Exame Físico da Aorta e dos Vasos do Pescoço

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Exame Físico da Aorta e dos Vasos do Pescoço (Carótidas e jugulares)
Exame da Aorta:
Inspeção: (Obliquamente) procurar abaulamentos pulsáteis (indicativos de aneurisma de aorta). 
- Aorta ascendente: 3ª articulação costoesternal E – 2ª articulação costoesternal D
	Dilatação à direita do esterno (2ª e 3ª articulação)
- Crossa da aorta: começa nesse nível e encurva-se para a esquerda e para baixo até 3ª VT
	Dilatação: palpável no manúbrio esternal
Brevelíneos e idosos (alongamento por esclerose senil): fúrcula esternal
- Aorta descendente: apófise espinhosa da 3ª VT
	Grandes aneurismas: pulsação no dorso
Palpação: ao nível da fúrcula esternal: 
Idosos (esclerose senil da aorta) – degeneração 
HAS – Dilatação dinâmica da aorta (aortopatia hipertensiva)
Insuf. Aórtica – contração cardíaca mais forte para impulsionar o sangue (deve vencer o refluxo)
Pessoas normais: após exercício físico, fortes emoções (aumento da força contrátil do coração)
Ausculta: Sopros do aneurisma podem se irradiar para o pescoço 
Pulsos: (radial, capilar, carótidas, VJ) 
Pulso Radial: 
Localização: apófise estiloide do rádio e tendão dos flexores
Técnica: dedo indicador e médio (polpas), mão direita para analisar pulso esquerdo (vice e versa), mão em completa supinação
**Obs: técnica para palpar pulso célere (em martelo d’água): braço do paciente levantado acima da cabeça, mão esquerda segura mão direita do paciente, mão direita envolve punho do paciente (polegar fechando pinça no dorso) – pulsação sentida pela face ventral dos dedos e palma da mão. 
Características semiológicas: estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda, comparação com artéria homóloga. 
Estado da parede arterial: 
Normal: sem tortuosidades e facilmente depressível
Sinal de vasculopatia (arteriosclerose): tortuosidade, parede endurecida, irregular (traqueia de passarinho)
** Mediosclerose de Mönckeberg: endurecimento e tortuosidade da artéria radial ≠ aterosclerose
Manobra de Osler: insuflação do manguito acima da pressão sistólica seguida de palpação da radial. 
- Teste positivo (idosos): artéria continua palpável, mas sem pulsações = indicação de pseudo-hipertensão (sinal de alerta) – baixa especificidade e sensibilidade
Frequência: (contagem 1 min) nem sempre corresponde as pulsações do coração
Normal: 60- 100bpm
Taquisfigmia >100 bpm: gravidez, exercício físico, emoção
Bradisfigmia <60 bpm: causas extra-cardíacas – estados febris (febre tifoide e viroses), hipertireoidismo, hipovolemia, colapso periférico, atletas, hipertensão IC, icterícia, causas cardíacas: comprometimento do nó sinusal (bradicardia sinusal) e transtorno na condução do estímulo (bloqueio AV) = Insuf. Cardíaca, taquicardia paroxística, miocardite
Déficit de pulso: batimentos cardíacos > pulso = contrações ventriculares ineficazes (Extrassístole ventricular e fibrilação atrial)
Ritmo: regular/ irregular
Irregularidade do pulso = arritmia (fisiológica ou patológica): sinusal, Extrassístole, fibrilação atrial, bloqueio AV
Arritmia sinusal: alternância de pulsações (rápidas/lentas) relacionadas com a respiração: inspiração – rápida, expiração – lenta. Comum e intensa em crianças (fisiológico), causa: controle vagal do nó sinusal
Extrassístole ventricular: arritmia mais comum – Falhas na sequência de pulsações (pausas compensadoras das contrações precoces), quase não perceptíveis no pulso, quando perceptíveis apresenta-se como contração prematura de pequena amplitude.
Classificação: (a) Extrassístole isoladas - ocorrem eventualmente entremeadas por pulsações normais, (b) pulso bigeminado – alternadamente a pulsação normal, (c) pulso trigeminado – alternadamente a duas pulsações normais. 
Importante determinar o número de extrassístoles/ minuto. 
Bloqueio AV de 2º grau: irregularidade do pulso
Bloqueio AV de 1º grau: retardo na condução do estímulo, sem falhas no pulso 
Bloqueio AV de 2º grau: alguns estímulos do nó sinusal não alcançam ventrículo - presença de falhas na sequência de pulsações, semelhante a pausa compensadora na Extrassístole.
Bloqueio AV de 3º grau: bloqueio completo – todos os estímulos bloqueados: pulso lento e regular. 
Fibrilação atrial: completa irregularidade de intervalos e amplitude. Há déficit de pulso (principalmente em FC alta) 
Amplitude ou magnitude: grau de enchimento da artéria durante a sístole e esvaziamento durante diástole. 
