intoxicações exógenas

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Prof. Cesar Eduardo Pedersoli
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
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Objetivos
Caracterizar as principais intoxicações e agentes presentes em nosso meio;
Definir os princípios gerais na abordagem inicial do paciente;
Apresentar o tratamento geral e específico no paciente intoxicado.
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Definição
Manifestação clínica da interação do organismo com uma substância química.
Aguda: exposição única ou durante 24h.
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Epidemiologia
EUA:
2 a 3 milhões de casos/ano;
5 a 10% dos atendimentos em emergências;
5% das internações em UTI adulto.
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Introdução
História clínica: investigação detalhada, comorbidades;
Exame físico repetido;
Profissionais: sentimentos de raiva e desprezo.
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Introdução
Doses tóxicas: outros efeitos além dos habituais;
Laboratório de Toxicologia: ferramenta de auxílio;
Dosagem: 
-sangue ou urina;
-identificação da substância ou metabólitos.
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Introdução
Tentativas de suicídio;
Ingestão por via oral;
Baixo x alto poder aquisitivo;
Subestimar x Hiperestimar.
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Produtos (origem)
Industrial;
Doméstico;
Agrícola;
Automotivo;
Médico;
Outros.
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Suporte básico e avançado de vida: PRIORIDADE; 
Tratar o paciente, não o veneno;
Cuidados sintomáticos e de suporte; 
Na alta: avaliação psiquiátrica.
Considerações importantes
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Atenção...
Comatosos sem diagnóstico: pensar em intoxicação exógena;
Paciente no PS com doença aguda: incluir intoxicação;
Diagnóstico diferencial.
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Dosagens
Quantitativas: relação nível sérico – toxicidade – tratamento;
Screening qualitativo: múltiplas substâncias, achado clínico não compatível com história;
Antiarrítmicos, barbitúricos, digoxina, anticonvulsivantes, teofilina, lítio, paracetamol, salicilatos
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Manifestações clínicas e síndromes
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Síndrome adrenérgica
Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertensão, midríase;
Precordialgia, IAM, AVC, arritmias;
Hipertermia, rabdomiólise, convulsões.
Anfetaminas, cocaína, inibidores da MAO, hormônio tireoidiano.
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Síndrome colinérgica
Bradicardia, miose, hipersalivação;
Diarréia, vômitos, broncorréia;
Fasciculações, convulsões.
Carbamatos e organofosforados
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Síndrome anticolinérgica
Midríase, taquicardia, tremores, agitação;
Pele seca, quente e avermelhada;
Convulsões, hipertermia, IRpA.
Antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, fenotiazinas
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TRATAMENTO
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1.	Suporte básico e avançado de vida
2.	Prevenir a absorção
3.	Desintoxicar com antídotos
4.	Remover o tóxico absorvido
Tratamento
Específico
}
Geral e Específico
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Princípios
Reconhecer uma intoxicação;
Identificar o tóxico;
Avaliar o risco e a gravidade do paciente;
Estabilizá-lo clinicamente;
Diminuir a absorção e aumentar a eliminação do tóxico;
Prevenir reexposição: avaliação PQU.
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Medidas gerais
Proteção da equipe;
Avaliar e estabilizar os sinais vitais;
Medidas gerais de descontaminação:
-cutânea;
-ocular;
-gastrointestinal.
Retirar do organismo a substância causadora da intoxicação.
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Descontaminação Cutânea
Retirar indivíduo do ambiente;
Retirar roupas;
Banho em água corrente com escova;
Agentes químicos (cal virgem): não usar água até a remoção completa do produto.
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Tratamento geral
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ABCs
Via aérea: risco de aspiração;
Oximetria;
Padrão respiratório;
Circulação: PA, FC, ritmo cardíaco;
Neurológico: pupilas, Glasgow;
Sinais vitais;
Glicosimetria.
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Diagnóstico clínico
Exame físico:
Hálito, odores corporais;
Nível de consciência, pupilas e reflexos;
Ausculta cardíaca e pulmonar;
Sinais característicos das síndromes tóxicas.
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 Saturação Hb PaO2
 100 % 90 mm Hg
 90 % 60 mm Hg
 60 % 30 mm Hg
 50 % 27 mm Hg
 
SatO2 e PaO2
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MONITORIZAR!!!
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Intervenções
Aspirar via aérea, retirar próteses;
Oxigenoterapia por máscara;
Ventilação: bolsa-valva-máscara;
Via aérea definitiva: intubação traqueal;
Acessos venosos calibrosos.
