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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA Elaborada por: Valéria Araújo Cavalcante http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/ Revisado em Julho de 2010 Faculdade Farias Brito - FFB Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 – Varjota Informações-Fones: (85) 3264.4074 – 8703.3282 http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html Terapia Nutricional no paciente grave 2 Apresentação O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material mais objetivo que permitisse aos alunos de pós-graduação formados na área de saúde obter o conhecimento sobre terapia nutricional necessário a sua prática dentro da UTI e/ou hospitais/clínicas. Tendo em vista que a Terapia Nutricional é de responsabilidade da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro há atribuições e responsabilidades, faz- se necessário democratizar esse conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentes de nutrição. Devido aos bons resultados na recuperação do paciente grave e dos custos serem potencialmente maiores na presença de desnutrição, a opção pela iniciativa de combate a desnutrição tem sido mais viável como forma de redução de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela própria condição de estresse metabólico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a maior risco de complicações. Os requisitos mínimos relativos à Terapia Nutricional estão previstos na Portaria Nº 272/1998 e Resolução Nº 63/2000 da ANS/MS, neles constam as responsabilidades e atribuições dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Através das Portarias Nº 343, 131, 135/2005, o Ministério da Saúde estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistência de Alta Complexidade. Com a inclusão desse serviço no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter equipe capacitada, fiscalização periódica e acompanhamento do paciente desde a internação até a alta. Este avanço na saúde brasileira tem se refletido na busca de conhecimento nesta área por vários profissionais que precisam lidar com esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possível. Se este trabalho, de linguagem simples e acessível, contribuir para o conhecimento e prática clínica dos colegas da área de saúde, o objetivo terá sido alcançado. Valéria Araújo Cavalcante 3 SUMÁRIO 1. Avaliação do estado nutricional........................................................04 2. Métodos para estimar composição corporal......................................14 3. Estimativa das necessidades energéticas...........................................14 4. Avaliação subjetiva global................................................................16 5. Suporte nutricional enteral................................................................18 6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 7. Desnutrição.......................................................................................28 8. Desnutrição x cicatrização de feridas...............................................30 9. Estresse metabólico..........................................................................31 10. Sepse................................................................................................31 11. Lesão da cabeça...............................................................................32 12. Politraumatismo..............................................................................32 13. Queimaduras maiores.....................................................................32 14. Cirurgia...........................................................................................33 15. Doença inflamatória intestinal........................................................34 16. Insuficiência hepática.....................................................................36 17. Pancreatite aguda............................................................................37 18. Insuficiência cardíaca.....................................................................37 19. Infarto agudo do miocárdio............................................................39 20. Insuficiência renal..........................................................................39 21. Insuficiência respiratória................................................................41 22. Insuficiência pancreática................................................................43 23. Síndrome da imunodeficiência adquirida.......................................46 24. Câncer.............................................................................................48 25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 26. Obesidade.......................................................................................52 27. Bibliografia.....................................................................................53 Terapia Nutricional no paciente grave 4 Conceitos básicos Avaliação Nutricional: determina o estado nutricional por meio de análise da história clínica, dietética e social, dados antropométricos, bioquímicos e interações drogas X nutrientes; Terapia Nutricional: ação que comporta 2 etapas, a avaliação nutricional e o tratamento ou terapia; Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrição Enteral ou Parenteral; Nutricional Enteral: administração de alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituição total ou parcial da alimentação oral para pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas; Nutrição Parenteral: solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas; Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico e outros profissionais de saúde devidamente habilitados na área; 1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Considera: 1. História Clínica: principais queixas, doenças atuais ou passadas, cirurgia, condições atuais de saúde, alergias, historia familiar de doenças, aspectos psicológicos, revisão do problema orgânico sob o ponto de vista do paciente; 2. História Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de álcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigação e deglutição, refeições fora de casa e freqüência, interação drogas x nutrientes, restrições alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de se alimentar por mais de 7 dias,mudanças no paladar, dependência alimentar; 3. Dados antroprométricos: método barato, simples, seguro, fácil de executar, com confiabilidade ↑ 90% quando medidos com precisão, fornecem boa interpretação quando medidos durante um período de tempo, sofrem influências de fatores étnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer; Peso: Soma de todos os componentes do corpo; Alterações refletem mudanças nos níveis de proteínas e energia, ou seja, reserva adiposa e muscular; Reflete uma condição nutricional recente; Métodos para medir peso corpóreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual; Medida de peso em pessoas com amputações considera a parte amputada: P = P x 100 / 100% - % amputado Mão = 0,8% Antebraço = 2,3% Braço até o ombro = 6,6% Pé = 1,7% Perna abaixo do joelho = 7,0% Perna acima do joelho = 11,0% Perna inteira = 18,6% Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando: Edema localização Excesso de peso hídrico + tornozelo 1kg ++ joelho 3 a 4kg +++ base da coxa 5 a 6kg ++++ anasarca 10 a 12kg Fonte: Martins, C., 2000 Valéria Araújo Cavalcante 5 Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau: Grau da ascite Peso ascítico Edema periférico Leve 2,2kg 1,0kg Moderada 6,0kg 5,0kg Grave 14,0kg 10,0kg Fonte: James, 1989 A compleição óssea deve ser considerada subtendendo uma variação +/- 10% do Peso em relação ao ideal: Compleição óssea = Altura (cm)/Circunferência de punho (cm) Homens >10,4 pequena 9,6 a 10,4 média < 9,6 grande Mulheres > 11 pequena 10,1 a 11 média < 10,1 grande Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados através da balança-maca (ideal) ou pela estimativa do peso teórico/ideal considerando as variações de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o índice de massa corporal (IMC) médio proposto pela FAO (1985): Peso Teórico = altura(cm) X IMC médio Considerando: IMC médio para Homens = 22kg/m² IMC médio para Mulheres = 20,8kg/m² Segundo a ASPEN o peso teórico de pacientes com IMC>27kg/m², deve ser calculado usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos: Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual – peso ideal) x 0,25 + Peso ideal *deve-se considerar a compleição (brevelíneo, normolíneo, longilíneo); Para casos onde há dificuldade para aferição do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes que não podem deambular (geriátricos), pode-se estimar o peso atual através de fórmulas desenvolvidas por Chumlea par as idades compreendidas de 6 a 60 anos: M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35 H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69 CB = Circunferência do braço (cm) CP = Circunferência da Panturrilha (cm) DSE = dobra cutânea subescapular (mm) AJ = Altura do joelho (cm) Pode-se fazer a classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal: % Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal Percentual Classificação 90 a 110% Eutrófico 80 a 90% Desnutrição leve 70 a 79% Desnutrição Moderada < 69% Desnutrição Grave Blackburn et AL, 1977 Pode-se fazer a classificação segundo o percentual do peso usual: % Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual Percentual Calssificação 95 a 110% Eutrófico 85 a 95% Desnutrição Leve 75 a 84% Desnutrição Moderada < 74% Desnutrição Grave Blackburn et AL, 1977 Terapia Nutricional no paciente grave 6 Pode-se fazer a classificação segundo percentual de perda de peso recente, sendo útil para identificar o grau da severidade de perda de peso em relação ao peso usual/habitual, além de se melhor correlacionar com a morbidade e mortalidade: % de mudança de peso recente = (peso usual – peso atual) x 100/ peso usual Classificação do estado nutricional segundo o % de mudança de peso: Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%) 1 semana 1 a 2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10 Fonte: ASPEN, 1993 Altura Medição por métodos diretos: estadiômetro da balança antropométrica ou de parede em pé, medida da altura deitada em crianças; Medição indireta: envergadura dos braços, altura do joelho, altura sentada; A altura reflete uma condição nutricional de longa duração; A medida pela envergadura é feita pela extensão dos braços no nível dos ombros pela distância dos dedos médios, é equivalente a altura em adultos jovens e a altura máxima em idosos na maturidade (útil para pacientes que não podem ficar de pé); Estimativa da altura pela medida da altura do joelho através da fórmula de Chumlea: H: 64,19 – (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ) M: 84,88 – (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm) Altura recumbente é uma alternativa para pacientes confinados ao leito, consiste na medida entre o ponto máximo da altura da cabeça e da base do pé, marcada no lençol com o paciente na posição supina, olhando para o teto, no plano horizontal de Frankfort; Índice de Massa Corporal (IMC) ou índice de Quelet: Método simples, barato, usa instrumentos de fácil manuseio e confiabilidade de aproximadamente 100%, se bem aplicado; Define nível de adiposidade acordo com a relação Peso/Altura mantendo baixa relação com o tamanho do esqueleto e alta relação com as medidas independentes de gordura (deve ser interpretado com cuidado em atletas e pessoas com pernas curtas); O IMC pode ser obtido pela fórmula: IMC = Peso(kg)/Altura(m)² A OMS (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas de variação feitas em associação com o risco de co-morbidades: Classificação de desnutrição, segundo a OMS (1995): Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades Desnutrição <18,5 ------------------------ Leve 17 a 18,4 Baixo Moderada 16 a 16,9 Moderado Grave <16 Alto Classificação de eutrofia e nível de adiposidade, segundo a OMS(1998): Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades Normal 18,5 a 24,9 Baixo Sobrepeso 25 a 29,9 Médio Obesidade grau I 30 a 34,9 Moderado Obesidade grau II 35 a 39,9 Alto Obesidade grau III ≥40 Muito Dobras Cutâneas A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo em locais específicos do corpo; A aferição da dobra é um método simples, de baixo custo e não invasivo; É bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente através da associação com outras medidas, sendo a fórmula desenvolvida por Durnin e Womersley (em geral, as fórmulas para estimativa da gordura total não são boas preditoras, devido a grande variedade Valéria Araújo Cavalcante 7 de distribuição da gordura entre os indivíduos, mudanças diferentes em diferentes dobras e complexa relação entre as dobras e gordura corporal total); As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposição de que 50% do tecido adiposo é subcutâneo, a precisão da estimativa ↓ a medida que ↑ a obesidade; Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a sua circunferência para calcular a área gordurosa do membro: Área Gordurosa (braço/coxa/panturrilha) = (Circunferência do membro x dobra/2) – π x (dobra)²/4 As dobras são medidasúteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de pacientes crônicos ou em terapia por um período, já que mudanças agudas nestas reservas não ocorrem de forma confiável em menos de 3 a 4 semanas; As dobras utilizadas são a do tríceps (DCT), bíceps (BCB), subescapular (DCSU), suprailíaca (DCSI) e a da coxa (CCCx), sendo a do tríceps e subsescapular as mais usadas por terem padrões mais largamente disponíveis; A classificação a partir das dobras pode ser feita pela comparação às tabelas de percentis do NCHS: Dobras Percentis Clasificação >90° Obesidade >75° Sobrepeso 25 a 75° Normal 5 a 25° Risco nutricional <5° Desnutrido A classificação a partir da DCT também pode ser feita através do percentual de adequação: % Adequação = medida do paciente x 100/ medida do p50 % Adequação Classificação <70% Desnutrição grave 70 a 80% Desnutrição moderada 80 a 90% Desnutrição leve 90 a 110% Normal >110% Sobrepeso >120% Obesidade Equações para predição de gordura corporal foram desenvolvidas utilizando-se as dobras cutâneas no sentido de calcular a densidade corporal e com ela o % gordura corporal: Equação de Siri (1956): % gordura = 4,95/d – 4,50 x 100 Durnin & Womersley (1974) demonstraram equações de regressão linear para estimar a densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etárias usando as dobras do bíceps, tríceps, subescapular e supra- ilíaca. d = c – m x log da soma das dobras x 10³(kg/m²) Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72 C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765 M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744 Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68 C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517 M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717 *Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretar erros na estimativa para população brasileira; Polk et al (1980) desenvolveu métodos estimativos para %gordura corporal a partir da densidade corporal e da equação de Siri, porém utilizou a soma das dobras do tríceps, suprailíaca e da coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa para homens. Terapia Nutricional no paciente grave 8 Classificação do estado nutricional de indivíduos adultos de ambos os sexos de acordo com %gordura estimado por Polk et al (1980): Classificação Homens Mulheres Desnutrição <6% <8% Normal 6-24% 9-31% Média 15% 23% Obesidade >25% >32% Polk et al (1980) Circunferências musculares Servem para mensuração quantitativa e da taxa de variação da proteína esquelética; A Circunferência do braço (CB) é o parâmetro adotado pela OMS para estimar a proteína muscular esquelética através da circunferência muscular do braço (CMB), além de também poder fornecer estimativa sobre a massa adiposa do braço: CMB (cm) = CB (cm) – π x DCT (mm) *A CMB fornece dados para a medida da Área Muscular do Braço (AMB), que é uma indicação da massa magra isenta de osso: AMB (mm²) = (CB mm – π x DCT mm)²/4 π = 3,14 * A Área adiposa do braço (AAB) também pode ser obtida através da CB: AAB = AB (mm²) – AMB (mm²) Onde: AB (mm²) = π/4 x d² (AB = Área do braço) d = CB (mm)/π As circunferências da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) também podem fornecer a mensuração das circunferências musculares da coxa e panturrilha, assim como sua área muscular e gordurosa, aplicando-se as fórmulas a seguir: Circunferência muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferência do membro – π x Dobra cutânea do membro Área muscular do membro (AMM) = (Circunferência do membro – π x Dobra do membro)²/4π Para classificação do estado nutricional são usados a CB e CMB comparados aos percentis: Percentil Classificação >90° Obesidade >75° Sobrepeso 25 a 75° Normal 5 a 25° Risco Nutricional <5° Desnutrido O percentual de adequação da CB e CMB também podem ser usados: % adequação = medida do paciente x 100/medida do p50 % Adequação Classificação <70% Desnutrição grave 70 a 80% Desnutrição moderada 80 a 90% Desnutrição leve 90 a 110% Normal >110% Sobrepeso >120% Obesidade Circunferência do abdômen e do quadril A gordura abdominal, independente de gordura corpórea total guarda relação com o risco aumentado para doenças cardiovasculares e diabetes melito. Isto ocorre devido ao adipócito visceral ser maior e ter menos receptores para insulina, além de ser mais lipolítico e estar mais Valéria Araújo Cavalcante 9 próximo ao sistema porta, levando à uma maior produção de ácidos graxos livres que chegam ao fígado e competem pela oxidação da glicose aumentando a resistência à insulina; A avaliação mais precisa da gordura é feita por ressonância magnética ou tomografia computadorizada (↑ custo); Essas medidas são usadas para averiguar o risco para doenças crônio-degenerativas e classificar o tipo de obesidade; A circunferência abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco: Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de risco CAb≥94 CAb≥80 Risco elevado CAb≥100 CAb≥88 Risco muito elevado A relação cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andróide( maçã) e ginóide ( pêra): Homem Mulher Classificação R C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andróide R C/Q<1 R C/Q<0,8 Obesidade ginecóide * Segundo a OMS o indivíduo que apresentar 2 ou mais das seguintes alterações deve ser classificado como portador da Síndrome Metabólica: 1. Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina; 2.PA>140/90mmHg; 3.TGL>150mg/dl; 4.HDL<35mg/dl para homens e HDL<39mg/dl para mulheres; 5.Obesidade central com R C/Q>0,9 p/ homens e R C/Q>0,85 p/ mulheres e IMC>30kg/m²; 6.Microalbuminúria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg; Obs: ainda não há consenso sobre um critério universal para definição da SM, assim existem outros critérios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros. Circunferência Cefálica (CC): Indicador não nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianças ↓ 3 anos; Especialmente útil para crianças que sofreram Retardo do Crescimento Intra-uterino; Parâmetros esperados de crescimento: CC (cm) Período (meses) 5 1 a 3 4 3 a 6 2 6 a 9 1 9 a 12 Circunferência Torácica (PT): Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianças tendendo a associar-se com o peso; Pode ser usado isolado ou associado à CC, guardando a seguinte relação: CC/PT>1 até 6 meses de idade e CC/PT<1 a partir de 6 meses de idade; Dados Bioquímicos: Os marcadores laboratoriais ideais são moléculas que guardam relação com as diferentes modificações do estado nutricional, sofrendo mínimos impactos com a doença de base ou resposta aguda ao estresse. Apesar e úteis na avaliação nutricional, alguns fatores podem limitar sua interpretação, como: interpretação de testes únicos sem considerar outros parâmetros, idade, sexo, estado fisiológico e condições ambientais, drogas, estresse e injúria. MASSA PROTÉICA ESQUELÉTICA Índice de Creatinina-altura (ICA): Marcador da massa somática ou protéica esquelética; A creatinina é um metabólito excretado na urina, derivada da hidrólise enzimática irreversível da creatina e fosfocreatina; É sintetizada fígado, pâncreas, cérebro, baço, glândula mamária e especialmente no rim, a partir de glicina e arginina; Terapia Nutricional no paciente grave 10 Tempool considerado relativamente lento com turnover de 1,5 a 2,0%/dia e vida útil média de 42 dias; A creatina está localizada 98% nos músculos; A ingestão de proteína na dieta altera a excreção de cratinina urinária, por isso antes de fazer a coleta para exame se prescreve uma dieta restrita em carne e peixe por 24 a 48h; A massa corporal magra (MCM) está diretamente relacionada com a creatina, ou seja, quanto ↑ MCM → ↑ excreção; Alguns fatores influenciam na creatinina urinária como: mulheres férteis ↑ a excreção na fase luteínica tardia do ciclo menstrual e ↓ na fase folicular e durante o período de fluxo, ↓ idosos ( ↓ MCM e ↓da ingestão protéica), tem ↑ variação em obesos, ↑ exercício físico intenso, imobilização, hiperpirexia, infecção e trauma podem provocar ↑ de 20 a 100%, ↓ na insuficiência renal, ↑ com uso de cefalosporina, L-dopa e ácido ascórbico, urinas muito ácidas, hepatopatias, infecções agudas; ICA = creatinina urinária 24h x 100/coeficiente de creatinina Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24h Interpretação: %ICA Classificação 80 a 90% Desnutrição leve 60 a 80% Desnutrição moderada <60% Desnutrição grave AMCM (Massa Corporal Magra) pode ser calculada a partir dos valores de creatinina urinária de 3 maneiras: 1ª.Para indivíduos com dieta livre: MCM (kg) = 0,0029 x creatinina urinária (mg/d) + 7,38 2ª.Para indivíduos com dieta restrita em carne: MCM (kg) = 0,241 x creatinina urinária (mg/d) + 20,7 3ª. MCM (kg) = 4,1 + (18,9 x excreção de creatinina 24h (mg/d) * Só funciona para indivíduos normais, não sendo indicada para praticantes de musculação e também não foi testada em enfermos ou traumatizados; Índice de 3-metil-histidina: Marcador da massa protéica somática ou esquelética; Geralmente indicada como marcador do catabolismo protéico; Encontrada apenas nas moléculas de actina e miosina do tecido muscular ( metabólito da metilação da histidina após síntese de actina e miosina); Terapia nutricional adequada ↓ a excreção de 3-metil-histidina (↓ catabolismo); Diversos fatores influem na excreção de 3-MH, como: consumo de carne, exercícios intensos, estados hipermetabólicos; A 3-MH é produzida pela musculatura não esquelética, constituindo ima limitação para a validade do índice; Não é rotineiramente usada por exigir procedimentos analíticos extremamente difíceis e caros ( reservada à pesquisas); Albumina Marcador da massa protéica visceral; Proteína negativa de fase aguada (↓ no estresse agudo); Proteína mais abundante do plasma e líquidos extracelulares; Tem função na pressão coloidosmótica; Na desnutrição protéica energética (DPE) ocorre escape da albumina para a circulação sanguínea; Ocorre ↓ de albumina nas inflamações agudas, constituindo um fator limitante como marcador para DPE na presença de processo inflamatório; Hipoalbuminemia ocorre: ↓ síntese (trauma, sepse), ↑ Catabolismo, permeabilidade da membrana alterada, ↓ ingestão protéica, ↑ das perdas (patologias), doenças hepáticas; Apesar das limitações constitui um bom índice para todas as idades, descriminando nitidamente grupos normais dos desnutridos; Usada também para índices prognósticos (IPN); Valéria Araújo Cavalcante 11 Classificação: mg/dl Classificação 3,5 a 5,0 Normal 3,0 a 3,5 Desnutrição leve 2,4 a 2,9 Desnutrição moderada <2,4 Desnutrição grave Tranferrina: Proteína que responde a ingestão protéica e nergética; Tem vida média de 7 a 8dias; Mantém relação com o pool total de armazenamento de ferro; Apesar de poder se ligar a 2 moléculas de ferro, somente 30 a 40% da transferrina é empregada no transporte de ferro; Os níveis de transferrina ↑: ↓ estoques de ferro, carência ferropriva, na gravidez, fases precoces de hepatites agudas e perdas hemáticas crônicas; Os níveis de transferrina ↓: DPE, nas infecções e doenças hepáticas crônicas, sobrecarga de ferro (hemocromatose); Os níveis de transferrina podem refletir o estado de ferro e DPE: ↓ Ferro→ ↑ transferrina DPE→ ↓ transferrina A transferrina pode ser determinada indiretamente através da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF) pela fórmula: Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43 Classificação: mg% Classificação 150 a 200 Desnutrição leve 100 a 150 Desnutrição moderada <100 Desnutrição grave Pré-Albumina (Transtiretina – TTHY): Proteína sintetizada no fígado, de rápido turnover e vida média de 2 dias; Proteína de transporte que liga- se a proteínas ligadas ao retinol; Proteína negativa de fase aguda; A TTHY ↓: DPE, estresse inflamatório, doenças hepáticas e infecções agudas; Útil na monitoração da melhoria do estado protéico-calórico; Classificação; mg% Classificação 20 Normal 10 a 15 Desnutrição leve 5 a 10 Desnutrição moderada <5 Desnutrição grave Proteína transportadora de retinol (RBP): Transporta a forma alcoólica de vit.A e liga-se em quantidade equimolar a TTHY; Possui meia vida curta de +/- 12h; Sua concentração relaciona-se ao DPE, exceto na presença de estresse agudo; A RBP ↓: na carência de vit. A, doenças hepáticas, carência de zinco e insuficiência renal; Dosada através de radioimunoensaio e seus valores séricos ↓ 3mg% podem indicar desnutrição; Sua maior limitação na prática está relacionada a sua extrema labilidade e ao fato de sofrer alterações na hipovitaminose A; Proteína C reativa (CPR) Uma das principais proteínas positivas de fase aguda podendo ↑ 1000 vezes entre 4 a 6 horas do estresse (processos infecciosos, infarto e neoplasias); Pode ser usada para diferenciar processo agudo bacteriano (↑CRP) do viral (↓CRP); Terapia Nutricional no paciente grave 12 Útil na monitoração da melhoria do estado nutricional do paciente, inclusive em terapia nutricional (TN); Pode associar-se a TTHY mantendo a seguinte relação: CPR↓ + TTHY↑ → paciente entrando em anabolismo Fibronectina: Papel na defesa imune; Atualmente forte candidata para triagem e monitoração do estado protéico-calórico, devido seu ↑ peso molecular não sai para o espaço extra-vascular mantendo seus níveis intactos na inflamação aguada; A fibronectina ↓: DPE, infecções crônicas, sepse e lesões pós-traumáticas; Auxiliar na necessidade de diagnóstico precoce e também no monitoramento da recuperação do paciente já que o ↑ do seu nível já pode ser percebido com 1 semana de TN; Aminoácidos: A ↓ significativa só ocorre quando já se pode fazer o diagnóstico clínico; Não é considerado um bom índice porque varia mais rapidamente coma dieta do que com o estado protéico; Na DPE ocorre ↓ dos aminoácidos essenciais, em especial dos de cadeia ramificada e metionina; A relação aa essenciais/aa não essenciais ↓ no