11° aula Eletroneuromiografia (ENMG)

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Eletroneuromiografia (ENMG) 
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		É método de diagnóstico, através da qual o especialista (neurofisiologista ou fisiatra) associa seu conhecimento da função normal dos tecidos nervoso e muscular à aplicação de técnicas feita com o auxílio de instrumentos e aparelhos que têm a capacidade de captar e ampliar sinais eletrobiológicos do corpo, com o objetivo de mensurar uma série de parâmetros importantes. 
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Parâmetros importantes:
 velocidades com que os impulsos nervosos viajam por cada um dos diferentes nervos ou por grupos de fibras que compõem estes nervos. 
a intensidade da contração dos músculos, além de uma série de outras análises que permitirão estabelecer a presença de processos patológicos. 
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		O exame é necessário para a avaliação e tratamento de pacientes de diversas áreas médicas:
ortopedia,
neurologia e neurocirurgia, 
fisiatria, 
medicina do trabalho, 
reumatologia, 
endocrinologia, 
nefrologia, 
oncologia, 
cardiologia e 
clínica médica, dentre outras. 
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O exame consiste de duas etapas:
 Estudo da condução nervosa (neurocondução);
 Eletromiografia.
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Estudo da condução nervosa
		 É a primeira etapa da eletroneuromiografia convencional. 
		Consiste na aplicação de impulsos elétricos de baixa intensidade nos nervos periféricos com o objetivo de estimulá-los e produzir um potencial de ação que possa ser analisado pelo neurofisiologista clínico. 
		
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		O número de choques elétricos que o pct receberá depende da extensão do problema. Uma das aplicações da condução nervosa é o cálculo da velocidade de condução nervosa.
		O estudo da neurocondução sensitiva e motora permite localizar e classificar as lesões nervosas periféricas, direcionando o tratamento e permitindo uma avaliação prognóstica. 
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Eletromiografia
		A segunda etapa é representada pela EMG de agulha. 
		Nessa fase, pequenas agulhas descartáveis são introduzidas nos músculos para a análise da atividade muscular em repouso e durante a contração. Uma sensação de picada é sentida quando a agulha é inserida no músculo. 
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		A eletromiografia com eletrodo de agulha permite detectar sinais de desnervação e registrar os fenômenos de reinervação, pela análise do recrutamento motor e das características das unidades motoras. 
		O mapeamento dos territórios relacionados aos nervos periféricos, componentes dos plexos e raízes permite uma localização mais precisa dos locais de lesão nervosa. 
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Resumindo
		É o exame que permite avaliar todos os componentes da unidade motora:
motoneurônios, 
raízes e plexos, 
nervos periféricos, 
junção neuromuscular e 
fibras musculares. 
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Unidade Motora
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Raízes e Plexos
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Unidade Neuromuscular
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Indicações
Doenças do Neurônio Motor;
Doenças das Raízes Espinhais;
Doenças dos Plexos;
Doenças dos Nervos Periféricos;
Doenças da Transmissão Neuromuscular;
Doenças dos Músculos.
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Exemplos
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Doenças do Neurônio Motor
- esclerose lateral amiotrófica;
- esclerose lateral primária;
- atrofia muscular progressiva;
- poliomielite (paralisia infantil);
- atrofia muscular espinhal;
- doença de Kennedy (atrofia muscular);
- amiotrofia monomélica.
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Doenças das Raízes Espinhais
- radiculopatias (hérnia de disco); 
- polirradiculopatias (diabetes, inflamação, artrose da coluna).
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Doenças dos Plexos
- plexopatia braquial;
- síndrome do desfiladeiro torácico;
- plexopatia lombossacral.
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Doenças dos Nervos Periféricos 
- polineuropatias axonais e desmielinizantes;
- mononeuropatias (Túnel do Carpo, Paralisia Facial);
- trauma de nervos periféricos;
- mononeuropatias múltiplas. 
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Doenças da Transmissão Neuromuscular 
- miastenia gravis;
- síndrome miastênica de Lambert Eaton;
- botulismo;
- intoxicação por organofosforados.
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Doenças dos Músculos 
- miopatias;
- distrofias musculares;
- paralisias periódicas.
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Objetivo
Definir a fisiopatologia responsável pelas anormalidades encontradas clinicamente (miopatia - neuropatia);
Avaliar a severidade da lesão (leve – moderado – grave);
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Descrever a distribuição dos achados em grupos de músculo diferentes;
Dar a indicação do grau de evolução em que se encontra a doença, no momento do exame;
definir o músculo mais comprometido, em caso de necessidade de biópsia muscular.