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Exames complementares
Sintomáticos ou comorbidades significativas;
Substância desconhecida;
Potencial de toxicidade sistêmica;
Ingestão intencional.
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Exames complementares
ECG;
Rx de tórax: aspiração, edema pulmonar, ruptura de esôfago;
Gasometria: detecção de acidose;
Lactato: avaliar perfusão periférica.
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Exames laboratoriais
GASOMETRIA ARTERIAL;
ELETRÓLITOS: sódio, potássio, cálcio;
FUNÇÃO HEPÁTICA e RENAL: metabolização e excreção das drogas;
TESTE de GRAVIDEZ;
COAGULOGRAMA;
Screening: sangue, urina, lavado gástrico;
ALCOOLEMIA.
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Tratamento específico
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Prevenção da absorção
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Tipos
Êmese: não indicada;
Lavagem gástrica;
Carvão ativado;
Laxativos: compostos de elevada toxicidade.
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Lavagem Gástrica
Indicada na maioria dos casos;
Ideal: 1ª hora após a ingestão;
Comatosos: proteção da via aérea.
“Devido a dificuldade em estabelecer relação temporal entre exposição e chegada do paciente à unidade: DEVE SER REALIZADA!!!”
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Sonda calibrosa (nº 18 ou 20): testar refluxo de suco gástrico e ausculta epigástrica;
200-250mL de SF 0,9% à 38ºC;
Sistema de drenagem adequado;
Realizar até a saída de liquido claro.
Lavagem Gástrica
TODO O LÍQUIDO INFUNDIDO DEVE RETORNAR!!!
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Contra-indicações
Rebaixamento do nível de consciência
Perda dos reflexos protetores
Ingestão de substâncias corrosivas/hidrocarbonetos
Risco de perfuração do TGI
1º estabilizar a via aérea!!!
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CARVÃO ATIVADO
Adsorvente;
Ideal: primeira hora após a ingestão;
Dose: 30-50g em 300mL de água pela SNG;
Não precisa drenar;
Dose única: maioria dos casos;
Múltiplas doses: carbamazepina, fenobarbital, aminofilina.
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Contra-indicações
Rebaixamento do nível de consciência;
Perda dos reflexos protetores;
Ingestão de produtos cáusticos ou ácidos;
Etanol;
Metais;
Hidrocarbonetos.
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Medidas específicas para eliminação
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Tipos
Diurese forçada e alcalinização da urina: hiperidratação, diuréticos, bicarbonato de sódio
-Ex.: intoxicação grave por barbitúricos.
Hemodiálise e hemoperfusão: indicados em casos graves e específicos
-deterioração do quadro: mesmo com terapêutica adequada;
-dosagem sérica em níveis letais;
-Ex.: álcoois, barbitúricos, salicilatos, lítio.
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Diurese forçada (hiperidratação)
SF0,9% 1000mL de 8/8h;
Débito urinário: 100 a 400mL/h;
Ex.: álcool, cálcio, lítio, potássio, isoniazida.
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Alcalinização da urina
Manter pH urinário > 7,5;
SG5% 850mL + 150mL bicarbonato 8,4% (150mEq) ;
1 litro da solução a cada 6-8h;
Fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, sulfonamidas.
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Antídotos e antagonistas
Indicações precisas e específicas;
Doses devem ser respeitadas: não causar nova intoxicação.
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Enfoque: tratamento das emergências
Depressão do SNC;
Bradicardia ou taquicardia;
Síndromes coronarianas agudas;
Hipo/hipertensão;
PCR;
Insuficiência respiratória;
Hipoglicemia;
Convulsões;
Hipo/hipertermia.
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PRINCIPAIS AGENTES
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Pesticidas
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Nomenclatura
Carbamatos: “chumbinho”;
Organofosforados
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Fisiologia
Acetilcolinesterase: enzima que catalisa a hidrólise do neurotransmissor acetilcolina (Ach);
Fendas sinápticas do SNA/SNC/junção neuromuscular;
Receptores nicotínicos: placa motora, SNC (medula) e SNA;
Receptores muscarínicos: SNC (encéfalo) e SNA.
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 Mecanismo de ação
Inibidores da acetilcolinesterase: ↑ Ach
Síndrome colinérgica;
Ligação estável com acetilcolinesterase:
-Carbamato: enzima regenera 24-48h;
-Fosforado: inibidor irreversível da enzima.
