Infeccoes Fungicas 2 - 2013.2

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Infectologia 
Medicina 
5º Semestre 
 
Ampla distribuição na natureza 
 
Ar, solo, água, superfície inanimadas alimentos e 
animais 
 
Humanos: colonizam pele, mucosas e trato 
respiratório 
 
 
Fungos 
 
 
 
 
Leveduras 
Cryptococcus neoformans 
Trichosporon sp. 
Malassezia sp. 
Rhodotorula rubra 
Saccharomyces sp. 
Hansenula anomala 
Pichia sp. 
Prototheca wickerhamii 
Sporobolomyces sp. 
Blastoscizomyces sp. 
Candida sp. 
 
Candida albicans 
C. parapsilosis 
C. tropicalis 
C.glabrata 
C. kruzei 
C. guilliermoundii 
C. lusitaneae 
C. rugosa 
C. famata 
C. kerfyr 
Hazen, Clin. Microbiol. Rev. 1995 
Candidíases 
• São causadas principalmente por C. albicans, embora outras 
espécies de Candida estejam se tornando cada vez mais 
importantes como agentes etiológicos. 
• A C. albicans existe como colonizante no trato gastrointestinal, 
na região vulvovaginal, na pele e fezes. 
• Em casos de comprometimento imunológico e conseqüente 
queda da resistência causados por AIDS, neoplasias, lúpus 
eritematoso, tuberculose ou terapias com esteróides ou 
agentes citotóxicos, as leveduras podem proliferar e causar 
auto-infecções. 
• As candidíases atingem principalmente as mucosas, exemplo 
candidíase oral, broncopulmonar, vulvovaginal, candidíase 
mucocutânea crônica, cutânea, ungueal, etc. 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASES 
• Agente leveduras gênero Candida 
• C. albicans é a + comum 
• Comensal boca / GI / vaginal 
• Infecção oportunista 
 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Factores predisponentes 
• Pregas úmidas e pouco arejadas 
• Diabetes 
• Gravidez 
• Imunossupressão 
• Má higiene 
• Utilização de ATB (vaginal++) 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Quadros clínicos 
• Genital 
• Intertrigo 
• Cutânea disseminada 
• Oral 
• Paroníquia 
• Sistêmica 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASES 
Intertrigo 
• Interdigital mãos 
– imersão prolongada em 
água 
– Aspecto úmido/ 
macerado 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Cutânea Disseminada 
• Rara 
• Imunossupressão 
• Envolvimento mucoso 
frequente 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Paroníquia 
• Inflamação crônica das 
pregas ungueais mãos 
• Imersão prolongada em 
água 
• Alterações ungueais 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Tratamento 
• Medidas gerais (arejamento de pregas, higiene 
melhorada…) 
• Antifúngicos tópicos – derivados do imidazol (creme 
/ loção / pó / óvulos) 
• Antifúngicos orais – itraconazol / fluconazol 
Inf. Candida: fisiopatogenia 
C. krusei 
C. glabrata 
C. tropicalis 
C. parapsilosis 
C. albicans 
1. Introdução 
2. Etiologia 
 - C. albicans: 85% - 90% 
 - Grau de patogenicidade 
 C. albicans > C. stellatoidea 
 > C. tropicalis > C. parapsilosis > C. kefyr 
 > C. guilliermondii > C. krusei 
CANDIDÍASE 
3. Patogênese 
  Saprófita – coloniza orofaringe em 50% indivíduos; 
 comensal da mucosa vaginal em 20%-25%; 
 raro na pele, solo, vegetação e ar 
 
  Patogenicidade inata da levedura: 
 - Virulência, aderência às células epiteliais, 
 enzimas queratolíticas 
 - Produção de substância similar a endotoxina 
  ativação da via do complemento  quimiotaxia 
 de neutrófilos 
CANDIDÍASE 
3.1 Fatores predisponentes 
  Fatores mecânicos 
  Fatores nutricionais 
  Alterações fisiológicas 
  Doença sistêmica 
  Causas iatrogênicas 
CANDIDÍASE 
3.2 Mecanismos de defesa 
  Fatores não – imunes 
 - Flora microbiana 
 - Integridade funcional do estrato córneo 
 - Processo de descamação 
 - Outros fatores séricos 
  Fatores imunes 
 - Imunidade celular e humoral 
CANDIDÍASE 
Candidemia – Custos de hospitalização 
 US$ 
Procedimentos diagnósticos 1,048 
Terapêutica antifúngica 2,406 
Hospitalização 30,274 
Eventos adversos da medicação 6 
Outras medicações 389 
 
