Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE)

Prévia do material em texto

\ 
Faculdade de Medicina da 
Universidade Federal da Bahia 
 
 
 
 
 
Prontuário Orientado por Problemas e 
Evidências (POPE) 
 
 
 
 
 
O Contexto do SOAP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antonio Alberto Lopes* 
 
 
 
 
 
 
 
 
2005 
 
* Professor Adjunto IV, Livre-Docente de Clínica Médica/Nefrologa, PhD em Ciência 
Epidemiológica pela Universidade de Michigan 
Conteúdo 
 
III --- INTRODUÇÃO ..............................................................................................1 
IIIIII --- PROBLEMA NO CONTEXTO DO POPE....................................................1 
IIIIII III --- CLASSIFICAÇÃO DO PROBLEMA QUANTO À SITUAÇÃO EM 
DETERMINADO MOMENTO ............................................................................3 
Problema Ativo...........................................................................................................................................3 
Problema Resolvido e Problema Inativo.................................................................................................4 
IIIVVV --- USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR..............4 
Folha de Frente do Prontuário.................................................................................................................4 
Observação Clínica Inicial ........................................................................................................................4 
Dados do Exame Clínico da Admissão...............................................................................................5 
Lista de Problemas...............................................................................................................................5 
Formulação Diagnóstica ......................................................................................................................5 
Planos ...................................................................................................................................................5 
Notas de Evolução – O Contexto do SOAP.............................................................................................6 
Sumário de Alta..........................................................................................................................................6 
VVV --- EXEMPLO DO USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO 
HOSPITALAR....................................................................................................6 
VVVIII --- USO DO POPE NO AMBULATÓRIO ..................................................... 13 
VVVIIIIII --- REFERÊNCIAS....................................................................................... 16 
 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 1
III --- Introdução 
Na década de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um 
modelo de prontuário que é atualmente adotado em diversos centros médicos de todo 
o mundo1. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior 
facilidade de acesso às informações para tomada de decisões e pela descrição 
sistemática das evidencias e das razões que apóiam as conclusões e os planos 
diagnósticos e terapêuticos durante o acompanhamento do paciente. 
O prontuário de Weed tem sido também considerado um importante 
instrumento para o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas 
clínicas. A identificação de problemas, a avaliação sistemática e o planejamento 
visando solucionar os problemas se constituem em estímulos para levantamento de 
questões, seleção adequada de material bibliográfico e planejamento de estratégias 
visando diagnóstico, tratamento ou prevenção2, 3. Temos enfatizado o uso do modelo 
de prontuário de Weed no ensino médico com o objetivo de estimular o 
desenvolvimento do raciocínio clinico e o espírito critico do aluno2. Ao ser estimulado 
a questionar e buscar respostas para as dúvidas o estudante estará também adquirindo 
habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prática da Medicina 
Baseada em Evidências4. 
O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de prontuário foi 
Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record). 
Temos utilizado o termo Prontuário Orientado por Problemas e Evidências 
(POPE) para destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas 
evidências clínicas e científicas. 
Neste manual são descritos os itens que compõem o POPE, começando pela 
definição do termo problema. Adicionalmente, é mostrado como o POPE pode ser 
usado para durante o internamento hospitalar e no ambulatório. 
IIIIII --- Problema no Contexto do POPE 
O uso do POPE requer o perfeito entendimento do conceito de problema. O 
problema no contexto do POPE deve ser visto como nosso limite de certeza. Visto 
desta forma o problema no POPE não pode ser uma suspeita diagnóstica. No 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 2
POPE a suspeita diagnóstica aparece como possível explicação para um determinado 
problema. 
Vamos imaginar que acabamos de examinar um paciente com dispnéia aos 
mínimos esforços, jugulares túrgidas, ictus cordis no 6o espaço intercostal, redução 
acentuada da fração de ejeção de ventrículo esquerdo no ecocardiograma, 3a bulha, 
estertores em bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa e edema de membros 
inferiores. Neste exemplo a síndrome clínica insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 
pode ser definida como problema pois a conclusão do diagnóstico está fundamentada 
em evidências. Caso o paciente queixasse de dispnéia com as mesmas características, 
porém faltassem achados específicos para ICC, seriamos obrigados a rotular o 
problema em um nível de baixa complexidade, neste caso dispnéia aos esforços, 
passando ICC a se constituir em uma suspeita diagnóstica, entre outras. Embora 
dispnéia aos esforços seja um sintoma freqüente em pacientes com insuficiência 
cardíaca, nem todos os doentes com esta queixa são portadores desta síndrome clínica, 
ou seja o dado é sensível mas não é específico. Portanto, não havendo evidências que 
permitam estabelecer com certeza o diagnóstico etiológico ou sindrômico, um sintoma 
(ex., tontura, dispnéia), um sinal (ex., hepatomegalia) ou uma alteração laboratorial 
(ex., hipercalemia: K=7 mEq/l) pode se constituir em um problema, desde que seja 
considerado relevante para a abordagem diagnóstica (por ser altamente específico), ou 
para decisões referentes ao tratamento (por indicar gravidade). 
Portanto, o problema pode ser descrito em diversos níveis de complexidade, 
dependendo das evidências disponíveis para justificar as conclusões. Deve-se evitar, 
no entanto, elaborar uma longa lista de problemas representada, sintomas, sinais 
do exame fisico e achados laboratoriais quando se pode eleger o achado mais 
relevante (ou de maior especificidade) ou sintetizar os diversos achados em um 
problema de maior complexidade. 
É importante observar que o fato de que o limite de nossa certeza situar-se 
antes do diagnóstico final ou da doença do paciente não significa que nenhuma 
conduta deva ser adotada. Por exemplo, tratando-se de um indivíduo idoso com dor 
retro-esternal constritiva de 3 horas de duração a conduta leva em consideração a 
possibilidade de infarto do miocárdio. No entanto o problema será denominado “dor 
retro esternal”, caso os critérios enzimáticos e eletrocardiográficos não sejam 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 3
suficientes para estabelecer o diagnóstico de certeza de infarto agudo do miocárdio 
naquele momento.Não poderá este indivíduo ser portador de pericardite, aneurisma 
dissecante de aorta ou simplesmente angina instável? No momento em que os critérios 
para infarto do miocárdio forem preenchidos, este passa a ser descrito como problema 
em lugar de probabilidade diagnóstica e o médico fica convencido de que a sua 
conduta estava correta desde o início. O que ainda estiver na área probabilística, não é 
considerado problema no contexto do POPE.. 
IIIIIIIII --- Classificação do Problema quanto à situação em determinado 
momento 
 
