Equilíbrio Ácido-Básico -

Prévia do material em texto

Profª.: Ana Matilde Schramm
Aluna: Giovanna Lamarão Lima
Equilíbrio Ácido-Básico
CONCEITOS
O QUE É ÁCIDO?
É toda substância capaz de DOAR ÍONS H+.
O QUE É BÁSICO?
É toda substância capaz de RECEBER ÍONS H+.
Quando a gente diz que o paciente tem ACIDEMIA – o pH está MENOR que 7,35 e ALCALEMIA – o pH do sangue está MAIOR que 7,45.
Quando o paciente tem ACIDOSE, pode ser por que:
Ele tem ÁCIDO EM EXCESSO no sangue;
Ou ele tem FALTA DE BASE no sangue.
Quando o paciente tem ALCALOSE, pode ser por que:
Ele tem FALTA DE ÁCIDO no sangue;
Ou ele tem EXCESSO DE BASE no sangue.
Além disso, nós temos no organismo um SISTEMA TAMPÃO, que é formado por substâncias que podem:
OU liberar o H+ e se livrar dele;
OU se ligar ao H+ e anular o seu POTENCIAL DE ÁGUA.
Sistema do BICARBONATO;
Sistema do FOSFATO;
Sistema das PROTEÍNAS.
OBS: Mas isso é só para vocês saberem, porque vamos mesmo nos focar no bicarbonato.
Outra coisa que é IMPORTANTE é que em tudo, a gente vai precisar manter este princípio:
ELETRONEUTRALIDADE:
Porque se eu tiver MUITO CÁTION ou MUITO ÂNION nos tecidos, vai gerar um potencial elétrico importante. 
Então.. sempre que ENTRAR UM POSITIVO NA CÉLULA, vai ter que SAIR UM POSITIVO LÁ DE DENTRO 
OU Junto com o positivo, ENTRAR UM NEGATIVO!
Então, quando a gente absorve um cátion, ou a gente absorve um ânion junto, ou então a gente elimina um cátion e a mesma coisa para os ânions.
pH:
Ele varia entre 7,35 - 7,45, mas esse valor é relativo à concentração dos íons H+ e esta concentração é inversamente proporcional à quantidade de ácido, então:
Quanto MAIS ALTO for o pH - MENOS ÍONS vai ter.
Quanto MAIS BAIXO for o pH - MAIS ÍONS vai ter.
pH
pH
Então, o pH do sangue e a Concentração de H+ têm uma relação inversamente proporcional.
Estes níveis aqui que são COMPATÍVEIS COM A VIDA: 6,8 – 8,0. 
Mas a gente nunca deve deixar chegar a este ponto.
ACIDOSE é quando o pH está ABAIXO de 7,35.
ALCALOSE é quando o pH está ACIMA de 7,45.
Outra para saber sobre o Equilíbrio Ácido-Básico é que, o Gás Carbônico (CO2) é um ÁCIDO, só que nós o chamamos de ÁCIDO VOLÁTIL, por que?
Porque conseguimos eliminá-lo do nosso organismo com facilidade.
É só AUMENTAR A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA, que eu vou eliminar Gás Carbônico.
O principal tampão que a gente vai falar aqui é o BICARBONATO (HCO3-). Ele serve para que?
Para tamponar os ácidos que nós produzimos no metabolismo.
Ex: Ác. Clorídrico (HCl), Ác. Fosfórico (H3PO4) e Ác. Sulfúrico (H2SO4).
Outra coisa importante é a gente ter essa equação em mente: 
 EQUAÇÃO DE HENDERSON-HASSELBACH:
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Isso aqui é o que acontece no nosso TÚBULO PROXIMAL e essa reação é mediada pela ANIDRASE CARBÔNICA. 
O Gás Carbônico e a Água se juntam para formar o GÁS CARBÔNICO;
E aí ele se separa em um ácido e uma base. 
Esse bicarbonato é absorvido pelo sangue para tamponar estes ácidos que a gente falou. 
O íon H+ sai novamente para buscar mais um bicarbonato fora da célula.
Então é isso aqui:
É muito importante termos esta equação em mente, porque ela pode funcionar de AMBOS OS SENTIDOS. 
ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
As alterações que podem ser encontradas no Equilíbrio Ácido-Básico:
	DISTÚRBIO
	pH
	BICARBONATO
	pCO2
	ACIDOSE
METABÓLICA
	Diminui 
	Diminui
	Diminui*
	ALCALOSE METABÓLICA
	Aumenta
	Aumenta
	Aumenta*
	ACIDOSE RESPIRATÓRIA
	Diminui
	Aumenta*
	Aumenta
	ALCALOSE RESPIRATÓRIA
	Aumenta
	Diminui*
	Diminui
Muito importante saber esta tabela! Porém, mais importante do que saber esta tabela, 
é SABER O POR QUE ACONTECE!
Na ACIDOSE, o pH vai estar DIMINUÍDO, tanto na metabólica, quanto na respiratória;
Na ALCALOSE, o pH vai estar AUMENTADO, tanto na metabólica, quanto na respiratória;
Quando eu falo em METABÓLICA, eu estou falando dos valores de BICARBONATO! Então:
Se eu tiver uma ACIDOSE METABÓLICA, o bicarbonato vai estar DIMINUÍDO;
Se eu tiver uma ALCALOSE METABÓLICA, o bicarbonato vai estar AUMENTADO.
Quando eu falo em RESPIRATÓRIA, não estou mais me referindo ao bicarbonato, eu estou me referindo ao GÁS CARBÔNICO (CO2). Então:
Se eu tiver uma ACIDOSE RESPIRATÓRIA, vai ter muito CO2, então a PCO2 AUMENTA;
Se eu tiver uma ALCALOSE RESPIRATÓRIA, vai ter pouco CO2, então a PCO2 DIMINUI.
Estas respostas que estão com são RESPOSTAS COMPENSATÓRIAS, então:
Se eu tenho acidose METABÓLICA, com pH baixo e pouco HCO3-, eu vou ter que diminuir minha quantidade de ácido! 
Se eu tenho pouca base, eu também tenho que diminuir quantidade de ácido. Portanto, esta PCO2 aqui é uma resposta compensatória.
Se eu tenho base demais, eu tenho que aumentar minha quantidade de ácido para tentar neutralizar.
Na parte respiratória, se eu tenho ácido demais, eu tenho que AUMENTAR minha quantidade de base e se eu tenho ácido de menos, eu tenho que DIMINUIR a minha quantidade de base.
Isto aqui vai ficar mais fácil (eu espero) de entender à medida que formos avançando no assunto.
NUNCA ESQUECER que o CO2 é um ácido volátil, é fácil de me livrar dele. E quem se livra dele é o Sistema Respiratório. Então, se eu quiser me livrar de CO2, é só eu aumentar a frequência respiratória, que eu vou eliminar bastante CO2.
Quem fez a eliminação de ácido e absorção de HCO3- é o RIM.
VALORES NORMAIS
	
	pH
	HCO3-
	pCO2
	pO2
	SANGUE
ARTERIAL
	7,35 - 7,45
	22 – 26 mEq /L
	35–45 mmHg
	80-100 mmHg
	SANGUE
VENOSO
	0,05 unid.
MENOR
	IGUAL
	6mmHg
MAIOR
	50 % 
MENOR
Em relação ao pH, a gente não considera que exista diferença entre esses valores, porque vocês podem ver que no sangue venoso é menos de 1 unidade, ou seja, muito pequeno, então a gente não considera que tenha diferença no pH.
No HCO3-:
Também NÃO EXISTE DIFERENÇA, então se, de repente, eu estou querendo ver se meu paciente está com pouco bicarbonato, em valores muito baixo que constituiria uma acidose metabólica, 
BASTA UMA GASOMETRIA VENOSA, mas não é a melhor maneira de ver se o paciente está com acidose ou alcalose. Por que?
Porque eu preciso saber o valor de PCO2 – concentração de Gás Carbônico, que no SANGUE VENOSO é MAIOR.
A PO2, apesar de o valor sair na gasometria, ELE NÃO É IMPORTANTE PARA VERMOS AS ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO;
Mas é importante para vermos se o paciente está saturando bem, se está oxigenando bem os tecidos. 
