AULA 13 TCE

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Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
I- Introdução:
 Problema comum – 1,6 a 
2 milhões casos/ano nos EUA
 Alta morbi-mortalidade
 Acidentes automobilísticos
(30 a 50%), jovens (15-35 anos), 
homens
Trauma Craniencefálico
I- Introdução:
 Segunda lesão
Pior prognóstico
Frequentemente pode ser prevenida 
(oxigenação e perfusão cerebral)
 Avaliação neurocirúrgica e transferência 
precoces
Trauma Craniencefálico
II- Pressão Intra-craniana:
 HIC – causa ou consequência de lesão craniana
 PIC normal = 10mmHg // PIC > 20 mmHg = 
absolutamente anormal 
Trauma Craniencefálico
II- Pressão Intra-craniana:
 Importância da TA - evitar hipotensão – Pressão de 
perfusão cerebral (PPC)
 PPC = PAM – PIC (PPC < 70mmHg = desfecho 
desfavorável)
Trauma Craniencefálico
A Doutrina de Monro-Kellie
Sangue
venoso
Sangue
arterial
Cérebro LCRMassa
Sangue
arterial
Cérebro LCR
75 mL
Massa
75 mL
Sangue
venoso
Sangue
arterial
Cérebro LCR
Trauma Craniencefálico
III- Classificação:
 Gravidade
 Leve / moderado / grave
 Mecanismo
 Aberta / fechada
Morfologia
 fraturas do crânio
 Calota / da base
 Lesões 
intracranianas
 Focais / difusas
Trauma Craniencefálico
III- Classificação:
 Gravidade – Glasgow
 Leve – GCS 15 a 14
 Moderado - GCS 13 a 9
 Grave – GCS 8 a 3
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
III- Classificação:
 Mecanismo:
 Aberta – penetração 
na dura-máter
 arma branca, PAF
 Fechadas – sem penetrar
dura-máter
 acidentes automobilísticos, 
agressões e quedas
Trauma Craniencefálico
III- Classificação:
 Morfologia - Fraturas de Crânio
 Estreladas ou lineares, 
abertas ou fechadas
 Força cinética importante
– lesões
 associadas (intracraniana
ou sistêmicas)
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Fraturas de Crânio
Calota
 Redução cirúrgica –
afundamento maior que 
a espessura óssea ou 
fratura exposta com rotura da dura-máter e 
contato direto com couro cabeludo
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Fraturas de Crânio
Fratura da Base
 Equimose periorbitária (Guaxinim)
 Equimose retroauricular (Battle)
 Hemotímpano
 Fístula liquórica
 Lesão do nervo facial
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Fraturas de Crânio
Fratura da Base - Equimose periorbitária 
(Guaxinim)
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Fraturas de Crânio
Fratura da Base - Equimose retroauricular 
(Battle)
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas epidurais
 Associada com fratura de crânio 75%
 Clássica: lesão da 
artéria meningea média
 Intervalo lúcido
Pode ser rapidamente fatal
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas epidurais
TC: lenticular 
biconvexa 
(aderência da dura 
ao crânio)
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas epidurais
Pupila dilatada no mesmo lado da lesão
Evacuação cirúrgica 
precoce – melhora 
prognóstica
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas Subdurais
 Mais frequente que o epidural 
(30% dos TCE graves)
 Ruptura venosa ou
laceração cerebral
Lesão cerebral subjacente – morbi-mortalidade
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas Subdurais
Recobre toda 
superfície cerebral
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Hematomas Subdurais
Rápida evacuação 
cirúrgica especialmente 
recomendada se desvio 
da linha média > 5mm
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Contusão Cerebral
 Lesão de golpe e 
contra-golpe
 Mais comum em 
lobos frontal e temporal
 Paciente mais consciente
 Cirurgia raramente indicada
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Focais
Contusão Cerebral
TC: padrão “sal e pimenta”
 Alterações na TC 
modificam gradualmente 
podem coalescer
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Difusas
Tipo de alteração mais frequente
Concussão Leve:
 Bastante comum
 Não há perda de consciência
 Alteração neurológica de baixa gravidade (confusão, 
desorientação, amnésia)
 TC normal
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Difusas
Concussão Clássica:
 Perda de consciência transitória e reversível (06h)
 Amnésia -- duração = gravidade da lesão
 Sequelas neurológicas prolongadas: tontura, náuseas, 
anosmia, depressão, déficit de memória.