Quanto à situação em determinado momento o problema é classificado no POPE 
como ativo, resolvido ou inativo. 
Problema Ativo 
No POPE problema ativo é o que necessita de atenção contínua do pessoal de 
saúde envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause algum tipo de desconforto 
ao doente. Se um paciente encontra-se na Unidade Coronariana para tratamento de 
Infarto Agudo do Miocárdio, este problema é considerado ativo. A mesma lógica se 
aplica em pacientes recebendo tratamento para endocardite infecciosa, hipertensão 
maligna ou insuficiência renal. 
É importante observar, no entanto, que certos problemas podem ser vistos 
como ativos mesmo quando estão controlados clinicamente. Vamos tomar como 
exemplo um paciente com diabetes mellitus tipo 2 sendo tratado com dieta e 
hipoglicemiante oral. O paciente é normotenso e apresenta glicemia de jejum de 90 
mg/dl, hemoglobina glicosilada em nível indicativo de bom controle do diabetes, sem 
microalbuminuria e com exame de fundo de olho normal. Um paciente nesta situação 
continua a consultar regularmente o seu médico, a utilizar medicamentos, fazer 
avaliações laboratoriais periódicas e ser orientado para prevenir pé diabético. Desta 
forma, apesar do diabetes mellitus ser considerado um problema controlado do ponto 
de vista metabólico, o problema é definido como ativo. 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 4
Problema Resolvido e Problema Inativo 
O termo resolvido se aplica para problemas que foram solucionados. Como 
exemplo, em um paciente que teve como problema pneumonia pneumocócica 
devidamente curada após tratamento antimicrobiano, o problema inicialmente ativo 
evoluiu para resolvido. O termo inativo é utilizado para descrever problemas com 
risco de recidiva ou complicação, mas que não causam incômodo ao paciente e não 
requer vigilância contínua ou avaliação periódica. 
IIIVVV --- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar 
O Quadro 1 mostra os itens do POPE na seqüência em que aparecem no 
prontuário do paciente internado. 
Quadro 1. Itens do POPE no Prontuário do Paciente Internado 
1. Folha de Frente do Prontuário 
2. Observação Clínica Inicial 
2.1. Dados do Exame Clínico da Admissão 
2.2 Lista de Problemas 
2.3 Formulação Diagnóstica 
2.4 Planos 
2.4.1 Diagnóstico 
2.4.2 Terapêutico 
2.4.3 Educacional 
3. Notas de Evolução, seguindo o contexto SOAP* 
4. Sumário de Alta 
* SOAP: S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliação, P=planos 
Folha de Frente do Prontuário 
A Folha de Frente do Prontuário (FFP) do POPE é representada pela lista de 
problemas. Esta deve ser atualizada sempre que necessário de forma a refletir a 
síntese do pensamento da equipe e das conclusões em um determinado momento. A 
FFP será descrita em maiores detalhes posteriormente. 
Observação Clínica Inicial 
A Observação Clínica Inicial (OCI) é a observação realizada no dia da 
admissão do paciente no hospital. Compõem a OCI os dados do exame clínico da 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 5
admissão, a lista inicial de problemas, a formulação diagnóstica e os planos 
(diagnóstico, terapêutico e educacional). 
Dados do Exame Clínico da Admissão 
Os dados do Exame Clínico da Admissão podem ser descritos no POPE de 
forma semelhante ao que é feito no prontuário tradicional. 
Lista de Problemas 
No POPE é fundamental definir a lista de problemas. Esta lista deve ser a mais 
sucinta possível. A lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores 
em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo 
acompanhados em ambulatório (ver conceito de problema). Cada problema deve 
receber um número que não deve ser posteriormente modificado. Desta forma se o 
problema Dor Abdominal apareceu quando já existiam 8 problemas listados, este 
problema deve receber o número 9, mesmo que seja o mais relevante no momento da 
detecção. A manutenção do número facilita acompanhar a evolução do problema ao 
longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema dor 
abdominal passou a ser denominado abscesso perinefrético. A dor abdominal e o 
abscesso perinefrético são em verdade o mesmo problema e em momentos diferentes 
da evolução são identificado com o número 9. Deve também identificar os problemas 
de acordo com a situação (ativos ou resolvidos/inativos), e a data em que foram 
detectados pelo médico ou que foram notados pelo paciente. 
 
