SAE Hemorragias Digestivas UTI Lavínia

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AS PESSOAS PORTADORAS DE AFECÇÕES DO SISTEMA GASTROINTESTINAL: HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
INTRODUÇÃO
O sistema gastrintestinal humano é formado por um longo tubo musculoso, ao qual estão associados órgãos e glândulas que participam da digestão. O mal funcionamento e/ou a má interação entre alimentos e algumas partes desses órgãos e glândulas pode desencadear algumas patologias, tais como gastrite, úlcera péptica, neoplasias, entre outras. Uma das complicações decorrentes de patologias no sistema gastrintestinal são as Hemorragias Digestivas (HD), ela é uma situação clínica caracterizada quando um indivíduo perde sangue pelo sistema gastrointestinal, ou seja, pela boca e pelo ânus.
Nesse estudo abordaremos a anatomia e fisiologia do sistema gastrintestinal e como é caracterizada as Hemorragias Digestivas Alta e Baixa (HDA-HDB), tendo por objetivo entender os fatores que predispõe sua ocorrência, assim como ver os possíveis tratamentos e assistência de enfermagem à serem dispensados.
SISTEMA GASTRINTESTINAL
O sistema gastrintestinal estende-se da boca até o orifício final do intestino grosso. É responsável pela recepção dos alimentos, da sua degradação em nutrientes (um processo denominado digestão), a absorção de nutrientes para o interior da corrente sangüínea e a eliminação das partes não digeríveis dos alimentos do organismo. O trato digestivo é constituído pela boca, garganta, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e orifício final do intestino grosso. Inclui ainda órgãos localizados fora do trato digestivo: o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar.
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Sangramento do aparelho digestório, que se exterioriza por:
Hematêmese: é o vômito de sangue, que pode ser vermelho vivo ou com aspecto de pó de café. Não confundir a hematêmese com a hemoptise, uma expectoração de sangue que ocorre em problemas do sistema respiratório, frequentemente acompanhada de tosse e espuma.
Enterorragia: presença de sangue vivo nas fezes, em maiores quantidades do que nas hematoquezia.
Hematoquezia: presença de raias de sangue vermelho vivo nas fezes ou presença de sangue misturada as fezes (fezes castanho-avermelhadas)
Melena: eliminação de fezes negras, geralmente com odor fétido, que ocorre quando a hemorragia já é superior a 500 ml de sangue.
De uma forma geral, hematêmese e melena caracterizam um foco de sangramento alto (HDA), isto é, entre a faringe e o cólon direito (onde fica o ângulo de Treitz). Já a hematoquezia e enterorragia caracterizam quandro de HDB, isto é, um foco de sangramento localiza-se no intestino grosso, cólon, reto e sigmóide).
CLASSIFICAÇÃO
Quanto a localização:
Hemorragia Digestiva Alta: Acima do ângulo de Treitz (esôfago, estômago e duodeno).
Hemorragia Digestiva Baixa: Abaixo do ângulo de Treitz (intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus).
Quanto a quantidade de sangue perdido:
Leve: Sangramento pequeno que se manifesta oculto na fezes.
Moderada: Sangramento menor que 1500 ml em 24 horas.
Grave: sangramento maior que 1500 ml em 24 horas
ETIOLOGIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Úlcera duodenal ou gástrica: as úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-inflamatórios e/ou infecções pelo H. pilory. Como ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como melena. Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo para digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo. O sangramento por uma úlcera pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento vultoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.
Gastrite: Inflamação da mucosa gástrica que pode resultar em hemorragias.
Esofagite: consiste na inflamação da mucosa que recobre o interior do esôfago.Quando o ácido e as enzimas do estômago repetidamente refluem para dentro do esôfago, este se torna inflamado e ulcerado causando sangramentos.
Cancêr gástrico: carcinoma que pode resultar em ulcerações da parede gástrica levando a sangramentos importantes.
Pancreatite Aguda: é a inflamação do tecido pancreático que pode resultar em lesão tecidual e hemorragia.
