Acidente Vascular Encefálico - AVE

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Universidade Federal do Amazonas
Escola de Enfermagem de Manaus
Depto. Enfermagem Médico-Cirúrgica
Atenção Integral á Saúde do Adulto e do Idoso
Jahana Paula de Barros Mendonça
Especialista em Urgência e Emergência
Professora Auxiliar I
Acidente Vascular Encefálico
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Acidente Vascular Encefálico
DEFINIÇÃO:
Comprometimento súbito da função cerebral provocado por uma variedade de alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sanguíneos intracranianos ou extracranianos.
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Tipos de AVCs 
Existem três tipos de AVCs:
 
O AVC isquémico é provocado pelo bloqueio de um vaso sanguíneo ou de uma artéria, o que impede a corrente sanguínea de atingir partes do cérebro.
O AVC hemorrágico é provocado pela ruptura de um vaso sanguíneo, que leva ao derrame de sangue para dentro do cérebro ou para a área que o rodeia.
O AIT (ataque isquêmico transitório) clinicamente corresponde a uma isquemia passageira que não chega a constituir uma lesão neurológica definitiva e não deixa seqüela. É um episódio súbito de déficit sanguíneo em uma região do cérebro com manifestações neurológicas, que se recuperam em minutos ou em até 24 horas.
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AVCI
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AVCI
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AVCH
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AVCH
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Epidemiologia
Mundial
3a. causa de morte
1a. causa de incapacidade
Brasil
2a. causa de morte
1a. causa de incapacidade
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Principais fatores de risco
Hipertensão arterial; 
Doença cardíaca;
Colesterol; 
Tabagismo;
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas;
Diabetes;
Idade;
Sexo;
Obesidade;
Anticoncepcionais hormonais;
Sedentarismo;
Estresse.
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Sinais que Precedem um Derrame
São os principais sintomas que precedem o AVC:
Cefaleia intensa e súbita sem causa aparente 
Dormência nos braços e nas pernas 
Dificuldade de falar e perda de equilíbrio 
Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna do lado esquerdo ou direito do corpo 
Alteração súbita da sensibilidade, com sensação de formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo 
Perda súbita de visão em um olho ou nos dois 
Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar palavras ou para compreender a linguagem 
Instabilidade, vertigem súbita e intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos 
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Como identificar o AVC
Pedir em primeiro lugar para que a pessoa sorria. Se ela mover sua face só para um dos lados, pode estar tendo um AVC. 
Pedir para que que levante os braços. Caso haja dificuldades para levantar um deles ou, após levantar os dois, um deles caia, procurar socorro médico. 
Dê uma ordem ou peça que a pessoa repita alguma frase. Se ela não responder ao pedido, pode estar sofrendo um derrame cerebral. 
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AVC Isquêmico
Quadro Clínico
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Diagnóstico
Inclui avaliação clínica
Neurológica
Neuroimagem:
 - Tomografia computadorizada.
 - Disponibilidade
 - Rapidez
 - Baixo custo
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Diagnóstico Diferencial
Nem toda perda de consciência súbita é um AVC !!! 
Pode ser:
Baixo débito cerebral
Hipotensão ortostática
Arritmia paroxística / bradicardia 
Estenose aórtica /IAM
Crise epiléptica
Hipoglicemia
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Tratamento do AVCI
Medidas Gerais: ABC da ressuscitação 
Hipertensão Arterial na Fase Aguda do AVCi:
 - 50% a 70% dos casos
 -  abrupta da PA pode levar a  da PPC.
 - Droga de ação curta/manejo fácil. 
 - Evitar bloqueadores do canal de Ca 2+ 
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Tratamento da Fase Aguda
Cuidado com a PA! 
AAS apenas após TC;
Não usar heparina em dose curativa, apenas profilaxia de TVP se imobilidade;
Tratamento trombolítico apenas se menos de 3 horas do ΔΤ.
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Abordagem Inicial na Emergência
O doente deve ser examinado para avaliação em primeiro lugar de complicações potencialmente fatais, com ênfase na manutenção da via aérea e funções respiratória e circulatória;
Recomenda-se vigilância para detectar alterações da função respiratória e circulatória e para o reconhecimento de sinais de efeito de massa (estado de consciência, pupilas);
 