Formulação Diagnóstica 
O item formulação diagnóstica, constitui-se no local para justificar, de forma 
narrativa, a lista de problemas e as possibilidades diagnósticas. 
 
Planos 
Os planos são orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser 
mencionado os esclarecimentos e as orientações que foram prestadas ao paciente e 
familiares ou acompanhantes. 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 6
Notas de Evolução – O Contexto do SOAP 
No POPE as notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do 
paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere 
a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja os dados 
subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P). Os dados 
subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas 
pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os 
achados de exame físico e os achados de exames complementares. A avaliação (A) se 
refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao 
diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e 
objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnóstico, 
as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as 
informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação. 
 
Sumário de Alta 
O sumário de alta tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e 
oferecer apoio para decisões quando o paciente retorna ao ambulatório ou é 
novamente hospitalizado. O sumário de alta deve permitir, numa breve leitura, uma 
idéia da evolução dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado. 
 
VVV --- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar 
 
O caso utilizado como exemplo do uso do POPE em enfermaria é de um 
paciente jovem, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e anemia que é 
internado para esclarecimento do diagnóstico e tratamento. O Quadro 2 representa a 
Folha de Frente do Prontuário (FFP) logo após a admissão hospitalar. Os achados que 
foram utilizados como base para a lista de problemas e possibilidades diagnósticas são 
descritos em maiores detalhes no item seguinte, Exame Clínico da Admissão. 
 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 7
 
Quadro 2. Folha de Frente do Prontuário 
LISTA DE PROBLEMAS 
Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem.,Data Internamento: 15 / 04 / 2003 
 