Muito utilizado em UTI.
NÃO posso usar o sangue VENOSO, devido sua oxigenação ser bem menor.
Geralmente nos pacientes em UTI, o que nós devemos colher mesmo é a GASOMETRIA ARTERIAL.
LEMBRAR QUE: esta GASOMETRIA deve ser colhida e lida na MESMA HORA! Não adianta você colocar no balcão e ler daqui meia hora. COLHEU GASOMETRIA ARTERIAL.. LEU!
RESPOSTA ESPERADA
Resposta Orgânica à CARGA ÁCIDA:
Qual seria a RESPOSTA ESPERADA frente aos diversos estímulos (ou aumento de ácido, de bicarbonato)?
Quando eu tenho MUITO ÁCIDO, o que acontece?
Está aqui a nossa equação, quando eu tenho EXCESSO de ÁCIDO:
Primeiro acontece o TAMPONAMENTO desse ácido, produção de BICARBONATO para tentar tamponá-lo.
Segundo: Vou me livrar dos ácidos que eu já tenho.
Qual é a MANEIRA MAIS RÁPIDA de se livrar de ácido?
Aumentando minha ELIMINAÇÃO DE CO2.
LIBERANDO OS ÍONS H+ pela urina.
O SISTEMA RESPIRATÓRIO e o SISTEMA URINÁRIO são duas maneiras que nós temos para nos livrarmos dos ácidos quando eles aumentam.
AUMENTAR FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
É o que acontece MAIS RÁPIDO (1 a 2h).
AUMENTAR EXCRECÃO DE H+ PELO RIM (acidificação da urina).
Controle Respiratório da PCO2: (quantidade de CO2)
Ele controla a concentração de CO2, então eu elimino gás pelos pulmões para normalizar o pH.
Resposta super rápida (1h à 2h após o aumento da carga ácida)
Resposta MÁXIMA: Em 24 horas.
Necessidade de ELIMINAR CO2 – HIPERVENTILAÇÃO – AUMENTO DA FREQ. RESPIRATÓRIA.
Necessidadede RETER CO2 – HIPOVENTILAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA FREQ. RESPIRATÓRIA.
Então qual seria a RESPOSTA ESPERADA da Concentração de CO2 frente à MAIOR CARGA ÁCIDA ou MENOR CARGA ÁCIDA?
Nós não medimos a carga ácida, mas sim a FALTA DE HCO3-. Por que?
Quase todo o HCO3- foi utilizado para tamponar o ácido, então na gasometria você o mede. 
Se eu tiver MUITO ÁCIDO, é lógico que eu vou ter POUCO HCO3-, porque este foi usado para tamponar o ácido.
Então não tem como eu medir a concentração de H+, até tem.. mas não aqui pra gente facilmente.
O QUE É ESPERADO DA pCO2?
 pCO2 (esp) = [(1,5 x BIC) + 8] : 2 
É IMPORTANTE SABER! Mas na prova, como tem muita conta, vai vir uma tabela com todas as contas, mas vai ter que saber como usá-las. Então NÃO PRECISA DECORAR!
EXEMPLO - BICARBONATO de 24:
[(1,5 x 24) + 8] = 44 (42 a 46)
42 – 46 é considerado NORMAL para esta paciente. 
É a variação de CO2 (que é o que o pulmão consegue regular rápido), seria esperada para este valor de HCO3-.
Controle Renal:
É mais demorado. Enquanto o Controle Respiratório tem a resposta máxima em 24 horas, o Controle Renal começa a partir daí (24h) e vai até 48 horas.
Então, o que o rim faz?
Pega todo o HCO3- que está na luz tubular e joga para dentro do sangue e, ao mesmo tempo, tenta se livrar do H+. Forma um bicarbonato novo, absorve-o e joga o H+ para fora na mesma proporção.
Só que se eu tenho um aumento de H+ muito grande, essa formação de HCO3- que o rim faz não é o suficiente para tamponar todos os H+ que estão se formando, porque eu tenho outros ácidos, muitos ácidos produzidos no metabolismo. Então nós temos um quadro de ACIDOSE que, na Insuficiência Renal Crônica e na Aguda é uma das coisas mais importantes que indicam de diálise.
