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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS CUTÂNEOS Caracterísiticas Fisiológicas da pele Maior órgão do corpo; Corresponde a 1/6 do peso corporal; Proteção contra microorganismos patológicos; Sensibilidade tátil e dolorosa; Manutenção da temperatura corporal. FERIDAS: Interrupção da continuidade dos tecidos devida a causa externa (traumatismo, intervenção cirúrgica), com ou sem perda de substância. - Contaminadas: risco de infecção de 10 a 17% - Sujas / Infectadas: Já apresentam sinais de infecção CLASSIFICAÇÃO: Tempo de reparação tissular: Grau de contaminação: - Limpas: risco de infecção de 1 a 5% - Limpas / Contaminadas: risco de infecção de 3 a 11% Crônicas x Aguda Tipo de cicatrização: Primeira intenção Segunda intenção Terceira intenção Fatores Essenciais a Avaliação das Feridas Causa; Profundidade; Formato e tamanho; Quantidade de exsudato; Localização; Estágio de cicatrização. PROCESSO DE REPARAÇÃO TISSULAR A cicatrização: Mecanismo de cascata, complexo uma vez que exige do organismo a ativação, produção e inibição de um grande número de componentes celulares e moleculares que irão participar e efetivar o processo de cicatrização. Fases do reparo tissular: Fase Inflamatória ou Exsudativa: - Pré-requisito do processo de cicatrização - Fase trombocítica, granulocítica e macrofágica Fase proliferativa: - Neo-angiogênise - produção do colágeno para a formação de matriz e preenchimento da ferida - formando um tecido novo, granuloso e vermelho vivo - reepitelização e contração da ferida a partir das bordas Fase de maturação ou reparação ou remodeladora - depósito do colágeno com a finalidade de aumentar a força tensil da ferida - diminuição da capilarização, tornando a cicatriz mais pálida, plana e macia. FATORES ADVERSOS A CICATRIZAÇÃO DA PELE Fatores Sistêmicos • Condições nutricionais Oxigenação e perfusão tissular Diabetes Melitus (DM) Idade Imunossupressão Drogas Sistêmicas Fatores Locais • Infecção Tecido desvitalizado (necrose) Ambiente seco Uso de anti-sépticos Maceração Pressão, fricção Corpos estranhos Hematoma, edema, tensão na linha de sutura Tamanho da lesão Local da úlcera Tipos de ferida de acordo com o agente causal: Incisas ou cortantes Corto-contusas Perfurantes Pérfuro-contusas Laceração ESCORIAÇÃO: Equimose: Hematoma: SÓ PARA RESPIRAR!!! ÚLCERAS: Úlcera Neurotrófica Úlcera Venosa x Úlcera arterial venosa Arterial Varicosa Infectada Mista Dermatite por estase Queimadura Necrose por rejeição a silicone industrial Necrose por rejeição a silicone industrial Úlcera Hipertensiva Pé diabético Úlcera por Pressão Área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte celular. CLASSIFICAÇÃO Estágio I • Pele íntegra; • Eritema que não regride após alívio da pressão; • Pode ter edema discreto, inflamação local e perda da sensibilidade; • Em pele escura pode se caracterizar por descoloração, endurecimento calor e edema. Estágio II • Perda parcial da espessura da pele, com envolvimento da epiderme e/ou derme; • A lesão é superficial, caracterizando-se pela presença de bolhas, pele escoriada ou úlcera rasa. Estágio III • Perda completa da espessura da pele, envolvendo perda ou necrose do tecido subcutâneo; • Pode se aprofundar, mas não abaixo da fáscia muscular; • Presença de exsudato; • Presença de infecção. Estágio IV • Perda completa da espessura da pele, com destruição extensa; • Necrose tecidual com dano ao músculo, ossos ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular); • Presença de infecção local. Avaliação integral e criteriosa do doente, levando em consideração os aspectos biopsicossociais AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS História do doente Exame físico Avaliação psicossocial Autocuidado Localização Tempo de existência Estado da pele adjacente Características do exsudato Aparência da úlcera: - Mensuração da úlcera Decalque Fotografia Áreas de maior incidência: Tronco 4%; MMSS 3%; Sacro 31%; Nádegas 27%; Trocanteres 10%; MMII 5%; Calcanhares 20%. Queimaduras Lesão por variações de temperatura, danificando basicamente a pele, causando destruição dos tecidos e coagulação dos vasos sanguíneos da área afetada. As queimaduras muitas vezes também são rodeadas por uma área de eritema. Queimaduras Classificação Quanto a etiologia: a) Térmicas b) Químicas c) Elétricas d) Radioativas Quanto a gravidade da lesão: a)Superficiais b)Parciais c) Total Quanto a gravidade: Queimadura de 1 grau: Queimadura de 2 grau: Queimadura de 3 grau: Miíase Produzida pela infestação de larvas de moscas em pele ou outros tecidos. Caracteriza-se pelo desenvolvimento e crescimento de larvas de moscas sobre tais tecidos. TERAPIA TÓPICA DE FERIDAS Finalidade: Facilitar a cicatrização; Evitar ou reduzir a infecção; Remover secreções e tecidos desvitalizados; Proteger contra traumatismos. Conhecimentos de Histologia, Processos Patológicos, Microbiologia e Imunologia, Nutrição e Farmacologia, ... A Realização de um Curativo Envolve... Processo avaliativo e registro contínuo O Conhecimento de Coberturas Classificar e Diferenciar as fazes de cicatrização O Conhecimento de Substâncias Tópicas e sua utilização. PONTOS IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS a) Em relação ao ambiente: • Respeitar a privacidade do doente. • Manter o local com boa iluminação e condições adequadas de higiene. • Manter a área física livre de circulação de pessoas, durante o curativo. Desligar ventiladores • Oferecer condições para lavagem das mãos. • Ser confortável para o doente e o profissional. b) Em relação ao material: • Providenciar e utilizar o material necessário Desprezar o material descartável utilizado no lixo, Providenciar a desinfecção e a esterilização do material não descartável Providenciar limpeza das salas, móveis e utensílios, de acordo com as medidas de bio-segurança. PLANEJAMENTO!!!! c) Em relação à execução do procedimento: • Promover o conforto do paciente. Avaliar necessidade de analgesia. • Explicar o procedimento a