 
PROBLEMA Situação* 
Data 
 
(número - nome) A R/I Suspeitas Diagnósticas Observações 
 • 
Jan 2003 
 
1. FEBRE PROLONGADA X 
15/4/2003 
 
2. HEPATOESPLENOMEGALIA X 
• Salmonelose de curso 
prolongado 
• Calazar 
8/4/2003 
 
3. ANEMIA (hematócrito 23%) X Mesmas dos problemas 1 e 2 + Ancilostomíase 
8/4/2003 
 
4. INSUFICIÊNCIA RENAL X Insuficiência renal aguda, pré-renal 
considerar nefrite 
intersticial (leucocituria) 
1997 
 
5. HÉRNIA UMBILICAL 
(OPERADO) X 
*R/I = resolvido ou inativo 
Além dos problemas, são mostradas na Folha de Frente do Prontuário as 
nossas suspeitas (ou possibilidades) diagnósticas para explicar cada um dos 
problemas. A lista deve ser atualizada no caso de detecção de novos problemas, 
modificação da situação de problemas (ex., ativo para resolvido), modificação na 
ordem de probabilidade das possíveis causas dos problemas (i.e., suspeitas 
diagnósticas) ou comprovação de um diagnóstico. Neste caso ezxexex (neste caso 
modifica-se o nome do problema),. Por exemplo, se durante a evolução do caso 
utilizado como exemplo, Calazar tornar-se o diagnóstico mais provável, este passaria 
a ser mencionado antes de Salmonelose de Curso Prolongado. 
Exame Clínico da Admissão 
Data da Observação: 15/04/2003 Registro: :XXXXXX 
Dados de Identificação: XXXX da XXXX XXXX, 25 anos, mas, mulato claro, 
procedente e natural de Jequié, solteiro, lavrador. 
Queixa Principal - Febre há 4 meses. 
Informante - O paciente 
Grau de informação - Regular 
História da Doença Atual - Trabalhava normalmente e nada sentia quando, nos 
últimos 4 meses, começou a observar, nos finais de tarde, febre sem calafrios, que 
persistia até o momento de dormir, e acordava sem nada sentir. Nos últimos 3 meses 
de doença tem notado perda gradual de peso e desânimo. No início da doença 
continuou trabalhando na lavoura, porém nos últimos 2 meses tem permanecido quase 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 8
todo o dia no leito. Ficou usando remédios caseiros e hoje completam 45 dias que 
procurou um médico pela primeira vez quando começou a usar injeções de vitaminas. 
Como não melhorou, procurou um outro médico há 10 dias, que solicitou exames e o 
encaminhou para este hospital. Negou episódios de sangramentos, tosse, diarréia e 
icterícia. Negou contato com portadores de doença febril ou doença pulmonar. Refere 
que durante vários anos tomou banhos em um córrego perto da sua casa. Exames 
realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinófilos-2%, bastões- 8%, 
segmentados - 65%, linfócitos -25%; hematócrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl; 
uréia-87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: proteína (++), 12 leucócitos por 
campo, 8 hemácias por campo. 
Outros Antecedentes Médicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para 
correção de hérnia umbilical. 
Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Mãe e seis irmãos 
vivos, com aparente saúde. Informa, no entanto, que 4 irmãos morreram antes de 
completar um ano, não sabendo informar a causa dos óbitos. O paciente é o filho mais 
novo. 
História Social - Foi uma criança triste e diz que nunca teve amigos. Pai de 2 filhos, 
com 2 e 3 anos e o que ganha não é suficiente para alimentá-los. A mulher é lavadeira. 
O paciente não possui plano privado de saúde. 
Exame Físico - Diminuição de massa muscular e aspecto de doente crônico. Pulso 
com 90 bpm, rítmico, amplo; pressão arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60 
mm Hg em pé, temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa - 
ausência de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminuído, palidez (++), 
anictérico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elásticos. 
Aparelho Circulatório- Sopro mesosistólico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar. 
Aparelho Respiratório-normal. Abdome-fígado 3 cm da reborda costal direita e 11 cm 
do apêndice xifóide, superfície lisa, resistente, indolor com dimensão estimada de 13 
cm ao nível da linha médio clavicular; baço palpável a 5 cm da reborda costal direita, 
ausência de sinais clínicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo à 
cirurgia já referida. Genitália-normal. Extremidades-ausência de eritema e de 
baqueteamento. Exame Neurológico-lúcido, orientado, reflexos normais, força 
muscular diminuída, ausência de asterixis. 
 