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Outras aplicações
		Além da Clínica médica no diagnóstico de doenças neuromusculares:
Reabilitação: reeducação da ação muscular (biofeedback);
Anatomia: revelar  a ação  muscular em certos  movimentos;
Biomecânica: como indicador de fadiga, indicador de padrões de movimentos e parâmetros de controle do sistema nervoso. 
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Características do exame
O exame tem a duração média de 30 minutos por segmento (membro) estudado.
É de caráter ambulatorial, não requerendo nenhuma preparação especial do paciente.
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Contra-indicações
Não existem contra-indicações absolutas;
Contra-indicações relativas:
	#estão relacionadas às inserções de agulha, tais como patologias sistêmicas que predisponham a sangramentos (coagulopatia, plaquetopenia) ou 
	#condições locais adversas, como linfedema, infecções cutâneas, imobilização gessada ou fístulas arterio-venosas em pacientes sob diálise.
	#não há contra-indicação para portadores de marca-passo, embora nestes evite-se a estimulação elétrica da fossa supraclavicular.
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Complicações
Pode haver leve dor ou a formação de hematomas nos locais de inserção da agulha; 
Eventualmente, podem ocorrer reações vaso-vagais durante o exame, mas estas não determinam síncope se o paciente for examinado deitado;
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Complicações graves são excepcionais e geralmente estão associadas a procedimentos especiais, como a ocorrência de pneumotórax durante a avaliação eletromiográfica do diafragma ou da musculatura intercostal.
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Pontos importantes
A eletroneuromiografia visa o diagnóstico nosológico e topográfico, mas habitualmente não fornece a etiologia. O exame deve ser sempre avaliado em conjunto com os dados clínicos do paciente.
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É importante especificar a suspeita diagnóstica ou fornecer dados clínicos relevantes quando solicitar o exame, para um planejamento adequado da avaliação neurofisiológica.
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Imediatamente após uma lesão axonal aguda, o exame pode ser normal. As amplitudes dos potenciais de ação na neurocondução demoram cerca de 7 dias (fibras motoras) e 14 dias (fibras sensitivas) para atingirem a alteração. As alterações eletromiográficas demoram 2 a 4 semanas para tornarem-se evidentes.
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Exemplos Patológicos Avaliados na Rotina da ENMG
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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
		A síndrome do túnel do carpo é de longe a neuropatia compressiva mais freqüente na prática clínica. 
		A eletroneurografia é o método diagnóstico de escolha para confirmação desta patologia. Embora o quadro clínico não se correlacione diretamente com a severidade das alterações neurofisiológicas, estas proporcionam um dado mais objetivo no acompanhamento do processo ou mesmo na indicação para descompressão cirúrgica. 
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		As alterações podem ser graduadas da seguinte forma:
	- Discreta: detectável somente através de testes de alta sensibilidade, tais como os testes comparativos. - Leve: redução da velocidade de condução sensitiva do nervo mediano. - Moderada: aumento da latência distal motora do nervo mediano. - Acentuada: potenciais sensitivos indetermináveis e/ou degeneração axonal motora significativa. - Extrema: potenciais sensitivos e motores indetermináveis.
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Figuras 1 e 2: Potenciais de ação sensitivos do nervo mediano em um indivíduo normal (Figura 1) e portador de síndrome do túnel do carpo (Figura 2). Note o aumento das latências e a redução das amplitudes dos potenciais.
Fig.1
Fig.2
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
		O diagnóstico clínico de uma paralisia facial periférica em geral não oferece
dificuldades.
		 A avaliação eletroneurográfica visa uma avaliação prognóstica da lesão e baseia-se na comparação lado a lado das amplitudes dos potenciais de ação motores, o que permite uma estimativa do grau de degeneração axonal.
		Assimetrias acima de 90% são indicativas de prognóstico desfavorável. A avaliação deve ser feita idealmente na 2ª ou 3ª semana de evolução. Avaliações mais precoces são úteis evolutivamente, mas tendem a subestimar a gravidade da lesão.
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Casos cirúrgicos em trauma de nervos periféricos
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Sutura término-teminal (“boca-a-boca”) de uma lesão do nervo radial. A: Aspecto da lesão; B: Aspecto do nervo após a microsutura.
A
B
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Reconstrução de nervos digitais da mão com utilização de enxertos de nervo sural. A: Aspecto da lesão; B:Após a reconstrução – os círculos apontam o local das microsuturas.
A
B
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Utilização de estudo eletrofisiológico transoperatório (NAP) para a avaliação de lesões fechadas de nervos periféricos.