Pulso amplo ou magnus: insuficiência aórtica, FC aumentada, maior volume de ejeção, estados hipercinéticos (Hiperfonese de B1)
Pulso mediano: 
Pulso pequeno ou parvus: estenose aórtica, obstrução na artéria, menor força de contração
**Pulso fino: ICC – hipofonese de B1
Tensão ou dureza: compressão progressiva da artéria – depende da DIÁSTOLE e não do estado da parede do vaso
Pulso mole: compressão leve já interrompe fluxo
Pulso duro: compressão forte necessária para interromper o fluxo – indica HAS
Tipos de onda: 
1 – Pulso normal:
2 – Pulso célere (em martelo d’água): aparece e some com rapidez. Causa: aumento da pressão diferencial (Insuf. Aórtica, fistulas arteriovenosas, anemias graves e hipertireoidismo)
3 – Pulso anacrótico: estenose aórtica
4 – Pulso dicrótico: doenças com febre (pulsação não deve ser tão forte para não obstruir a 2ª onda)
5 – Pulso bisferens: com compressões mais fortes torna-se mais aparente ≠ pulso dicrótico (pulsações mais fortes tornam imperceptíveis a 2ª onda) – Estenose + Insuf. Aórtica.
6 – Pulso alternante: onda ampla/ onda fraca (Insuf. Ventricular esquerda)
7 – Pulso filiforme: pequena amplitude e mole (colapso periférico)
8 – Pulso paradoxal: diminuição da amplitude das pulsações durante inspiração forçada. (Pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso, enfisema pulmonar) – diminuição de 10 mmHg na pressão sistólica. 
Comparação com a artéria homóloga: desigualdade aparece nas afecções de crossa da aorta ou dos vasos que dela emergem (constrições ou oclusões). 
Pulso capilar: leve compressão sobre borda ungueal: zona pulsátil entre área rosa e pálida quando aumento da pressão diferencial (Insuf. Aórtica, fistula arteriovenosa, hipertireoidismo, anemia intensa). Obs: em condições normais pulsação quase imperceptível. 
Pulsações das artérias carótidas: 
-Local: ângulo da mandíbula bilateral
-Visível: exercício físico, emoções, hipertensão. 
	**Dança arterial: ocorre grande aumento das pulsações (pacientes com pressão diferencial aumentada em casos de hipertireoidismo e Insuf. Aórtica) 
-Palpação: Estado da parede arterial (endurecimento, tortuosidade, dilatação); amplitude do pulso (diferente: indica estenose ou oclusão do vaso, frêmito (indica problema no vaso ou irradiado da valva aórtica)Irradiação: principal característica
- Ausculta: sopros (próprio vaso ou irradiado – sopro da estenose aórtica)
**Cuidado com palpação de carótida em paciente idoso (síndrome da carótida) – palpar uma por vez. 
Ingurgitamento e pulsações das Veias Jugulares (pulso venoso):
Pulso venoso: reflete a dinâmica do coração direito
Características: turgência, frêmito, sopro, palpação dos pulsos
Turgência: 
Normal: VJs túrgidas apenas em Decúbito. 
*Obs: semissentado, sentado e em pé: VJs colabam (pulso visível apenas em base do pescoço)
- Artérias túrgidas em posição sentado ou semissentado: Ingurgitamento por hipertensão venosa na VCS (compressão, Insuf. VD, pericardite constritiva)
- Refluxo hepatojugular: identificação de turgência jugular a partir de palpação do fígado (Aula Charles)
Frêmitos e sopros: origem na carótida, jugulares e tireoide ou irradiados do precórdio. 
Observar topografia e posição do ciclo: 
Frêmito e sopro sistólico: estreitamento da carótida ou irradiação de estenose aórtica;
Frêmito e sopro tireoidiano:
Contínuo:
- Rumor venoso: turbilhonamento do sangue quando JI encontra tronco Braquiocefálico
Características: NÃO INDICA ALTERAÇÕES DO VASO E DO CORAÇÃO ruído contínuo (sistodiastólico), tonalidade grave, audível na base dopescoço e região superior do tórax (máxima intensidade: clavícula direita, inserção do ECM), mais audível na posição sentado, desaparece na posição deitado, com compressão na área jugular direita ou por rotação do pescoço. 
≠ Sopro da PCA: pode se irradiar para área de rumor venoso a partir da área pulmonar
- Fístula arteriovenosa: 
Técnica do Exame: cabeça ligeiramente voltada para lado oposto ao do exame
-Pressão venosa normal: posição quase horizontal
-Hipertensão venosa: recostado no leito em 45º
	Pulsações venosas
	Pulsações arteriais
	Aspecto ondulante (3 ondas/ 2 depleções)
	Aspecto pulsátil (Única onda)
	Vísivel > palpável
	Palpável > visível
	Mais evidente na posição horizontal
	Pulso carotídeo: deitado/ sentado
	Varia com a respiração 
	Não varia com a respiração
	Colaba na inspiração (Exceto em patologias)
	Não colaba
	Desaparece com compressão das VJ na base do pescoço
	Não é possível comprimir com essa manobra
COMPLEMENTO - Aula do Charles: 
	Sinal de Kussmaul
	Manifestação 
	Aumento da pressão em veia jugular durante a inspiração (deveria ocorrer durante expiração)
	Causa
	Pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, limitação do enchimento do ventrículo, DPOC 
	Sinal de Dorendorf
	Manifestação
	Abaulamento da fossa supraclavicular esquerda com turgência da VJE (estase jugular esquerda), não pulsátil, invariável nos decúbitos e fases respiratórias. Empastamento da fossa supra-clavicular esquerda, circulação colateral visível. 
	Causa
	Obstrução venosa e linfática do TBC esquerdo (aneurisma)
	Sinal de Boinet
	Manifestação
	Estase jugular D não pulsátil, empastamento da fossa supraclavicular D, circulação colateral visível. 
	Causa
	Obstrução do TBC Direito 
Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=_CXH5NXMIMU Semiologia do Pulso Arterial – Prof Wagner Pádua Filho, Faculdade de Medicina de Ipatinga (FAMEVAÇO)