Fármacos anti-hipertensivos

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Profª Dra Mirna Poliana Oliveira
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Diuréticos
Vasoativos: IECA e ARA-II
Simpaticomiméticos
Centrais: metildopa, clonidina
Beta-bloqueadores
Antagonistas α1-adrenérgicos
Glicosídeos cardíacos
Antagonistas de canais de cálcio
Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes
Hipolipimiantes: estatinas e fibratos
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Hipertensão arterial sistêmica
Arritmias cardíacas
Angina pectoris
Insuficiência cardíaca congestiva e chagásica
Deslipidemias
Profilaxia e tratamento de doenças tromboembólicas e cerebrovasculares (IAM e AVC)
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PA = DC x RVP
VS x FC
TÔNUS VASCULAR
INO CRONO
(força) (ritmo)
NEURAIS (SNS)
HUMORAIS (ADR, SRA)
LOCAIS
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Regulação a cada momento do DC e da RVP em 4 locais anatômicos
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MECANISMO HUMORAL Sist.renina-angiotensina
 Perfusão =  Renina =  retenção de Na
MECANISMOS LOCAIS
SRA, NO, PGs 
- regulação local do fluxo
MECANISMOS NEURAIS Arco-reflexo baroceptor
Controle rápida da PA
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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)
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ESTRATIFICAÇÃO EM GRUPOS, DE ACORDO COM O FATOR DE RISCO INDIVIDUAL
Grupo A Sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo
Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo DM) e sem lesões em órgãos-alvo
Grupo C Presença de lesão em órgão-alvo, doença cardiovascular e/ou DM
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Reduzir morbimortalidade
 complicações: AVC, IAM e nefropatias
Melhorar qualidade de vida dos portadores
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Redução do peso corporal
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos em potássio
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos regulares
Maior ingestão de fibras, ácidos graxos insaturados (ômega 3), soja. Alho
Menor ingestão de café
Medidas anti-estresse
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Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do DM
Evitar drogas que potencialmente elevem a pressão arterial.
Controle da apnéia do sono
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Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Vasodilatadores diretos
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
Antagonistas dos canais de cálcio
Antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA-II)
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Hidroclorotiazida, Indapamida e Clortalidona
Ação hipotensora: vasodilatador direto, ↓ edema
 Boa ação na raça negra
1ª escolha como monoterapia 
HAS
 ICC leve
 Nefrolitíase (hipercalciúria): para prevenir formação de cálculos
 Diabetes insípido (nefrogênico)
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Efeitos adversos:
Alcalose metabólica hipocalêmica
 Hiperuricemia
 Hiperglicemia: ↑ resistência periférica
 Hiperlipidemia: ↑ LDL
 Hiponatremia
 Reações alérgicas
 Disfunção erétil (hipovolemia)
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Furosemida (Lasix®)
Indicações clínicas:
HAS com comprometimento renal
Edema agudo de pulmão
 ICC com edema
 Cirrose hepática + ascite
 Hipercalcemia aguda após reposição de volume plasmático com NaCl IV
Síndrome nefrótica
Insuficiência renal
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Efeitos adversos:
Hipocalemia
 Alcalose metabólica
 Hipomagnesia
 Hipocalcemia
 Surdez (aminoglicosídeos)
 Hiperuricemia
 alergia
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Espironolactona: antagonista aldosterona
Triantereno, Amilorida: inibe reabsorção Na e eliminação K 
Associação com tiazídicos e de alça
Uricosúricos
Interação importante com digitálicos  arritmias
Indicações clínicas: ICC (aumenta a sobrevida)
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Diuréticos tiazídos: agentes de escolha (isolados ou em associação a outros fármacos)
> risco de morte súbita
de alça: útil na síndrome nefrótica e na ascite cirrótica ou qdo há doença pulmonar e cardíaca associada à HAS
Poupador de potássio: em geral em associação para controlar depleção de potássio
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Clortalidona: Higroton®
HCTZ: Drenol®, Clorana®
Bumetanida: Burinax®
Furosemida: Lasix®
Amilorida: Moduretic®, Amilorid(+ HCTZ), Diupress® (+ Clortalidona), Diurisa® (+Furosemida)
Espironolactona: Aldactone®
Triantereno: Iguassina®(+HCTZ), Diurana®(+ Furosemida)
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Ação central: metildopa e clonidina
Antagonistas α1: doxazosina (urodinâmica), prazosina e terazosina
Beta-bloqueadores: propranolol, atenolol, bisoprolol (em associação), metoprolol, nadolol, pindolol e carvedilol