Kwashiokor, mas não ↓ no marasmo; Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à Insulina-IGF1-1): Constitui forte candidata à triagem e monitoração do estado nutricional (especialmente em crianças); Embora rápido e barato, apenas recentemente ensaios com IGF-1 ficaram disponíveis; Somatomedina C ↓: na fase aguda das doenças inflamatórias e na desnutrição protéica; Teste imunológicos: Relação Nutrição X Imunidade é complexa; Alterações como carência de aa, vitaminas, zinco, ferro (e outros minerais), ácidos graxos alteram o sistema imune; Os testes imunológicos mais utilizados na avaliação do estado nutricional são a contagem total de linfócitos e os testes de hipersensibilidade cutânea; Contagem total de linfócitos (CTL): O estado nutricional interferena CTL; Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas, sendo calculado através da seguinte fórmula: CTL = % linfócitos x leucócitos/100 Sofre alterações na presença de infecções, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos; Classificação: mm³ Classificação 1200 a 2000 Desnutrição leve 800 a 1999 Desnutrição moderada <800 Desnutrição grave Testes cutâneos: Permitem avaliar a imunidade celular através da hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos (cândida, tuberculina, varidase, estreptodornase, estreptoquinase) após 24 a 72h da administração intradérmica pela medida do diâmetro da enduração da pápula; Sofre influência por fatores não nutricionais como: idade avançada, câncer, anestesia, trauma, quimio e radioterapia, edema periférico e drogas (corticóides, cimetidina, ácido acetilsalicílico); Classificação: Medida da enduração (mm) Classificação 5 a 10 Desnutrição moderada <5 Desnutrição grave * a anergia cutânea total (ausência total de formação da pápula) é encontrada em desnutridos graves; Balanço Nitrogenado (BN): Consiste no cálculo da diferença do nitrogênio ingerido e o eliminado: Valéria Araújo Cavalcante 13 BN = g proteínas consumidas/6,25 – (N uréico urinário + 4) O BN permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, refletindo o estado atual do paciente, ou seja, seu estado metabólico (medida dinâmica); Não fornece o quadro do estado nutricional, porém é útil na monitoração da TN; Balanço = zero → equilíbrio; Balanço (+) → anabolismo: introdução de proteínas suficientes para substituir as perdas (fase de crescimento, gestação, fase anabólica sucessiva a uma catabólica, atletas em algumas fases do treinamento); Balanço (-) → perdas superam a introdução (ingestão inadequada de nutrientes ou de energia, desequilíbrio entre aa essenciais e não essenciais, catabolismo ↑ seguido ao trauma, sepse, queimaduras, perdas gastrintestinais, fístulas, drenagem); As perdas nitrogenadas somam o nitrogênio urinário, fecal e por outras vias, sendo que o nitrogênio fecal e por outras vias é pouco variável e não se relaciona com o nitrogênio ingerido; No caso de má absorção, diarréia, enteropatia perdedora de proteínas, fístulas de alto débito e hemorragia digestiva a perda de nitrogênio fecal é elevada; Pacientes renais e com queimaduras graves também apresentam ↑ perda protéica; A excreção urinária é influenciada pela dieta, estados de hidratação, variação da função renal e pela situação de anabolismo e catabolismo; O nitrogênio uréico urinário representa 70 a 90% do nitrogênio total excretado pela urina pelo organismo e 80 a 90% do eliminado pelo organismo; O nitrogênio não uréico da urina compreende aquele excretado na forma de ácido úrico, creatinina, amônia, aminoácidos, peptídeos e microproteínas; O nitrogênio fecal atinge em média 1g/dia, urinário não uréico na faixa de 2g/dia e o perdido pelo tecido tegumentário varia de 0,2 a 0,4g/d; A medida do BN requer um período de 3 dias, para o cálculo exato é necessária da dosagem de nitrogênio urinário total e do excretado por outras vias, com coleta de urina 24h muito precisa feita em pacientes internados em unidades metabólicas; O BN de indivíduos saudáveis varia de 0 a 6g/dia, já em pacientes internados pode variar de -20 a 6g/dia; ÍNDICES PROGNÓSTICOS: Índice Prognóstico Nutricional (IPN): Usados em UTI’s e pacientes cirúrgicos para rastrear pacientes com risco de complicações que poderiam se beneficiar da TN direcionada; Os índices escolhidos servem como marcadores da morbidade e mortalidade no curso de doenças graves ou intervenções cirúrgicas; A associação de índices visa melhorar a acurácia dos resultados; O Índice de Prognóstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por Mullen e Col: IPN = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x DCT) – (0,2 x T) – 5,8 x HC ALB = albumina sérica ( g%) DCT = dobra do tríceps (mm) T = transferrina (mg%) HC = hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de enduração<5mm; 2 = diâmetro de enduração ≥5mm) Interpretação: Risco IPN (%) ↑ risco >50 Risco intermediário 40-49 ↓ risco <40 Mullen e col., 2000 *Paciente com IPN>50% tratado com TN pré-operatória ↓ risco de mortalidade; Índice Prognóstico Hospitalar (IPH): Desenvolvido por Blackburn: IPH = (0,91 x ALB) – (1-TC) – (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnóstico) – 1,09 ALB = albumina sérica (g%) TC = teste cutâneo ( 1 = resposta positiva à 1 ou mais antígenos; 2 = resposta negativa aos antígenos) Terapia Nutricional no paciente grave 14 Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepse Diagnóstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia Interpretação: Valor Sobrevida(%) ≤1 25 ≥2,5 90 zero 50 Blackburn, 1977 2. MÉTODOS PARA ESTIMAR COMPOSIÇÃO CORPORAL Até o momento estão mais acessíveis métodos indiretos; 1. Análise a nível atômico (Ativação de nêutrons e Contagem corpórea): Estimam gordura a nível atômico, o mais recente usa 11 elementos que constituem 99% do peso corpóreo medidos em vivo, e calculados para determinar 6 componentes químicos (H, C, O, N, Ca, P) que são usados para o cálculo dos constituintes químicos de ↑ prevalência no ser vivo, inclusive a gordura (são de baixo risco de erro , porém ↑ custo sendo usados somente para fins científicos e expõe o paciente a radiação); 2. Análise a nível molecular: Engloba: proteínas, glicogênio, água, minerais ósseos, minerais celulares não ósseos; O mais usado atualmente para fins científicos é o modelo biocompartimental no qual o Peso corpóreo = massa magra (MCM) + massa gorda (MCG), o compartimento MCM = Proteína + água + glicogênio + minerais, considerando que a água corpórea total (ACT) corresponde a 73% da MCM; 3. Análise a nível celular: Este nível é representado por 3 componentes principais: massa celular, líquidos extra-celulares e sólidos extra-celulares (minerais ósseos e proteínas dos tecidos conjuntivos); Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo, eles são geralmente estimados; A escassez de técnicas não invasivas limita a aplicação clínica deste método; 4. Análise a nível tecidual: Representado por órgãos e tecidos, como o músculo-esquelético, ossos, vísceras e tecido adiposo; A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) são capazes de estimar todos os componentes teciduais deste nível (métodos são capazes de mensurar a gordura subcutânea e a visceral, exceto a da medula óssea); Ultra-som: útil para avaliar gordura corporal em pessoas obesas onde não é possível medir dobras cutâneas (medida regional); Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais ósseos de forma bastante fidedigna (↑cara); 5. Análise a nível corpóreo total: Inclui características como: peso, altura, resistência, espessura da pele e circunferências; Os métodos mais usados na prática clínica são: índices de peso/altura, técnicas antropométricas, hidrodesintometria (Pesagem hidrotática), Pletismografia Gasosa, Bioimpedância Elétrica, Ultra- som e Absortiômetro de dupla energia de raios x (Dexa Sistem); Antropometria: mais comumente usado, sendo o índice de Quelet (IMC) = P(kg)/A(cm)² o mais largamente adotado por ser de ↓custo e confiabilidade de aproximadamente 100%; Hidrodensitometria: compara o peso na água com o peso no ar, baseia-se no princípio de Arquimedes, é relativamente barato e não oferece riscos; Pletismografia Gasosa: aplica a lei clássica dos gases em um pletismógrafo gasoso de 2 câmaras; A bioimpedância é um método não invasivo, no qual a condutividade elétricaestima a ACT e GCT com confiabilidade de 98%. Algumas limitações alteram a confiabilidade deste método: estados alterados de hidratação do indivíduo (edema, desidratação, excesso de exercícios físicos, febre, excesso de obesidade); 3. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS 1. Conceitos: Caloria: quantidade de energia necessária para elevar a temperatura de 1ml de água de 1 a 5ºC; GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente por 12 a 18 horas após a última refeição em ambiente de temperatura neutra; Valéria Araújo Cavalcante 15 GER: energia gasta para a manutenção das funções corpóreas normais e homeostase (60 a 75% do GET); GET: valor energético total gasto por uma pessoa por 24 horas, composto pelo GER, atividade física (AF) e efeito térmico dos alimentos (ETA); 2. Fatores que afetam o GER: Tamanho: pessoas maiores tem ↑ taxa metabólica (TMB); Composição corporal: ↑ MCM→ ↑ TMB; Idade: ↑idade→ ↓TMB; Período de crescimento:↑TMB; Sexo: homens tem em média TMB ↑5 a 10% que as mulheres; Estado hormonal; Febre: ↑ 13% para cada grau ↑de 37º; Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais podem ter ↑ 5 a 20% TMB em relação as que vivem em regiões temperadas; Doenças; 3. Efeito Térmico dos Alimentos (ETA): Composto pela termogênese obrigatória e a facultativa; Termogênese obrigatória: energia gasta para digerir, absorver e metabolizar nutrientes; Termogênese facultativa: energia gasta além da obrigatória, atribuída a ineficiência metabólica do sistema, estimulada pela atividade nervosa simpática; 3.1 Fatores que afetam o ETA: Composição da dieta: carboidratos e proteínas tem ↑ ETA que os lipídeos; Condimentos (chili, mostarda) tanto ↑ ETA como o prolongam; Cafeína e nicotina ↑ ETA; 4. Energia gasta com a atividade física (AF): É o componente mais variável do GET, inclui energia gasta voluntariamente e involuntariamente (calafrios, agitação, controle postural); 4.1 Fatores que afetam o gasto energético com AF: Boa forma ↑ AF voluntária devido à ↑MCM; Tamanho corpóreo; Energia gasta com AF ↓ com a idade por conta ↓MCM e ↑ Tecido gorduroso; Homens tendem a ter ↑ gasto com AF por conta da ↑MCM e ↑tamanho; 5. Técnicas de medição do gasto energético humano: Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela monitoração da perda de calor para o ambiente quando a pessoa está confinada em uma estrutura que permite atividades moderadas; Calorimetria indireta: método que estima a produção de energia medindo o consumo de O2 e produção de CO2; Água duplamente marcada: técnica que revolucionou a compreensão a respeito das necessidades de energia e equilíbrio energético. Baseia-se nos 2 isótopos da água, na diferença da taxa de troca entre eles medindo a produção de CO2, a partir do qual se calcula o GET. É o método mais exato, embora de ↑ custo; 6. Cálculo do GEB A fórmula mais amplamente utilizada é a de Harris Benedict, embora superestime o BEB em 7 a 24%; Segundo Harris Benedict: Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm) – 4,68 x Idade (anos) Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm) – 6,48 x Idade (anos) 7. Cálculo do GET GET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA) FA = fator atividade FI = fator injúria (doença) Terapia Nutricional no paciente grave 16 Fator atividade (FA): Atividade FA Confinado no leito/cadeira 1,2 Sentado ↓ movimento 1,4-1,5 Trabalho sentado ↓ movimento 1,6-1,7 De pé (serviços domésticos/compras) 1,8-1,9 Esporte (30 a 60’ de 4 a 5X/sem) +0,3 incremento Trabalho extenuante 2,0 a 2,4 *alguns FA usados Fator Injúria (FI): Doença grave FI Insuf. Cardíaca grave 1,3-1,5 Caquexia cardíaca 1,6-1,8 Pós-transplante cardíaco imediato 1,3-1,5 Pós-transplante renal imediato 1,3-1,5 DPOC 1,5 Insuf. Respiratória 1,2-1,5 Sepse 1,0-1,5 TCE 1,4 Queimaduras graves 1,5-2,0 Ins. Hepática s/ ascite 1,2 Ins. Hepática c/ ascite 1,5-1,7 Encefalopatia hepática 1,2-1,5 Pós-transplante de fígado imediato 1,13-1,3 Pós-transplante de fígado tardio 1,1-1,2 Aids 1,0-1,5 Transplante de medula 1,3-1,5 *alguns FI usados 4. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Método desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para pacientes cirúrgicos, mas que vem sendo amplamente utilizado por se tratar de um método de fácil execução podendo ser realizado por profissionais não médicos; È um método simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do leito, de grande aceitação e que identifica pacientes de risco nutricional; Mantém boa relação coma morbidade pós-operatória, dados antropométricos e laboratoriais usados para avaliação nutricional; Técnica “visual” que requer bom julgamento clínico, uma vez que as informações são coletadas por observação e entrevista; Útil para pacientes hospitalizados e domiciliares; A precisão do diagnóstico depende da experiência do avaliador; Segundo Detsky, consta de questões simples, porém relevantes sobre a história clínica e exame físico; A ASG é um método para obter ↓resultados falsos positivos, ou seja, pacientes classificados como desnutridos graves tem ↓ chances de ser nutridos ou moderadamente desnutridos → ↑especificidade; 1. Critérios para avaliação: 1.1 ↓ Peso nos últimos 6 meses e/ou 2 semanas: Alteração de peso = Peso atual (PA) – Peso habitual (PH) %Alteração de Peso (AP) = 100 x (PA – PH)/PH % AP Significativa Grave ≥1-2% em 1 semana ≥5% em 1 mês >5% em ↓ de 1 mês 5-7% em 3meses >7% em ↓ de 3 meses 10% em 6 meses >10% em 6 meses Valéria Araújo Cavalcante 17 Perda em 6 meses de forma contínua→pior prognóstico; Perda em 6 meses com períodos de recuperação→melhor prognóstico; A AP nas 2 últimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso; 1.2 Sintomas gastrintestinais: Considerar somente os que ocorrerem com freqüência mínima de 2 semanas; Quadros diarréicos somente com o mínimo de 3 evacuações líquidas/dia; Anorexia significativa somente quando implicar em modificação quantitativa ou qualitativa da dieta; 1.3 Capacidade funcional: ↓ de Peso sem alteração da capacidade funcional→melhor prognóstico; É avaliada pelo tempo e grau: leve para manutenção das atividades (mesmo com ↑dificuldade); moderada para atividade cotidianas interrompidas (movimento apenas dentro de casa); grave para extrema inatividade (acamado); 1.3 Demanda Metabólica: foi retirada devido à ↑dificuldade de padronização que permitisse o uso por todos os profissionais da equipe; 1.4 Exame físico: usa palpação, inspeção e sinais de deficiência (para o enfoque nutricional são as técnicas mais importantes); 1.5 Classificação: Considera dados da história clínica e exame físico; A – bem nutrido; B – moderado ou em risco e C – desnutrido grave; Em pacientes geriátricos hospitalizados ou em clínicas geriátricas a ↓ Peso de 5% em 1 ano é clinicamente significativa, sugerindo que qualquer perda em 6 meses é significativa; Modelo: Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) A- HISTÓRIA 1. Peso Peso Habitual: Kg Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não Quantidade perdida: Kg % de perda de peso em relação ao peso habitual : % Nas duas últimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estável ( ) engordou 2. Ingestão alimentar em relação ao habitual ( ) sem alterações ( ) houve alterações Se houve alterações, há quanto tempo:dias Se houve, para que tipo de dieta: ( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida completa ( ) líquida restrita ( ) jejum 3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias ( ) Sim ( ) Não Se sim, ( ) Vômitos ( ) Náuseas ( ) Diarréia (mais de 3 evacuações líquidas/dia) ( ) Inapetência 4. Capacidade funcional ( ) sem disfunção ( ) disfunção Se disfunção, há quanto tempo: dias Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em tratamento ambulatórial ( ) acamado 5.Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais Diagnóstico principal: Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado B- EXAME FÍSICO: ( para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante) ( ) perda de gordura subcutânea ( tríceps e tórax ) ( ) perda muscular ( quadríceps e deltóides ) ( ) edema de tornozelo ( ) edema sacral ( ) ascite C- AVALIAÇÃO SUBJETIVA: ( ) Nutrido ( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição ( ) Gravemente desnutrido Terapia Nutricional no paciente grave 18 SUPORTE NUTRICIONAL Breve Histórico: A primeira idéia de suporte nutricional foi criada por egípcios e gregos que usaram alimentação via retal. A alimentação no TGI superior e a descompressão GI através de sonda foram praticadas no século XVIII. Nesta época usaram caldos, vinhos, licores e leite. Soluções salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 na epidemia de cólera. Em meados do século XIX tentou-se injetar alimentação via cutânea sem sucesso. A primeira transfusão de sangue em 1891 marca o início da terapia intravenosa. O 1º produto enteral comercializado foi uma fórmula hipoalergênica para bebês. No ano de 1950, foi desenvolvida uma fórmula hidrolisada para as astronautas para reduzir resíduos durante as viagens espaciais, sendo a 1ª fórmula monomérica ou elementar. Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expansão da TP com a determinação das necessidades de macro e micronutrientes, com redução das complicações. Porém, quando surgiram evidências sobre as vantagens da NE em relação a NP no final dos anos 80, houve uma melhoria significativa na tecnologia de acesso para NE e crescimento de fórmulas enterais. Antigamente, a indicação para SNE era baseada na presença de sons intestinais ou flatos, que sinalizavam a motilidade do cólon. Porém, já é conhecido que a atividade do ID retorna bem antes, horas após a cirurgia ou trauma, e é o 1º local de absorção. A técnica desenvolvida por Abbott e Rawson requer que o ID esteja funcionando, ou seja, dispensa o cólon embora, a descompressão gástrica seja necessária em concomitância com a alimentação. 