Ruídos Cardíacos

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Ruídos Cardíacos
Certas condições do miocárdio (hipertrofia, dilatação) podem sugerir que haja uma 3ª ou 4ª bulha.
Uma inflamação no pericárdio pode gerar atrito. Através da ausculta posso verificar o ritmo (observando se os batimentos estão regulares) e a frequência (contando os batimentos por um determinado período de tempo). O fechamento das válvulas cardíacas é responsável pelo ruído cardíaco normal (TUM TÁ são os ruídos cardíacos normais, secundários ao fechamento das valvas) vem do anel em volta da válvula, da aorta e dos vasos próximos, o sangue batimento do sangue nessa valva. Um conjunto de estruturas que formarão esse som. A posição e o movimento dessas valvas, antes do fechamento desse som vão interferir, se elas estão bem abertas, pouco abertas, já endurecidas, isso tudo terá uma relação com o som.
Ciclo cardíaco: hoje é o dia em que colocaremos em prova tudo o que aprendemos na fisiologia, o ciclo cardíaco, para ver o batimento, como é? como funciona, que horas está fechando a valva aórtica, que horas está fechando a válvula mitral, dando para entender os sons.
Vamos verificar de duas formas de ausculta cardíaca. Da forma direta sendo com o próprio ouvido, sem a utilização de algum aparelho, colocando o ouvido sobre a parede torácica, nas áreas de ausculta, trazendo o som direto ou imediato, é um som puro, não sofre refração (distorção) do estetoscópio, é o som real. O problema é a higiene, o paciente tem alguma comorbidade (acamado), sendo difícil auscultar algumas regiões sendo necessária a utilização do estetoscópio. Como é um som sem alteração, som limpo (puro) e intenso às vezes o som fica mais baixo com dificuldade para ouvir. A outra forma de ausculta é a forma indireta ou mediata, sendo feita com a utilização do estetoscópio, que pode trazer algumas vantagens, ampliando o som, favorecendo a ausculta, conseguiremos auscultar melhor os ruídos, amis audíveis. O som não é puro, a vantagem é que chegamos a todos os locais para melhor auscultar.
O estetoscópio tem as Olivas (que servem para ocluir o som do meio externo no ouvido, proteção do ouvido contra a haste metálica), a Haste metálica (serve para criar a pressão no ouvido), Tubo Flexível (transmite os fenômenos para o ouvido, quanto mais curto mais puro será o som, pois haverá menos transição – pode ser encurtado, porém o problema é que quanto mais curto mais próximo ficará o rosto do paciente – quanto mais curto e calibroso for o tubo melhor sairá o som), Campânula (só é encostada, serve para ouvir os sons de baixa frequência, pois não há necessidade de apertar, só encostar – T3 e T4 são auscultados com a campânula, se for pressionada sobre a pele exercerá a mesma função que o diafragma, e a pele funcionará como a membrana do diafragma) e Diafragma (encosta no paciente e aperta – quanto mais apertar, sem ferir o doente, distendemos a pele do paciente, e qualquer distensão da parede será percebível pela membrana do diafragma).
O ambiente deve estar silencioso, a posição do doente pode ser em decúbito dorsal a 30° (para poder ver o turgor jugular), sentado e inclinado para frente (para poder ouvir melhor a base cardíaca com as valvas pulmonar e aórtica) e em decúbito lateral esquerdo (para facilitar a ausculta do ápice do coração, principalmente dos ventrículos e valvas atrioventriculares).
Quando estou em dúvidas sobre o som da Valva Atrioventricular peço para o paciente ficar em decúbito lateral esquerdo, se estou em dúvida sobre o ruído da valva semilunar peço para o paciente ficar sentado inclinado para frente.
Manobras respiratórias para poder ajudar a auscultar melhor, os focos de ausculta.
Áreas que devem ser ouvidas, para criar uma padronização.