Hemofilia: é uma desordem sanguínea hereditária e congênita, que se caracteriza por um distúrbio dos fatores de coagulação do sangue. A principal característica da hemofilia é a hemorragia que pode aparecer em qualquer lugar do organismo, e não apenas na superfície cutânea como conseqüência de uma ferida. São freqüentes as hemorragias intra-articulares, nasais, gengivais, viscerais (no estômago, intestino, rins), no tecido nervoso, tecido muscular e outros.
ETIOLOGIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Pólipos Intestinais: são pequenos tumores, quase sempre benignos, que aparecem no intestino, que se desenvolvem ao longo de 10 a 15 anos. Esse problema geralmente não tem sintomas associados, porém, a presença de sangue nas fezes pode indicar a sua presença. Podem provocar uma obstrução intestinal grave sendo urgente a sua retirada através de cirurgia ou da própria colonoscopia.
Doenças Inflamatórias Intestinais: Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com diarréia sanguinolenta até as chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarréia de grande intensidade e febre.
Doenças Diverticulares do Cólon: Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são múltiplos ao longo do intestino grosso. São lesões benignas mas que podem sangrar ou inflamar se ficarem obstruídos por fezes. Acometem usualmente o cólon sigmóide ou a metade esquerda do intestino grosso, mas podem também envolver todo o órgão. Os divertículos costumam causar sangramentos indolores, vivos e volumosos. É das principais causas de sangramento importante em idosos. A Diverticulose é caracterizada pela presença destas saculações. A diverticulite é a inflamação destes pequenos “sacos”.
Neoplasias: Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena quantidade e também podem passar despercebidos.
Alguns sinais podem indicar um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado à anemia em doentes idosos, etc.
Hemorróidas e Fissuras Anais: A primeira se manifesta como sangramentos de pequena quantidade que envolve o final das fezes, através de pingos de sangue que ocorrem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. A hemorróida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente. A fissura anal normalmente causa sangramentos associado à evacuação, que costuma ser bastante dolorosa. A distinção entre hemorróidas e fissura é facilmente feita pelo exame físico. Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando ocorrem de forma crônica podem levar a anemia.
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Histórico Clínico: Analisa a procedência do sangramento, verifica antecedentes de dor epigástrica ou vômitos, verifica se há o uso de medicamentos ou álcool.
Exame Físico: Verificação da permeabilidade das vias aéreas e do estado hemodinâmico, verificação de sinais de doença hepática crônica e dor epigástrica, verificação de presença de telangiectasias (Dilatação vascular capilar de artérias ou veias de pequeno calibre - menores que 2mm), toque retal
Avaliação Laboratorial: São realizados exames de:
Hemoglobina
HematócritoRelação uréia / creatinina
Testes de função hepática
Coagulograma
Plaquetas
Leucócitos
Tipagem sanguínea
Gasometria
ECG
Aspiração Nasogástrica: ela melhora contração gástrica, avalia a dinâmica da atividade do sangramento, facilita o exame endocóspico.
Endoscopia: É um procedimento que permite visualizar o esôfago, estômago e duodeno até a segunda porção, considerado a primeira parte do intestino. É realizada se introduzindo um tubo flexível, através da boca, sob sedação. Esse tubo contém uma lente, luzes e um canal onde o médico poderá trabalhar para coletar material ou realizar algum tratamento. É o melhor método para o diagnóstico, pois provê um diagnóstico etiológico preciso e prevê o ressangramento.
Porém, tal procedimento é realizado de modo criterioso em pacientes de alto risco que apresentam:
Idade acima de 70 anos
Doenças graves associadas
Sangramento em hospitalizados
Hematêmese importante
Melena persistente
Enterorragia importante
Hipotensão postural
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg e pulso > 100 bpm
Ressangramento
Angiografia: Radiografia contrastada dos vasos que ajuda a diagnosticar o local de sangramento.
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Exame cuidadoso e minucioso da região perianal
Retossigmoidoscopia: exame endoscópico que examina as regiões do ânus, reto e porção final do intestino grosso. A retossigmoidoscopia é capaz de diagnosticar hemorróidas, fissuras, fistulas, doenças inflamatórias crônicas, pólipos e neoplasias que possam estar causando algum sangramento.
