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Inspeção e Palpação do Sistema Cardiovascular
Tem por objetivo avaliar se o coração está normal, aumentado, deslocado ou com compartimentos anormais. Se está aumentado qual a cavidade comprometida, se é à custa de qualquer cavidade, e qual o tipo de patologia que está causando isso, no caso do coração as miocardiopatias, que são várias, mas as principais são as Miocardiopatia Dilatada e hipertrófica. O objetivo da propedêutica é começar a diagnosticar alguns tipos alterações do tórax, assim como os limites do precórdio, e começarmos a pensar em doenças.
Em condições do exame o ambiente deve ser bem iluminado com respiração tranquila o paciente o mais acomodado possível com musculatura relaxada e sem estresse para o paciente, o tórax deve está completamente nú, sempre que possível. As posições do médico e do paciente são de extrema importância, sendo a principal posição do paciente a de decúbito dorsal, com a cabeça inclinada em 30°, em decúbito lateral esquerdo é outra maneira em que se pode avaliar, e sentado com inclinação para frente, sendo o mais comum em decúbito dorsal. O médico deve estar SEMPRE à direita do paciente para examinar melhor o tórax (principalmente o hemi-tórax esquerdo).
Quando falamos em semiologia nos referimos à inspeção, palpação e auscuta. Ao palpar a fúrcula esternal e o processo Xifoide temos uma noção de onde estão as principais artérias do coração e os ventrículos. Na altura do 2°espaço esquerdo temos a proeminência da Tronco Pulmonar, já pouco acima do processo xifoide temos a direita à projeção do ventrículo direito. A veia cava superior está perto da aorta e da tronco pulmonar, a a. pulmonar direita passando abaixo da v. cava superior, o átrio direito um pouco abaixo, na região de 3° ou 4° espaço intercostal direito, e o ventrículo direito um pouco mais abaixo (na altura de 5°espaço intercostal), quando falamos do ventrículo esquerdo (mais ou menos no 5°EI – Espaço Intercostal) fica o Ictus Cordis (“choque de ponta”) onde fica o ápice do VE (Ventrículo Esquerdo), e do lado esquerdo na altura de 2°EI teremos a proeminência da a. pulmonar esquerda. Lembrar que nessa região existem algumas coisas importantes como grandes vasos.
Se encontra na borda superior da 3ª cartilagem costal direita, acima do esterno (1 cm lateral ao esterno) descendo até a articulação condro-esternal no 5ª costela direita, indo até a ponta do coração no 5° EIE (espaço intercostal Esquerdo) na LMC (Linha Médio Clavicular ou Linha Hemi-Clavicuar) esquerda (onde há o Ictus Cordis) e sobe até o 2° EIE a 2 cm do esterno. São os limites do precórdio (região definida onde há projeção da região compreendida pelo coração).
Angina de peito – precordiagia.
Temos como parâmetro a borda inferior da 3ª e 5ª cartilagem direita, indo para o 5°EIE na LMC (geralmente essa linha é que passa sobre o mamilo) e sobe até o 2°EI a 2 cm do esterno. Em pacientes com hipertensão pulmonar elevada podemos ver o tronco pulmonar.
Nessa região do precórdio temos as projeções das válvulas cardíacas, sendo onde melhor auscutamos os ruídos valvares. Em pessoas mais obesas onde é difícil palpar os EI utilizamos os mamilos como o 4°EI.
Devemos ter incidência tangencial, frontal e se há ou não abaulamentos.
Incidência tangencial estamos ao lado do paciente (lado direito) e observamos a movimentação da caixa torácica.
Incidência frontal ficamos na frente do paciente olhando entre as pernas do paciente.
Em algumas pessoas é possível observar o choque de ponta.
Em alguns as pulsações epigástricas e da fúrcula esternal são fisiológicos (como ocorre em pessoas muito magras) e em outros são patológicos.
As veias jugulares (turgor jugular) e edemas de membros inferiores (mm ii) são bons termos como parâmetro de problemas cardiovasculares.
