Aula 15 Avaliação nutricional da Nutriz [M odo de Compatibilidade]

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Avaliação Nutricional e 
Recomendações Nutricionais 
da Nutriz
Profa. Marília Alfenas de Oliveira
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
Avaliação Nutricional
da Nutriz
• Através dos mesmos indicadores utilizados na 
avaliação das gestantes:
antropométricos
sociodemográficos
bioquímicos
dietéticos
funcionais
clínicos
Ausência de padrões de referência 
para este momento fisiológico.
• Avaliação sociodemográfica e dos aspectos 
emocionais: subsídios para a intervenção 
nutricional.
• Verificar o desejo de amamentar e familiares 
que podem interferir positivamente ou 
negativamente no aleitamento materno.
• Verificar história pregressa de amamentação
• Avaliação Clínica
• exames físicos sugestivos de estado pluricarencial 
ou de deficiências específicas, 
• funcionamento intestinal, 
• enfermidades. 
Evidências sugerem que é imprópria a comparação de 
indicadores bioquímicos de nutrizes com padrões de 
referência para mulheres não grávidas.
Pode haver mudanças:
- no volume plasmático
- no metabolismo de lipoproteínas, triglicerídeos e 
colesterol
- nos valores de vitaminas, minerais e hormônios
- nos testes de insulina e glicose
- no balanço nitrogenado
Avaliação Bioquímica
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Avaliação Bioquímica
• indicadores do estado nutricional e de
desordens nutricionais.
• Inferências sobre o estado nutricional da nutriz
podem ser feitas pela avaliação bioquímica do
estado nutricional do lactente.
• Avaliação Dietética
– Recordatório de 24 h (1ª consulta e 
subsequentes)
– Questionário de frequência alimentar semi-
quantitativo (1ª consulta)
• Avaliação funcional
• entrevista padronizada para o diagnóstico de 
cegueira noturna.
Avaliação Antropométrica
CIRCUNFERÊNCIA CORPORAL: medida mais 
promissora (OMS)
A região inferior do corpo pode ser um melhor 
indicador das alterações da massa corporal 
adiposa que a região superior.
PREGAS CUTÂNEASPREGAS CUTÂNEASPREGAS CUTÂNEASPREGAS CUTÂNEAS
• Prega cutânea tricipital: limitado em nutrizes.
• Durante a lactação, a gordura corporal parece ser mais 
mobilizada na região inferior do corpo, principalmente na 
região da coxa.
• Estudo com lactantes brasileiras verificou que entre o 1º 
e o 4º mês pós-parto, das dobras avaliadas a maior 
perda foi:
- Coxa (6,70 mm)
- Abdominal (3,70 mm)
- Suprailíaca (3,52 mm)
PESO E ESTATURA
para cálculo do IMC e estabelecimento da 
meta de perda de peso
Quero voltar rapidamente ao meu peso pré-
gravídico! 
A perda de peso interfere na produção de 
leite?
Posso fazer dieta e tomar remédio para 
perder peso?
Produzir leite humano ajuda a emagrecer?
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Estado nutricional e Lactação
• Desnutrição materna: deficiências na 
concentração de micronutrientes no LH
• Obesidade materna: pode afetar o desempenho 
da lactação
– Risco aumentado de não iniciar a lactação
– De apresentar retardo da lactogênese (fase II)
– Interromper a lactogênese mais precocemente
• Prováveis mecanismos:
– É possível que o tecido adiposo materno 
concentre progesterona
– Leptina (> em obesas) pode inibir a ocitocina
– Parto cesáreo, parto prolongado, situações 
de estresse
Efeito da dieta materna no volume 
do leite humano
• Nos primeiros 4 a 6 meses: 750 a 800 mL leite/dia
(variação intra e interpessoal)
• O potencial de produção pode ser considerado mais alto, 
do que de fato é produzido (gestação de gemelares)
• Países desenvolvidos: o volume de LH não se associou ao 
peso, estatura, gordura corporal ou consumo energético da 
nutriz
• Países em desenvolvimento: mulheres mais magras 
produzem menos leite que aquelas com maior peso para 
estatura (??)