Total 34,123 
Rentz et al; CID 27:781-8,1998 
Portas de entrada para candidemia 
 Translocação no tubo gastrointestinal 
 Cateter intravascular 
 Outras 
Nucci M & Anaissie E 
Clin Infect Dis, 2002 
Translocação de microorganismos no TGI: 
Colonização microbiana abundante vs. lesões da 
mucosa 
Fatores facilitadores de translocação de 
microorganismos do TGI 
Alexander et al.; Ann. Surg. 212(4): 496-512, 1990 
 Hipotensão 
 Terapia com antibióticos 
 Obstrução intestinal 
 Medicações citotóxicas 
 Hiperpirexia 
 Alimentação parenteral 
Fatores de Risco para candidíase invasiva em neonatos 
• Idade gestacional < 32 sem, PN < 1500g (35%) 
• Uso prolongado de antibióticos 
• Nutrição parenteral (90 %) 
• Cateter vascular (60%) 
• Intubação traqueal por mais de 7 dias 
• Patologia ou cirurgia digestiva, choque, CIVD 
• Colonização fúngica prévia (vertical ou horizontal) 
(Dados da UCINE 2004) 
Saiman 2000 
Candidíase Nosocomial 
Risco de candidemia em pacientes 
críticos 
 1,7 vezes – para cada antibiótico recebido 
 7,2 vezes – cateter de Hickman-Broviak 
 10,4 vezes – isolamento de Candida em 
 outro sítio além da hemocultura 
 18 vezes - Hemodiálise 
Candidíase nosocomial 
• Epidemiologia atual da candidemia 
– 5 a 10 casos em 10.000 pacientes críticos 
• Esses dados representam 
– 8 a 10% das infecções sangüíneas 
– 35% morrem de candidemia e mais 
– 30% morrem da doença de base 
 
CONECTORES 
HUB 
PELE PERI-INSERÇÃO 
Locais com potencial de 
colonização relacionados a CVC 
“Slime” ou biofilme: formação de matriz 
extracelular em superfície de biomaterial contendo 
microorganismos agregados 
Donlan & Costerton Clin Microb Rev 15:167-193, 2002 
Candidíase Disseminada Crônica 
Candidíase disseminada (rim) 
Esofagite por Candida (metenamina de Prata) 
Diagnóstico de Candidemia 
• Quadro clínico e exame físico 
• Culturas 
– SANGUE 
– Tecidos, líquidos estéries, mucosas 
• Diagnóstico por imagem 
• Histopatologia 
• Detecção de antígenos circulantes 
– 1-3-b-D Glucan 
– PCR 
 
 
Candidíase profunda 
Outras manifestações clínicas 
– Esofagite 
– Gastrointestinal 
– ITU 
– SNC 
– Endocardite, miocardite, pericardite 
– Pulmonar 
– Endoftalmite 
– Peritonite, osteomielite, artrite, miosite 
4.1 Candidíase Oral 
 Candidíase 
pseudomembranosa aguda 
CANDIDÍASE 
4. Quadro clínico 
 