DE NOVO: (explicando a figura)
HCO3- que estava na lá na luz tubular se juntou com o H+ (de onde veio esse H+?) daqui de dentro, porque o CO2 se dividiu.
Formou o H2CO3. Com a ação da ANIDRASE CARBÔNICA se dividiu em CO2 e H2O.
CO2 e H2O entraram na célula livremente, a ANIDRASE CARBÔNICA os juntou no interior celular para transformar em H2CO3.
O H2CO3 se dividiu, o H+ volta para buscar mais HCO3- e o HCO3- entra e é reabsorvido na célula.
ISTO AQUI LEVA DE 24-48H PARA TER SUA POTÊNCIA MÁXIMA!
Se eu tenho um AUMENTO DE CARGA ÁCIDA, o rim não pode responder logo então, quem responde primeiro é a RESPIRAÇÃO!
DISTÚRBIOS CLÍNICOS
Acidose Metabólica
Alcalose Metabólica
Acidose Respiratória
Alcalose Respiratória
ACIDOSE METABÓLICA:
Aumento dos Ácidos que a gente produz no nosso metabolismo;
Por algum motivo, por alguma doença, a gente tem um aumento súbito na produção de ácidos. O que isso vai fazer?
DIMINUI o pH;
Bicarbonato (HCO3-) vai diminuir também, porque ele foi todo consumido para tamponar este ácido.
Como eu tenho pouco Bicarbonato e muito ácido, o pulmão também vai eliminar CO2, pois o mesmo é um ácido e o pulmão elimina rapidamente, então acontece HIPERVENTILAÇÃO. É um mecanismo compensatório que elimina o CO2 para que tente normalizar o pH.
Consequentemente, se eu eliminei CO2, a pCO2 – valor de CO2 medido na Gasometria – vai DIMINUIR. Então esta diminuição de pCO2 é uma conseqüência devido à eliminação de CO2 que é a resposta esperada quando eu tenho pouco HCO3-.
Estas são as CAUSAS em que eu tenho aumento de produção ácida ou onde eu tenho aumento de ácido:
Aumento da Produção de Ácido;
Perda de HCO3- pela urina ou fezes (Ex: diarréia)
Diminuição excreção renal de ácidos (Ex: Ins. Renal).
O que meu paciente vai ter?
HIPERVENTILAÇÃO – Ele aumenta a FR para se livrar do CO2. É quando nós vemos aquela RESPIRAÇÃO DE KUSMAULL;
Vômitos;
Dor no corpo e Fadiga;
Diminuição da Contratilidade Miocárdica;
Diminuição do Débito Cardíaco;
Hipotensão;
Arritmia;
Diminuição da resposta às catecolaminas.
Isto é algo que nós vimos muito na UTI. Às vezes nós vamos avaliar um paciente com acidose e ele está com Hipotensão Arterial. Como ele está com hipotensão, ele vai estar fazendo Bomba de Noradrenalina EV para aumentar a pressão, só que se ele tiver com acidose, ele não vai ter aumento de pressão com a noradrenalina, porque ele tem DIMINUIÇÃO DA RESPOSTA ÀS CATECOLAMINAS.
O que a gente vê nos EXAMES LABORATORIAIS?
pCO2 BAIXA (conseqüência do aumento da FR)
HIPERPOTASSEMIA. Por que?
O sangue também tenta dar um jeito de tamponar, ele tenta jogar o H+ para “baixo do tapete”, já que ele não tá conseguindo eliminar, pega o H+ e joga para dentro da célula, mas devido à Lei da Eletroneutralidade, se ele jogou um positivo, outro positivo vai ter que sair. O que a célula tem de positivo em abundância é o Potássio, então ENTRA H+ e SAI POTÁSSIO.
Agora a gente vai aprender a calcular o HIATO IÔNICO que, felizmente, só precisamos calcular quando o problema for acidose metabólica. Mas, infelizmente, para o nefrologista SEMPRE é acidose metabólica, então sempre vai ter que calcular. 
O que é um ÂNION GAP?
É a DIFERENÇA entre os CÁTIONS e ÂNIONS do plasma. Normalmente, tem que estar tudo IGUAL.
