SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO Rayane L. Gomes 
O exame físico do tórax da criança deve obedecer a seguinte ordem: inspeção estática e dinâmica, palpação, percussão e ausculta. Porem em crianças menores, devido a maior dificuldade de examina-las obedecendo regras, fica difícil de seguir esta sequência. 
Exame físico 
Inspeção: 
	O exame deve ser realizado em local bem iluminado, com o tórax descoberto e a criança calma, em pé ou sentada. Lactentes devem ser inicialmente examinados no colo de suas mães. A boa postura do tronco é indispensável, já que sua modificação pode alterar a forma do tórax ou mesmo a ausculta e percussão nos casos de contratura muscular. A face anterior do tórax deve ser examinado em decúbito dorsal, a face lateral em decúbito lateral e a posterior com o paciente sentado. 
→ Exame do tegumento: deve ser observado a pele e suas alterações, os pelos e sua distribuição, cicatrizes, fístulas, disposição do sistema venoso e as glândulas mamárias. 
→ Forma do tórax: 
	- Normal: na criança o tórax se modifica de acordo com a idade, sendo assim no recém nascido é redondo (diâmetro anteroposterior e o transverso são praticamente perpendiculares à coluna vertebral, e devido sua flexibilidade é fácil aparecer deformações). No lactente o tórax é elíptico. E com o crescimento, as costelas vão se tornando obliquas e dirigem para baixo e para frente, aumentando o diâmetro transversal em relação ao antero posterior. A partir dos 7 anos, o tórax é cilíndrico, semelhante ao adulto.
	- Típico: há vários tipos de tórax anormal como o paralítico, enfisematoso, cônico, piriforme, cifoescoliótico, entre outros, porém os mais comuns na infância são: 
Tórax em peito de pombo ou careniforme: deformidade encontrada no raquitismo, pois as costelas mal calcificadas não resiste a contração muscular e compressões, pode ser encontrado também em casos de asma grave. 
Tórax em sino: casos mais típicos de raquitismo, o abdome é abaulado devido à hipotonia muscular impele as costelas abaixo da inserção do diafragma.
Tórax em barril ou tonel: nas doenças obstrutivas crônicas, como mucoviscidose, fibrose cística e asmas de difícil controle, as costelas ficam horizontalizadas e o tórax arredondado.
Tórax em funil ou pectus excavatum: geralmente congênito, há depressão da parte inferior do esterno, da quarta e quinta articulação condrocostais. 
	- Assimétricos: as assimetrias encontradas no tórax das crianças são na maioria adquiridas, sendo raras as formas congênitas. 
Tórax assimétrico: pode ser encontrado em lactentes prematuros nos primeiros meses, geralmente associadoa a assimetria da cabeça. 
Rosário raquítico: espessamento da junção osteocartilaginosa da costela, formando um nódulo em cada lado da linha mediana, largos e achadado. Normalmente o ponto de união condrocostal é palpado mas não visível. Achado típico de raquitismo. 
Rosário de escorbuto infantil: articulação condrocostal saliente e angular devido à subluxação provocada pelo deslocamento do esterno para trás.
Abaulamento: encontrado em derrame pleural volumoso e enfisema obstrutivo. 
Retrações: casos de atelectasia unilateral. 
 
→Tipos respiratórios: observar as expansões inspiratórias e expiratórias, que também se modificam de acorodo com o crescimento da criança, e se a respiração é oral ou nasal. O RN é respirador bucal predominantemente. No lactente a respiração é sobretudo abdominal. E no terceiro ano de vida, já se evidencia respiração torácica, do terceiro ao sétimo ano há combinação dos tipos abdominais e torácicos e após o sétimo ano a respiração é do tipo torácico do adulto.
A partir da idade pré-escolar, a hipertrofia das adenoides pode levar a respiração bucal que se acompanha de fácies característica. 
→ Ritmos respiratórios: normalmente ocorrem ciclos iguais, com expiração mais duradoura que a inspiração. Os ritmos anormais que podem ser encontrados são: 
Dispneia suspirosa: ritmo recortado por uma inspiração profunda, às vezes com ruído laríngeo. Relaciona-se com distonia neurovegetativa e pode ser encontrada em adolescentes.