 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 9
Lista de Problemas 
Ativos 
Problema 1 - Febre Prolongada (início: Jan 2003) 
Problema 2 - Hepato-esplenomegalia (detectada: 15 Abr 2003) 
Problema 3 – Anemia, hematócrito de 23% (detecção em 08 Abr 2003) 
Problema 4 - Insuficiência Renal (detecção em 08 Abr 2003) 
Resolvido / Inativo 
Problema 5 – Cirurgia para correção de hérnia umbilical em 1997 
 
Formulação Diagnóstica 
Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa duração, 
hepato-esplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da 
Bahia, as etiologias mais prováveis são: Enterobacteriose de Curso Prolongado 
(particularmente Salmonelose) e Calazar. Outras possibilidades, como linfoma, ficam 
situadas secundariamente, podendo tornar-se mais fortes se os dados laboratoriais 
iniciais como leucograma, proteínas totais e frações, formol gel, mielograma, não 
forem específicos para Enterobacteriose de Curso Prolongado e Calazar. A 
insuficiência renal pode ser aguda do tipo pré-renal (ou seja funcional), secundária a 
hipovolemia. Esta possibilidade de funcional é apoiada pela queda da pressão arterial 
ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de insuficiência 
renal por doença parenquimatosa não pode ser afastada, particularmente se 
considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presença de 
proteinúria, hematúria e leucocitúria podem ter como etiologia nefrite intersticial 
bacteriana no curso de bacteremia, não podendo afastar glomerulonefrite crônica 
associada à esquistossomose. 
Planos 
Plano Diagnóstico 
 
Problemas 1 e 2 – Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa 
de Enterobacteriose de Curso Prolongado e afastar Calazar e 
Linfoma. 
 
Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela 
doença(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2. 
Problemas 4. Avaliar possibilidade de insuficiência pré-renal, procurando 
afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infecção. 
 
Exames solicitados: Hemograma, proteínas totais e frações, hemoculturas 
para piogênicos e salmonela, formol-gel, reação de Widal, parasitológico 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 10
de fezes (afastar S. mansoni e outras parasitoses incluindo A. duodenale, 
aplicável ao problema 3). 
Para o problema 4 – sódio urinário, uréia, creatinina, sumário de urina, 
potássio, reserva alcalina, cálcio, fósforo. Solicitar também morfologia de 
hemácias, reticulócitos e exame parasitolótico de fezes (ancilostomíase). 
Ferro sérico e ferritina se os dados não forem consistentes com anemia 
secundaria a infecção. Considerar mielograma se os dados não forem 
consistentes com enterobacteriose de curso prolongado. 
 
Plano Terapêutico 
Problema 1 e 2 - Iniciar antibiótico (ciprofloxacina) e oxamniquina 
caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose 
de curso prolongado. 
Problema 4 - Hidratação com soro fisiológico 
Plano Educacional 
Explicamos a necessidade de realizarmos várias colheitas de sangue 
nas próximas 24 horas e a possibilidade de passar entre 10 a 20 dias 
internado. Falamos sobre os cuidadoscom fezes. 
Mesmo não sendo identificado parasitos no exame de fezes, o paciente 
será orientado sobre os cuidados higiênicos para diminuir a chance 
de adquirir parasitose intestinal. 
 
 
Notas de Evolução 
Data: 16/04/2003 
Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia 
Problema 3 - Anemia 
Problema 4 - Insuficiência Renal 
Problema 6 – Esquistossomose 
S Sente-se bem. Acha que não teve febre. Sem náuseas, vômitos ou 
diarréia. Um pouco de sede. 
 
O 
Pulso-90bpm; PA-100/75mmHg(deitado) e 95/75mmHg(em pé).Temp. 
axilar-37,2oC; Aparelho Circulatório-sopro sistólico (++/VI) em focos 
mitral e tricúspide; A.Respiratório – normal 
Laboratório - Leucograma:7500 Bastões-7%;Seg-65%;Formol gel 
(gelificação em 30 min.); Proteínas Totais-8g/dl(Albumina-2,8 e 
Globulina-5,2). 
Hematócrito - 28%, Hemoglobina - 8g/dl, Morfologia de hemácias: 
normocrômica, normocítica. Parasitológico de Fezes – ovos viáveis de 
S. mansoni. 
Diurese nas últimas 12 horas - 860ml. Sódio urinário – 10 mEq/l, 
sedimento urinário – normal, uréia-100mg/dl, creatinina-2,8mg/ldl. 
 
