Aula 04. Traumatismo do trato urinário

Prévia do material em texto

TRAUMATISMO	DO	TRATO	URINÁRIO	
	
Obs.:	mais	importante	dessa	aula:	trauma	de	rim	e	trauma	de	bexiga;	trauma	de	ureter	provavelmente	não	cai	na	prova!	
	
INTRODUÇÃO	
	
‐	10%	de	todos	os	traumas	envolvem	o	trato	genitourinário	
‐	comumente	o	trauma	é	fechado	
‐	a	estrutura	mais	acometida	é	o	rim	
‐	lesão	concomitante	de	outros	órgãos		
	
Tipos	de	traumas:	
‐	renal,	ureteral,	vesical,	uretral,	escrotal	e	peniano	
	
TRAUMA	RENAL	
	
Classificação:	
‐	não	penetrantes		
	‐‐	80	a	90%	
	‐‐	acidentes	automobilísticos,	violência	pessoal,	quedas,	acidentes	esportivos		
‐	penetrantes	ou	abertos	
	‐‐	10	a	20%		
	‐‐	armas	de	fogo,	facas	
	‐‐	muitas	lesões	associadas		
	
Avaliação	geral:	
‐	história	
‐	quadro	clínico	–	equimoses,	hematomas,	hematúria,	lesões	em	flanco	
‐	condutas	prioritárias:	diagnósticas	e	terapêuticas	
‐	lesões	associadas	
‐	necessidade	de	vários	especialistas	devido	ao	fato	de	paciente	comumente	ser	politraumatizado	
	
Hematúria:	
‐	principal	sinal	do	trauma	urinário	
‐	pode	ser	macro	ou	microscópica	
‐	o	grau	de	hematúria	não	está	relacionado	necessariamente	ao	grau	de	lesão!	
	
Classificação:	
‐	grau	I:	contusão	(hematoma	subcapsular	sem	laceração	parenquimatosa)	
‐	grau	II:	hematoma	perirrenal	não‐expansivo	ou	laceração	cortical	menor	que	1	cm	sem	extravasamento	urinário	
‐	grau	III:	laceração	parenquimatosa	maior	que	1	cm	sem	extravasamento	urinário	
‐	grau	IV:	laceração	parenquimatosa	através	da	junção	córtico‐medular	e	sistema	coletor;	com	extravasamento	de	contraste	
‐	grau	V:	múltiplas	lacerações	(rim	fragmentado);	avulsão	da	artéria	renal	principal	ou	veia	renal		
	
Indicações	de	avaliação	por	imagem:	
‐	trauma	penetrante	no	flanco	ou	abdome	
‐	trauma	fechado	com	hematúria	macroscópica	
‐	trauma	fechado	com	microhematúria	e	choque	(PAS	<	90	mmHg)	
	
Investigação:	
‐	TC	–	melhor	exame	para	a	investigação	de	trauma	renal	
‐	urografia	excretora	
‐	USG	
‐	arteriografia	renal	
‐	cintilografia	renal	
‐	ressonância	nuclear	magnética		
	
Vantagens	da	tomografia:	
‐	diagnóstico	de	lesões	associadas	
‐	mostra	extravasamento	de	contraste	
‐	identifica	presença	e	função	do	rim	oposto	
‐	avalia	o	fluxo	sanguíneo	para	parênquima	renal	
‐	dimensiona	com	precisão	o	hematoma	renal	(caso	seja	optado	o	tratamento	conservador)	
	
Tratamento:	
1.	do	trauma	fechado:	
‐	na	maioria	dos	casos	é	conservador,	ou	seja,	repouso	no	leito,	hematócrito	seriado,	exames	de	imagem	seriados	hidratação	e	analgesia	
‐	contusões	
‐	lacerações	
‐	lesões	vasculares		
	