ser realizado. Em ambiente hospitalar a técnica deverá sempre ser asséptica Após o procedimento evoluir no prontuário. A recomendação atual, para realização do curativo consiste em manter a ferida limpa, úmida e coberta. TÉCNICAS DE CURATIVOS Remover tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida, Identificar e eliminar processos infecciosos, Absorver o excesso de exsudato, Manter o leito da ferida úmido, Promover isolamento térmico Proteger a ferida de traumas e invasão bacteriana. OBJETIVOS: Lavar mãos antes e após o procedimento. Utilizar equipamentos de bioproteção • Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. • Limpar o carrinho de curativos antes e após com álcool à 70%. • Comunicar o que vai ser realizado, explicando o procedimento e as características do curativo a ser realizado. • Colocar o paciente em posição que evite desconforto e exposição excessiva. Princípios na realização do procedimento • Utilizar luvas não estéril para a retirada do curativo, • Utilizar luvas estéril para realizar o procedimento. • Secar sempre as bordas da ferida, a fim de evitar maceração. • Utilizar curativos que mantenham os princípios de um ambiente favorável à cicatrização. • Ocluir com adesivos hipoalergênicos. • Observar as reações do cliente, especialmente reações alérgicas. • Registrar o procedimento. Limpeza x debridamento COBERTURAS: Primária: absorver exsudato Impermeabilizar quanto a presença de bactérias Manter o meio úmido e a não-aderência Secundária: absorver o excesso de drenagem proteção Fixação de coberturas Tipos de cobertura: CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA Açúcar Composição: sacarose em grânulos Indicação: Em feridas limpas e infectadas com exsudação moderada ou intensa. Mecanismo de ação: é bactericida pela sua osmolaridade, desbridante químico, acelera formação de tecido de granulação. Modo de usar: A cada 4-6 horas, o Que inviabiliza o uso. HIDROCOLÓIDES Composição: curativo sintético derivado da celulose natural, externamente composto de poliuretano. Mecanismo de ação: expansão das partículas de celulose ao absorver líquidos e criando um ambiente úmido, favorecendo desbridamento autolítico, crescimento de novos vasos, tecido de granulação, protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém isolamento térmico. FILME TRANSPARENTE Composição: membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. são coberturas finas, transparentes, semipermeáveis e não absorventes • Composição: um polissacarídeo composto de cálcio. Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias na trama das fibras. • Mecanismo de ação: este tipo de curativo tem propriedade desbridante, hemostática e absorvente. • Indicação: pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas com cavidades ou fístulas. ALGINATO DE CÁLCIO CARVÃO ATIVADO • Composição: cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata • Mecanismo de ação: alto grau de absorção e eliminação de odor das úlceras. A prata exerce função bactericida, pode permanecer de 3 a 7 dias, quando a úlcera não estiver mais infectada .No início, a troca deverá ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de SULFADIAZINA DE PRATA • Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico. • Mecanismos de ação: íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) Composição: óleos vegetais polissaturados, composto de ácidos graxos essenciais que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Mecanismo de ação: promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. PAPAÍNA • Composição: enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão papaia. Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. • Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a Cicatrização. utilizada em pó, ou pasta Concentrações: 10% - Desbridamento 4 a 6%- Presença de exsudato purulento 2% - Tecido de granulação Hidrogel Composição: É um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polímeros e copolímeros hidrofílicos compostos de água (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol. Está disponível em forma de placa e gel. Mecanismo de ação: Favorece a autólise e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparação tecidual. Reduzem a dor, dando uma sensação refrescante. Curativo a vácuo Registro de Enfermagem Condições gerais do curativo anterior; Aspecto da ferida: tecidos, presença de exsudato (cor, odor, volume), sinais característicos de infecção, sangramento local, sensibilidade dolorosa; Área ao redor da lesão (descamação, rubor, edema, calor, maceração); Curativo Utilizado (substâncias e curativo industrializado) Retorno prescrito para a substituição do curativo; Orientações realizadas; Assinatura e identificação profissional. PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO Avaliar os fatores de risco e identificar pacientes sucetíveis e traçar medidas de prevenção. Avaliar fatores de risco: Escala de Norton Escala de Gosnell Escala de Waterlow Escala de Braden ESCALA DE BRADEN Avalia potencial de abertura de úlcera por pressão, enfocando mobilidade física, atividade física, nutrição, fricção e cisalhamento, percepção sensorial e umidade. Através de uma boa avaliação disponibiliza recursos para prevenção de novas lesões. Avaliação clínica global (estado nutricional, distúrbios hemodinâmicos, edema, hipóxia) - Corrigir distúrbios nutricionais com suplementos, terapia nutricional enteral ou parenteral. - Corrigir disturbios hemodinâmicos Manter e melhorar a tolerância tecidual a pressão para evitar dano: - Proteger proeminências ósseas - Melhor estado de hidratação - Corrigir excesso de umidade (incontinência, sudorese) Manter mobilização: - Estimular mobilização ativa - Promover medidas de reabilitação - Mobilização passiva no leito pelo menos a cada 2 horas Proteger contra forças mecânicas externas: - Descomprimir - Utilizar dispositivos de transferência. - Manter roupas de cama esticadas Relógio de mudança de decúbito
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