Pacientes com insuficiência aórtica há um abaulamento na fúrcula esternal, o que é incidência de aneurisma de aorta.
O turgor jugular ocorre por congestão cardíaca.
Sinal de Godett é palpado na perna (acima da tíbia), sendo que o sinal demora em reverter, servindo para saber quando há edema ou não.
Abaulamento no precórdio pode ocorrer por hipertrofia do VE ou do VD (ventrículo direito), sendo a causa mais comum à hipertensão arterial sistêmica. A Hipertrofia VD é em pacientes com deficiência pulmonar, gerando uma diminuição do extravasamento das artérias pulmonares fazendo que o VD trabalhe mais. Aneurisma do VE, onde a ponta do ventrículo faz um “balãozinho”, onde o coração sofreu um infarto do coração (a. interventricular anterior), sendo que a região fica fibrosada. 
Além disso, há derrame pericárdico que é o acúmulo de líquido dentro do saco pericárdico sendo decorrente de insuficiência cardíaca, por tuberculose, e pode gerar abaulamento cardíaco, pneumotórax (ar entre a pleura e o pulmão – comprimindo o pulmão).
O diâmetro diastólico é o diâmetro do coração durante a diástole sendo de 4,5cm, pacientes com insuficiência cardíaca sem tratamento pode ter até 8 cm de diâmetro cardíaco. Tumores cardíacos são raros, geralmente são benignos e intracardíacos, não causando abaulamentos.
Depressão do precórdio geralmente ocorre por algum fator extracardíaco, sendo algum fator ósseo, trauma, deformidade ósseo, pacientes com problemas ósteo-articulares, pode geral depressão do precórdio. (não é para focar nas doenças).
Na inspeção e na palpação do precórdio vamos pesquisar simultaneamente a análise do “choque de ponta” (Ictus Cordis), sendo comum. Antigamente como não havia métodos de diagnóstico era definido como choque de ponta quem tivesse o VE aumentado. A análise de batimentos visíveis ou palpáveis são relacionados aos grandes vasos, principalmente à aorta.
A mão deve estar espalmada sobre o precórdio, e a ponta dos dedos sentindo o Ictus.
O mais importante da semiologia vascular é o Ictus Cordis – é a sensação espontânea visível ou palpável devido à sístole ventricular, nada mais é que o contato do VE com a parede torácica, sendo mais fácil visualizar e palpar em pessoas magras. O Ictus normalmente está no 5° EI no Normolíneo, no Brevilíneo deve estar no 4°EI e no Longilíneo no 6° EI.
O importante de saber do Ictus (suas características semiológicas) Localização, extensão, intensidade, duração, mobilidade, ritmo e frequência. Geralmente está no 5° EIE (na maioria das vezes), variando entre os brevelíneos e longilíneos. A extensão é mais ou menos 2,5cm (na prática de 1 a 2 polpas digitais). A intensidade é pequena como uma leve batida na região palmar dos dedos. Duração de 2/3 iniciais da sístole. A mobilidade pode variar de 1 a 2 cm em decúbito lateral esquerdo quando normal (quando pensa-se em patológico o Ictus muito desviado nos sugere muito a doença, estando no 6°ou 7°EI assim como ele na linha axilar anterior ou média). O Ritmo do Ictus é o pulso cardíaco, podendo identificar a arritmia cardíaca, quando o átrio fica fibrilando (patologia comum benigna) têm-se o pulso totalmente irregular, quando pegamos o Oximetro a onda normal de pulso é normal /\__/\__, e num átrio fibrilando as ondas de pulso são totalmente desorganizadas (tanto a duração quanto a amplitude são diferentes). E além do Ictus aferimos a Frequência cardíaca, quando não se consegue pegar o pulso pegamos o Ictus, direcionando para um diagnóstico. O pulso do Ictus não é palpável quando está atrás de uma costela, sobre grande musculatura, presença de mamas volumosas, movimentos inspiratórios amplos, indivíduos obesos, sendo isso o que ocorre na maioria.