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Aldomet®
Agonista α2 (SNC e periférico):  fluxo simpático para SCV
Liberação de um falso neurotransmissor (α-metil-NE)
Agente de escolha na HAS crônica na gestação
Hepatotóxico
Sonolência, sedação, depressão (> idosos)
Hipotensão ortostática (atenção em idosos)
Ginecomastia
Acessível e de baixo custo
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Tratamento de HAS leve a moderada (+ diurético - tiazídico ou b-bloqueador)
Tratamento de hiperplasia prostática benigna (HPB): α1 no trígono vesical e na uretra
Terazosina e doxazosina: induzem apoptose nas cels.mm lisas da próstata
Hipotensão ortostática e síncope, tonturas, fraqueza, taquicardia, dor no peito, edema, disfunção sexual, > risco ICC
Efeitos favoráveis sobre lipídeos: TG, CT e LDL e  HDL
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Não-seletivos (1ª geração)
Propranolol, Nadolol, Pembutolol, Pindolol e Timolol
Seletivos B1 (2ª geração)
Atenolol, Acetabulol, Bisoprolol, Esmolol, Metoprolol
Não-seletivos (3ª geração)
Carvedilol, Labetalol, Bucindolol
Seletivos B1 (3ª geração)
Betaxolol, Celiprotol e Nebivolol
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Diferença entre os agentes:
Lipossolubilidade
Seletividade para B1
Propriedades de estabilização da membrana
Presença de atividade agonista parcial/atividade simpaticomimética intrínseca
recept.B2 vasculares = vasodilatação
< reduções na FC e no DC, produzem  RVP e PA (diretamente relacionados)
Fármacos sem atividade:  DC e aumento reflexo da RVP sem alteração da PA. Efeitos persistentes sobre DC, RVP =  PA
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Carvedilol: bloqueio β1, α1, influxo de cálcio, ação vasodilatadora e atividade antioxidante
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 inicial do débito cardíaco,  secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas centrais, alteração na função dos neurônios adrenérgicos periféricos
Associados com diuréticos e vasodilatadores
 estimulação cardíaca = melhoram eficácia do vasodilatador	
 aumento da RVP causada pelos b-bloq. inicialmente
vasodilatadores:  renina e b-bloq:  renina
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Agentes de escolha em HAS com IAM, cardiopatia isquêmica e ICC
Anti-arrítmicos e antianginosos
Outros usos clínicos: profilaxia da enxaqueca, sintomas agudos do pânico e de transtornos de ansiedade
Evitados em asma, disfunção nodo SA e AV e em DM
Retirada abrupta: hipertensão de rebote
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Em geral bloqueiam glicogenólise =  glicemia e retardar a recuperação da hipoglicemia em pctes em uso de insulina
Interferem nos efeitos contrarregulatórios das catecolaminas secretadas durante a hipoglicemia = mascarar sintomas
 sensibilidade à insulina: hiperglicemia
 TG e LDL e  HDL (não seletivos):  lipase
Disfunção sexual masculina
3ª geração: ação vasodilatadora direta
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Reduz morbimortalidade em < 60 anos
Em idosos somente quando há coronariopatia, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio
Carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol: úteis na redução de mortalidade e morbidade cardiovasculares de pacientes ICC hipertensos ou não, independentemente da faixa etária
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Hidralazina: Apressolina®
Minoxidil: Loniten®
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Diretos: hidralazina e minoxidil
Nitratos orgânicos: PTN
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Orais: hidralazina, minoxidil 
 Parenteral: nitroprussiato de sódio
 Usos: isquemia tissular  hipertensão local  angina pectoris
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 Mecanismo de ação:
 Relaxam musculatura lisa arteriolar: via NO
  resistência vascular sistêmica
 ativam canais de K = vasodilatação
 Evocam respostas compensatórias: taquicardia reflexa
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Relaxamento da mm.lisa arteriolar:  cálcio intracelular
Ativação do SNS por mecanismo reflexo dos barorreceptores:  FC, contratilidade cardíaca, atividade da renina e retenção hídrica = neutralizam seu efeito hipotensor
HAS grave e moderada (+ diuréticos e b-bloq)
Indicado em casos de ICC + HAS qdo há intolerância a IECA e ARA-II (+b-bloq)
Urgências hipertensivas 
Eclâmpsia
HAS associada à nefropatia
Efeitos semelhantes a lupus (erupções cutâneas)
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Nitratos orgânicos
Nitroglicerina
Dinitrato de isossorbida
Nitroprussiato de sódio
Propatilnitrato
Efeitos fisiológicos
vasodilatação venosa   capacitância   pré-carga  DC   trabalho cardíaco   consumo O2 secundários   PA e vasodilatação coronariana
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Usos clínicos:
Tratamento de angina pectoris
Tratamento e profilaxia da insuficiência coronariana 