5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE) Sempre que possível a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiológica e evitar translocação bacteriana prevenindo sepse. Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosa intestinal, o tecido linfóide associado ao intestino (GALT) é comprometido. Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e 70 a 80% da produção de imunoglobulinas é secretado através da mucosa GI para defesa contra substâncias patogênicas no lúmem GI. A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mínimo de 60 a 100 cm de intestino funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja a alimentação oral seja insuficiente para manter ou restaurar o estado nutricional. Existem basicamente duas indicações para TNE (Terapia Nutricional Enteral), que é quando o paciente está em risco de desnutrição, ou seja, quando a nutrição oral não é capaz de fornecer 2/3 a 3/4 das necessidades diárias, ou quando está com o TGI total ou parcialmente funcionante. Em geral a indicação da TNE deve ser feita quando se espera utiliza-la por pelo menos 5 a 7 dias. Em crianças o objetivo da TNE é a manutenção do crescimento e desenvolvimento normal. A sonda nasogástrica (SNG) é indicada para pacientes em curtos períodos (3 a 4 semanas), para pacientes com função gastrointestinal e reflexo para vômito normais. A localização das sondas é feita por aspiração do conteúdo gástrico combinada a auscuta de ar insuflado no estômago ou por radiologia (preferencialmente). A aspiração dos resíduos gástricos é útil para avaliar o esvaziamento gástrico na NE. A interpretação do volume residual vai depender da concomitância de sinais de intolerância digestiva à NE. Quando os resíduos forem maiores que 200ml com sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com gastrostomia e existirem sinais de desconforto abdominal ou distensão, deve-se interromper a infusão da NE e investigar radiologicamente o paciente. Caso não haja sintomas digestivos, sugere-se retardar a dieta por uma hora e rechecar o volume residual gástrico. Pode se usar agentes promotores da motilidade gástrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou se descomprime a câmara com um tipo de sonda que simultaneamente oferece dieta para o jejuno. A via nasoduodenal ou nasojejunal também é usada em pacientes para suporte por curtos períodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de aspiração, refluxo gastroesofágico, retardo do esvaziamento gástrico ou náuseas e vômitos persistentes, déficits neurológicos, tumores de cabeça e pescoço, obstrução gástrica e gastroparesia. Vale salientar que a posição pós-pilórica não elimina por completo o risco de pneumonia aspirativa. As sondas são introduzidas até o estômago e migram por peristalse ao intestino, também podem ser colocadas por orientação endoscópica ou fluoroscópica. A posição pós-pilórica é a mais indicada para estes pacientes. A verificação por radiologia é a mais segura. Valéria Araújo Cavalcante 19 Alguns autores adotam o período de 6 semanas para diferir nutrição enteral de curto prazo da de longo prazo. Porém é consensual que a TNE de longo prazo seja feita por estomia, uma vez que a presença de sonda nasoenteral por longos períodos pode levar à complicações tardias, como: migração da sonda, aspiração pulmonar lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais. Isso não implica dizer que não existam complicações relacionadas às estomias, porém estas estão mais associadas às técnicas de inserção e não pelo uso prolongado. A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e a jejunostomia constituem técnicas não cirúrgicas para posicionamento da sonda através de endoscopia para o estômago ou jejuno e trazidas para fora pela parede abdominal para permitir a alimentação enteral. O acesso é feito pela abertura do estoma e colocação da sonda na parede abdominal. É um procedimento rápido, feito com anestesia local e com poucos riscos de complicações. Permite maior liberdade ao paciente e é indicado no suporte por mais de 3 a 4 semanas. A PEG tem contra-indicações relativas, que incluem cirurgia abdominal prévia, obesidade e discrasias sanguíneas, e contra-indicações absolutas, como hipertensão portal e ascite. As complicações mais associadas às gastrostomias são: sangramento gastrintestinal a partir da incisão gástrica, vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal, deiscência da parede abdominal, escoriação da pele, persistência de fístula após a remoção da sonda. A jejunostomia é um procedimento que acarreta maiores riscos. As complicações mais comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspiração, a oclusão, e embora incomum masbastante crítica é a isquemia e necrose intestinal no pós-operatório imediato. Outras técnicas minimamente invasivas para gastrostomia e jejunostomia para pacientes que não podem passar por endoscopia seria através de câmeras de vídeo de alta resolução, técnicas radiológicas ou fluoroscópicas. Porém, nem a laparoscopia e nem a fluoroscopia são técnicas largamente usadas até agora. As enterostomias colocadas por cirurgia são usadas para pacientes que requerem SN e serão submetidos a algum procedimento cirúrgico, ou ainda naqueles em que não é possível fazer endoscopia ou técnica radiológica. O procedimento mais simples que envolve cirurgia é a técnica de Stamm e Witzel. As sondas usadas nestes procedimentos são as mesmas usadas na PEG. A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha são métodos para aceso ao intestino delgado por curtos períodos. Geralmente para NE pós-operatória combinada a descompressão gástrica. Porém o pequeno tamanho do lúmem da jejunostomia por cateter e agulha pode trazer problemas, devido ser facilmente deslocado e também porque nem todas as fórmulas fluem rapidamente. As JEPs podem ser inseridas tanto por técnica direta, com um endoscópio de 160 cm, quanto por técnica indireta, através de uma PEG prévia. As complicações mais associadas à jejunostomias são: remoção ou migração acidental, vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal, volvo, diarréia, obstrução da sonda, fístula jejunal. Existem sondas gastrojejunais de múltiplos lumens disponíveis para colocação endoscópica ou cirúrgica, para paciente nos quais a descompressão gástrica prolongada é antecipada. A sonda tem 1 lúmen para descompressão e outro para alimentação, geralmente estas sondas são usadas para alimentação inicial pós-operatória. Uma vez determinado o tempo necessário para TNE, escolhe-se a via de acesso. Particularmente para paciente cirúrgico, esta estimativa implica a possibilidade de TN pré e pós- operatória, sendo consenso que a TNE pré-operatória deve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos significativos no estado nutricional do paciente. 1.1 INDICAÇÕES GERAIS PARA TNE: Inconsciência; Anorexia nervosa; Lesões orais; Acidentes vasculares cerebrais; Neoplasias; Doenças desmielinizantes; Trauma; Septicemia; Alcoolismo crônico; Depressão grave; Queimaduras; Doença de Crohn; Colite ulceratica; Carcinoma do TGI; Terapia Nutricional no paciente grave 20 Pancreatite; Quimioterapia/radioterapia; Síndrome da má absorção; Síndrome do intestino curto; Fístula; Em crianças: anomalias congênitas (fissura do palato, atresia do esôfago, atresia gastresofágica, anomalias do TGI), doença ou obstrução esofágica (neoplasia, doença de chagas), anorexia/perda de peso, crescimento deficiente, ingestão oral deficiente, desnutrição aguda ou crônica, hipoproteinemia, estados hipermetabólicos (queimaduras, sepse, trauma, doenças cardiológicas e/ou respiratórias), doenças neurológicas (paralisia cerebral, tumores cerebrais), coma por tempo prolongado, cirurgia do TGI, diarréia crônica não específica, síndrome do intestino curto, fibrose cística, CA associado à quimioterapia/radioterapia ou cirurgia; 1.2 CONTRA-INDICAÇÕES PARA TNE: As contra-indicações para TNE são geralmente relativas ou temporárias, mais do que definitivamente absolutas. Doenças Terminais: as complicações potenciais superam os benefícios; Síndrome do intestino curto: do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal; Obstrução intestinal mecânica ou pseudo obstrução: ausência de trânsito intestinal total ou localizado; Sangramento gastrointestinal: requer intervenção, ocasiona náusea, vômito e melena ou enterorragia; Fístulas intestinais: especialmente as de alto débito; Íleo paralítico intestinal: peritonites, hemorragia intra-peritoneal, perfuração intestinal, de causa sistêmica por uremia, diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia; Inflamação do TGI: enterites graves por moléstia infamatória grave dos cólons, enterite actínica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave; Hiperêmese gravídica; 2. Administração de NE e NP 1.3 MÉTODOS DE ADMINNISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL: 1º Bolo: Modalidade para pacientes clinicamente estáveis, com o estômago funcionante; É