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Acesso Venoso Central 
 
Monitoria da disciplina Medicina de Urgência: Trauma Clínico e Cirúrgico - UFRN Página 1 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CURSO DE MEDICINA 
MONITORIA DA DISCIPLINA MEDICINA DE URGÊNCIA: 
 TRAUMA CLÍNICO E CIRÚRGICO 
ROTEIRO DE ATIVIDADE PRÁTICA 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL 
 
Introdução: 
A técnica para a obtenção de um acesso venoso central é essencial no 
tratamento de muitos pacientes hospitalizados. Tráta-se de procedimento que pode 
ser executado por qualquer médico independente de sua especialidade. 
Diferentemente dos acessos venosos periféricos, são procedimentos que exigem 
maior perícia (treinamento) por serem de maior complexidade e potencialmente 
gerarem complicações mais graves. 
As punções mais comumente realizadas: Jugular interna, Subclávia e Femoral. 
As dissecções são factíveis, entretanto são procedimentos do âmbito da 
cirurgia vascular e não serão aqui exploradas. 
 
Indicações: 
 Impossibilidade de punção de veias periféricas; 
 Monitorização hemodinâmica; 
 Introdução de cateter de marcapasso cardíaco ou Swan Ganz; 
 Administração de soluções hipertônicas ou irritantes (Nutrição Parenteral Total 
- NPT); 
 Suporte para infusão rápida de fluidos durante ressuscitação; 
 Hemodiálise. 
 
Contra-indicações: 
 Coagulopatias (Relativa – avaliar risco-benefício do procedimento e outras 
possibilidades para o acesso); 
 Evitar puncionar em locais com infecção ou Lesões de pele; 
 Presença de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento 
neste local. 
 Não devem ser tidas como primeira escolha nos politraumatizados pelos riscos 
de dano adicional a estes. 
 
Vantagens 
 Maior vida útil que os cateteres periféricos; 
 Possibilidade de monitorização hemodinâmica invasiva; 
 Possibilidade de administração de solução de alta osmolaridade (NPT); 
 Possibilidade de administração de drogas em lumens distintos. 
 
Desvantagens 
 
 Envolvem potencialmente maiores riscos inerentes à introdução da agulha às 
cegas; 
 Complicações em decorrência da permanência do cateter potencialmente mais 
graves (trombose/septicemia). 
 
Complicações: 
 Punção arterial; 
 Pneumotórax; 
 Hemotórax; 
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 Infecção; 
 Embolia gasosa; 
 Edema pulmonar de reexpansão; 
 Arritmias cardíacas. 
 
Tipos de cateteres: 
A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, avaliando as medidas e 
velocidades de infusão possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de introdução, 
encontram-se dois tipos de cateteres: 
 
1. Cateter introduzido através de agulha(Intracath): Após punção, o cateter é 
passado por dentro da agulha, que em seguida é retirada ficando fora do 
paciente, entretanto a agulha fica permanentemente junto ao cateter. Visando 
evitar guilhotinamento do cateter pela agulha procede-se adaptação de protetor 
que mantem alinhamento entre ambos. 
 
Obs.: Catéter de menor custo, entretanto agulhas mais calibrosas com 
potencialmente maior dano (laceração) no caso de acidentes. 
2. Cateter através da técnica de Seldinger: Após punção, o fio-guia metálico 
flexível é introduzido através da agulha, esta é retirada em seguida, procede-se 
dilatação do trajeto com o dilatador, retira-se o dilatador e introduz-se o cateter 
sobre o fio-guia, por fim o fio-guia é então retirado. 
 
Obs.: Catéter de maior custo, entretanto agulhas mais delicadas com 
potencialmente menor dano (laceração) no caso de acidentes. 
 
Assepsia: 
Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das 
mãos e após, paramentação completa (gorro, óculos de proteção, avental de manga 
longa estéril, máscara e luvas estéreis). Fazer a antissepsia ampla do local da punção, 
utilize em seguida campos amplos estéreis fenestrados. Essas medidas básicas 
reduzem os riscos de infecção da corrente sanguínea que estão entre as infecções 
hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas à presença de um 
dispositivo intravascular. 
 
Locais de Punção: 
É importante a avaliação do local de punção 
de acordo com as características dos pacientes e 
com a experiência do profissional que realizará a 
punção. Pode ser em três vias de acesso venoso 
profundo: v. jugular interna, v. subclávia e v. femoral. 
Quando disponível, o procedimento deve ser 
realizado com auxílio de Ultrassonografia para a 
visualização direta do vaso puncionado, reduzindo as 
potenciais complicações do procedimento. Uma 
alternativa é a realização da punção guiada pelo 
emprego do intensificador de imagem, que permite o 
correto posicionamento da extremidade do cateter na 
“desembocadura” da cava, no átrio direito. 
 