O melhor modo de monitorizar o estado neurológico é mediante o uso de escalas neurológicas validadas, tais como Escala de Coma de Glasgow, entre outras.
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Monitorização
Electrocardiográfica dado o risco de arritmias malignas secundárias ou preexistentes, assim como para detectar a fibrilação atrial como fonte de embolismo;
A monitorização cardíaca contínua é recomendada nas primeiras 48 horas do AVC, especialmente em doentes com:
cardiopatia prévia conhecida
história de arritmias
pressão arterial instável
sintomas/sinais clínicos de insuficiência cardíaca
ECG basal alterado
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Controle da Função Cardíaca
Otimizar o débito cardíaco, mantendo uma pressão arterial (PA) no limite superior da normalidade e uma freqüência cardíaca normal.
Deve manter-se a pressão venosa central entre aproximadamente 8-10 cm H2O;
A necessidade de restituição de um ritmo cardíaco normal através de fármacos ou cardioversão deve ser considerada.
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Controle da Pressão Arterial
Hipertensão (Pico) é freqüente após um AVC isquêmico.
A pressão arterial deve manter-se elevada em infartes isquêmicos para otimizar a perfusão de vasos estenosados e colaterais e assim favorecer um fluxo adequado na área crítica da penumbra;
Deverá reduzir-se em caso de hemorragia ou se as condições cardiológicas o exigirem;
 A hipotensão deve ser tratada com fluídos e/ou catecolaminas.
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SITUAÇÕES QUE REQUEREM TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA FASE AGUDA DO AVCI
Após trombólise Manter PA< 180/105 mmHg por 36H
Níveis de PA PAM> 130 mmHg e/ou PAS> 220 mmHg
muito altos e/ou PAD> 120 mmHg
Emergências EAP, ICC, Isq. miocárdica, Dissecção 
Hipertensivas aórtica, eclâmpsia 
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Função Pulmonar
A função da via aérea e pulmonar, ou oxigenação sanguínea, deve ser monitorizada com oximetria, se disponível;
Os doentes com AVC do tronco cerebral correm um risco acrescido de insuficiência respiratória por hipoventilação, obstrução da via aérea e aspiração;
A oxigenação adequada pode ser importante para preservar o metabolismo;
A oxigenação pode ser melhorada administrando-se 2-4 l O2/min por cateter nasal;
Recomenda-se a intubação no caso de insuficiência respiratória potencialmente reversível.
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Metabolismo da Glicose e Temperatura
Deve monitorizar-se a glicemia a intervalos regulares;
Diabetes mellitus prévia pode descompensar na fase aguda do AVC e a hiperglicemia pode piorar o prognóstico funcional;
A hipoglicemia também piora o prognóstico, para além de poder simular um infarto cerebral.
A febre influencia negativamente o prognóstico do AVC e, em modelos experimentais, aumenta o tamanho do infarto.
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Fluidos e Eletrólitos
Os fluídos e eletrólitos devem ser monitorizados cuidadosamente e corrigidos para evitar a desidratação, um aumento do hematócrito e a alteração das propriedades do sangue; 
As soluções hipotônicas (NaCl a 0,45% ou glicose a 5%) estão contra-indicadas, dado que a redução da osmolalidade plasmática aumenta o risco de edema cerebral.
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Terapêutica de Recanalização
A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquêmico baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território afectado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída, preserva o tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra;
Por sua vez, a recuperaçãoda função neuronal reduz a incapacidade neurológica avaliada clinicamente.
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TROMBÓLISE
Inclui o uso de drogas trombolíticas (rtPA).
Trombolíticos: 
30% de chance de boa evolução quando iniciada em até 3h
Paciente deve estar em unidade específica
Avaliar relação risco/benefício
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Recomendações na Trombólise
Nas primeiras três horas do AVC isquémico recomenda-se a administração intravenosa de rtPA (0,9 mg/kg; máximo de 90 mg), com 10% da dose num bólus inicial, seguido da restante numa perfusão de 60 minutos (Nível de Evidência I);
Não se recomenda a administração intravenosa de rtPA quando a hora de início do AVC não pode ser precisada de forma confiável; isto inclui pessoas cujos AVCs são detectados ao acordar (Nível de Evidência IV);
Não existe informação disponível sobre a eficácia e a segurança de outros fármacos trombolíticos administrados intravenosamente de forma a permitir uma recomendação.
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Contraindicações da trombólise
PAS > 185 ou PAD > 110mmHg
Sangramento interno nos últimos 21 dias
Neurocirurgia ou coluna nos ultimos 3 meses
Suspeita de AIT
Idade < 18 e > 85
Tempo de instalação desconhecido
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COMPLICAÇÕES
A morte na 1° semana geralmente é decorrente de edema cerebral
10% desenvolvem edema clinicamente importante
Transformação hemorrágica é freqüente após o AVCI e tem letalidade de 50%
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Tratamento Pós-Fase Aguda
Controle dos fatores de risco;
Reabilitação mais precocemente possível:
Motora
Da fala
Da deglutição
Da visão
Da heminegligência
Avaliar o humor;
Adaptação do domicílio do paciente.
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AVC Hemorrágico
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AVCH - Tipos
Hemorragia intracraniana com elevação aguda da PIC decorrente de ruptura arterial
	