A 
Dados compatíveis com: 1) salmonelose de curso prolongado, 2) anemia 
secundária a infecção, 3) insuficiência renal pré-renal. O parasitológico 
positivo para S. mansoni também reforça a suspeita de salmonelose de 
curso prolongado. 
 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 11
P Iniciar ciprofloxacina 1 g/dia.(Já colhemos material para hemocultura). 
Deverá utilizar oxamniquina. 
 
 
Os dados das notas de evolução dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade 
de atualização da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presença de 
esquistossomose e este problema deve ser acrescentado a lista. Este problema foi 
definido como número 6, pois o último problema descrito no prontuário foi o de 
número 5, hérnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficiência Renal, passa a ser 
denominado de Insuficiência Renal Aguda. O problema recebeu esta denominação 
após se verificar a rápida recuperação da função renal seguindo a hidratação venosa. 
A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento 
permitiram também definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em 
lugar de Febre Prolongada. 
 
Notas de Evolução 
Data: 23/04/2003 
Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado 
Problema 4 - Insuficiência Renal Aguda 
S Sente-se muito bem e quer retornar para casa.. 
 
O 
Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6oC 
(Observação de enfermagem - apirético durante as 24 horas). 
Hemocultura-Salmonela sp 
Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uréia-30 mg/dl, Creat-1,2mg/dl. 
 
A 
Confirmado o diagnóstico de salmonelose de curso prolongado. Três 
dias sem febre. 
Reversão da insuficiência renal com hidratação, dado consistente com o 
diagnóstico de insuficiência pré-renal devido a hipovolemia. 
 
P Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8o dia) 
 
 
Tem sido mostrado que prontuários com notas de evolução descritas no 
formato do POPE contem uma maior riqueza de dados apesar de um menor número 
de palavas5. Além do mais é bem mais fácil encontrar um dado de interesse e entender 
as razões das condutas adotadas no dia-a-dia em um prontuário que segue o formato 
do POPE do que no prontuário tradicional em que as informações são descritas sem 
obedecer uma sistemática. 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 12
Desde que se mantenha a folha de frente do prontuário do POPE atualizada, 
não é necessário listar todos os problemas do pacientes nas notas de evolução. Os 
problemas que merecem citação nas notas de evolução são aqueles considerados mais 
relevantes em determinado momento, ou seja, problemas que merecem citação em 
algum dos quatro itens do SOAP, particularmente nos itens avaliação (A) e plano (P). 
Na nota de evolução do dia 23/04, por exemplo, foram feitos comentários apenas a 
dois problemas, a salmonelose de curso prolongado e a insuficiência renal aguda. Em 
verdade, depois que se concluiu que a causa da febre prolongada era uma septicemia 
por salmonela, o problema salmonelose de curso prolongado passou a ser visto como 
o mais relevante, sendo considerado o causador de diversos outros problemas ativos, 
conforme mostrado no Quadro 3. O problema Salmonelose de Curso Prolongado 
resulta da fusão dos problemas Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia. É 
importante que apesar da fusão dos problemas 1 e 2, Anemia permanece como 
número 3. Os demais problemas devem também manter os números definidos 
anteriormente. 
 
Quadro 3. Folha de Frente do Prontuário Atualizada de Acordo com a Evolução dos Problemas 
LISTA DE PROBLEMAS 
Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem., 
Data Internamento: 15 / 04 / 2003 
Data da 
 
PROBLEMA Situação* 
Detecção 
 
(número - nome) A R/I Suspeitas Diagnósticas Observações 
 • 
Jan 2003 
 
1,2. SALMONELOSE DE 
CURSO PROLONGADO X 
Problemas originais: 1) 
Febre Prolongada e 
2) Hepato-esplenomegalia 
8/4/2003 
 
3. ANEMIA (hematócrito 23%) X 
Secundária ao problema 
1, devendo-se afastar 
causa associada 
 
8/4/2003 
 
4. INSUFICIÊNCIA RENAL 
AGUDA 
X 
25/4/2003
Insuficiência renal aguda 
funcional (ou pré-renal) 
Respondeu a expansão de 
volume 
1997 
 