1. Veia Jugular Interna: 
Emerge da base do crânio e corre lateralmente a artéria carótida, isso é importante 
para evitarmos essa artéria no momento da punção. A jugular corre em posição medial 
ao músculo esternocleidomastóideo na sua parte superior e em seguida posterior ao 
Figura 1 - Anatomia V. Jugular int. e 
V. Subclávia 
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triângulo formado por esse músculo, juntando-se a v. subclávia bem acima da 
terminação medial da clavícula. 
Posicione-se na cabeceira do leito, coloque o paciente 
na posição dorsal, com a cabeça virada para o lado 
contralateral à punção. Realize o procedimento padrão de 
anti-sepsia, coloque o campo estéril fenestrado. 
Localize através da palpação o triângulo formado pelas 
cabeças esternal e clavicular do músculo 
esternocleidomastoideo. O ponto de punção é no ápice 
desse triângulo. Faça a anestesia nesse local. Conecte a 
agulha de punção a uma seringa contendo +/- 2ml de soro 
fisiológico, palpe o pulso carotídeo, introduza a agulha no 
ápice em direção ao mamilo ipsilateral, em ângulo de 45º a 
60º, aspirando a seringa até observar o refluxo de sangue. 
Localizada a veia, proceda uma das técnicas de introdução 
do cateter. 
 
2. Veia Subclávia: 
A v. subclávia começa como uma continuação da v. axilar, na borda lateral da 
primeira costela e cruza sobre a costela. A veia continua atrás do terço medial da 
clavícula e mais adiante une-se a v. jugular interna para formar a v. braquiocefálica. 
Posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente 
na posição dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a 
punção. Realize o procedimento padrão de anti-sepsia. 
Localize o ponto de punção na junção do terço médio com o 
terço medial da clavícula, palpe a fúrcula esternal. Coloque o 
campo estéril fenestrado. Anestesie o local. Segure a agulha 
e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da 
agulha em posição caudal para que no momento da 
introdução do cateter e do fio-guia por dentro da mesma isso 
ocorra em direção a v. braquiocefálica. Introduza a agulha 
medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da 
clavícula, aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de 
sangue. Localizada a veia, proceda uma das técnicas de 
introdução do cateter. 
 
3. Veia Femoral: 
A v. femoral se encontra medialmente a artéria femoral e a punção deve ser feita 
abaixo do ligamento inguinal. Se traçarmos uma linha imaginária entra a espinha ilíaca 
anterior superior e a sínfise púbica, a artéria femoral corre diretamente através do 
ponto médio, medialmente a esse ponto está a veia. 
Se o procedimento é eletivo, realize a tricotomia do local da punção, faça o 
procedimento padrão de anti-sepsia, coloque campo estéril. Palpe a artéria femoral e 
localize o ligamento inguinal. No ponto situado a 1cm do pulso femoral e a 3cm abaixo 
do ligamento inguinal faz-se a anestesia local. 
Introduza a agulha em direção cranial,em ângulo de 45º no plano frontal, 
aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma 
das técnicas de introdução do cateter. 
 
Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catéteres) 
Apresentação dos dispositivos empregados na obtenção do acesso venoso central 
com preferência aos que fazem parte da rotina local (Intracath/cateter com fio guia). 
 
Segunda etapa da aula (Reconhecimento dos locais/sítios de punção) 
Figura 2 - Acesso Central V. 
Jugular Interna 
Figura 3 - Acesso Central V. 
Subclávia 
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1. Um aluno (paciente) deita-se na maca sem camisa; 
2. Outro aluno (assistente) analisa a anatomia de superfície da região cervical e 
tórax identificando-se os sítios de inserção da agulha nos diferentes tipos de 
punção. 
 
Terceira etapa da aula (Execução da punção): 
Modelo de simulação “tipo manequim”: 
1. Aqui o objetivo é identificar os sítios de punção baseando-se na anatomia de 
superfície, além de efetuar a punção propriamente dita. O procedimento é 
executado tal qual em ser humano seguindo o “passo a passo” adiante, 
conforme o catéter empregado (Intracath ou cateter com fio guia). 
 
 
 
Modelo de simulação “tipo reservatório”: 
1. Aqui o objetivo é executar a técnica de Seldinger passo a passo conforme 
descrita abaixo. 
 