4.1 Candidíase Oral 
  Candidíase atrófica 
 aguda (ATB / HIV) 
CANDIDÍASE 
 
4.1 Candidíase Oral 
 Candidíase atrófica crônica 
 - prótese dentária 
 - mulheres 
 - eritema crônico 
CANDIDÍASE 
CANDIDÍASE 
4.2 Queilite angular (Perlèche) 
  Ângulo da boca 
- eritema, fissuras, maceração 
-saliva, dentição precária, 
prótese mal adaptada, 
deficiência de riboflavina 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Oral 
• Comum 
• RN ou adultos 
imunodeprimidos 
• “sapinhos” 
• Contaminação durante 
parto 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
Recém-nascido Adulto 
Candidiase oral 
4.3 Candidíase oral X AIDS 
 Infecção fúngica mais comum 
 HIV + (50%) e AIDS (90%) 
 Pseudomembranosa, eritematosa, queilite angular, 
 lesão hiperplásica papilar palatal 
 Imunidade celular comprometida 
 Marcador de maior taxa de progressão para AIDS 
 HIV + com candidíase oral têm menor sobrevida 
CANDIDÍASE4.4 Candidíase vulvovaginal 
  75% das mulheres 
  Fatores predisponentes 
 - Umidade 
 - Diabetes mellitus 
 - Corticoesteróides 
 - Antibioticoterapia 
 - DIU 
  Corrimento esbraquiçado, queimor, disúria 
  Placas esbraquiçadas, base eritematosa, edema 
CANDIDÍASE 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Intertrigo 
• Pregas inframamárias 
• Pregas perineais 
• Associado a uso de 
fraldas 
4.5 Balanite ou balanopostite 
 Cândidas: 30% – 35% 
 Pápulas ou papulopústulas 
 Fatores predisponentes 
 - Umidade 
 - Diabetes mellitus 
 - Relação sexual 
 - Não circuncisado 
CANDIDÍASE 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Genital 
• Balanite / balanopostite 
– diabetes 
– contágio sexual 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
Aspecto úmido e quase erosivo 
4.6 Candidíase Cutânea 
 Locais úmidos e macerados 
 Intertrigo, forma mais comum 
 Área genitocrural, subaxilar, glútea, 
 interdigital, submamária e pregas da 
 parede abdominal 
 Fatores predisponentes 
 - Umidade 
 - Oclusão 
 - Diabetes mellitus 
 - Obesidade 
 - Roupas justas 
CANDIDÍASE 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
CANDIDÍASE 
Genital 
• Vulvovaginite na mulher 
• Balanite / balanopostite no homem 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
 
CANDIDÍASES 
Genital 
• Vulvovaginite 
– Muito comum por 
oscilação pH durante ciclo 
menstrual 
– ACO 
– Diabetes / ATB oral / 
gravidez… 
– Contágio sexual pouco 
importante 
CANDIDÍASE 
4.7 Intertrigo 
 Área eritematosa, 
 pruriginosa, macerada, 
 lesões satélites 
 (vesículo-pústulas) 
CANDIDÍASE 
4.8 Dermatite das fraldas 
 Região perianal, períneo, prega inguinal 
4.9 Paroníquia 
 Contato com água, sabão e detergentes 
 Contaminação bacteriana 
 Eritema, dor, edema, 
 secreção purulenta 
 Distrofia periungueal 
 - onicólise 
 - discromias das bordas laterais 
 - estrias transversais 
CANDIDÍASE 
4.10 Síndrome da candidíase congênita 
 Fatores predisponentes para disseminação fatal 
 - pré- termo 
 - baixo peso 
 Primeiras 24h de vida 
 Erupção rósea máculo-papular, vesículas 
 e pústulas com descamação (½ superior 
 do tórax, palmas e solas) 
 Distúrbio respiratório, clínica de sepsis (20%) 
CANDIDÍASE 
4.11 Candidíase disseminada 
 Doença hematológica maligna, imunossuprimidos, 
 transplantados 
 C. albicans, C. tropicalis, C. Kefyr, C. krusei, 
 C. parapsilosis. 
 Pulmão, baço, rins, fígado, coração, 
 cérebro (por via hematogênica) 
 Lesão de pele ou trato gastrointestinal 
 Papulo-nódulos eritematosos de 0,5-1,0cm 
 (tronco e extremidades) 
CANDIDÍASE 
4.12 Candidíase Mucocutânea Crônica (CMC) 
 Grupo heterogêneo de síndromes clínicas 
 Alteração imunológica em 70% 
 · complemento anormal 
 · alterações macrófagos 
 · linfócitos T supressores 
 · deficiência seletiva IgA 
 · alterações monócitos (fagocitose/quimiotaxia) 
 · produção deficiente de linfócitos T helper 
 Infecção superficial da pele, unhas e orofaringe 
 e resistência crônica ao tratamento 
CANDIDÍASE 
4.12 Candidíase Mucocutânea Crônica (CMC ) 
 CMC localizada - hiperceratose, tipo 
 corno cutâneo, lesões granulomatosas 
 (face, pálpebra, couro cabeludo, lábios, 
 área acral) 
 
 
  CMC difusa - borda eritematosa, 
 serpiginosa ou áreas de descamação 
 acastanhadas com base eritematosa 
CANDIDÍASE 
5. Exames laboratoriais 
 5.1 Pesquisa micológica 
CANDIDÍASE 
Exame direto (KOH) 
(hifas e pseudohifas) 
Cultura micológica 
Candidíase profunda 
Diagnóstico 
– Microscopia e cultura [SAN], URI, LCR, LPL, LPE. 
– Biópsia 
– US abdome: disseminada crônica (“olho de boi”) 
– CT e RM: disseminada crônica (fígado e baço) 
• abscesso cerebral 
– PCR experimental 
– Sorologia: imunocompetentes 
– Antigenemia 
REX et al. Clin Infect Dis 2000 
Calcofluor 
Histopathologic studies 
Hemoculturas para fungos 
 Baixo rendimento hemocultivos pelo método tradicional 
 Utilizar sistemas automatizados ou lise-centrifugação 
 Repetir coletas em pacientes de risco sem diagnóstico 
definitivo 
 Na presença de fatores de risco, alto poder preditivo de 
doença, independente do número de culturas positivas 
 Sensibilidade em neutropênicos é cerca de 50% 
R. A Calderone - Candida and Candidiasis, 1st Edition, ASM Press, 2001 
Diagnóstico no RN 
• alto índice de suspeita clínica 
 piora clínica inexplicável, na vigência de fatores de risco 
• início insidioso 
 Diagnóstico em média aos 22 dv, no ICr: 25 dv 
• pobreza de sinais e sintomas 
• Febre 52% 
• Hepatomegalia 26% 
• Esplenomegalia 26% 
• Sangramento digestivo 26% 
• Distensão abdominal 18% 
• Piora radiológica pulmonar 18% 
• Bradicardia 15% 
– RN pré-termo “que não está evoluindo bem” 
• Frequente comprometimento multisistêmico: complementar investigação com 
LCR, Urocultura (PSP), Ecocardiograma, Fundo de olho, USG renal 
Saiman 2000, UCINE1999 
Dificuldades diagnósticas da 
candidemia 
ANTICORPO técnicas não padronizadas 
 tardio no curso da doença 
 limitado no imunossuprimido 
 
ANTÍGENOS 
Manana sensibilidade ~70% 
 meia vida curta 
 técnica complexa 
Glico-protéico 
CAND-TEC simples e comercializado 
 sensibilidade e especificidade ~60% 
 
β-D-GLUCAN reação cruzada com outros fungos 
 
ENOLASE baixa sensibilidade e especificidade 
 
PCR iniciadores disponíveis porém complexa 
Antigenemia no diagnóstico 
de candidemia 
Antígeno Sensibilidade Especificidade 
 
Manana 19 – 100% 43 – 100% 
 
Enolase 70 – 72% 96 – 100% 
 
Cand-Tec® 22 – 100% 36 – 100% 
Richard Calderone In: Candida and Candidiasis, ASM-Press, 1st. Edition, 2001 
 