conveniente e menos caro; Consiste da infusão de até 500ml de fórmula com seringa por 5 a 20’; Geralmente 3 a 4 bolos/dia cobrem as necessidades da maioria dos pacientes; Se houver desconforto abdominal, espera-se de 10 a 15’ antes de prosseguir a infusão; Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar; 2º Gotejamento Intermitente: Pode ser feito com bomba de infusão ou gotejamento gravitacional; Geralmente composto por esquemas de 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60’; Geralmente inicia-se com volumes de 100 a 150ml/refeição com aumentos gradativos até atingir o volume prescrito; Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar; 3º Gotejamento Contínuo: Depende da bomba de infusão; Adequado para pacientes que não toleram a infusão de grandes volumes ou com função GTI comprometida; A taxa de infusão em ml/h é obtida dividindo o volume total a ser administrado (geralmente 12 a 24 horas) pelo nº de horas/dia; Inicia-se com 1/4 a 1/2 da taxa de infusão definida e avança a cada 8 a 12 horas até atingir o volume prescrito; Fórmulas com osmolalidade entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente, já as hiperosmolares devem ser cuidadosamente evoluídas; Em relação à administração das dietas, a alimentação contínua gástrica pode reduzir o risco de distensão gástrica, diarréia e aspiração pulmonar. Pacientes apresentando escala de Glascow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial, deve-se evitar alimentação gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior que favorece o refluxo gastresofágico e a aspiração pulmonar. Em pacientes domiciliares a preferência é a alimentação intermitente. Quando a sonda enteral estiver na posição pós-piloro, o gotejamento deve ser observado criteriosamente já que o escoamento rápido pode ocasionar diarréia e cólica. Na infusão Valéria Araújo Cavalcante 21 contínua duodeno-jejunal, o procedimento é semelhante à posição gástrica em relação a dose e velocidade, lembrando que a concentração da dieta deve ser isso ou hipotônica. Caso se opte pelo método intermitente, a velocidade de gotejamento não deve ultrapassar 60ml/hora. 1.4 NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE: Estudos propõem a adoção da TNE precoce (2 a 48 horas) após o trauma físico, cirúrgico ou sepse. Os estudos (a grande maioria) concluíram que a NE precoce no paciente crítico e/ou traumatizado melhora o resultado do tratamento, e que usando o conceito da Medicina Baseada em Evidências, a NE precoce seria considerada recomendação nível I. Segundo Wesley Alexander, o uso de NE precoce pode prevenir a secreção excessiva de hormônios catabólicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon séricos, resultando em preservação do estado nutricional com manutenção do peso corporal e massa muscular com redução do balanço nitrogenado negativo. 1.4.1 Benefícios da TNE precoce: Satisfaz necessidades nutricionais; Evita complicações relativas à TNP; Custo efetivo; Promove integridade da mucosa; Melhora a tolerância a alimentação por sonda; Melhora a cicatrização de feridas; Reduz o tempo de hospitalização; Reduz a incidência de infecção, sepse e translocação bacteriana; Suprime resposta hipermetabólica; 1.4.2 Benefícios da NE: Recebe nutrientes complexos; Via mais fisiológica; A presença dos nutrientes estimula fatores hormonais tróficos; Reforça a barreira mucosa intestinal; Recebe nutrientes enterotróficos; Mantém PH e flora intestinal normal; Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica intestinal (IgA); Custos globais menores que a TNP; Adequadamente ministrada é amais segura quanto a complicações infecciosas que a TNP; 1.5. CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS ENTERAIS: As fórmulas enterais são classificadas com base na composição protéica ou de todos os macronutrientes. As fórmulas gerais são toleradas pela maioria dos pacientes e fornecem em média 1cal/ml, aquelas que fornecem de 1,5 a 2,0cal/ml são usadas quando há necessidade d restrição de líquidos, como na insuficiência cardio-pulmonar, renal ou hepática. Fórmulas específicas estão disponíveis para doença renal, hepática, cardio-pulmonar, estresse metabólico, imunossupressão e intolerância à glicose. As fórmulas enterais fornecem de 4 a 32% de proteínas. As fórmulas poliméricas contém proteínas intactas como caseinato, lactalbumina, proteína isolada de soja. As fórmulas com proteína hidrolisada para pacientes com má-digestão e absorção tem maior osmolalidade. As fórmulas com elevado teor protéico aumentam a excreção de nitrogênio renal requerem quantidades adequadas de líquidos, detalhe importante para pacientes que não podem manifestar sede. Os carboidratos compõem de 40 a 90% das calorias totais das fórmulas. As fontes mais comuns são proveniente de frutas, vegetais, xarope de milho sólido, amido hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose, frutose e glicose. Os carboidratos e o grau de hidrólise também afetam a osmolalidade. A maioria das fórmulas enterais industrializadas são isentas de lactose. Os lípides fornecem de 1,5 a 55% do total calórico das fórmulas enterais. Em geral elas tem 30 a 40% de lipídeos, especialmente na forma de óleo de milho, soja, girassol ou açafrão. Fórmulas definidas ou monoméricas geralmente tem quantidades mínimas de lipídeos. Aproximadamente 2 a 4% das calorias são na forma de ácidos graxos essenciais para prevenir deficiência de ácido linoléico. A maioria, mas nem todas as fórmulas enterais industrializadas disponíveis são adequadas em vitaminas e minerais. Os eletrólitos são fornecidos em quantidades relativamente modestas quando comparadas à dieta oral, precisando de suplementação na presença de diarréia ou outras perdas. Pacientes com função cardiopulmonar, renal ou hepático comprometidos sempre precisam de restrição de eletrólitos. Terapia Nutricional no paciente grave 22 As necessidades de líquidos para adultos podem ser estimados como 1ml/cal ou 30 a 35ml/kg. Sem fonte adicional de líquidos, pacientes com sonda podem não atingir suas necessidades, especialmente se as fórmulas forem densas. As fórmulas padrão tem de 80 a 85% de água livre, as densas podem ter 60%. Todos os líquidos administrados devem ser contabilizados para determinar o fornecimento ao paciente, inclusive os usados para medicações ou intravenosos. O tamanho e o número de partículas definem a osmolalidade da fórmula. Fórmulas com osmolalidade entre 300-500mOsmol/kg tem osmolalidade semelhante à dos fluidos corporais, fórmulas densas tem entre 400-900mOmol/kg e fórmulas hidrolisadas podem ter até 900mOm/kg. Existem enterais de formulação padrão, especializadas, completas e suplementos nutricionais. Os nutrientes podem estar intactos (poliméricas), com proteínas parcialmente hidrolisados (oligoméricas) ou na forma de aa livres (elementares). Existem fórmulas lácteas e sem lactose, com fibras e sem fibras e modulares. As poliméricas tem entre 0,9-1,5 cal/ml e relação cal:N de 150:1. A osmolalidade destas fórmulas variam de 250-800mOsm/kg. As isotônicas tem aproximadamente 350mOsm/kg e apresentam maior tolerância, já as que apresentam maior osmolalidade requerem administração mais lenta. Podem ou não ter glutamina livre ou ligada a proteína, com fontes de lípides de cadeia longa e média com TCM chegando até 50%. A maioria das fórmulas enterais é isenta de lactose e as padronizadas não tem sacarose. As fórmulas enterais isentas de lactose podem ser poliméricas e/ou hidrolisadas ou elementares. As dietas hipolipídicas em geral fornecem menos que 25% de lípides ou de 30 a 50g/d, geralmente tem TCM e as proteínas podem estar intactas, hidrolisadas ou na forma de aa livres. As fórmulas para má absorção não tem fibras. As fórmulas para falência hepática apresentam proporção de aa de cadeia ramificada: aa de cadeia aromática de 3:1 e são muito reduzidas em glutamina porque é um aminoácido amoniogênico. As fórmulas para falência renal fornecem uma variação de 0,6-8,8g/kg/dia de proteína na pré-diálise, e de 1,2-1,5g/kg/dia no período dialítico. Quando há preocupação no controle de fluidos e eletrólitos, as fórmulas de elevada densidade e com baixo teor de Na, K, P e Mg estão disponíveis. Geralmente tem osmolalidade de 570-700mOsm/kg, 2cal/ml e relação cal:N de 144-418:1, com proteínas compondo de 6 a 15% do VCT, carboidratos compondo de 40 a 60% do VCT e lipídios de 35 a 45% do VCT, com gorduras de óleo de soja, girassol, canola, açafrão, milho e TCM. As fórmulas para falência pulmonar são em geral hiperprotéicas, hiperlipídicas (até 50% do VCT) e hipoidrocarbonadas, com densidade média de 1,5-2,9 cal/ml por conta da restrição de fluidos. As fórmulas usadas para hiperglicemia são em geral isentas de sacarose e carboidratos simples, podem ser normo ou hiperprotéicas e na maior parte das vezes rica em lipídios porque eles reduzem os picos glicêmicos. Para esses pacientes recomenda-se mais que 10% de gordura monoinsaturada e fibras solúveis. As fórmulas usadas em pediatria geralmente são acrescidas de histamina, L-carnitina, colina e taurina. Tem de 30 a 55% de lipídeos. Usa-se proteína isolada de soja porque é menos alergênica e melhora o paladar e tolerância digestiva em crianças. A adição de metionina torna o perfil aminoacídico compatível com o preconizado. As fórmulas para imunodeprimidos têm sido acrescidas de arginina, glutamina, nucleotídeos, W-6, W-3, selênio, Zn e antioxidantes. 