Indicações	cirúrgicas:	
‐	absolutas:	hematoma	expansivo,	hematoma	pulsátil,	evidência	ou	persistência	de	sangramento	renal	
‐	relativas:	extravazamento	urinário,	parênquima	não	viavel,	estagiamento	incompleto,	lesão	vascular	
Obs.:	apenas	2,5%	dos	pacientes	com	trauma	renal	fechado	tem	indicação	de	exploração	renal	
	
2.	do	trauma	penetrante	
‐	maioria:	tratamento	cirúrgico	
‐	80%	das	lesões	associadas	excepcionalmente:	tratamento	conservador	
	
Casos	específicos:	
a)	Hematoma	retroperitoneal	transoperatório	
‐	indicação	para	exploração	cirúrgica:	necessidade	de	urografia	excretora	na	sala,	expansão	do	hematoma,	mandatório:	isolar	o	pedículo	renal.		
‐	Técnica	operatória:	
	‐‐	incisão	mediana	transabdominal	
	‐‐	avaliação	das	vísceras	abdominais	
	‐‐	reparo	das	lesões	identificadas	
	‐‐	exploração	do	retroperitônio	com	acesso	precoce	ao	hilo	renal	
	‐‐	excepcionalmente:	iniciar	pelo	retroperitônio		
	
Cirurgias:	
‐	reconstrutoras	
‐	se	possível,	é	sempre	a	melhor	opção	
‐	pode	ser	do	tipo:	
	‐‐	sutura	renal	
	‐‐	nefrectomia	parcial	
	‐‐	cirurgia	de	banco	e	auto‐transplante	(retirar	o	rim,	operar	ele	fora	do	corpo	do	paciente	e	depois	reimplantál‐lo)	
	‐‐	nefrectomia		
	
Complicações	do	trauma	renal:	
‐	precoces:	sangramento,	abscesso,	sepse,	fístula	urinária,	urinoma	(coleção	de	urina),	uremia	por	insuficiência	renal	
‐	tardias:	fístula	arteriovenosa,	hidronefrose,	hipertensão	arterial,	cálculos,	pielonefrite	crônica		
	
TRAUMATISMO	URETERAL		
	
Introdução:	
‐	menos	de	1%	dos	traumas	urogenitais	
‐	causas:	penetrantes,	não	penetrantes	e	iatrogênicas		
	
Causas	não	iatrogênicas:	
‐	arma	de	fogo:	95%	das	lesões;	raramente	isolada	
‐	arma	branca	
‐	esmagamento	
	
Causas	iatrogênicas:	
‐	0,5	a	1%	das	cirurgias	pélvicas	
‐	histerectomia	
‐	salpingooforectomia	
‐	suspensão	vésicouretral	
‐	cirurgias	de	grandes	vasos	e	tumores	
‐	ureteroscopia		
	
Tipos	de	lesão	iatrogênica:	
‐	esmagamento,	avulsão,	transecção,	ligadura	(pensando‐se	que	se	trata	de	um	vaso),	desvacularização,	queimadura,	perfuração	
	
Diagnóstico	tardio	das	lesões	iatrogênicas:	
‐	sinais	e	sintomas:	dor	no	flanco,	febre,	uremia	(bilateral),	fístula	ureterovaginal,	fístula	ureterocutânea		
	
Diagnóstico:	
‐	urografia	excretora	
‐	tomografia	computadorizada	
‐	pielografia	retrógrada	
‐	dissecção	ureteral	ou	colocação	de	corante	como	o	índigo	de	carmim	(caso	esteja	com	o	paciente	aberto	no	centro	cirúrgico)	
‐	pielografia	anterógrada		
	
Tratamento:	
‐	cateter	duplo	J	
‐	sutura	
‐	anastomose	término‐terminal	
‐	ureteroneocistotomia	(reimplantação	do	ureter)	
‐	transureterureterostomia	(colocar	um	ureter	desembocando	no	contralateral)	
‐	reconstrução	pieloureteral	
‐	autotransplante	
‐	subbstituição	com	íleo	
‐	nefrostomia	com	reconstrução	tardia		
	