Candida sp. Microscopia 
 
Blastoconídeos 400X 
Pseudo-hifas 400 X 
5.2 Histopatológico 
 Candidíase superficial - pústulas subcórneas, 
 estrato córneo (PAS +) 
 Granuloma - papilomatose, hiperceratose, 
 infiltrado dérmico denso (linfócitos, granulócitos, 
 plasmócitos, células gigantes multinucleadas) 
 Forma sistêmica com lesões de pele - áreas focais 
 na derme ou vasos sangüíneos com leveduras 
 (PAS ou metanamina de prata). Infiltrado 
 mononuclear, vasculite leucocitoclástica ou 
 formação de microabscesso 
CANDIDÍASE 
6. Diagnóstico Diferencial 
 Intertrigo - tinea, eczema, dermatite seborréica, 
 psoríase intertriginosa 
 Paroníquia - bacteriana, hipoparatireoidismo, 
 doença celíaca 
 Oral - mucosite por quimioterapia, infecção 
 herpética, eritema polimorfo, pênfigo, leucoplasia, 
 sífilis secundária 
 Queilite angular - sífilis secundária, avitaminose, 
 deficiência de ferro 
 CMC - tinea (couro cabeludo), pioderma bacteriano 
CANDIDÍASE 
7. Tratamento 
7.1 Candidíase oral 
 - Tópico: nistatina 
 miconazol 
 - Sistêmico: cetoconazol 400mg/d (5 dias) 
 fluconazol 150mg (dose única) 
 itraconazol 200mg 12/12h (1 dia) 
CANDIDÍASE 
(adolescentes) 
7.2 Vulvovaginites 
 - Tópico: tioconazol 
 miconazol 
 clotrimazol 
 - Sistêmico: cetoconazol 400mg/d (5 dias) 
 fluconazol 150mg (dose única) 
 itraconazol 200mg 12/12h (1 dia) 
 Vulvovaginite recorrente 
 - Tratamento profilático: fluconazol 150mg (mês)clotrimazol creme (sem) 
CANDIDÍASE 
7.3 Intertrigo 
  Antifúngicos tópicos 
  Adição de esteróides 
 
7.4 Paroníquias 
  Resistentes à terapia 
  Imidazólicos tópicos em solução 
  Casos resistentes: cetoconazol oral 
 marsupialização cirúrgica 
CANDIDÍASE 
7.5 Candidíase cutânea congênita 
 - Prevenir disseminação (tópica/oral) 
 - Nistatina 
7.6 Candidíase disseminada 
 - Anfotericina B 
 - 5-flucitosina 
7.7 CMC 
 - Combinação de drogas antifúngicas 
 - Correção de imunodeficiências 
 - transplante de timo 
 - linfócitos T 
CANDIDÍASE 
Cuidados e Prevenção de Infecção por 
Candida 
• Todos os pacientes com candidemia devem ser 
tratados? 
 
– A ausência de tratamento pode resultar em óbito. 
– Drogas menos tóxicas que Anfotericina B. 
– Risco de seqüela posterior é significante . 
Edwards et al; CID 25:43-59,1997 
Micoses subcutâneas 
• Os agentes de micoses subcutâneas, tem habitat no solo. 
• Podem ocorrer micoses subcutâneas quando há traumatismo 
por espinhos ou outro tipo de vegetação ou materiais 
contaminados por fungos. 
• Os organismos alojam-se na pele e passam a produzir infecção 
localizada na pele e no tecido subcutâneo e às vezes nos 
linfonodos da região. Raramente a infecção se dissemina. 
• As lesões subcutâneas caracterizam-se pela presença de áreas 
endurecidas, nodulares, crostosas e ulceradas. Que não 
cicatrizam e periodicamente produzem exsudação. 
• Os membros inferiores, sobretudo os pés, são muitas vezes 
comprometidos, visto que seu contato com espinhos e outros 
vegetais é mais freqüente. 
Infecções Fúngicas Invasivas 
 
 1. Micetoma: 
 
 Infecção localizada, crônica e lentamente 
progressiva da pele, tecidos subcutâneos, fáscia, 
ossos e músculos, na maioria acomete mão ou pé e 
se caracteriza por edema, tumefação, fístulas com 
drenagem e grânulos, exsudato contém grãos, que 
podem ser amarelos, brancos, vermelhos, marrons, 
pretos, dependendo do agente 
 