Ritmo de Cantani: aumento da amplitude da inspiração e da expiração, sem período de apneia. Expressa a fase inicial da acidose metabólica, precedendo o ritmo de Kussmaul e sendo mais frequente que este.
Ritmo de Cheyne-Stockes: fase de apneia e hiperpneia crescente e decrescente, correspondendo a alterações no fluxo efetivo circulatório nos centros respiratório (tumores cerebrais, hemorragia cerebral, etc)
Ritmo de Kussmaul: fases de apneias inspiratórias e expiratórias que não existem no ritmo de Cantani, expressa acidose metabólica grave. 
Ritmo de Biot: irregularidade nos intervalos, na amplitude e nas apneias, corresponde a grave sofrimento cerebral.
Crises de apneia: parada respiratória com duração = ou maior a 20 segundos, acompanhada de cianose, palidez, bradicardia ou colapso. Comum na prematuridade, em infecções do sistema nervoso central, casos de anoxia perinatal, hipertrofia da adenóidea e etc. 
→ Frequência respiratória (FR): contagem da FR com um relógio junto ao tórax ou a mão sobre a face anterior na porção superior ou inferior , dependendo do tipo respiratório. Verificar com a criança de preferencia dormindo (em repouso físico e emocional). Quando os movimentos respiratórios são realizados naturalmente, denomina-se eupneia. 
A FR declina com o crescimento, no lactante esta relacionado com as variações das exigências de oxigênio, essa adaptação após os 2 a 3 anos é feita por modificações na amplitude respiratória. 
Existe uma relação estreita entre os movimentos respiratórios e pulsação, na relação 1:4. No RN a FR é rápida e varia com muitos estímulos, provavelmente devido a imaturidade dos mecanismos reguladores. 
A medida da FR normal em incursões respiratórias por minuto (IRPM) segundo as faixas etárias são: 
			*Recém-nascido: 40 a 45 IRPM
			*Lactente: 25 a 35 IRPM
			*Pré-escolar: 20 a26 IRPM 
			*Escolar: 18 a 20 IRPM
As alterações da FR são denominadas: 
Taqui ou polipneia: aumento da FR. Aparece em insuficiência cardíaca congênita.
Bradipneia: diminuição da FR. Pode ser vista na hipertricose e na insuficiência cardíaca.
Dispneia: movimentos respiratórios difíceis.
→ Amplitude respiratória: 
Respiração superficial: encontrada na alcalose respiratória, na depressão do sistema nervoso central, por efeito medicamentoso.
Respiração profunda: ocorre nos casos de febre, anemia grave, acidose metabólica e pneumonias.
→ Tiragem: É a retração inspiratória do tórax que ocorre na obstrução parcial das vias respiratórias. A tiragem em crianças desnutridas ou prematuras pode não estar relacionada com comprometimento das vias respiratórias mais sim com a elasticidade do tórax, mas em todos os casos é sinal de anormalidade. 
A tiragem e o aumento da FR são sinais capazes de identificar casos de pneumonias em crianças. 
→ Dispneia: Dificuldade respiratória referida pelo paciente ou observada ao exame físico. O aumento da frequência respiratória, taquipneia ou polipneia, pode preceder o quadro de dispneia. A inspeção do tórax verifica-se os movimentos respiratórios se processam de modo natural (eupneia) ou com dificuldade. 
A dispneia pode ocorrer em pessoal saudáveis, após esforços físicos. Portanto, só pode ser considerada patológica se surge com o paciente em repouso ou em atividade basal. Pode ser devida ao aumento da resistência das vias respiratórias, à diminuição da elasticidade pulmonar, ao aumento do trabalho respiratório e, frequentemente, à combinação desses fatores. A dispneia pode ser dividida dependendo do local de acometimento do trato respiratório
Inspiratória: obstrução da laringe ou traqueia. 
Expiratória: obstrução de brônquios.
Mista: esta é a inspiratória mais a expiratória, é muito frequente.
O caso de obstrução inspiratória na maioria das vezes acompanha de ruído estridor ou cornagem, comuns em larigites. Jáa dispneia expiratória costuma cursar com sibilo (ou sibilância), como acontece na asma. 