Resumo:	
‐	ureter	inferior‐	>	reimplante	
‐	ureter	médio	‐>	ureterutererostomia	ou	transureterureterostomia	
‐	ureter	superior	‐>	ureterocalicostomia	
‐	lesão	extensa	‐>	substituição	ureteral/autotransplante	
	
TRAUMATISMO	VESICAL				
	
Introdução:	
‐	violência	externa:	penetrantes	ou	não	penetrantes	(fechados)	
‐	iatrogênicas	
‐	rotura	espontânea		
	
Ruptura	
‐	geralmente	são	traumas	de	grande	energia,	muitas	vezes	associados	a	fratura	de	pelve,	geralmente	com	muitas	lesões	associadas.		
‐	pode	ser	do	tipo:	intraperitoneal	ou	extraperitoneal	
	‐‐	lesão	intraperitoneal:	ocorre	caso	ocore	uma	ruptura	na	parte	mais	superior	da	bexiga,	na	cúpula	da	bexiga	
	‐‐	lesão	extraperitoneal:	ocorre	caso	ocorra	uma	ruptura	nas	porções	mais	laterais	de	bexiga		
‐	o	melhor	exame	para	o	diagnóstico	de	ruptura	e	a	sua	diferenciação	entre	intra	ou	extraperitoneal	é	a	cistografia.	Na	intraperitoneal,	poderá	ser	
visto	poderá	ser	visualizado	o	contraste	do	exame	injetado	na	cavidade	peritoneal;	enquanto	que	na	extraperitoneal,	o	contraste	fica	restrito	à	pelve.		
	
Causas:	
	‐violência	externa:	arma	de	fogo,	arma	branca,	veículos	motorizados,	golpe,	quedas	
‐	migração	interna:	drenos,	aparelhos	intrauterinos,	próteses,	shunts	neurocirúrgicos	
‐	iatrogênicos:	procedimentos	endourológicos,	cirurgias	ginecológicas,	cirurgias	abdominais		
	
Epidemiologia	do	trauma	vesical:	
‐	trauma	fechado:	86%	
‐	veículos	motorizados:	90%	
‐	fraturas	pélvicas:	89%	
	
Aspectos	clínicos:	
‐	inespecíficos	(diferente	do	sangue	ou	do	suco	gástrico,	a	urina	não	é	uma	substância	tão	irritativa)	
‐	dor	supra‐púbica	
‐	retenção	urinária	
‐	distensão	abdominal	
‐	diminuição	do	peristaltismo	intestinal	
‐	uro‐ascite	
‐	irritação	peritoneal	(comumente	mais	tardia)	
‐	hematúria	macroscópica	(sinal	mais	importante	do	trauma	de	bexiga	‐95%)	
	
Diagnóstico:	
‐	o	melhor	exame	é	a	cistografia			
‐	uretografia	(sempre	importante	fazer	pois	pode	haver	também	uma	lesão	de	uretra	pois	o	paciente	geralmente	é	politraumatizado)	
‐	toque	retal	(no	caso	de	homens	para	o	toque	da	próstata	pois	pode	dar	indícios	de	lesão	de	uretra)	
‐	exames	complementares		
	
Tratamento	(importante	para	a	prova)	
‐	lesões	penetrantes	abdominais:	tratamento	sempre	cirúrgico	
‐	lesões	não	penetrantes:	contusão;	ruptura	intersticial	ou	ruptura	extraperitoneal	(isolada)	‐>	passagem	de	cateter	vesical	(apenas	esse	ato	irá	fechar	
o	buraco)	
‐	presença	de	espículas	ósseas	intra‐vesicais:	cirurgia		
	
‐	ruptura	intraperitoneal:	
	‐‐	cirurgia	com	exploração	da	cavidade	abdominal	
	‐‐	reparo	da	bexiga	
	‐‐	drenagem	
	‐‐	cistostomia‐	pequenas	perfurações	endoscópicas:	cateterismo	
‐	tratamento	consevador:	bem	raro;	apenas	em	casos	de	pequenas	perfurações	endoscópicas	(nesse	caso,	realizar	cateterismo)	
	