Intracath (Passo a passo) 
 
1. Monitoração do paciente; 
2. Trendelenburg; 
3. Análise da anatomia de superfície; 
4. Selecionar um local apropriado para a punção; 
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica; 
6. Aposição de campo “estéril”; 
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre o êmbolo, ao ser atingida a 
luz da veia identifica-se a presença de “sangue” na seringa; 
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é ocluída com o dedo 
evitando-se embolia gasosa; 
9. Introduz-se o cateter através da agulha de forma suave e sem resistência até 
obter posicionamento adequado do catéter; 
10. Retíra-se a agulha da pele do paciente (note que não pode ser removida e fica 
permanentemente sobre o catéter); 
11. Retíra-se o mandril do cateter; 
12. Coleta de amostras de sangue; 
13. Conectar o cateter ao equipo de infusão; 
14. Efetuar o teste do refluxo; 
15. Adapta-se dispositivo de proteção que alinha o cateter à agulha e evita 
guilhotinamento do cateter pelo bisel da agulha; 
16. .Com o auxílio do mandril estime a posição da ponta do cateter que deve ficar 
na junção da v. cava superior, aproximadamente segundo espaço intercostal 
(equivale ao manúbrio do externo). 
17. Fixação do cateter à pele; 
18. Curativo. 
 
Obs.: 
Jamais tracionar o cateter mantendo-se fixa a agulha, isto poderá provocar 
guilhotinamento do cateter e embolia por fragamento do mesmo; 
É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a 
verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações 
mecânicas. 
 
Seldinger (Passo a passo): 
 
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1. Monitoração do paciente; 
2. Trendelenburg; 
3. Análise da anatomia de superfície; 
4. Selecionar um local apropriado para a punção; 
5. Limpar o local escolhido com solução antisséptica; 
6. Aposição de campo “estéril”; 
7. Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre o êmbolo, ao ser atingida a 
luz da veia identifica-se a presença de “sangue” na seringa; 
8. A seringa é desconectada e a abertura da agulha é ocluída com o dedo 
evitando-se embolia gasosa; 
9. Introduz-se o fio-guia através da agulha de forma suave e sem resistência até 
obter posicionamento adequado (distância até o manúbrio do esterno); 
10. Retíra-se a agulha mantendo-se o fio-guia; 
11. Procede-se pequenina incisão ampliando o orifício da punção (só assim o 
dilatador será capaz de vencer a abertura na pele); 
12. Introduz-se o dilatador através do fio-guia dilatando-se o trajeto do orifício da 
punção até a luz do “veia puncionada” (só assim o cateter poderá ser 
introduzido uma vez que há menor calibre da agulha em relação ao cateter, isto 
não ocorre no Intracath); 
13. Retíra-se o dilatador, mantendo-se o fio-guia; 
14. Introduz-se o cateter até o comprimento desejado (distância até o manúbrio do 
esterno); 
15. Retíra-se o fio guia; 
16. Coleta de amostras de sangue; 
17. Conectar o cateter ao equipo de infusão; 
18. Procede-se o teste do refluxo; 
19. Fixação do cateter à pele usando fio e dispositivo para ancoramento; 
20. Curativo. 
Obs.: 
É de extrema importância que a extremidade externa do fio-guia esteja durante o 
tempo todo em sua mão, impedindo que o mesmo seja perdido dentro da circulação 
do paciente. 
É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a 
verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações 
mecânicas. 
 
Materiais usados nesta aula em laboratório (Acesso Venosso Central): 
: 
1. Gorro; 
2. Óculos de proteção; 
3. Máscara; 
4. Avental de manga longa; 
5. Luvas; 
6. Campo; 
7. Gaze; 
8. Pinça Kelly; 
9. Degermantes (PVP-I ou 
clorexidina 
10. Ringer Lactato; 
11. Anti-séptico tópico; 
12. Anestésico lidocaína a 2%; 
13. Intracath ou Kit de cateter duplo 
lúmen (contendo agulha de 
punção, fio-guia flexível ponta 
em J, dilatador e bisturi de 
ponta fina); 
14. Porta-agulha; 
15. Mononylon 3-0 agulhado; 
16. Tesoura; 
17. Fita adesiva (Esparadrapo / 
Micropore); 
18. Modelos de simulação. 
 
 
 
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Dda. Thalita Rafaella 
Orientador: Dr. José Luiz 
Referência: 
 
Guia de Medicina de Urgência, Higa EMS, Atallah NA, UNIFESP-EPM, 2ª Edição. 
Figura 6: Introdução de Agulha de 
Cateterização 
Figura 7: Passagem do Fio Guia 
Figura 8: Fio Guia Figura 9: Passagem do Dilatador 
Figura 10: Passagem do Cateter e depois 
retirada do Fio Guia Figura 11: Fixação do Cateter 
Figura 4: Assepsia Figura 5: Campo Estéril 
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Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto 
Savassi Rocha, 3ª edição; 
Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy 
Petroianu; 
ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de Cirurgiões- Comitê de 
Trauma 8ª edição.