Linfadenomegalias - Uma Abordagem Sindrômica

Prévia do material em texto

LINFADENOMEGALIASLINFADENOMEGALIAS
Uma Abordagem Uma Abordagem SindrômicaSindrômica
Everton Rodrigues
LINFONODOSLINFONODOS
� São estruturas ovóides, 
pequenas e encapsuladas 
localizadas no caminho 
dos vasos linfáticos. 
� Atuam como filtros da 
linfa (que é excesso de 
líquido intersticial). 
� Maior diâmetro: poucos 
milímetros a 1,0-1,5cm.
� Os linfonodos têm a capacidade de reter (algumas vezes 
destruir), ou pelo menos retardar, a difusão pelo organismo de 
bactérias, vírus e mestátases. 
� Ao entrar em contato com uma linfa “contaminada” vinda do 
linfático aferente, o linfonodo permite a maturação e 
conseqüente liberação de linfócitos e plasmócitos, que serão 
levados à circulação através dos linfáticos eferentes para realizar 
sua função imune. 
� Órgãos linfóides: linfonodos, baço, timo, amígdalas, placas de 
Payer nos intestinos.
� Como descrever um linfonodo palpável?
• Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital.
• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) –
raramente maligno.
• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos –
maior chance de malignidade. 
• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos, 
achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.
• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as 
causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas ao achado 
de um linfonodo doloroso.
• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula), 
paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.
• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica 
(meses).
LINFADENOMEGALIA
� Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou 
Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou 
restrito a determinada cadeia de linfonodos).
� Causas:
CCânceresânceresCCânceresânceres
HHipersensibilidadeipersensibilidade
IInfecçãonfecção
CColagenosesolagenoses
AAtípicas (doenças típicas (doenças linfoproliferativaslinfoproliferativas atípicas)atípicas)
GGranulomatosasranulomatosas
OOutrasutras
� Crianças e adultos jovens – infecções bacterianas ou virais de 
vias aéreas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, 
TB.
� Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos. 
LINFADENOMEGALIA
� Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos. 
Linfonodos inflamatórios Linfonodos neoplásicos
Evolução rápida, com presença de sinais 
flogísticos.
Evolução progressiva, inicialmente
silenciosa.
Doloroso *Indolor
Pele local hiperemiada Pele inicialmente sem alterações de cor
Com freqüência são múltiplos desde o Com freqüência são únicos no início do 
início do processo inflamatório processo neoplásico metastático.
Superfície regular, lisa Superfície irregular
Em geral menores que 2cm Em geral maiores que 2cm
Presença de celulite nos tecidos vizinhos Ausência de celulite nos tecidos vizinhos
*Certas doenças malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento 
rápido e dor nos linfonodos.
LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL
�Cabeça:
�Adenopatia occipital – infecção do couro cabeludo.
�Adenopatia pré-auricular – infecções das conjuntivas, doença da
arranhadura do gato.
�Adenopatia retroauricular – característica da rubéola.
�Cervical: o pescoço é a sede mais comum de adenopatia
localizada, sendo bem mais freqüentes as causas não-malignas
(IVAS, infecção na cavidade oral, *síndrome de mononucleose).
*Na síndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser
generalizada, mas com predomínio cervical.
� Supraclavicular:
� Causas neoplásicas de adenopatia supraclavicular : CA 
gastrintestinal, de mama, testículos, ovários, pulmão.
LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL
� Causas não-neoplásicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose.
� Adenopatia esquerda (nódulo de Virchow): sugere presença de 
neoplasia abdominal (estômago, pâncreas, vesícula biliar...)
� Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmão 
ou esôfago.
� Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos 
MMSS, da parede torácica e das mamas. 
� Adenopatia axilar – em geral, por lesões ou infecções no membro 
superior ipsilateral. 
LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL
superior ipsilateral. 
� Adenopatia axilar (causas malignas) – melanoma, linfoma, câncer 
de mama.
� Inguinal: infecções piogênicas de MMII, presença de DST ou 
malignidade (mais freqüentes - linfomas, melanomas de MMII e as 
neoplasias ginecológicas).
LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA
� Traduz uma afecção de 
caráter sistêmico.
� Geralmente correspondem a 
distúrbios não-malignos 
Infecções
AIDS
HTLV-1
Mononucleose
Citomegalovírus
Sífilis secundária
Toxoplasmosedistúrbios não-malignos 
(com *poucas exceções). 
Toxoplasmose
Tuberculose
Blastomicose
Colagenoses
*Neoplasias primárias do sistema 
reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC) 
Medicamentos (feitoína, penicilina, 
captopril) 
Linfadenopatia + esplenomegalia = 
doença sistêmica (mononucleose 
infecciosa, linfoma, leucemia 
aguda ou crônica, LES, sarcoidose, 
toxoplasmose, doença da 
arranhadura do gato).
QUANDO QUANDO BIOPSIARBIOPSIAR??
INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO
As indicações ainda são imprecisas, mas, segundo a maioria dos 
autores, deve-se solicitar a biópsia do linfonodo nas situações na 
tabela..
INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO
Tamanho: maior que 2 cm
Localização supraclavicular e escalênica
Persistência por mais de 4 a 6 semanas
Crescimento progressivo
Aderência a planos profundos
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
� Doença causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV).
� Responsável por mais de 80% dos quadros de síndrome de
mononucleose ou mononucleose-like.
� Transmissão: contato com a saliva infectada (“doença do beijo”).
� Quadro clínico: febre; faringite dolorosa; adenopatia
generalizada, com predomínio cervical; esplenomegalia em 50%
dos casos. Exantema é raro (5%) porém torna-se freqüente
(90%) quando o paciente recebe amoxicilina.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
� Laboratório:
---Leucocitose discreta à custa de linfócitos (linfocitose relativa)
---Mais de 10% de linfócitos atípicos.
--- Trombocitopenia e alterações do hepatograma são comuns, mas 
raramente importantes.raramente importantes.
� O EBV permanece latente no organismo e está associado a 
neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes 
imunodeprimidos.
DOENÇA PELO CMVDOENÇA PELO CMV
� Segundo agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.
� Transmissão: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria
adquire ainda na infância.
� Quadro clínico:
---Infecções congênitas: podem ser inaparentes ou graves.
---Crianças e adultos: geralmente assintomática, mas pode haver
síndrome mononucleose-like, porém adenopatia e faringite são menos
freqüentes.
---Imunocomprometidos: o quadro inicial é de síndrome mononucleose-
like, porém podem evoluir com infecção grave (pneumonite,
encefalite, retinite).
TOXOPLASMOSE
� Terceiro agente mais comum da síndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.
� Quadro clínico:
-Pode causar malformação na infecção congênita.-Pode causar malformação na infecção congênita.
-A maioria das infecções é assintomática ou subclínica.
-Nos que manifestam quadro clínico, geralmente ocorre síndrome
mononucleose-like.
-1% dos imunocompetentes têm apresentação atípica: pneumonia,
encefalite, coriorretinite.
DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO
� Também chamada de bartonelose, manifesta-se com
linfadenopatia regional e dolorosa, de evolução subaguda
(semanas) após uma arranhaduraou mordida de gato. Em alguns
poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada.
� É causada pela bactéria Bartonella henselae, que está comumente
presente em gatos infestados por pulgas.
� Cerca de 3 a 5 dias após a arranhadura, surge uma pápula, que
evolui para pústula e então crosta, associada a adenopatia
localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos
responsáveis pela drenagem da região arranhada.
� Caso a doença não seja identificada e tratada, a adenopatia 
pode persistir por meses.
� Encefalite, meningite, hepatite e infecção disseminada são 
formas raras. 
DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO
formas raras. 
CASO 01CASO 01
� Antônio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e
fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa já
tentou de tudo para fazer seu marido largar o vício, sem
sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as lesões labiais
que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, eleque seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele
resolve ir até a cidade, no posto de Saúde da região.
� Durante a consulta, refere ainda tosse há 3 meses e febre vespertina
eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg nos últimos meses.