Colonoscopia: é um procedimento endoscópico utilizado para ver dentro do cólon e do reto. Pode detectar tecido inflamado e úlceras, que ajudam a identificar sinais ou focos de sangramento.
TRATAMENTO – HDA E HDB
A) MEDIDAS GERAIS:
Internamento hospitalar
Dieta zero
SNG
02 nasal
Acesso venoso
Sonda vesical
Amostras sanguíneas
Cirurgião geral
B) REPOSIÇÃO DE FLUIDOS:
SF 0,9%
Ringer lactato
Expansores plasmáticos coloidal
C) HEMOTRANSFUSÃO: 
Melhora da condição hemodinâmica
D) MEDICAMENTOS
Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação capilar (cimetidina, ranitidina e famotidina)
Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)
Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)
Vitamina K
E) BALÃO ESOFÁGICO
Uso da sonda de Sengstaken - Blakemore
Indicações: - HDA maciças
Manter o paciente em DLE
Encher o Balão gástrico: 100-300 ml de ar ou o balão esofágico: 30-40 mmHg
Complicações:
- migração do balão gástrico
- aspiração
- hiperenchimento
- necrose nasal, oral ou labial
- ressangramento
- lesões superficiais da mucosagástrica
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Os procedimentos terapêuticos são técnicas que permitem cauterização de lesões internas, injeção de substâncias para esclerose de esôfago ou proceder hemostasia das hemorragias internas, retirada de corpos estranhos, remoção de tumores do estômago ou intestino.
O serviço de enfermagem deve ser treinado, especialmente para esse tipo de trabalho. São necessários conhecimentos específicos de acidentes e complicações dos procedimentos.
Contamos atualmente, com centenas de tipos de acessórios para dezenas de aparelhos diferentes.
É necessário saber manusear, identificar cada item do equipamento, desmontá-lo quando necessário e providenciar reparos e ajustes.
A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM CONSISTE
Monitorização cardiaca
Avaliação Neurologica
Controle dos Sinais Vitais
Controle Hídrico
Controle do débito da sonda gástrica
Observar episódios de hemantemese, melena, enterorragia ou hematoquezia
Realização de enema e/ou enteroclismas
Medidas gerais de higiene
Preparo para exames radiologicos e endoscópicos
Preparo para cirurgias
Cuidados com a Sonda Sengstaken-Blakemore
Manter bem fixada na narina do paciente
Controlar volume e aspecto do débito
Monitorar a pressão dos balões com manometro, não deixando baixar a pressão
Trocar fixação, quando necessária
Avaliação neurologica
Jejum absoluto
Além da assistência de enfermagem ao paciente no setor de endoscopia, é função do enfermeiro saber manusear e fazer a desinfecção do fibroendoscópio e das pinças de biópsias utilizadas durante o procedimento endoscópico.
CONCLUSÃO
As hemorragias digestivas alta e baixa é uma emergência comum, com expressivas taxas de morbidade e mortalidade Pode se manifestar como: hematêmese, melena, enterorragia, sangramento oculto (diagnosticado apenas com pesquisa laboratorial) ou em sintomas ou sinais de perda sanguínea (sincope, dispnéia, angina, anemia persistente). Estão associadas muitas vezes ao estilo de vida como: tabagismo, alimentação e também por causas desconhecidas.
A enfermagem deve ficar atenta aos pacientes antes, durante e após os procedimento realizados para conter as hemorragias, para que o mesmo tenha um tratamento eficaz e uma boa recuperação.
É importante que a enfermagem atue de forma a esclarecer acerca dos procedimentos realizados, pois os pacientes mesmos são carentes de informação e em muitas os procedimentos são desagradáveis e agressivos, necessitando portanto de alguém que dê apoio emocional e orientação.
REFERÊNCIAS
http://www.tuasaude.com/ulcera-gastrica/
http://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=26
http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas
http://www.minhavida.com.br/saude/temas/hemorroida
http://enfermagemtec.blogspot.com.br/p/hemorragia-digestiva-alta-e-baixa.html