As manobras respiratórias podem ser por inspiração profunda ou expiração profunda. Inspiração profunda (ou manobra de Riveiro Carvalho) a pressão intratorácica diminui e aumenta o retorno venoso (e caso há um problema com a valva tricúspide ficará melhor audível), por exemplo, se eu auscultar um sopro cardíaco na área de valva tricúspide e estou em dúvida se é em valva tricúspide ou mitral é só pedir para o paciente inspirar profundamente, se for por sopro no lado direito do coração ficará melhor audível, podendo confirmar a hipótese diagnóstica. Esses mecanismos servem para ajudar no diagnóstico da ausculta.
A outra é a expiração profunda ou manobra de valsalva, pode ser uma expiração profunda, força de evacuação, e tudo o que vá aumentar a pressão intratorácica diminuindo o retorno venoso, diminuindo assim os fenômenos à direita, por ter menos fluxo sanguíneo passando pelo local. Para aproximar a ponta do coração pode ser por decúbito oblíquo lateral esquerdo.
Durante a sístole as valvas AV estão fechadas e abertura das valvas semilunares. Durante a diástole há o fechamento das valvas semilunares e abertura das valvas AV.
A sístole é o período de contração isovolumétrica (enquanto o coração se contrai aumenta a pressão e as quatro valvas estão fechadas, mas sem abrir as valvas semilunares). Por exemplo, no VE durante a contração isovolumétrica a valva mitral está fechada, pois a pressão do V é maior que no A, e a pressão da aorta é maior que a pressão do VE por isso a valva semilunar aórtica está fechada. Após o término da contração isovolumétrica a pressão no ventrículo esquerdo se iguala a da aorta e aumenta rapidamente (passando de 80, quando a valva semilunar se abre, para 120, quando a valva semilunar aórtica se fecha), e quando a pressão na aorta atinge 120mmHg a valva semilunar aórtica se fecha, pois a pressão no ventrículo fica menor que na aorta. No momento em que o VE ejeta o sangue (de 80-120mmHg) é o chamado período de ejeção rápido (pois a pressão do VE é maior que a da aorta), e quando as pressões se igualam há o período de ejeção lenta, pois o VE não tem força para continuar se contraindo fazendo que continue a ejeção até o sangue presente na aorta tente retornar e feche a valva semilunar aórtica. 
A Diástole as quatro válvulas estão fechadas, e nesse momento a pressão vai cair, por relaxamento muscular, e vai diminuindo até ficar menor que a pressão do AE e aí a valva mitral se abre e há o enchimento rápido do coração (pois a pressão no átrio está maior que no ventrículo) e quando o VE está quase cheio, e a pressão do ventrículo está maior, o átrio se contrai para fazer o final do enchimento, e aí é o final, dando origem a um novo ciclo cardíaco. 
Os dois ruídos são feitos pelo fechamento da vala semilunar e o outro pelo fechamento da valva atrioventricular.
A 1ª bulha cardíaca ocorre no momento da sístole, quando há o fechamento da valva AV, tem duração maior que a 2ª e imite o som de TUM, ocorre no início da sístole.
Já a 2ª bulha cardíaca ocorre no momento final da sístole, quando a valva semilunar aórtica se fecha, devido à pressão maior na aorta ascendente que no VE, é um som mais baixo que o da 1ª e imite o som de TÁ.
	
O Ciclo Cardíaco
	Esse gráfico se dá se for colocado um cateter dentro do ventrículo, do átrio e um dentro da aorta.
A contração isovolumétrica aumenta a pressão sem alterar o volume. Ejeção rápida, ejeção lenta, relaxamento isovolumétrico (após fechamento da valva semilunar aórtica), enchimento rápido (abertura da valva atrioventricular), enchimento lento (contração atrial).
A primeira bulha é o TUM.
A segunda bulha é o TÁ.
Esses critérios ajudam na hora da ausculta.
A primeira bulha coincide com o pulso carotídeo (é o início da sístole), o som é mais longo e grave.
A segunda bulha é mais curta e mais aguda.