Efeito da dieta materna na 
composição do leite
• O consumo de macronutrientes não interfere em sua 
concentração no LH.
• O teor de ácidos graxos (AA, DHA) pode variar de 
acordo com a dieta materna.
• A concentração dos principais minerais (Ca, P, Mg, Na, 
K) e do ác. fólico não é afetada pela dieta materna.
• Se baixo consumo materno (ou baixas reservas), alguns 
micronutrientes podem ter sua concentração reduzida 
em até 50% (Vit A, B1, B2, B6, B12, Vit C e Iodo).
• Gestantes vegetarianas podem necessitar de 
suplementação de B12.
• Aumentar o consumo para além das 
recomendações não resulta em aumento dos 
níveis de nutrientes no LH, exceto para Vit B6, 
Vit D, Iodo e selênio.
Retenção de peso pós-parto
• É um dos fatores determinantes da obesidade em mulheres
• Quanto maior o ganho de peso na gestação, maior a 
retenção pós-parto
• Países desenvolvidos: 
- retenção de 3 a 7 Kg até 6 semanas pós-parto
• Rio de Janeiro (2003): retenção de 3,1 Kg em 9 meses.
• Lactação: grande parte dos estudos relatam maior perda de 
peso em mulheres que amamentaram por mais tempo; 
outros estudos são controversos quanto aos métodos de 
aleitamento.
• Estilo de vida: sedentarismo e dieta inadequada favorecem 
a retenção de peso pós-parto.
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• Maior perda de peso nos 1os 3 meses e nas mulheres que 
amamentam exclusivamente até os 6 meses.
• 17 estudos: média de perda de peso foi de 800 g/mês 
(mulheres eutróficas) e 100 g/mês em desnutridas.
• Sobrepeso, sedentarismo e amamentar por curto período: 
baixa taxa de perda de peso nos 1os 6 meses
Baixa taxa de perda de peso
• Nutrizes com sobrepeso ou obesidade
• Nutrizes que amamentam por curto 
período de tempo
• Nutrizes com pouca atividade física
Nutrizes desnutridas ou com atividade física intensa 
podem perder mais peso que o desejado.
Meta de perda de peso segundo 
valores de IMC
IMC DA NUTRIZ
(Kg/m2)
META Perda de peso 
recomendada
< 18,5
Baixo peso
Alcance de um IMC 
de eutrofia
-
≥ 18,5 a < 25
Eutrofia
Manutenção do peso 
na eutrofia
-
≥ 25 a < 30
Sobrepeso
Perda de peso até 
IMC na eutrofia
0,5 a 1,0 Kg/mês
≥ 30,0
Obesidade
Perda de peso até 
IMC na eutrofia
0,5 a 2,0 Kg/mês
• Nutrizes obesas podem perder até 2 Kg/mês 
sem prejuízos no volume de leite produzido e 
no crescimento da criança, não sendo 
recomendado perdas superiores a este valor.
RECOMENDAÇÕES DE ENERGIA
E NUTRIENTES
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ATENÇÃO
• Durante a lactação não vamos prescrever dieta 
restritiva para perda de peso.
• Essa se dará naturalmente, caso a mãe opte por 
amamentar, pois tecido adiposo será mobilizado 
para fornecer parte da energia requerida para a 
síntese do leite humano.
• O que vamos determinar é quanto de tecido 
adiposo poderá ser utilizado no fornecimento de 
energia, que pode variar de 500g a 1 Kg/Mês (ou 
até 2Kg em obesas). A oxidação de ác graxos do 
tecido adiposo resultará no emagrecimento.
Síntese do LEITE 
MATERNO
Energia para 
outras funções
GET (necessidade diária de energia que deve ser 
fornecida pela dieta)
Oxidação de TGL
Gasto energético da Nutriz
GET
- Metabolismo Basal 
- Atividade física, ocupacional
- Adicional para Lactação 
IMPORTANTE: diminuir “x” Kcal, pois parte 
da energia para a lactação virá do tecido 
adiposo acumulado durante a gestação
DIETA
GET= (GEB x FA) + (adicional 
para lactação – energia do 
tecido adiposo)
Custo Energético da Lactação
É determinado por:
• Quantidade de leite produzida
• Conteúdo energético do leite produzido
• Eficiência com que a energia dietética é 
convertida em energia láctea.