A quantidade de Cátions tem que ser IGUAL à quantidade de Ânions.
O principal CÁTION: Sódio.
Os principais ÂNIONS: Cloro e Bicarbonato.
Só que existem outros ânions que não são dosados usualmente: Proteínas, Lactato, Fosfato e Sulfato.
Então estes ânions não dosados são o HIATO.
O Sódio é de longe o MAIOR. Olha a quantidade de Sódio, de Cloro e de Bicarbonato. Sobra um pouquinho só – que é o GAP.
ÂNION GAP serve para facilitar no DIAGNÓSTICO DA CAUSA de Acidose Metabólica.
Como é calculado?AG = (Na+) - (Cl- + HCO3-)
Isso é interessante. Você tem que saber.
O que o CLORO tem a ver com a gasometria?
O CLORO é um ânion muito presente no plasma.
O VALOR NORMAL é 12. [ 4, ou seja: 8 – 16 ]
O SÓDIO normal é 135 – 145, então a média é de 140;
A média do CLORO é 140;
A média do BICARBONATO é 24.
Tem 2 tipos:
Acidose Metabólica com ÂNION GAP AUMENTADO (normoclorêmico):
Quando é que o AG está aumentado?
Quando nós temos outros ácidos que não foram medidos. Estes ácidos aumentam muito e o HCO3- cai muito.
Estou com acidose e meu HCO3- está DIMINUÍDO, com o sódio e cloro normais, AG de 12. Se o meu HCO3- está pequeno, o normal é 24 e ele está em 4.. O que é que vai acontecer para manter a eletroneutralidade? 
Houve o AUMENTO DE OUTROS ÁCIDOS, como por exemplo: Lactato, Beta-hidroxibutirato, Oxalato e Ácido Fórmico. 
LACTATO: pode acontecer quando o paciente está acidose lática, acontece muito nos casos de sepse, então é muito normal o paciente em UTI ou até mesmo séptico de enfermaria é muito comum dosar o lactato, se ele tiver alto, a gente já pensa que o AG está aumentado.
BETA-HIDROXIBUTIRATO: Cetoacidose.
FOSFATO: Está muito aumentado em casos de IRC;
ÁCIDO FÓRMICO: Aumentado nos casos de Intoxicação por Metanol;
OXALATO: Aumentado nos casos de Intoxicação por Etilenoglicol e a Intoxicação por AAS, que libera lactato e cetonas.
Como houve aumento de outros ácidos, o CLORO FICOU NORMAL.
Acidose Metabólica com ÂNION GAP NORMAL (hiperclorêmico):
Quando eu tenho AG normal?
Quando eu NÃO TENHO PRODUÇÃO DESTES OUTROS ÁCIDOS e, para manter a eletroneutralidade, o CLORO AUMENTA, o AG está normal porque eu não tive produção de outros ácidos. 
Como é que o corpo vai manter a eletroneutralidade já que eu tive uma queda absurda neste HCO3-? AUMENTANDO O CLORO, então:
QUANDO O AG ESTÁ NORMAL, o CLORO ESTÁ AUMENTADO!
LEMBRAR QUE: AS DUAS CAUSAS SÃO DE ACIDOSE METABÓLICA!
Paciente tem muito H+, gastou todo o HCO3- para tentar tamponar, mas tem tanta causa de acidose metabólica. Então qual das causas pode ser? Como posso saber? DOSANDO O ÂNION GAP.
Entre tantas causas de Acidose, o AG nos ajuda a descartar algumas, nos direcionando de acordo com seus níveis (normal ou aumentado).
Eu não consigo saber o que causa a acidose, mas pelo menos eu sei o que não causa.
Bastaria pedir somente a Dosagem do CLORO?Sim, mas para a gente saber qual é a quantidade desses outros ácidos precisamos calcular. E além do mais, o Bicarbonato já vem na gasometria, só peço mesmo a Dosagem do Sódio e do Cloro para CALCULAR A CONTA DO HIATO IÔNICO.
Alguém perguntou algo sobre o Soro Ringer Lactato, ela disse:
[...] e o Ringer tem potássio, então também por isso não devo usá-lo em paciente renal (a primeira causa eu não entendi.) 
TRATAMENTO
Bicarbonato de Sódio EV
Principalmente com o objetivo de PREVENIR OS EFEITOS CARDIOVASCULARES DA ACIDOSE. Eu tento elevar meu pH até 7,20. Embora ainda seja um valor baixo, a gente tem um problema se a gente corrigir uma acidose rápido demais. Elevamos para um valor compatível com a vida e aguardamos para ver se o corpo respondeu sozinho, espera um tempo e verifica de novo.
NÃO POSSO REPOR TODO HCO3- DE UMA VEZ! Porque eu posso SUPERCORRIGIR e acabar fazendo uma ALCALOSE.
Como eu vou calcular o DÉFICIT DE BICARBONATO?
dHCO3 = Espaço de HCO3 x déficit por litro
Espaço de HCO3- = 50% do PESO. PESO x 0,5
É uma conta que usamos muito pouco.
Qual o ESPAÇO DE BICARBONATO necessário para elevar a concentração de HCO3- de um paciente de 70 kg de 4 para 8mEq/L?
(70 x 0,5) x 4 = 35 x 4 = 140 mEq/L
Uma ampola de Bicarbonato tem 10 ml [ 1 mEq/ml =10mEq ]
Para o paciente em questão – administrar 14 ampolas.
SEMPRE ADMINISTRAR METADE DESTA DOSE! Então se são 14 ampolas, eu vou administrar só 7 ampolas. 
Existe uma regra mais simples que essa, nós usamos atualmente, que é do EXCESSO DE BASE (BASE EXCESS):
Qtde. de TAMPÕES ESPERADOS – Qtde. MEDIDA no pct
Este BASE EXCESS vem na Gasometria, então: SÓ OLHAR GASOMETRIA! 
(por que ela não disse esse logo, né?) 
NORMAL: 2 ou 3 (Existem livros que dão 3, então a gente também considera esse valor).
HCO3 = BE x 0,3 x Água Corporal Total
Água Corporal Total: EM ADULTOS - 60 % do PESO;
 EM CRIANÇAS - 70% do PESO;
 EM IDOSOS – 50% do PESO.
 
Como eu corrigiria? Qual a quantidade necessária de HCO3- para corrigir uma acidose de um paciente de 60 kg com um BE de -10?
10 x 0,3 x (PESO x 0,6) = 108 ml - Tratar com 11 ampolas de HCO3.
SÓ FAZER METADE! 
Então vou fazer 5 ou 6 ampolas e aguardar; colher uma nova Gasometria para ver quanto subiu, recalculo e, se precisar, eu faço novamente.
Por que a gente não pode corrigir rápido demais?
Pode dar HIPERNATREMIA, porque o HCO3 é de Sódio;
HIPEROSMOLARIDADE - Por que? Porque o Na+ que tem no HCO3 é um dos principais determinantes da osmolaridade plasmática. O Sódio, a Uréia e a Glicose. 
HIPERVOLEMIA – Se o paciente precisa de 10 ampolas, então vão ser 100ml, aí administro todas as 10 - não respeitando a 1ª metade e depois.. a 2ª metade. “Ah, só 100 ml, pouquinho..” mas o Sódio não é a única droga que o IRC e o ICC precisa, então se eu for somar mais o monte de outras coisas que ele está tomando, eu posso fazer volume demais pra ele.
“OVERSHOOT” de CORREÇÃO – Se eu corrigir rápido demais a acidose dele posso acabar desenvolvendo alcalose no meu paciente e a alcalose é tão ruim quanto à acidose.
Aumento da Geração Periférica de CO2 na Acidose Lática levando à PIORA DA PERFUSÃO – “Por que eu vou produzir Gás Carbônico se eu fizer Bicarbonato nesse pct? Que estranho..” 
LEMBREM DA EQUAÇÃO! – HCO3- + H+ vai se transformar em Ácido Carbônico (H2CO3) e vai se transformar em CO2 e H2O. Então no final das contas eu vou ter muito CO2 e vou ter que eliminá-lo muito rápido, mas nem sempre pela respiração a gente consegue eliminar, então POSSO PIORAR A ACIDOSE!
EDEMA CEREBRAL - em crianças com cetoacidose.
A ACIDOSE METABÓLICA, comparada à alcalose metabólica, É A MAIS COMPLICADA.
ALCALOSE METABÓLICA:
Na Alcalose Metabólica, o H+ está DIMINUÍDO, o pH AUMENTADO, e o HCO3 está também AUMENTADO, porque quando eu tenho pouco H+, não foi usado toda a quantidade de HCO3 produzida para tamponar este H+, então acumula – concentração de HCO3 aumentada.
Se eu tenho HCO3 demais e eu já gastei todo H+ tamponando meu HCO3, preciso RETER ÁCIDO.
Qual é o ácido mais rápido de se reter? GÁS CARBÔNICO. 
Então a frequência respiratória vai DIMINUIR para reter CO2. Consequentemente, a minha concentração de CO2 vai AUMENTAR.
Por que a gente tem ALCALOSE METABÓLICA? CAUSAS:
Perdas Gastrintestinais de H+: vômito, Sondas Nasogástricas com Alta Drenagem;
Perda Renal de H+;
Desvio do H+ para o Intracelular na HIPOCALEMIA: 
Mesma coisa que acontece nos casos de Hipercalemia. Para manter a Eletroneutralidade, tem a saída de K+ e entrada de H+, então se meu paciente está com pouco K+ na circulação, o sangue busca puxar. Onde tem mais K+? Na CÉLULA. Então pega K+ da célula e joga no sangue. Mas o K+ saiu, tem que entrar um positivo no lugar dele: entra H+.
Diminuição da Frequência Respiratória (Mecanismo COMPENSATÓRIO) – não é legal diminuir a FR do paciente por poder gerar HIPÓXIA!
Paralisia Muscular – um dos fatores da Diminuição do K+;
Astenia;
Distensão Abdominal;
Arritmias Cardíacas; 
Aumento do Risco de Intoxicação Digitálica;
Vasoconstrição Cerebral
Esturpor, delirium e Coma.
TRATAMENTO:
Se houver DÉFICIT DE CLORETO – corrigir!
Reposição de Volume;
ACETAZOLAMIDA – Diurético que age no Túbulo Proximal: Inibidor da ANIDRASE CARBÔNICA. Ou seja, inibe a divisão do Ácido Carbônico em CO2 e H2O e que, no intracelular, junta os dois de volta. Logo, vai aumentar a excreção de HCO3, porque não vai mais fazer a divisão, então o HCO3 vai ficar na luz tubular e ser excretado.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA:
Acontece toda vez que eu tenho RETENÇÃO DE CO2;
AUMENTO da pCO2 devido à retenção, consequentemente pH DIMINUI e HCO3 AUMENTA para tentar compensar.
Quando temos ACIDOSE? CAUSAS:
Distúrbios Neuromusculares;
Asma / Enfisema – é quando a gente tem o aumento da FR;
Obstrução das Vias Aéreas Superiores – Retém CO2, levando à HIPOVENTILAÇÃO alveolar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
São principalmente pela RETENÇÃO de CO2!
Confusão mental;
Cefaléia;
Visão borrada;
Flapping;
Sonolência (narcose);
Papiledema; 
Coma;
Arritmias cardíacas.
TRATAMENTO:
TRATAR CAUSA DE BASE!
Se o paciente estiver em ventilação mecânica: AUMENTAR a frequência do ventilador. 
Se eu tenho excesso de CO2 eu aumento a frequência respiratória no ventilador, com o intuito de eliminar aquele CO2 acumulado.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA:
AUMENTO da Eliminação de CO2, então a pCO2 DIMINUI, o pH AUMENTA e, para compensar, o HCO3 DIMINUI;
Os álveolos estarão HIPERVENTILADOS.
CAUSAS DE HIPERVENTILAÇÃO:
Tumores cerebrais;
AVC;
Infecção;
Estados hipermetabólicos – Ex: febre;
Convulsões;
Estados de hipóxia – Ex: ICC, cardiopatias cianóticas, anemia, altitude;
Dor, ansiedade, etc.
Por que quando a pessoa tem um ataque de pânico nos filmes alguém já dá logo um saco de papel para ela respirar?
ELA NÃO RESPONDEU. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Parestesia;
Alteração da Consciência;
Espasmos Carpo-Pedais.
TRATAMENTO:
Dirigido à causa de base!
Se meu paciente estiver em ventilação mecânica, eu aumento o ESPAÇO MORTO. 
O que é ESPAÇO MORTO? É o espaço que vai da ponta do tubo até o começo do respirador. Aquela “traquéia” do respirador. Aquilo tem um ar que não conta na ventilação, então ali tem uma quantidade de CO2 razoável, então se eu quiser aumentar a quantidade de CO2 do meu paciente, por ele ter pouco, eu aumento aquela traquéia.
Diminuição do VOLUME-MINUTO – Quantidade de ar inspirado em 1 min
TEM UM DETALHE! Pode acontecer de ter MAIS DE UM PROBLEMA: DISTÚRBIOS MISTOS.
São distúrbios associados e, na hora que a gente colhe a Gasometria, essas alterações podem mascarar. UMA PODE MASCARAR A OUTRA!
Inclusive eu posso ter alterações em que o pH encontra-se NORMAL e se me atentar somente para isso, vou pensar: “Ah.. tá tudo bem.” Mas eu posso ter uma alcalose E uma acidose, uma tentando compensar a outra e fazendo com que o pH fiquenormal, mas não é um quadro de normalidade.
Estas são as continhas que eu disse que vou pôr na prova, vocês não precisam decorar, porque daqui alguns anos vocês vão tê-las no programinha do celular, mas é importante saber o por quê de fazer essas contas:
	1. Acidose Metabólica
	pCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8
OU
V [HCO3-] = 1,2 x V [CO2]
( 2 mEq/L)
	2. Alcalose Metabólica
	pCO2 = 40 + 0,7 x [HCO3 atual – HCO3 nl]
( 5 mEq/L)
	3. Acidose Respiratória Ag
 Acidose Respiratória Cr
	HCO3 aumenta 1 mEq 
cada 10 mmHg de aumento na pCO2
HCO3 aumenta 3,5 mEq
cada 10 mmHg de aumento na pCO2
	4. Alcalose Respiratória Ag
 Alcalose Respiratória Cr
	HCO3 diminui 2 mEq
cada 10 mmHg de queda na pCO2
HCO3 diminui 5 mEq
cada 10 mmHg de queda na pCO2
PERGUNTAS QUE NOS DIRECIONAM À SABER QUAL CÁLCULO FAZER E EM QUE CASOS:
Qual a resposta esperada de CO2 que eu tenho na Acidose Metabólica?
Quando eu tenho Alcalose Metabólica, o que é esperado que aconteça com o CO2?
Quando eu tenho Acidose Respiratória (ou aguda ou crônica), o que é esperado no aumento do HCO3?
Quando eu tenho Alcalose Respiratória (ou aguda ou crônica), o que é esperado na diminuição do HCO3?
INTERPRETANDO UMA GASOMETRIA:
Tem ACIDOSE ou ALCALOSE? 
Se o pH estiver BAIXO – ACIDOSE, e ele tiver ALTO – ALCALOSE (ALto – ALcalose)
Olho a pCO2: 
Se estiver BAIXA – ALCALOSE RESPIRATÓRIA, se estiver ALTA – ACIDOSE RESPIRATÓRIA.
Olho o HCO3: 
Se estiver BAIXO – ACIDOSE METABÓLICA, se estiver ALTO – ALCALOSE METABÓLICA.
 
A COMPENSAÇÃO ESTÁ ADEQUADA PARA O QUE ERA PREVISTO?
Se SIM – DISTÚRBIO SIMPLES 
(Aconteceu o que você esperava para aquele distúrbio)
Se NÃO – DISTÚRBIO MISTO.
(O que você esperava não foi o que aconteceu).
Se for METABÓLICA: Calcular ÂNION GAP! (Saber a causa!)
	
No final da aula, ela explicou alguns exemplos, não transcrevi porque seria praticamente outra aula. Mas tudo que ela explicou está aqui.
FIM.
"E quando você pensar em desistir, lembre-se dos motivos que fizeram você agüentar até agora."
 Nefrologia – C. Médica II1
XIX Turma de Medicina – UEA