 TC normal
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Difusas
Lesão Axonal Difusa:
 Coma profundo prolongado
 Mortalidade 33 a 50%
Sinais de decorticação ou descerebração
 Disfunção autonômica frequente: hiperhidrose, 
hiperpirexia, hipertensão
Trauma Craniencefálico
Morfologia - Lesões Intracranianas Difusas
Lesão Axonal Difusa:
TC: padrão variável -- perda 
de diferenciação de 
substâncias branca e 
cinzenta até swelling difuso
Trauma Craniencefálico
IV- Abordagem Inicial:
Meta: perfusão e oxigenação cerebrais 
(evitar a segunda lesão)
 Avaliação neurocirúrgica precoce
A B C D E
Trauma Craniencefálico
IV- Abordagem Inicial:
A – VIAS AÉREAS
 Proteção cervical (associação TCE –
TRM)
 Proteção de vias aéreas
 O2 suplementar
Trauma Craniencefálico
B – Ventilação
 Ventilação assistida
 Moderada hiperventilação se preciso 
(paCO2 -- 25 a 35 mmHg)
 Frequente reavaliação / hemogasometra
Trauma Craniencefálico
C – Circulação
 Hipotensão por lesão cerebral é rara 
 Lesão secundária (hipoperfusão)
 Correção rápida da hipotensão
 PAM > 90mmHg
 Evitar sol. hipotônicas – hiponatremia e edema cerebral
 Não tratar aumento da pressão – manter PPC
Trauma Craniencefálico
D – Exame Neurológico:
 Glasgow
 Tamanho pupilar, 
reação à luz, isocoria
 Simetria de força motora
 Evitar relaxantes 
musculares antes 
da avaliação
Trauma Craniencefálico
D – Exame Neurológico:
 Dilatação pupilar bilateral: compressão III par 
e/ou inadequeda perfusão 
 Dilatação pupilar unilateral: compressão III 
nervo, herniação tentorial, lesão do nervo óptico
 Constricção bilateral: drogas, lesão pontina
 Constricção unilateral: lesão de via simpática
Trauma Craniencefálico
E – Exposição / Controle 
do Ambiente
Lesões despercebidas
Trauma Craniencefálico
V- Medidas auxiliares no exame primário
 Fratura de base de crânio X SNG
Trauma Craniencefálico
VI- Abordagem Específica:
TCE LEVE - (GCS 15-14)
TCE Moderado - (GCS 13-09) 
TCE Grave - (GCS 08-03)
Trauma Craniencefálico
VII- Manejo Clínico:
 Fluidos IV – euvolemia, isotônicos
 Hiperventilação se preciso (meta: 
paCO2 25-35mmHg)
 Manitol 20% (0,5 a 1g/Kg, IV em bolus): 
sinais de herniação tentorial
Trauma Craniencefálico
VII- Manejo Clínico:
Outros
 Anticonvulsivantes
 Sedativos
 Paralisantes
 Esteróides
Trauma Craniencefálico
VIII- Manejo Cirúrgico:
 Lesão de escalpo
 Possível sítio de perda 
sanguínea
 Pressão direta – controle 
do sangramento
 Fechamento temporário ocasional
Trauma Craniencefálico
VIII- Manejo Cirúrgico:
 Lesão intra-craniana de massa
 Pode salvar vida se expansão rápida
 Consulta neurocirúrgica imediata Hiperventilação / manitol
 Trepanação de emergência
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Trauma Craniencefálico
Perfusão e Oxigenação
Evitar a segunda Lesão
Trauma Craniencefálico
Andrade AF, Brock RS, Figueiredo EG, Marino Jr R. Terapia
intensiva no trauma de crânio. In: Freire E, editor. Trauma:
a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu; 2001, p. 1151-76.
Andrade AF, Brock RS, Figueiredo EG, Ciquini Jr O,
Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com
TCE. In: Freire E, editor. Trauma: a doença dos séculos. São
Paulo: Atheneu; 2001, p. 849-994.
Trauma Craniencefálico
PARA 
RELAXAR!!!