CASO 01CASO 01
� Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnéico, 
afebril. Não apresenta alterações à ausculta pulmonar ou 
cardíaca. Exame de abdome e MMII também inalterados. 
Presença de linfonodos cervicais anteriores palpáveis, 
pequenos, de consistência elástica. O que chama a atenção é a 
presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada 
uma medindo cerca de 3 cm², com área de ulceração. 
1) Quais as hipóteses diagnósticas? 
2) Que exame você solicitaria para esclarecer o diagnóstico? O 
que espera encontrar?
CASO 01CASO 01
� Diagnóstico mais provável: paracoccidioidomicose crônica 
(quadro pulmonar parecido com TB + lesões cutâneo-mucosas, 
em morador de área rural = pensar em paracoco).
� Diagnósticos diferenciais: TB pulmonar, câncer de boca.
� Diagnóstico (exame): raspado de lesão cutânea ou escarro 
(pesquisa direta).
CASO 02CASO 02
� Geísa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Saúde contando que 
já estava com febre, astenia e odinofagia há aproximadamente 
10 dias. 
� À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular � À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular 
pruriginoso no tronco. No restante do exame físico, foram 
detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos 
pequenos, pouco dolorosos, não aderidos a planos profundos, 
sem sinais inflamatórios, febre (38,3°C) e hipertrofia 
amigdaliana, com exsudato membranoso. Baço palpável a 2 cm 
do RCE, fígado impalpável. 
� Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas, 
13.600 leucócitos (61% linfócitos). 
1) Qual o diagnóstico sindrômico?
CASO 02CASO 02
1) Qual o diagnóstico sindrômico?
2) Cite o diagnóstico provável e três outros diagnósticos 
prováveis.
Respostas
1) Síndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose, 
CASO 02CASO 02
2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose, 
HIV, CMV.
� Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatório de Clínica Médica para consulta.
Ele reclama da presença de uma massa em região cervical desde quando
começou a tomar alguns remédios (captopril, furosemida,
espironolactona, carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso, queixa-se
de febre noturna quase diária. “Sabia que esse monte de remédio ia me
fazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,
CASO 03CASO 03
fazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,
que ameaçava cair.
�Ao exame físico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictérico,
acianótico, afebril, eupnéico. Tireóide palpável, tópica, tamanho normal,
consistência fibroelástica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+),
sem irradiação. Sem turgência jugular patológica ou refluxo hepatojugular.
PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atípico, sem
visceromegalias palpáveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com
cacifo. Presença de um grande linfonodo cervical à esquerda, medindo
6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulização.
1) Quais as principais hipóteses diagnósticas?
Neoplasia
---Linfoma: massa cervical de crescimento 
rápido.
CASO 03CASO 03
rápido.
---Acometimento linfonodal neoplásico 
secundário (tabagismo).
CASO 04CASO 04
� João, 26 anos, volta ao hospital 30 dias após a alta queixando-se de
febre vespertina, baixa (38°C) e cefaléia holocraniana, constrictiva,
há 10 dias. Sua última internação foi por acidente automobilístico
com fratura de fêmur, tendo recebido 3 concentrados de hemácias.
� Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,� Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,
febril (38,5°C), eupnéico. RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem
sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com
redução do FTV também em bases, FR=20irpm. Abdome atípico,
timpânico, peristalse presenteindolor, fígado palpável a 3 cm do
RCD, indolor, de consistência macia. Presença de linfadenopatia
generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelásticos, sem sinais
inflamatórios. Sem alterações em membros.
1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?
2) Quais as principais hipóteses diagnósticas?
3) O que você vê no exame do sangue periférico deste paciente? É 
possível correlacionar o achado do esfregaço com a 
sintomatologia apresentada? 
4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?
5) Você teria alguma sugestão que justifique as alterações do 
exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?
Respostas
1) Síndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude 
da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de 
Chagas.
3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doença de 
Chagas pode causar uma síndrome mononucleose-like.
4) Notificação compulsória.
5) Uma miocardite chagásica causando derrame pericárdico e 
derrame pleural.