 
→ Dispneia e chiado: chiado, sibilo ou estertor sibilante é o som produzido pela passagem de ar por mecanismo valvular. Classifica-se em monofônico e polifônico, do ponto de vista acústico. No primeiro caso, costuma aparecer com espasmo brônquico da asma e no segundo caso, em consequência de acumulo de secreções nos brônquios, como nas bronquites agudas ou nas bronquiectasias.
A observação da dispneia tem grande importância pratica porque esse sinal clinico é encontrado em inúmeras afecções do trato respiratório, principalmente em asma e pneumonia. Na asma brônquica o paciente tem sibilancia difusa, tosse, irritabilidade, agitado e a historia clinica informa ser um processo recorrente. Os quadros de pneumonia aguda em geral cursam com tosse e dispneia, o paciente também pode estar afebril, como acontece nas viroses ou pneumonias atípicas, as na maioria das vezes as crianças possuem febre e com grau variável de comprometimento do estado geral traduzindo etiologia bacteriana. Nas pneumonias agudas na infância o sinal mais precoce é a elevação da FR, antes mesmo do aparecimento das anormalidades acústicas. 
Na primeira infância é comum que os episódios de infecção viral do trato respiratório, como o caso da bronquiolite, desencadeiem quadros de dispneia e chiado, essa situação pode ser decorrente de hiper-reatividade brônquica e tende a ceder a medida que a criança cresce. A asma na infância esta muito relacionada com alergia respiratória e tem como fator desencadeantes as viroses respiratórias, antígenos inaláveis, mudanças bruscas de temperatura. As manifestações pulmonares de refluxos gastroesofágicos podem se exteriorizar com dispneia sibilante. E, pré-escolares, os casos de aspiração de corpo estranho levam a sibilância localizada, pelo mecanismo valvular gerado pelo processo aspirativo.
Dispneia e estridor ocorrem em obstruções d laringe de causa infecciosa (laringites, laringotraqueobronquites) ou não (laringite estridulosa). Na insuficiência cardíaca além de dispneia e chiado, ouvem-se estertores subcreptantes, decorrentes da transudação de liquido do interstício para a arvore respiratória. O aparecimento súbito de dispneia e dor torácica sugere pneumotórax.
→ Tosse: fenômeno reflexo de defesa do trato respiratório, no qual ocorre inspiração rápida e profunda, seguida de expiração brusca e violenta com a glote semifechada, emitindo ruído característico. Pode se originar em qualquer ponto das vias respiratórias superiores e nas vias respiratórias inferiores como resposta reflexa por estimulação de receptores da tosse, ou em outros aparelhos ou sistemas ou ainda esta relacionada a manifestações psicossomáticas, como o caso da tosse nervosa ou psicogênica em adolescentes.
Em geral é classificada em dois grupo: tosse seca, irritante, inútil ou improdutiva e úmida, útil ou produtiva. Quando a frequência pode ser rara ou constante. Ema algumas doenças possui horários preferenciais, por exemplo, na bronquiectasia a tosse costuma ser matutina e produtiva, e na alergia respiratória noturna e pouco produtiva. Ocasionalmente, pode ser encontrada a tosse-síncope, rara na infância, e determinada pelo aumento da pressão intracraniana levando a sincope pela diminuição do retorno venoso para o coração ou pela rápida elevação da pressão no liquido cefalorraquidiano por hipertensão intracraniana. 
Os diferentes timbres de tosse recebem nome característico:
Tosse rouca e afônica: tem timbre grave e surgem em enfermidades das cordas vocais, paralisia do musculo da glote e no edema de laringe.
Tosse bitonial: formada por dois tons, aparece na paralisia do nervo recorrente.
Tosse latida ou canina: tem tonalidade grave, estridente e rouca, é observada em compressão traqueobrônquica. 
Tosse bovina: de tom grave, semelhante a um mugido, ocorre na paralisia das cordas vocais.
Estridor ou tosse estridulosa: aparece no acometimento da laringe, traqueia ou grandes brônquios.
Tosse quintosa ou coqueluchoide: existe alteração do ritmo, com fase inspiratória sibilante e estridente, e ocorre em acessos ou quintas e quase sempre é emetizante. 
Frequentemente a tosse se associa a expectoração. Esta nem sempre é fácil de ser identificada, porque em crianças pequena, RN, lactentes e pré-escolares não são capazes de expectorar. Quase sempre a constatação de que a tosse é produtiva se faz pelo som característico que a classifica em tosse úmida. