Pancreatite Crônica

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Alyosha XLVII
PANCREATITE CRÔNICA (18/04/2016)
	Causas: 
Principal causa é o álcool
Obstrução do ducto pancreático: trauma, prótese, estenose, alterações anatômicas (pâncreas de Visum)
Genética: fibrose cística, pancreatite familiar
Pancreatite tropical
Autoimune
Aguda grave ou recorrente
Idiopática 
Achados clínicos:
Dor: primeira queixa
Má absorção quando perde 90% da função exócrina
Diabetes mellitus (tardio)
Mesmo com a dor, o paciente continua bebendo e evolui para má absorção, ou seja, insuficiência exócrina do pâncreas. Existem duas razões para se ter síndrome disabsortivas (emagrecimento e diarreia crônica): falta de enzima pancreática (enzima essa que irá quebrar os alimentos para que possam ser absorvidos, como na pancreatite crônica) ou alteração na mucosa intestinal (ele tem enzima, consegue digerir os alimentos, mas a mucosa do intestino delgado está tão comprometida que não consegue absorver os nutrientes).
E por último ele vai fazer a diabetes (deficiência endócrina do pâncreas). 
Normalmente os pacientes com pancreatite crônica são emagrecidos, desnutridos, com dor e diarreia.
Laboratorial:
Glicemia
Amilase
Lipase
Tripsina sérica menor que 20
SUDAM 3 positivo com mais 10g de perda de gordura fecal: Quando já tem insuficiência exócrina e má absorção.
Elastase 1 fecal (liberada pelo pâncreas também)
menor que 100: pancreatite crônica grave
de 100 a 200: pancreatite crônica moderada
acima de 200: função pancreática normal
Imagem:
RX: o que classifica ter pancreatite crônica é calcificação pancreática
USG, RM, TC: essas calcificações podem ser vistas antes mesmo de aparecerem no RX simples de abdome.
USG: calcificação pancreática, atrofia da glândula pancreática e dilatação do Virchow.
TC: melhor exame para estudar pâncreas, porque o pâncreas é um órgão retroperitoneal e tem muito gás na frente do pâncreas que dificulta o exame de USG. Verifica-se atrofia glandular pancreática, irregularidade do contorno, dilatação ductal, calcificações. Podemos avaliar também aparecimento de complicações como: aparecimento de pseudocistos pancreáticos, tumor pancreático (a maioria deles incidem em pâncreas cronicamente doente), abscessos pancreáticos que podem aparecer num surto agudo de pancreatite crônica. 
Ecoendoscopia: USG através de um aparelho endoscópico que consegue ter uma janela muito boa do pâncreas já que não tem o gás para atrapalhar. 
Colangioressonância: avaliar a via biliar e ductal pancreática também.
CPER (colangio pancreatografia endoscópica retrógrada): mais sensível para definir anormalidades pancreáticas, além de poder passar próteses pancreáticas e biliares se necessário (drenar ou outro tipo de intervenção se necessário). Encher de contraste a via biliar e o pâncreas. A acurácia é maior.
Quando o acometimento é mais na cabeça do pâncreas, isso faz com que os pacientes procurem mais o médico, porque eles fazem icterícia. Então esses pacientes buscam o médico mais rapidamente.
Diagnóstico diferencial:
Doença péptica: por causa da dor. Dor pancreática é uma dor em barra e que melhora com a genoflexão.
Doença do trato biliar: por causa da icterícia. indivíduo pode comprometer a via biliar.
Pancreatite aguda: podemos ter uma pancreatite crônica agudizada.
Angina mesentérica: também em decorrência da dor. É isquemia mesentérica. É comum no idoso ou em pessoas que tenham trombofilia. São tromboses comprometendo as mesentéricas principalmente pós alimentação, pois o fluxo de sangue é maior para as mesentéricas para se fazer a digestão, mas o fluxo não consegue ser feito adequadamente já que está com trombo, então a pessoa sente dor.
Dissecção da aorta: também pela dor.
Síndrome do intestino irritável: também pela dor. Pacientes com essa afecção podem ter mais dor ou mais sintomas de má absorção.
Câncer pancreático.
Complicações:
Pseudocistos: são comuns, pode ter hemorragia para dentro desses cistos, pode infectar e pode obstruir ou comprimir estruturas adjacentes (mais frequentemente o estômago, a maior queixa é a saciedade precoce).
Fístula pancreática: se ela for pra cavidade peritoneal dará ascite, se ela for pra cavidade pleural dará derrame pleural (é mais comum à esquerda > clássico). 
Hemorragia digestiva: principalmente decorrente de varizes do fundo gástrico, por causa dos vasos curtos que drenam o estômago.
Câncer pancreático.
Tratamento:
Abstinência ao álcool: geralmente são pacientes que dificilmente vão largar o álcool, é a parte mais difícil do tratamento.
Dor: analgesia e reposição de enzimas hepáticas.
Ablação do plexo celíaco: geralmente com ecoendoscopia ou da tomografia.
Endoscopicamente: prótese, papilotomia, dilatação, retirar cálculos, drenagem de pseudocistos
Cirurgicamente: pancreatojejunostomia lateral e pancreatoduodenostomia (são cirurgias com alta morbimortalidade).
Em DM tem que ter cuidado com hipoglicemia, que geralmente é mais grave em diabéticos pancreato crônicos.
Do pseudocisto: trata quando ele for maior que 6cm. Menor que 6cm e sem compressão de estruturas, só observa. 
Se for sintomático (compressão biliar e/ou gástrica com perda ponderal, dor e saciedade precoce), faz-se drenagem percutânea, drenagem endoscópica ou drenagem cirúrgica dependendo da habilidade do serviço e da localização do pseudocisto. O que é menos invasivo é a endoscópica. Drena o pseudocisto para dentro do estômago (faz uma fístula). 
Se for pesudocisto hemorrágico, precisa embolizar, pois há perigo do paciente ir a choque.
Se for pseudocisto infectado, sempre vai drenar e entrar com ATB. Se estiver acometendo órgãos vizinhos, tratamento cirúrgico. 
Se tiver rutura de pseudocisto: se for pra órgão vizinho como estômago ou cavidade peritoneal, ele será absorvido.
Suspeita clínica: paciente com dor, esteatorreia, diabético, perda de peso, história de alcoolismo, história familiar, história de pancreatite prévia.
Se fez diagnóstico, inicia o tratamento. Se não fez o diagnóstico ainda, faz um teste de estímulo hormonal (geralmente não fazemos) ou tomografia, se o paciente tem bastante clínica. Se não fez diagnóstico, mesmo tendo descartado todos os diagnósticos diferencias, e o paciente tem bastante clínica, faz uma CPER. Se não fez o diagnóstico mesmo assim, considera outros diagnósticos.
Diagnóstico é clínico com Rx de tórax e USG.