o desempenho em avaliações cognitivas é influenciado pela escolaridade, em nosso meio 
utilizamos diferentes pontos de corte em função de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo 
em nossa população (tabela 5). 
 
Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em função da escolaridade 
Escolaridade Pontuação normal 
Analfabetos = 20 
1 a 4 anos = 25 
5 a 8 anos = 27 
9 a 11 anos = 28 
Maior que 11 anos = 29 
Brucki et al., 2003 
 
A aplicação do MEEM não substitui uma avaliação cognitiva completa, que poderá ser necessária em 
situações particulares. Quando persistirem dúvidas, pode haver necessidade de testes específicos, que são 
realizados por especialistas. 
 
Atenção 
 A atenção deve sempre ser avaliada, uma vez que os distúrbios de atenção prejudicam o desempenho 
em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais déficits de atenção são: déficits 
de vigília, déficits em concentração com distratibilidade e flutuação da atenção, e inatenção ou negligência 
unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicáveis pelo médico para avaliar diferentes déficits de atenção são: 
extensão de dígitos, teste da letra A, e secção de linhas. 
 
Tabela 6: Principais déficits de atenção e correlação topográfica 
Tipo de déficit de atenção Correlação anatômica 
Sonolência 
Sistema reticular ativador ascendente 
Lesão hemisférica bilateral 
Distratibilidade Lobo frontal 
Negligência unilateral 
Sensitiva Tálamo, lobo parietal 
Motora Núcleo caudado, lobo frontal 
Cummings e Mega, 2003 
 
Linguagem 
 A avaliação da linguagem compreende a avaliação da fala espontânea, a compreensão oral, a repetição 
de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que déficits de acuidade auditiva poderão 
prejudicar a avaliação da linguagem. 
 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
1. Fala espontânea: fluência verbal, articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou de 
supressões de fonemas, sílabas ou palavras, e presença de dificuldades no encontro de palavras podem ser 
observados durante a anamnese pelo avaliador. 
2. Compreensão oral: deve ser avaliada em níveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao 
paciente ou formulando questões de resposta ‘sim’ ou ‘não’. 
3. Repetição: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminação auditiva e 
a articulação estão preservadas. A repetição de frases depende também da capacidade de memorizar as palavras 
e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas inicialmente, e, 
posteriormente, frases curtas e longas. 
4. Nomeação: dificuldade na nomeação de objetos (anomia) é uma das alterações de linguagem mais 
freqüentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que dê nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo e 
cores. É importante verificar se o reconhecimento visual está íntegro e a dificuldade em nomear não é secundária 
à agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto não reconhecido pela visão pode ser facilmente nomeado pelo 
tato. 
5. Leitura: solicita-se que o paciente obedeça a ordens escritas como: “abra a boca”, “feche os olhos’’. 
A leitura de um textoem voz alta pode ser solicitada. 
6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereço e algumas frases, 
espontaneamente e sob ditado. 
 
Com base nessa avaliação da linguagem é possível identificar afasias e separá-las das disfonias e das 
disartrias. 
 
Memória 
 A memória é dividida em memória imediata, memória recente e memória remota. A avaliação da memória 
imediata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória refere-se à memória de ultracurta duração. 
 A memória recente é a habilidade de aprender e evocar novas informações, e pode ser avaliada com 
testes de evocação (para memória verbal ou visual) e de orientação temporal e espacial. Nos testes de evocação, 
é apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentação do estímulo é repetida 
e, após alguns minutos, solicita-se ao indivíduo que evoque os estímulos apresentados previamente. 
 A memória remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordação de eventos autobiográficos 
e pela argüição de conhecimentos comuns (datas históricas, por exemplo). 
 
Abstração 
 A capacidade de abstração é avaliada pela capacidade de compreensão de provérbios populares ou por 
provas de semelhanças e diferenças. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual é a semelhança entre uma 
laranja e uma maçã. 
 
Funções Executivas 
 Alguns testes de fácil aplicação podem avaliar as funções executivas: o teste de fluência verbal (pede-se 
ao paciente que diga o maior número de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste “go-no-go”, e o 
teste do desenho do relógio. 
 
TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES 
 O primeiro passo para o diagnóstico neurológico é a classificação sindrômica. Essa divisão facilita o 
diagnóstico topográfico, que então conduzirá aos diagnósticos diferenciais etiológicos. As síndromes 
neurológicas são: 
 síndrome piramidal (ou do neurônio motor superior); 
 síndrome do neurônio motor inferior; 
 síndrome sensitiva; 
 síndrome extrapiramidal; 
 síndrome cognitiva; 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
 síndrome cerebelar; 
 síndrome de nervos cranianos; 
 síndrome álgica; 
 síndrome disautonômica. 
 Na doença de Parkinson costuma haver instabilidade postural, verificados pela tendência a queda 
desencadeada por pequenos empurrões. 
 O sinal de dança dos tendões é característico das ataxias cerebelares. 
 O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latência após a oclusão dos olhos e lado preferencial para 
queda. 
 Marcha em bloco é sugestiva de síndromes extrapiramidais oligocinéticas (por exemplo, paralisia 
supranuclear progressiva e doença de Parkinson); marcha ebriosa é típica de lesões cerebelares; marcha 
talonante pode ser observada em lesões das vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por déficit de flexão 
dorsal do pé e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa exageradamente; e marcha ceifante ocorre nas 
lesões piramidais, em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo membro parético. 
 O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da força muscular, do tônus, dos reflexos, da 
coordenação e dos movimentos involuntários anormais. 
 O sinal da roda denteada é característico de parkinsonismo e caracteriza-se por resistência ao estiramento 
muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem 
defeituosa. 
 O sinal do canivete é característico de lesão piramidal e caracteriza-se por grande resistência muscular inicial 
ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete. 
 A hiperreflexia é característica das lesões piramidais, e a hiporreflexia ou arreflexia é característica da 
síndrome do neurônio motor inferior. 
 A coordenação apendicular e a diadococinesia podem se alterar nas síndromes cerebelares. 
 O tremor parkinsoniano é um tremor postural, de repouso, e melhora com a movimentação. Já o tremor 
essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas 
 A avaliação da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser feita de forma comparativa entre os dois 
hemicorpos, com estímulos aplicados das regiões distais para proximais. 
 Os distúrbios são classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situações em que 
há supressão, diminuição e aumento da sensibilidade. 
 Alodínea é o distúrbio sensitivo em que há percepção de um estímulo não-doloroso como estímulo doloroso, 
e parestesias são sensações espontâneas de formigamento, queimação, dor ou “agulhadas”, por exemplo. 
 Os sinais clássicos de irritação meníngea são a rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski. 
 O sinal de Lasèque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando 
este é elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja 
fletido, e é característico de irritação radicular. 
 Na suspeita de hipotensão postural, esta deve ser confirmada com a aferição de pressão arterial e pulso do 
paciente em decúbito horizontal, sentado e em pé, com intervalo de pelo menos 2 minutos após mudança de 
posição. 
 A causa neurológica mais comum de comprometimento do nervo olfatório (I) gerando anosmia (diminuição 
ou perda do olfato) é o trauma de crânio, sendo também observada em pacientes com doença de Alzheimer e 
doença de Parkinson. 
 O exame de nervo óptico (II) inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho. 
 Os nervos óculo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) são os responsáveis pela motricidade ocular 
intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular). 
 O nervo trigêmeo (V) tem componentes sensitivo (responsável pela sensibilidade da face) e motor (inerva os 
músculos mastigatórios). 
 O nervo facial (VII) é responsável pela motricidade da mímica da face. Na paralisia facial periférica há 
comprometimento de toda a hemiface (superior e inferior). Já na paralisia facial de origem central, apenas a porção 
inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão. 
 A semiologia do nervo vestibular (VIII) é realizada pelo exame de equilíbrio e audição. 
Propedêutica 
 
REVISADO POR: Stênio Andrade 
Acadêmico de Medicina Faculdade São Lucas 
 Os nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) participam da inervação motora e sensitiva da faringe, e são 
avaliados em conjunto. Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de 
alimentos. 
 O nervo acessório (XI) bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na 
respiração. O nervo acessório espinal inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo 
trapézio. 
 O nervo hipoglosso (XII) é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. 
 O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é um exame de rastreamento para quadros demenciais e avalia o 
estado mental de forma global. 
 Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção, memória, 
cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho. 
 É exame de fácil aplicabilidade e interpretação, e os resultados são influenciados pela escolaridade. 
 
BIBLIOGRAFIA 
1. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 1989. 
2. BickerstaffER. Exame neurológico na prática médica. Rio de Janeiro: Atheneu; 1975. 
3. Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P et al. Sugestões para o uso do Miniexame do Estado Mental no Brasil. Arq 
Neuropsiquiatr 2003;61(3-B):777-81. 
4. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press; 
2003. 
5. De Jong RN. The neurologic examination. New York: Harper; 1979. 
6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Minimental state”. A practical method for grading the cognitive state 
of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. 
7. Julião OF. O exame neurológico do adulto. In: Tolosa APM, Canelas HM. propedêutica neurológica. 2 ed. São 
Paulo: Savier; 1971, p. 365-411. 
8. Mesulam MM. Principles of behavioral neurology. Philadelphia: Davis; 1985. 
9. Mutarelli E. propedêutica neurológica: do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Savier; 2000. 
10. Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2003. 
11. Smid J, Nitrini R. Avaliação neurológica. In: Louzã Neto MR, Elkis H. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed; 
2007, p. 96-106. 
12. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial nerves. Anatomy and clinical comments. Toronto: Decker; 
1988.