O TUM vem depois do grande silêncio e o TA vem do pequeno silêncio.
Devemos auscultar todo o precórdio, e não só os focos de ausculta, pois às vezes há ruído no mesocárdio, doenças congênitas que estão em outros lugares, mas os principais estão no foco de ausculta, e vão servir para registrar a doença do doente, deve ser quantificado os sons (exemplo: um sopro no foco aórtico +/4+, e dali a um ano ele volta e tem 2+/4+, abaixando para consulta semestral). Deve-se excluir os sons (ruídos), mentalmente,que não quer, e depois de adaptar ao som e depois voltar a vir tudo.
O TUM deve estar com o estetoscópio mais próximo do ápice do coração e o TÁ deve ser auscultado melhor na base do coração, na região dos focos pulmonares.
A incisura dicrótica (A da imagem acima) é o fechamento da valva aórtica. Onde o som obtido é o TÁ. Portanto o TÁ é o final da Sístole ou início da Diástole. Começa o relaxamento isovolumétrico, abertura da AV e contração atrial, dando início a um novo ciclo sanguíneo.
Focos ou áreas de ausculta são regiões, áreas, onde é mais fácil auscultar as valvas cardíacas. São 4 focos de ausculta com um foco acessório. Forma um X (um pouco mais reto). Esse X é a via de saída do VD, e ejeta o sangue mais para a direita e as vias de saída do VD tem saída mais para a esquerda, se cruzando. O foco aórtico com o foco mitral, e o foco tricúspide com o foco pulmonar.
A localização do Ictus Cordis é foco mitral no 5°EIE na LMC esquerda (tendo variação no longilíneo e no brevilíneo), o foco aórtico 2° IE direito junto ao esterno (uma irradiação da aorta, pois é o mais próximo da aorta), o foco aórtico acessório fica no 3°ou 4° EIE junto ao esterno. O foco tricúspide fica mais a direita, mas a ponta está saindo para o lado esquerdo, no 5°EIE junto ao esterno (pouco lateral a esquerda do processo xifoide), e o foco pulmonar está no 2°EIE junto ao esterno.
Não importa a sequência de ausculta, desde que todos auscultem todos.
É mais fácil localizar o ângulo de Louis e lateralizar para ouvir os focos aórtico ou pulmonar. E de lá palpa os EI e vai até o 5°.
A primeira bulha cardíaca tem intensidade, quando está intensa recebe o nome de hiperfonese, e quando está difícil de ouvir recebe o nome de hipofonese.
A posição da valva AV no início do seu fechamento interfere na intensidade. Se estiver bem ampla vai interferir no fechamento, deixando mais intenso. Níveis de pressão no início da sístole no momento de contração isovolumétrica, quanto maior a pressão intenso será o ruído. Quanto maior a pressão dentro do ventrículo, maior subida interventricular, mais intensa será o som. A hipertensão sistêmica causará alteração a nível de aorta, pois essas alterações ocorrem dentro do ventrículo. Condições anatômicas, força de contração, isso tudo vai determinar a intensidade do som da valva AV. os meios de transmissão quando for uma mama muito volumosa o som ficará hipofonético com a utilização do estetoscópio. O paciente é um paciente DPOC com diâmetro do tórax aumentado o som também será hipofonético, sendo que isso tudo faz com que depende a intensidade da bulha.
O resumo da primeira bulha é que é um som mais longo de maior frequência, coincide com o início da onda QRS do EC (eletrocardiograma), existe até estetoscópio que faz o EC enquanto é auscultando. A 1ª bulha cardíaca é a associação dos dois sons (bicúspide e tricúspide).