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• Primeiro semestre: cerca de 807 mL/dia
• Segundo semestre: 550 mL/dia
• Energia do leite humano: ~ 67 Kcal/100 mL
• Eficiência de conversão de energia 
dietética (consumida pela nutriz) em energia 
láctea: 80%
Analogia: para obter 1dólar hoje, você precisa gastar ~ R$ 2,05
Glicose
Ác. Graxos, 
Aa
ENERGIA
LEITE HUMANO
80%
67,0 Kcal100 mL
807 mL LH/dia 540 Kcal
100% 100%540 Kcal
807 mL LH/dia 540 Kcal
100%80%(=0,80)676 KcalX
Considerando:
- que100 mL de LH fornecem 67 Kcal 
- que a eficiência de conversão da energia dietética em 
energia láctea é de 80%
100 mL 67 Kcal 
807 mL x x = 540,7 Kcal/dia
� Se a eficiência de conversão de energia dietética em leite humano fosse 
de 100%, necessitaria “queimar” 540,7 Kcal para produzir 807 mL de leite 
humano. Mas, como a eficiência de conversão é de 80%,serão 
necessárias...
540,7 Kcal 0,80 (80%)
y 1,0 (100%) 
y= 540,7 : 0,80 = 675,9 Kcal/dia
676 Kcal
Custo energético da lactação
Primeiro semestre:
• 807 mL/dia de LH correspondendo a um 
custo energético de 676 Kcal/dia.
Segundo semestre:
• 550 mL/dia de LH correspondendo a um 
custo energético de 461 Kcal/dia.
• A reserva de gordura acumulada durante a gestação pode 
cobrir parte do custo energético da lactação nos 
primeiros meses. Assim,considerando uma meta de perda 
de peso de 800 g/ mês...
• 1 Kg 6.500 Kcal
• 0,8 Kg/mês 5.200 Kcal/mês
173 kcal/dia
676 Kcal – 173 = 503 kcal/dia
Para mulheres de baixo peso, esta dedução não é 
necessária
/ 30 dias/ 30 dias/ 30 dias/ 30 dias(Perda de peso)
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Cálculo do GET para lactação
• GET= (GEB x NAF) + adicional energético 
para a lactação* – energia fornecida pelo 
tecido adiposo
10 a 18 anos 13,384 x P (Kg) + 692,6
18 a 30 anos 14,818 x P (Kg) + 486,6
30 a 60 anos 8,126 x P (Kg) + 845,6
TMB
P= Peso Atual* 676 ou 461
Sedentário ou leve 1,4 a 1,69 (1,53)
Ativo ou moderadamente ativo 1,7 a 1,99 (1,76)
Vigoroso ou moderadamente 
vigoroso
2,0 a 2,40 (2,25)
NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA
FAO/WHO, 2004
Nutrizes adultas
• Nutrizes adolescentes
IDADE NAF
Leve Moderada Intensa
10-11 1,45 1,70 1,95
11-12 1,50 1,75 2,0
12-13 1,50 1,75 2,0
13-14 1,50 1,75 2,0
14-15 1,50 1,75 2,0
15-16 1,50 1,75 2,0
16-17 1,50 1,75 2,0
17-18 1,45 1,70 1,95
EXEMPLO
• Mulher de 27 anos, 170 cm de altura, peso atual de 78 
Kg, 1 mês pós-parto, amamentando exclusivamente.
• IMC = 78/(1,7)2 =27 kg/m2 (sobrepeso)
• Para produzir 807 mL/dia: 676 Kcal/dia
• Perda de peso: atingir o IMC de eutrofia, ou seja, 
inicialmente 24,9 Kg/m2
• Peso = IMC x (alt)2 = 24,9 x (1,7)2 = 72 Kg 
• Perda de peso: 78-72= 6 Kg
• Devido à lactação, recomenda-se a perda de apenas 
1 Kg /mês (6Kg deverão ser perdidos em 6 meses)
• 1 Kg 6.500 Kcal
5Kg x
x = 32.500 Kcal (em 5 meses =150 dias)
32.500 / 150 dias = 216,66...217 kcal/dia
• TMB = (14,818 x 78) + 486,6 = 1.642,4 
GET= TMB x FA + adicional - perda
= 1.642,4 x 1,53 = 2.512,9
= 2.512,9 + 676 – 217 = 2.971,9 Kcal/dia
Até o 6º mês pós-parto ela terá perdido 5 Kg. 