Seguimento:	
‐	cistografia	após	2	semanas	
‐	complicações:	diagnóstico	tardio,	uro‐ascite,	irritação	peritoneal,	sepse	
‐	taxa	de	óbito:	12%	(principalmente	devido	às	lesões	associadas,	não	muito	pelo	trauma	vesical	por	si)	
	
TRAUMATISMO	URETRAL	
	
‐	Uretra	anterior	(abaixo	do	diafragma	urogenital):	pendular	(parte	peniana)	e	bulbar	
‐	uretra	posterior	 (acima	do	diafragma	urogenital):	prostática	 (parte	que	 fica	no	 interior	da	próstata)	e	membranosa	 (pequena	porção	da	uretra	
acima	do	diafragma	genital,	distal	à	uretra	prostática.	
	
1.	Uretra	peniana:	
‐	a	rotura	verifica‐se	por	choque	direto	ou	flexão	brusca	(coito	ou	masturbação)	
‐	rotura	parcial	interna	caracteriza‐se	por	dor	e	uretrorragia	
‐	rotura	parcial	externa	–	ausência	de	uretrorragia	e	presença	de	hematoma	ao	longo	do	trajeto	uretral	
‐	rotura	total	–	hematoma	e	uretrorragia	
	
	Tratamento:	
‐	tratamento	cirúrgico	(uretorrafia)	consiste	na	sutura	da	lesão,	sendo	necessária	a	ressecção	das	bordas	da	ferida,	seguida	de	anastomose	término‐
terminal.		
‐	em	alguns	casos,	so	é	necessária	a	colocação	de	sondar	uretral	de	demora,	que	irá	tamponar	o	sangramento	
‐	o	paciente	deverá	ser	acompanhado	em	ambulatório	com	avaliação	do	fluxo	urinário		
	
2.	Uretra	bulbar	
‐	a	causa	mais	comum	de	rotura	é	a	queda	a	cavaleiro	(impacto	no	períneo)	
‐	as	roturas	totais	caracterizam‐se	clinicamente	por	uretrorragia,	hematoma	perineal	e	impossibilidade	de	micção	
‐	diagnóstico	realizado	através	de	uretocistografia	
	
Tratamento:	
‐	a	conduta	é	quase	sempre	cirúrgica	através	de	perineotomia	com	esvaziamento	do	hematoma,	hemostasia,	uretorrafia	término‐terminal	com	pontos	
separados	de	fio	absorvível	e	sondagem	uretral	que	deve	ser	mantida	por	aproximadamente	2	semanas.			
	
3.	Uretra	posterior	
‐	a	rotura	da	uretra	membranosa	é	a	mais	freqüente	entre	todas	as	roturas	uretrais		
‐	geralmente	associadas	por	fraturas	de	bacia	
‐	cerca	de	5%	dos	homens	com	fratura	pélvica	apresentam	trauma	da	uretra	posterior	
‐	90%	dos	traumatismos	da	uretra	posterior	são	conseqüentes	à	fratura	da	bacia		
‐	o	paciente	na	maior	parte	das	vezes	se	apresenta	em	mau	estado	geral,	hipotenso,	com	sinais	de	hipovolemia	e	choque	
‐	ao	toque	retal,	não	se	encontra	massa	prostática	que	está	sendo	substituída	pelo	hematoma,	que	desloca	cranialmente	a	próstata	e	bexiga.		
	
Tratamento:	
‐	melhora	do	quadro	geral,	com	reposição	volêmica	e	medidas	de	suporte	
‐	a	conduta	consiste	na	realização	de	cistostomia	(sonda	direta	na	bexiga)	e	correção	da	lesão	uretral	em	um	segundo	tempo	
‐	as	razoes	para	essa	abordagem	são	a	menor	incidência	de	estenose	uretral	e	impotência	sexual	
‐	a	passagem	de	sonda	uretral	como	tratamento	primário	não	é	factível	na	quase	totalidade	dos	casos