O desdobramento dessa bulha pode acontecer por diferença do intervalo de fechamento da mitral antes da tricúspide, sendo chamado de desdobramento fisiológico, havendo algumas patologias no patológico. Há um “acrescentamento” de um “L” no “TUM”, dando o som de “TLUM”. O desdobramento fisiológico da 1ª bulha é audível no foco mitral e tricúspide, ficando melhor em decúbito lateral esquerdo. Onde o VE se contrai antes do VD e há bloqueio do ramo direito do feixe de Hiss, despolarizando primeiro o VE e depois o VD, podendo ser de nascimento, fisiológico, não chegando a dar um bloqueio (que fica bem amplo) só um atraso no som. A bulha não tem alteração com a respiração.
Segunda bulha a intensidade da segunda bulha muda pelos níveis tensionais da circulação pulmonar e da circulação sistêmica, também podem variar de acordo com a posição das valvas, de acordo com os meios de transmissão dos sons, no início do seu fechamento, condições anatômicas das valvas. A tensão das pressões da circulação pulmonar e sistêmica alteram a intensidade dos ruídos. Uma pessoa com HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) terá o TÁ mais intenso, hiperfonético. Uma pessoa com hipotensão arterial estará com o som hipofonético. Uma pessoa com HAP (Hipertensão Arterial Pulmonar) há uma hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar. É mais curto, mais breve, mais agudo, com maior frequência, coincide no EC com o descenso da onda T (repolarização ventricular) onde coincide com a diástole ventricular. Assinala o final da sístole ou o início da diástole.
Há dominância de ruídos, pois se colocarmos o estetoscópio no foco mitral ouvimos o TUM-TÁ, mas nessa posição á dominância da valva mitral. Quando vou para a valva tricúspide também estarei ouvindo o TUM-TÁ, mas é uma associação das duas com maior participação da valva tricúspide. No foco aórtico o TÁ será praticamente exclusivo da valva aórtica, pois a diferença de pressão é muito alta 120/80 – 60/30 (o TÁ é um componente praticamente exclusivo do foco aórtico, é um componente constituído pelo foco aórtico), na ausculta da ponta dos ventrículos, da ausculta das carótidas. É dominante no órgão esternal, no 3°EIE que é o foco aórtico acessório, no foco pulmonar (o TÁ é dominante do foco aórtico), na área do foco tricúspide. O foco pulmonar vai sobrar da área pulmonar e regiões próximas. Quando está intenso por uma HAP ele terá dominância sofre o ruído aórtico no foco pulmonar.
Desdobramento fisiológico da segunda bulha será estudado durante a inspiração profunda aumentando o retorno venoso, o que aumenta o volume no AD e VD ficando maior a ejeção ventricular, atrasando o fechamento da valva semilunar pulmonar (fechando depois da valva aórtica) chegando até a adiantar o aórtico, pois quando faço a inspiração o pulmão é coo uma esponja que diminuído a sua pressão retém mais sangue, diminuindo a quantidade de sangue que vai para o coração do lado esquerdo, diminuindo a quantidade de sangue no “coração esquerdo” e a aorta fechará primeiro. Isso só ocorre na inspiração profunda. Na expiração os ruídos das valvas semilunares se juntam novamente. Dando o som de TUM-TRA. Patológico (ex. comunicação interatrial).
Terceira bulha (pode ser tanto patológica quanto fisiológica), é posterior a 2ª bulha (lógico), está no começo da diástole, corresponde ao batimento do sangue com a parede do Ventrículo, acontece por que o jovem tem o ventrículo hipertrofiado, atleta, por isso esse som pode ser fisiológico. TUM-TÁ-TU. É um ruído protodiastólico. É um ruído diastólico de baixa frequência, sendo, portanto auscultado pela campânula, e origina da vibração da parede ventricular subitamente distendida pela chegada de sangue.
A quarta bulha é sempre patológica. É anterior a primeira bulha do ciclo cardíaco seguinte, ocorre no final da diástole, quando há a contração atrial que ejeta o sangue para dentro do ventrículo, e se o ventrículo perdeu a complacência ventricular a capacidade de receber mais sangue gera a 4ª bulha, isso ocorre por infarto agudo do miocárdio, que faz com que as células do ventrículo não se distendam mais. Formando o som TRUM-TÁ.