5. HÉRNIA UMBILICAL 
(OPERADO) X 
16/4/2003 
 
6. ESQUISTOSSOMOSE X 
*A= ativo, R/I = resolvido ou inativo 
 
 
Sumário de Alta 
O Quadro 4 mostra o que poderia ser o sumário de alta do paciente. Quando 
este paciente retornar ao ambulatório a evolução deve continuar sendo orientada pelos 
problemas e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evolução 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 13
ambulatorial deverá contemplar a que foi utilizada na enfermaria, com manutenção 
dos números definidos para cada um dos seis problema. 
Quadro 4. Sumário de Alta 
XXX, 25 anos, sexo masculino procedente de Jequié. 
Data do internamento: 15/04/2003 Data da alta: 26/04/2003 
 
Problemas Ativos neste Internamento 
1,2 – Salmonelose de Curso Prolongado 
3 – Anemia 
4 – Insuficiência Renal Aguda 
6 – Esquistossomose 
 
S Internou-se em 15/04/2003 com 4 meses de febre. 
O 
Apresentava sinais de desidratação e hepato-esplenomegalia. Hemocultura – isolou 
Salmonela sp. Exames laboratoriais dias antes do internamento: hematócrito-27% e 
hemoglobina-8g/dl, Uréia-87mg/dl; Creatinina-3,5mg/dl; S.Urina-prot(++), 12 
leucócitos por campo, 8 hemácias por campo. Morfologia de hemácias - normocromia 
e normocitose. Parasitológico de fezes – S.mansoni 
A 
Salmonelose de Curso prolongado(comprovado) em pacientes com esquistossomose, 
tratado com ciprofloxacina e oxamniquina. 
Anemia secundária a doença básica(salmonelose de curso prolongado). 
Com hidratação venosa, houve normalizacao dos níveis de uréia e creatinina. 
Impressão final: insuficiência renal aguda funcional, não podendo afastar nefrite 
intersticial por salmonela. 
P 
Explicamos sobre a importância do retorno ao ambulatório. 
Solicitamos hematócrito e hemoglobina para ser visto no retorno ao ambulatório no dia 
02/05/2003. Caso persista anêmico, sugerimos tratar com sulfato ferroso, acompanhar 
reticulócitos. Repetir parasitológico de fezes. 
 
 
 
VVVIII --- Uso do POPE no Ambulatório 
Os nossos objetivos não serão alcançados se não conseguirmos aprimorar o 
prontuário de ambulatório. Infelizmente no ambulatório a dispersão dos dados é ainda 
maior do que na enfermaria e não é incomum atendermos pacientes com grandes 
prontuários eque nós nunca vimos antes. O uso de uma sistemática semelhante a que 
utilizamos na enfermaria, porém mais simples, se utilizada no ambulatório poderá 
melhorar um grave problema de comunicação. 
Exemplo 1 
 
Vamos usar uma observação clínica, de média complexidade, como exemplo para a 
nossa discussão sobre o prontuário de ambulatório. Representaremos uma paciente de 
primeira consulta. 
 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 14
Data: 18/04/2003 
 
MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente 
em Salvador. 
 
Informante: A paciente 
 
Grau de Informação: Bom 
 
Queixa Principal: Dores articulares a 10 dias. 
 
História da Doença Atual 
 
Trabalhou normalmente até que há 10 dias começou a sentir dores que se 
iniciaram em articulações interfalengeanas proximais atingindo 3 dias, após, 
tornozelos, joelhos, punhos e escápulo-umeral direita, com discreto edema em todas 
as articulações envolvidas. Quatro dias após o punho direito e tornozelo estavam 
mais intensamente edemaciados e dolorosos em relação às outras articulações que 
mostravam diminuição dos sinais inflamatórios. Teve febre sem calafrios nos 5 
primeiros dias de doença. Referiu fluxo vaginal amarelado que apareceu 5 dias antes 
das dores articulares e que se mantém até o momento. Negou fotossensibilidade, e 
queda de cabelos. Teve um episódio de dor de garganta com febre aos 15 anos de 
idade. Não fez uso de medicamentos, incluindo vacinas antes do presente problema. 
Antecedentes Médicos-Nega alergia a drogas, incluindo penicilina que se recorda que 
já usou por 2 vezes para inflamação de garganta. 
Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente saúde. Filha única. Nega 
problemas semelhantes ao seu. 
História Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de 
relacionamente sexual com o esposo que tem bebido muito atualmente. 
Interrogatório Sintomático-Nada de importante. 
Exame Físico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3oC; PA-120/80 mm Hg; Regular estado 
geral 
Pele-Duas pústulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mão direita e uma na 
face anterior do tórax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatório-normal, Aparelho 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 15
Respiratório-normal, Abdome-Normal, Exame Ginecológico.Dor discreta à 
mobilização do colo uterino para a esquerda, secreção amarelada no dedo de luva. 
Extremidades-Aumento de volume e temperatura e dor à mobilização do punho 
direito e tornozelo esquerdo. 
Lista de Problemas 
1. Poliartrite - início: aproximadamente 30/03/2003’ 
2. Palidez de mucosas – detectada em 18/04/2003 
3. Fluxo vaginal amarelado – detectado em 18/04/2003 
 