Falta perder 1 Kg no segundo semestre, quando a 
produção de leite cai para 550mL/dia. 
Assim, o adicional será menor: 461 Kcal/dia
• A partir do 6º mês, fazer novos cálculos, 
considerando:
– Peso atual
– Menor produção de leite e, portanto, menor 
adicional: 461 Kcal
– Perda de peso conforme o estado nutricional 
Sobrepeso: até 1Kg/mês
Obesidade: até a 2 Kg/mês
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PROTEÍNAS
- Fornecer aminoácidos para síntese das 
proteínas do leite materno; 
- Fornecer nitrogênio não-protéico; 
- Manutenção da integridade dos tecidos 
maternos.
Consumo inadequado de energia: aminoácidos podem ser 
utilizados para produção energética (neoglicogênese). 
O teor de proteínas do LH não altera com a dieta materna.
PROTEÍNAS
• Mulheres adultas: 1,1g/ Kg de peso 
desejável/dia + adicional
Consumo adicional seguro (WHO, 2007)
• 1º Semestre: 19,0 g/dia
• 2º Semestre: 12,5 g/dia
Recomendação de micronutrientes
• Vit. A: 1300µgRE 60-70µgRE/100mL LH
• Vit. D: pequena quantidade transferida para o LH 
(exposição ao sol: pode aumentar a quantidade)
• Vit K: LH produzido pela gestante com adequado consumo 
tem baixa quantidade. Suplementação do neonato.
• Vit C: LH baixa quantidade. Aumento da ingestão leva a 
aumento na quantidade de vit C no LH.
• Folato, B6, B12: a concentração dessas vitaminas no LH 
depende do consumo ou reservas maternas.
LH vegetarianas estritas: 0,05 a 0,07µg/L. 
Mulheres com dieta mista: 0,3 a 3,2 µg/L.
Recomendações Nutricionais
Recomendações Nutricionais Recomendações Nutricionais
*- AI (Ingestão adequada)
ND – não determinado
Fonte: Food and Nutrition Board - IOM
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DRIs 2004
Orientações Nutricionais
• Estimular o consumo de dieta variada, que contenha
alimentos de todos os grupos;
• Orientar o fracionamento da dieta em 5 a 6 refeições
diárias.
• Não há contraindicações de alimentos, a não ser que
haja comprovações clínicas ou bioquímicas da
necessidade de se excluir determinado alimento da dieta
(ex: lactose).
• Observar as condições sociodemográficas e hábitos
alimentares da nutriz;
• Enfatizar o consumo de alimentos da safra, que são mais
baratos e nutritivos.
• Investigar tabus e práticas alimentares adotadas para
aumentar a produção de leite
(galactogogo eficaz: esvaziamento completo da mama)
• Estimular o consumo de líquidos (privilegiando a
ingestão de água).
• Estimular o consumo de alimentos fontes de vitamina A, 
C e dos minerais cálcio e ferro, orientando quanto à sua 
biodisponibilidade.
• A ingestão de álcool não é recomendada durante a 
amamentação, pois foi observada mudança de odor no 
leite materno, levando à recusa da criança e menor 
poder de sucção, o que diminui os reflexos fisiológicos 
da lactação (ejeção).
• Esclarecer que não há evidências científicas que 
confirmem a associação entre o álcool e o benefício da 
produção de leite. 
• Restringir o consumo de café a no máximo 2 xícaras/dia. 
Alertar para outros alimentos ricos em cafeína: chá mate, 
chá preto, refrigerantes à base de cola, chocolate
• A ingestão excessiva de cafeína pode provocar insônia e 
irritabilidade no bebê, além de influenciar no teor de ferro do 
leite humano e consequentemente, na reserva hepática do 
lactente. 
• A ingestão de cafeína por mães que amamentam não é 
contraindicada pela Academia Americana de Pediatria.