Adjuvante nos casos de HAS grave
Alivio da congestão pulmonar na ICC
Efeitos adversos:
Cefaléia, rubor e tonturas
Hipotensão ortostática e síncope
Taquicardia reflexa e bradicardia grave
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Associação com inibidores da 5-fosfodiesterase
Sildenafila, tadalafila e vardenafila
Vadodilatação pronunciada =  PA (morte súbita)
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Mecanismo de ação: 
 ligam-se a sitios especificos nos canais de Ca (voltagem-dependentes)  inibem influxo de Ca+2 nas células musculares lisas
 Dilatam arteríolas periféricas = reduzem PA
 Utilizados como antianginosos e antiarrítmico
Reduzem morbimortalidade
Melhor opção em monoterapia para idosos e afroamericanos (frequente níveis baixos de renina)
Útil na hipertensão sistólica isolada
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Derivados diidropiridínicos: nifedipino, anlodipino, felodipino, isradipino e nisoldipino
Derivados não-diidropiridínicos: verapamil e diltiazem
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Derivados diidropiridínicos 
Mais seletivos p/ m.lisa vascular (vasodilatadores);
Vasodilatação arterial periférica e coronariana = ↓ pós-carga = ↑ fluxo coronariano
 RVP = resposta simpática à vasodilatação periférica (formas de lib.prolongada = menor resposta simpática)
Hipotensão; 
Taquicardia reflexa;
Efeito inotrópico negativo (risco de ICC = 2% dos pacientes)
Sem influência sobre a condução = não deprimem nodos SA e AV
Útil nos hipertensos coronarianos em associação com beta-bloqueadores
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Derivados diidropiridínicos 
Cefaleia, edema e parestesias
Não associar diurético p/ tratar o edema: diurético ↑ atividade simpática = venoconstricção = ↑ edema
Tratar edema com BRA (valsartana) = dilatação venosa sem desenvolvimento de edema
Estudos clínicos mostraram redução do risco de AVC diferentemente dos BB (redução da pressão central)
BB aumentam em 30% o risco de AVC
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Derivados não-diidropiridínicos:
Bloqueio lento canais de cálcio
Pouca influencia sobre a RVP
Leve antagonismo simpático inespecífico
Deprimem contratilidade cardíaca (bradicardia) = ↓ consumo de oxigênio
Deprimem nodos SA e AV
Não devem ser usados associados com BB (exceto quando há hipercontratilidade = miocardiopatia hipertrófica)
Prevenção de AVC, IAM e outras mortes cardiovasculares
Verapamil: boa opção na HAS na gestação e no idoso sem bloqueio cardíaco e na arritmia ventricular de corações normais
Diltiazem: útil na arritmia supraventricular do IAM
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Efeitos adversos: 
 Toxicidade = “extensões da atividade terapêutica”
 Depressão cardíaca, parada, bradicardia, bloqueio atrioventricular , ICC ( força cardíaca)
 Cefaléia
 Rubor
 Constipação (verapamil)
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Efeitos do sistema renina-angiotensina:
  RVP
  reabsorção de sódio 
 crescimento celular do ventrículo esquerdo
 disfunção endotelial (arteríolas)			
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 PA
 RVP 
Inativa bradicinina : vasodilatação, dor e  líquidos vias aéreas/tosse
DC e FC: não se alteram (coronariopatia)
Remodelamento do VE: útil na ICC
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 produção de aldosterona =  níveis de K (pequeno)
Risco maior de hipercalemia em diabéticos e nefropatas, pctes em uso de AINEs, suplementos de K, diuréticos poupadores de K e beta-bloqueadores
Melhoram a função endotelial: útil em diabéticos
Podem ser associados a diuréticos, beta-bloqueadores ou antagonistas de canais de cálcio: eficácia melhorada
IECA + BCC > IECA + Diuréticos (em pctes de alto risco CV)
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Hipotensão
Tosse:  bradicinina
Hipercalemia: em pctes com doença renal e em uso de diuréticos poupadores de K
IRA: em pctes com estenose da artéria renal
Potencial fetopático: 2º e 3º trimestres
Erupção cutânea
Disgeusia: captopril
Proteinúria
Efeitos raros: neutropenia, glicosúria, hepatotoxicidade, angioedema
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Menos efetivos em afroamericanos
Reduzem morbimortalidade em hipertensos de alto risco cardiovascular
Úteis na prevenção de AVC
Nefroprotetores em diabéticos com nefropatia
Associados a diuréticos tiazídicos
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Efeitos adversos:
Hipotensão
Hipercalemia
Potencial fetopático
Distúrbios GI
Cefaléia
Tonteira
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IECA = ARA II: controle da PA, na ICC e em diabéticos
IECA = ARA II: redução de eventos coronarianos
ARA II > IECA: proteção cerebrovascular
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ASI: atividade simpaticomimética instrínseca; - aumento ou sem alteração
 
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