Formulação Diagnóstica : O envolvimento poliarticular nesta paciente jovem 
seguido de localização monoarticular e acompanhado de sinais de infecção 
ginecológica e pústulas sugere fortemente a possibilidade de artrite gonocócica. Deve-
se considerar, no entanto, a possibilidade de outros agentes infecciosos, ex., S. aureus. 
Existe possibilidade de que a doente esteja anêmica, considerando a palidez de 
mucosas. Anemia neste caso poderia ser devido ao quadro de infecção ou perda 
sanguínea (menstrual ou parasitose intestinal). A presença de anemia associada ao 
quadro articular também indica a necessidade de considerar a possibilidade de de 
lupus eritematoso sistêmico 
 
Plano Diagnóstico: Leucograma, hematócrito, hemoglobina, morfologia de hemácias, 
reticulócitos, células LE, VDRL, FAN, Proteína C reativa, Sumário de Urina, 
Parasitológico de Fezes, Gram e Cultura da Secreção Vaginal, Consulta a 
Ginecologia. 
Plano Terapêutico:Internar em enfermaria de Clínica Médica e introduzir ceftriazona 
1 g IV/dia após colher material para hemocultura e cultura da secreção vaginal. 
Plano Educacional: Explicamos as razões do internamento. 
Exemplo 2 
Vamos utilizar o caso do mesmo paciente, portador de Salmonelose de Curso 
Prolongado, que esteve internado na enfermaria, para demonstrar o acompanhamento 
ambulatorial dentro da filosofia do POPE. Os dados se referem ao dia do retorno do 
paciente ao ambulatório no dia 2/5/2004. 
Antes de atender o paciente, o estudante de Medicina, iniciante no Serviço, leu 
o resumo de alta e a folha de frente do prontuário de enfermaria e ficou sabendo que o 
doente teve alta com o diagnóstico de Salmonelose de Curso Prolongado. Ficou 
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) Antonio Alberto Lopes 
 
 16
também sabendo que a anemia precisava ser reavaliada. O estudante examinou o 
paciente e logo após discutiu o caso com o seu preceptor. Seguem os dados anotados 
no prontuário pelo estudante. 
Data: 02/05/2003 
 
Problema 1,2 - Salmonelose de Curso Prolongado 
Problema 3 - Anemia 
S Sente-se bem. Diz que só veio à consulta porque a sua médica lhe disse que era 
muito importante, pois nem pode acreditar que esteve doente. 
 
O 
Pulso - 70bpm; PA-110/80mmHg(deitado e em pé). mucosas descoradas(+); 
Aparelho Circulatório-Normal; Abdome-Fígado 2 cm da reborda costal 
esquerda e 8 cm do apêndice xifóide, liso, resistente, indolor; Baço-1 cm 
abaixo da reborda costal esquerda. 
Hematócrito -32%; Hemoblobina -9g/dl. 
 
A 
Encontra-se bem. Evolução esperada para Salmonelose de curso prolongado. 
Menor a dimensão de fígado e baço. 
Aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobina 
 
P 
Plano Diagnóstico e Terapêutico -Apesar do Parasitológico de Fezes não ter 
revelado parasitos, consideramos o fato do doente nunca ter usado anti-
helmíntico, com excessão do oxaniquine, e planejamos tratamento com 
mebendazole. 
Solicitamos Hematócrito, Hemoglobina, Parasitológico de.Fezes e Sumário de 
Urina. 
Retornar após 6 meses. 
 
VVVIIIIII --- Referências 
1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593-
600. 
2. Lopes AA. Raciocínio clínico e tomada de decisões em medicina - um curso 
integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991; 15:8-10. 
3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento 
científico na prática clínica. Rev Assoc Med Bras 2000; 46:285-288. 
4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new 
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 
5. Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of 
family practice. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002: p 1587-1602.