• Uma xícara média de café contém 100 a 150 mg de cafeína 
e níveis mais altos são encontrados no leite cerca de 1h 
após a ingestão de café.
• Levar em consideração que a velocidade de remoção da 
cafeína é muito lenta.
• A ingestão de peixe 3 vezes por 
semana garante níveis 
adequados de ômega 3 no leite 
materno, proporcionando 
substratos para o 
desenvolvimento do sistema 
nervoso e visão do lactente.
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• Evitar consumo energético inferior a 1800 Kcal para prevenir 
deficiências nutricionais;
• Evitar medicamentos e edulcorantes para emagrecimento. 
• Auxiliar nutrizes obesas, que têm maior risco de insucesso na 
lactação, ensinando técnicas adequadas de aleitamento: 
posição confortável para mãe e bebê, boa pega (8º Período);
• Ainda não há evidências suficientes para contraindicar 
restrição de alimentos da dieta materna, para prevenção de 
alergias alimentares nos lactentes. Na prática, pediatras 
recomendam a restrição do consumo de leite de vaca pela 
mãe em caso de diarreia persistente na criança (teste)
• Mulheres vegetarianas: suplementação de vit B12
• Beber água mais do que exigido pela sede não aumenta 
a produção de leite. A mãe deve beber o suficiente para 
saciar a sede ou aumentar a ingestão de água se notar 
que a urina está concentrada ou sendo produzida em 
pouca quantidade.
Em caso de baixa ingestão hídrica, há redução primeiramente do 
volume urinário para poupar água para a produção de volume 
adequado de leite. 
• Desencorajar o tabagismo. Foi demonstrado que a 
nicotina é transferida para o leite materno em proporção 
à quantidade de cigarros fumados e pode provocar 
irritabilidade no lactente.
• A nicotina também pode inibir a prolactina 
• Estima-se que a vida médiada nicotina no leite materno 
seja de 20 a 95 min.
IMPORTANTE
• A atividade física associada à dieta, favorece a 
perda de peso e melhora as condições 
cardiorespiratórias (exercícios preservam a massa 
magra). 
• Exercícios regulares são compatíveis com a 
produção de um volume adequado de leite.
• Recomendar a prática diária de 30 a 40 minutos de 
caminhada, iniciando com 10 a 15 minutos ao dia 
para nutrizes sedentárias.
Desmame Precoce
10 meses
5,6 Kg
“Determinantes clínicos e 
epidemiológicos das concentrações de 
sódio e potássio no colostro 
de nutrizes hipertensas e normotensas”
SIRIO, M A O, SILVA, M E, PAULA, H et al. 
Determinantes clínicos e epidemiológicos 
das concentrações de sódio e potássio no 
colostro de nutrizes hipertensas e 
normotensas. Cad.Saúde Pública, 2007. 23 
(9), 2205-14.
www.ensp.fiocruz.br/csp
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Exercícios
1- AMBS procura seu consultório para emagrecimento, pois não está 
satisfeita com o seu peso atual
Na anamnese você fez as seguintes constatações: 
- 27 anos, casada, advogada, bom nível socioeconômico
- primípara, parto normal a termo de um menino há 18 dias, 
pesando 3.600g e medindo 50 cm; 
- altura:165 cm, peso atual: 80,5 Kg, PPG: 65,0 Kg. 
- faz 30 min de caminhada diariamente.
- está amamentando no momento, mas pensa em interromper o 
aleitamento materno quando o bebê completar 5 meses, para 
retornar ao trabalho.
- possui uma ingestão alimentar variada, evita gorduras saturadas e 
bebidas alcoólicas. Come carne somente 2 vezes na semana. 
Adora cafezinhos e os consome várias vezes ao dia e foi orientada 
a beber cerveja preta diariamente (lactogogo).
• Estabeleça o GET da nutriz prevendo a perda de peso, as 
recomendações de proteínas, vitaminas e sais minerais.
• Calcule uma dieta para a nutriz (cal, macro e micronutrientes: Ca, P, 
Fe, Vit A, C, E, folato e B12.
• Faça as orientações nutricionais e de incentivo ao aleitamento 
materno de forma argumentativa.