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 Absorção
Pele;
Conjuntiva;
Trato respiratório;
TGI.
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Quadro clínico
Receptores muscarínicos:
Náuseas, vômitos, diarréia;
Sibilos, sialorréia, broncorréia;
Miose;
Bradicardia, hipotensão.
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Quadro clínico
Receptores nicotínicos:
Hipertensão;
Fasciculações;
Hipoventilação;
Agitação;
Convulsões e coma.
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Quadro clínico
Sd. muscarínica: miose, broncorréia, bradicardia, hipotensão, diarréia;
Sd. nicotínica: fasciculações, cãibras, hipertensão;
Sd. do SNC: cefaléia, agitação, convulsões, coma.
Óbitos: depressão respiratória associada à hipersecreção
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ATENÇÃO
“O APARECIMENTO SÚBITO de MIOSE, BRADICARDIA e BRONCORRÉIA é ALTAMENTE SUGESTIVO de INTOXICAÇÃO por CARBAMATO/FOSFORADO”.
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Tratamento
ABCs;
Monitorização;
Lavagem gástrica + carvão ativado;
Atropina: casos graves;
Benzodiazepínicos: se convulsões;
Colinesterase sérica.
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 Tratamento
Atropina: antagonista competitivo da Ach (muscarínico)
 Bradicardia
 Broncorréia
 Hipotensão
-ATAQUE: 1 a 2mg repetidos a casa 5-10min (dose progressiva)
-MANUTENÇÃO: 10-20% da dose máxima utilizada no ataque (por hora)
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Sinais de atropinização
Controle da broncorréia;
FC > 100 bpm;
Midríase;
Ruborização cutânea.
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Piretróides
Prolongam período de abertura dos canais de sódio;
Ingestão: náuseas, vômitos, tonturas, parestesias, fasciculações;
Tratamento: lavagem gástrica e carvão ativado.
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Raticidas
Legais: CUMARÍNICOS
-geralmente coloridos.
Ilegais: CARBAMATOS
-granulados;
-líquidos (MÃO BRANCA).
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Cumarínicos
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Nomenclatura
Racumin®
-cumatetralil
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 Mecanismo de ação
Inibidores competitivos da Vit. K e coagulação;
Absorção pelo TGI e transdérmica;
Sangramentos em humanos: RAROS.
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Tratamento
ABCs;
Lavagem gástrica + carvão ativado;
Tempo de protrombina (INR): alargamento em 12-24 horas;
Alargamento sem sangramento: vit. K;
Alargamento com sangramento: vit. K + PFC.
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MEDICAMENTOS DEPRESSORES do SNC
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Antidepressivos tricíclicos
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Nomenclatura
1ª geração:
Amitriptilina
Imipramina
Clomipramina
Nortriptilina
2ª geração:
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
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 Propriedades 
Absorção rápida pelo TGI;
Meia-vida longa;
Picos séricos de 2-6h;
Eventos letais: primeiras 6h;
Mais droga livre no plasma em pH ácido.
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Mecanismo de ação
1ª geração: inibem recaptação de aminas (noradrenalina e serotonina);
2ª geração: inibidores seletivos de recaptação de serotonina;
Interação com receptores GABA.
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Quadro clínico
1ª geração (mais graves)
Efeito anti-colinérgico: taquicardia e arritmias;
Convulsões;
Depressão respiratória;
Hipotensão;
Agitação/letargia;
Midríase.
2ª geração
Sedação
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Efeitos tóxicos (doses moderadas)
Predomínio anticolinérgico:
Boca seca;
Turvação visual;
Pele/mucosas quentes e secas;
Retenção urinária;
Taquicardia;
Pupilas midriáticas.
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Efeitos tóxicos (doses maiores)
Depressão do SNC;
Convulsões;
Toxicidade cardíaca;
Hipotensão.
Óbito: arritmias
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Tratamento
ABCs;
Monitorização;
Lavagem gástrica + carvão ativado;
ECG;
Dosagem sérica: potencial gravidade do caso.
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ECG
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Atenção
ECG:
Prolongamento do QRS;
Onda R em AVR maior que 3mm;
Onda R em AVR maior que a onda S.
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Distúrbios de condução e arritmias
Alcalinização plasmática: bicarbonato de sódio
SG5%850mL + 150mEq BicNa 8,4%;
Manter pH entre 7,45-7,55 (nunca acima de 7,6).