Os Ictus não palpáveis patológicos são Pericardite com derrame (processo inflamatório do pericárdio, que tem diversas causas – se um paciente magro que você palpou da outra vez e não conseguir palpar novamente deve-se pensar nesse caso de patologia), enfisema pulmonar (doença pulmonar que aumenta o espaço pulmonar, ficando com tórax em barril, dificultando o contato do ápice do coração com a parede torácica), rumores de mediastino (impede o “choque de ponta”, pois a massa tumoral obstrui e pode impedi-lo), edema de parede torácica (é mais difícil ter e causara não palpação do Ictus) e malformações torácicas.
Quando falamos de frêmito (as sensações táteis de determinadas vibrações percebíveis pela mão que palpa), podendo ser sopro, pericardite. Tendo que pensar em Localização, Situação do ciclo cardíaco (relacionado à sístole ou à diástole), a Intensidade do frêmito, a Irradiação, a Origem. A maioria dos casos são frêmitos relacionados a doenças pericárdicas (frêmitos pericárdicos), não variando muito entre essas características.
Frêmitos pericárdicos está relacionados com inflamações, infecções do pericárdio, lembrar que pegamos bastante tuberculose no meio médico, que acaba gerando o frêmito pericárdico, derrame, derrame purulento, com localização entre o 4°-5°-6° EIE, na região do mesocárdio, que seria a região medial do precórdio. Nas fases do ciclo cardíaco pode estar no sistólico ou diastólico, pegando mais o início da sístole, podendo estar em todo o ciclo. A intensidade aumenta de acordo com compressão da mão que palpa, sendo a sensação tátil definida, assim como o pulso arterial que conforme a compressão do pulso arterial ele é obstruído e ao soltar um pouco ele é palpável. A intensidade do frêmito é aumentada com a inclinação do tronco (tórax) para frente (com o paciente sentado), modifica-se com os decúbitos, forçando uma maior proximidade do coração com a parede torácica. Modifica-se com movimentos respiratórios (tanto inspiração quanto expiração). A pericardite (processo inflamatório) gruda a lâmina parietal do pericárdio seroso à lâmina visceral do pericárdio seroso. A maioria dos casos a pericardite comprime o coração impedindo a diástole, impedindo que o coração encha, levando a turgescência jugular.
Frêmito cardíaco turgência da coluna sanguínea através de orifícios intracardíacos vasos, valvas responsáveis pelo sopro. O sopro quando intenso dá origem a vibrações palpatórias caracterizando o frêmito. Quando o frêmito é de origem cardíaca temos que pensar em sopro.
Quando falamos em sopro devemos guardar os focos cardíacos (Foco aórtico, Foco Pulmonar, Foco Mitral, Foco tricúspide, Foco aórtico acessório) quando se fala de focos buscamos esses sopros são buscados com maior precisão na palpação, assim como na auscuta, sobre esses focos. Os focos são localizados no 2°EID (foco aórtico) pouco lateral ao esterno, no 3°EIE (foco aórtico acessório) margeando o esterno (a uma ou duas polpas digitais do esterno), no 2°EIE (foco pulmonar) paralelo ao foco aórtico, pouco lateral a esquerda do processo xifoide (foco tricúspide), no 5° EIE (foco mitral), no mesmo local do Ictus. Os sopros dão origem às vibrações formando os frêmitos. Os frêmitos existirão nos focos. Se o frêmito estiver relacionado a um foco pode ser alguma patologia naquela região. O Foco Pulmonar é mais comum estar alterado em crianças (tetralogia de Fallot) com vibração tátil alterada em crianças.
Comunicação interventricular (é uma patologia que acomete crianças) quando o septo interventricular está aberto, formando um som anormal.
O sopro é a vibração tátil do turbilhamento do sangue com a parede dos orifícios ou superfície que não está normal. O foco serve para ir pensando num possível diagnóstico que será auxiliado por toda a história colhida durante a anamnese, sendo auxiliado ainda por exames complementares.
É para focar bastante na localização do precórdio, Ictus Cordis.