1.6 CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS QUANTO AO GRAU DE HIDRÓLISE DOS COMPONENTES: Poliméricas: compostas por proteínas intactas, ↓ viscosidade, 300-500mOsm/kg, fornecem em média 1,0- 1,2cal/ml, são isentas de lactose, contém 30 a 40g de proteína/L, ↓ custo, conhecidas também como caseira, geral ou substituta de refeições; Definida/Hidrolisada (monomérica): composta por peptídeos, fornecem de 1,0-1,2cal/ml, isentas de lactose, 30 a 45g de proteína/L, ↑ cara que a polimérica; também conhecida como quimicamente definida, a base de peptídeos; Semi-elementar: composta por aminoácidos livres, gordura mínima, resíduo mínimo, hiperosmolar, ↓viscosidade, fornece 1cal/ml, 40g de proteína/L, cara, também conhecida como fórmula de aa livres; Específicas da doença: designadas para disfunções específicas ou metabólicas, podem não ser nutricionalmente completas, a maioria é hiperosmolar, os produtos são específicos para doença renal, pulmonar, hepática, intolerância à glicose, imunossupressão e trauma, ↑custo; Reidratação: para pacientes que requerem uma proporção ótima de carboidratos simples e eletrólitos para maximizar a absorção de fluidos e eletrólitos;Valéria Araújo Cavalcante 23 Modular: fórmulas isoladas de proteínas, carboidratos ou lipídios para alterar a composição de fórmulas comerciais ou caseiras, podem contribuir com eletrólitos, podem aumentar a carga osmótica e soluto renal, ↑custo, conhecida como fórmula modular; 1.7.CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS ENTERAIS ARTESANAIS (CASEIRA OU BLENDER): Feita a partir de alimentos in natura, misturados ou não a produtos industrializados e liquidificados; De composição nutricional estimada; Indicada para casos onde em que o TGI encontra-se com capacidade digestiva e absortiva normais; Os nutrientes em geral estão na forma intacta; Requerem sondas de grande calibre para administração da dieta; Devido à elevada viscosidade por conta dos carboidratos usados pode apresentar dificuldade no gotejamento da preparação; Maior risco para contaminação (↑ manipulação), sendo muito criterioso seu uso para imunodeprimidos; Geralmente contém lactose; Contém maiores quantidades de fibras; Dificilmente há W-3 nestas preparações; Geralmente há necessidade de suplementação de vitaminas e minerais; Podem ser mais individualizadas quanto à composição e volume; Custo aparentemente ↓; Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica (acarretando custo real ↑ que a industrializada); Variação de macro e micronutrientes; 1.8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FÓRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS DISPONÍVEIS NO MERCADO: 1.8.1 Dietas Industrializadas em pó prontas para reconstituição: São aquelas geralmente acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados, em porções individuais com 60 a 96g ou em latas com aproximadamente 400g para reconstituição. Vantagens: Permitem individualização da fórmula, com menor manipulação que as caseiras; Apresentam maior estabilidade microbiológica e bromatológica; Fornecem nutrientes adequados; A diluição da dieta é dada pelo fabricante, mas é possível diluíla ou concentrá-la; Armazenadas em recipiente hermético e de fácil armazenamento; Desvantagens: Ainda requer manipulação; Exigem maior tempo de preparo em relação as demais industrializadas; Tem maior custo operacional; Necessitam de área de preparo; 1.8.2 Dietas Industrializadas semi-prontas: São dietas prontas em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml, ou seja, quantidade suficiente para uma refeição. Vantagens: Mesmas vantagens da industrializadas em pó, porém com menor manipulação constando apenas de envase; São dietas líquidas prontas para uso; São de alta praticidade e qualidade nutricional; Desvantagens: Por ainda requererem alguma manipulação pode há risco de contaminação; Necessitam de área de preparo; São dietas menos individualizadas; As embalagens são mais pesadas e apresentam maior dificuldade de armazenamento; 1.8.3 Dietas Industrializadas prontas para uso: São aquelas já envasadas, acondicionadas em frascos de vidro ou bolsas de próprias com 500 a 1000ml diretamente acopladas ao equipo. Vantagens: Não há manipulação; Terapia Nutricional no paciente grave 24 Facilidade d distribuição; Não precisam de área de preparo; Os controles microbiológicos e bromatológicos são garantidos; Desvantagens: Exigem bomba de infusão; Necessitam de equipo próprio; Custo mais elevado; Em geral as dietas industrializadas em pó para constituição podem permanecera até 4 horas em temperatura ambiente, as industrializadas semi-prontas entre 8 a 12 horas e as industrializadas prontas para uso por até 24 horas, enquanto as artesanais devem ser administradas imediatamente. 1.9 COMPLICAÇÕES DA NE: Aspiração pulmonar é a principal; Podem de ocorrer por problemas no acesso: necrose de pressão, úlcera, estenose, migração, obstrução da sonda, extravazamento local; Na administração: regurgitação, aspiração, contaminação; Gastrintestinais: náuseas, vômitos, distensão, retardo do esvaziamento gástrico, constipação, resíduos gástricos, diarréia (osmótica, secretora, medicação), tratamento, hipoalbuminemia, má- digestão/absorção, fórmula inadequada, taxa de infusão inadequada; Metabólicas: síndrome da realimentação, interação droga X nutriente, intolerância à glicose, hiper ou hipoglicemia, desidratação/hiper-hidratação, hiponatremia, hiper ou hipocalemia, hiper ou hipofosfatemia, deficiências de nutrientes; 1.10 CARACTERÍSTICAS DAS SONDAS: Utilizou-se borracha, látex e polietileno, porém estes materiais sofrem na complacência e tolerância biológica; Atualmente usa-se o poliuretano e silicone; O silicone do SNE é mais leve, confortável e tem menor diâmetro, mas pode dificultar a aspiração do conteúdo gástrico por cobalamento das paredes; O poliuretano é menos flexível, porém mais resistente e biocompatível, sendo a 1ª escolha para SNE, enquanto as sondas de silicone são mais usadas em estomias; As sondas para adultos medem de 91 a 110 cm e as pediátricas de 50 a 91 cm, as sondas para estomias medem cerca de 30 cm e as de introdução por via endoscópica de 150 a 180 cm; Quanto ↑ o diâmetro ↓ risco para obstrução; Os calibres das sondas NGE variam de 8 a 12F para adultos e de 6 a 8 F para crianças, as sondas para estomias variam de 12 a 30F, sendo as de 18,20 e 24F as mais usadas para gastrostomias e as de 14F para enterostomias; Quanto ↓ calibre ↑ risco para migração do seu local de origem; O uso de sondas de grosso calibre ↑ 15 dias está associado a maiores taxas de necrose da asa do nariz, desabamento de dorso do nariz, sinusite aguda, otite média aguda, esofagite, fístulas e ruptura de varizes de esôfago; Os fios guias são instrumentos facilitadores úteis para a passagem de sondas, por consenso, uma vez retirados não devem ser reintroduzidos; Existem sondas com peso na extremidade distal, variando de 3,5 a 7,0g, geralmente de tungstênio (teoricamente para manter a sonda no local); As sondas introduzidas por métodos endoscópicos estão ganhando popularidade; 6. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL A nutrição parenteral (NP) deve ser usada quando se espera uma duração de pelo menos 7 dias, devendo ser iniciada após a estabilização das funções vitais, equilíbrio ácido-básico, de fluidos e eletrólitos e melhora da perfusão tecidual. A NP deve ser usada para pacientes que sejam ou possam se tornar desnutridos e que não tenham função GTI suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional. Trata-se da infusão de nutrientes por via intravenosa. A NPT consiste na infusão de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o TGI. A NP central a nutrição é administrada por veia de grande diâmetro, geralmente a subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. A NPP é a infusão de nutrientes em veia pequena, geralmente por curto período de tempo (média de 10 dias). As veias periféricas mais comumente usadas são a do braço. Essas veias não suportam soluções concentradas, de forma que a infusão deve ser feita em veia com boas condições, e a Valéria Araújo Cavalcante 25 concentração da solução não deve ultrapassar 800 a 900mOsm/kg, afim de prevenir a tromboflebite, principal complicação da NPP. Pacientes com sensibilidade a grandes volumes como, na insuficiência cardiopulmonar, renal ou hepática não são bons candidatos a NPP. Recentemente foram desenvolvidos cateteres periféricos de uso prolongado semi- claviculares, que requerem veia com possibilidade para introdução de 12 a 15 cm que podem permanecer por até 6 semanas. A NP de curta duração pode usar
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