HEMORRAGIA DIFUSA – SUBARACNOIDEA (HSA): Ruptura de artérias superficiais – aneurismas, MAV’s, TCE
HEMORRAGIA FOCAL – INTRAPARENQUIMATOSA: Ruptura de artérias localizadas na substância cerebral – Hemorragia hipertensiva, TCE
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QUADRO CLÍNICO
 Cefaléia Súbita – 100%
 Perda Transitória da Consciência – 50%
 Coma – 10%
 Déficit Neurológico – 60%
 Náuseas e Vômitos – 60%
 Sinais de Irritação Meníngea – 75%
 Convulsões – 25%
 Hipertensão Arterial
 Hipertermia
 Dor Cervical
 Fono e Fotofobia
 Oftalmoparesia, ptose, dilatação pupilar e perda do reflexo das pupilas à luz
CEFALÉIA OU SANGRAMENTO SENTINELA
Ocorre em 25% a 30% dos pacientes com HSA aneurismática
QUADRO CLÍNICO
Cefaléia súbita e intensa
Náuseas e vômitos
Rigidez de nuca
Sinais de déficits focais
DURAÇÃO
Várias horas a dias
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Tratamento
TRATAMENTO CLÍNICO
Evitar ressangramento
Evitar vasoespasmo
TRATAMENTO DEFINITIVO 
Abordagem cirúrgica para
evitar ressangramento
MOMENTO IDEAL
O mais precoce possível 
na ausência de vasoespasmo
			
Até 3º dia ou do 10º ao 14º dia
HSA
Internação em Unidade Intensiva ou Semi-Intensiva
Dieta (laxativa e hidratação oral) ou Jejum Absoluto
Anticonvulsivante – Fenitoína
Ansiolíticos – Benzodiazepínicos
Analgésicos – Codeína ou morfina
Prevenção de úlcera gástrica
Repouso absoluto no leito
Decúbito elevado a 30°
Monitorização hemodinâmica invasiva s/n
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COMPLICAÇÕES
HIDROCEFALIA
Ocorre em 20% a 27% dos casos
Instala-se na 1ª ou 2ª semana após a ocorrência da HSA
PATOGENIA 	Obstrução das vias de efluxo do LCR - 4° ventrículo
TRATAMENTO
	Derivação ventricular externa (Hidrocefalia aguda) 
	Derivação ventrículo-peritoneal (Hidrocefalia crônica)
	Monitorização da PIC
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COMPLICAÇÕES
VASOESPASMO
Estreitamento anormal das artérias do cérebro, diagnosticado por angiografia cerebral ou por doppler transcraniano.
OCORRÊNCIA 75% dos pacientes com HSA Sintomático em 30%
INÍCIO 3° – 21° dia, porém mais comum entre o 5° e o 10° dia
QUADRO CLÍNICO Aumento da cefaléia, sinais de irritação meníngea, febre, hipertensão arterial, taquicardia, rebaixamento do nível de consciência 
50% EVOLUEM PARA INFARTO CEREBRAL
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Controle e tratamento da HIC
Sedação
Decúbito elevado
Alinhamento da cabeça
Derivação ventricular externa - DVE
Craniotomia descompressiva
Medicamentos – Manitol, barbitúricos
Hiperventilação ??
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Prognóstico do AVC
Até 25% dos pacientes podem piorar nas primeiras 48 horas após o acidente;
A mortalidade no 1º mês é de 20 a 30 %;
Os AVCs representam a primeira causa de incapacidade em idosos;
Em estudo recente, apenas 39 % dos pacientes puderam retornar à domicílio, 26% foram institucionalizados... 
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Prognóstico do AVC
O prognóstico depende:
Do tipo de AVC;
Da área acometida ;
Da idade do paciente;
Do adequado controle dos fatores de risco;
Do nível de suporte social.
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