 
Micetomas 
• O micetoma geralmente se restringe aos pés, mas pode ser 
visto em outras regiões como mãos e nádegas. 
• Os nódulos, que periodicamente exsudam um líquido oleoso 
contem grãos que podem ser brancos, amarelos, vermelhos 
ou pretos. Aos poucos as lesões comprometem toda a perna. 
• A infecção causada pelos fungos superiores (micetoma 
eumicótico) produz lesões fistulosas, com pouca dor ou 
destruição óssea, enquanto a causada por bactérias 
fungiformes (micetoma actinomicótico) apresenta lesões 
tumorosas crônicas semelhantes às erupções de acne, com 
grande exsudação e comprometimento ósseo e com dor. 
Micetomas 
• Principais agentes de micetoma eumicótico: 
Scedosporium apiospermum, Acremonium 
falciforme, Acremonium recifei, Exophiala jeanselmei, 
Madurella mycetomatis, Madurella grisea. 
• Principais agentes de micetoma actinomicótico: 
Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Nocardia 
otitidiscavarium, Actinomadura madurae, 
Actinomadura pelletierii, Streptomyces somaliensis, 
Actinomyces israelii e Actinomyces bovis. 
Micetoma 
Micetoma 
 2. Cromomicose: 
 Infecção fúngica crônica, invasiva e localizada 
na pele e tecidos subcutâneos, que se caracteriza 
por placas verrucosas na perna ou pé, causadas 
por fungos dermatiáceos (de cor escura). 
Cromoblastomicose 
• As lesões produzidas evoluem com grande lentidão, 
vão-se formando muitas protuberâncias sobrepostas, 
o que cria a aparência de couve-flor. Geralmente a 
erupção é seca, mas pode ulcerar-se. Nas suas 
camadas mais profundas, encontram-se corpos 
escleróticos. 
• Os principais agentes envolvidos: F. pedrosoi, F. 
compacta, P. verrucosa, C. carrionii, Rhinocadiella 
aquaspersa. 
Cromoblastomicose 
Cromoblastomicose 
 3. Esporotricose: 
 Geralmente ocorre após a inoculação 
acidental na pele e se caracteriza pela formação 
de um nódulo ulcerado no local inoculado, 
linfangite nodular crônica e linfadenite regional 
 
Esporotricose 
• Esta infecção decorre de ferimentos cutâneos 
provocados por materiais contaminados, como 
espinhos de flores, gravetos, madeira, etc. 
• Produz lesões ulcerativas subcutâneas, nos 
membros, que podem avançar ao longo dos vasos 
linfáticos. 
• A esporotricose pulmonar está sendo observada com 
mais freqüência, deve ser distinguida da tuberculose, 
coccidioidomicose, histoplasmose e sarcoidose. 
• O agente etiológico é Sporothrix schenckii, fungo 
dimórfico. 
Esporotricose 
Rinosporidiose 
• Doença que se caracteriza pela formação de 
granuloma vegetante, poliposo, com sede 
predominantemente nasal ou ocular. 
(conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar e saco 
lacrimal). Já foram verificados casos de 
localização vaginal, retal e peniana, assim 
como no conduto auditivo externo. 
• Agente etiológico Rhinosporidium seeberi que 
não tem sido cultivado. 
Rinosporidiose 
Entomoftoromicose ou zigomicose 
subcutânea 
• Granuloma eosinofilico causados por zigomicetos 
que invadem primariamente a gordura do tecido 
celular subcutâneo. É comum em crianças, 
traduzindo-se pelo aparecimento de um nódulo 
subcutâneo que aumenta em volume, provocando 
intumescimento extensivo, progressivo e lento. 
Geralmente o paciente não apresenta 
imunodepressão 
• Agentes envolvidos pertencentes aos gêneros 
Conidiobolus e Basidiobolus. 
Basidiobolomicose e 
Conidiobolomicose 
Doença de Jorge Lobo 
• Dermatose que provoca lesões tipo quelóides com 
ausência de comprometimento visceral, ausência de 
adenopatia satélite, longa evolução do processo. 
Nem sempre as lesões cutâneas assumem aspecto 
puramente queloidiano ao lado e lesões papulosas, 
nodulares, verrucosas, e tuberosas podem ocorrer. 
• Agente etiológico, Lacazia loboi (Loboa loboi) ainda 
não cultivado. 
Doença de Jorge Lobo 
Doença de Jorge Lobo