Deve ser realizada em unidade hospitalar
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Benzodiazepínicos
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Nomenclatura
Diazepam: Valium®
Lorazepam: Lorax®
Bromazepam: Lexotan® 
Midazolam: Dormonid®
Clonazepam: Rivotril®
Carbamazepina: Tegretol®
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Fisiologia
GABA (ácido gama-aminobutírico)
Neurotransmissor inibidor do SNC
Dificulta a despolarização da célula nervosa
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Mecanismo de ação
Drogas depressoras do SNC
Ligam-se aos receptores GABA
Potencializam efeito inibitório do GABA.
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Hipotensão
Hipotermia
Coma
 Quadro clínico
Sonolência excessiva
Letargia
Fala arrastada
Depressão respiratória
“Maior gravidade quando associado a outros depressores do SNC e álcool”
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Tratamento
ABCs: proteção da via aérea;
Monitorização: depressão respiratória;
Lavagem gástrica + carvão ativado;
Detecção na urina;
Dosagem sérica.
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 Antagonista
Flumazenil:
Dose: 0,1mg/min (não ultrapassar 3mg).
Indicações:
-Depressão profunda do SNC;
-Instabilidade hemodinâmica;
Pode desencadear crises convulsivas!!!
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 Barbitúricos
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Nomenclatura
Fenobarbital: GARDENAL®
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Mecanismo de ação
Ação sobre receptores GABA: depressão do SNC.
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 Quadro clínico
Letargia, fala arrastada;
Coma / depressão respiratória;
Hipoxemia/hipercapnia;
Hipotermia;
Bradicardia / hipotensão.
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Tratamento
ABCs;
Monitorização;
Lavagem gástrica;
Carvão ativado em múltiplas doses (4/4h);
Dosagem sérica.
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Alcalinização da urina
Casos graves;
Esquema de Briggs:
-Bicarbonato de Sódio;
-manter pH sanguíneo até 7,55;
-manter pH urinário entre 7,5-8,0.
Reposição de K+ se necessário.
Deve ser realizada em unidade hospitalar
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Neurolépticos
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Nomenclatura
Fenotiazinas (clorpromazina): Amplictil®;
Butirofenonas (haloperidol): Haldol®;
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Mecanismo de Ação
Efeito inibitório sobre receptores:
Dopaminérgicos
Colinérgicos
Serotoninérgicos
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Quadro clínico
SNC
distonia, confusão, sonolência, coma;
Cardiovascular
Taquiarritmias
Prolongamento dos intervalos PR, QT e QRS
Sd. neuroléptica maligna
Hipertermia, rigidez muscular
Efeitos extra-piramidais
Movimentos involuntários
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Tratamento
ABCs
Monitorização: risco de arritmias
Lavagem gástrica + carvão ativado
Sinais extra-piramidais:
-Biperideno 0,08mg/kg de 6/6h.
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CORROSIVOS
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Ácidos e álcalis
Reagem com moléculas orgânicas;
Lesões graves: orais, via aérea, esôfago, estômago e intestino;
Fase precoce: dor, disfonia, salivação, disfagia.
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Tratamento
NÃO fazer lavagem gástrica ou carvão ativado;
Hidratação;
Analgesia e antieméticos;
Bloqueadores H2 e de bomba H+;
Corticosteróides: risco de estenose;
Estenoses: dilatação endoscópica após 4 semanas.
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DROGAS ILÍCITAS
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Cocaína
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 Mecanismo de ação
Benzoilmetilecgonina:
Absorção rápida por mucosas;
Inibição de recaptação de catecolaminas: efeito euforizante;
Vasoconstrição generalizada;
Síndrome simpaticomimética.
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 Quadro clínico
SNC
Euforia, agitação, convulsões
Cardiovascular
Hipertensão, taquicardia, arritmias, IAM
Urinário: IRA
Outros
Hipertermia;
Sudorese, tremores, espasmos;
Midríase.
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Tratamento
ABCs;
Monitorização: risco de arritmias;
Benzodiazepínico;
EAP/SCA: nitroglicerina;
Emergências hipertensivas: nitroprussiato;
Controle da temperatura;
Controle de convulsões;
Hidratação;
Screening qualitativo: dosagem na urina.
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Anfetaminas
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Inibidores de apetite
Dualid®
-Cloridrato de Anfepramona;
DESOBESI-M®
-Cloridrato de Femproporex.
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Centro de Informação Toxicológica
Hospital das Clínicas de Rib. Preto
BIP: (16)3602-1190
08007226001 (todo o Brasil)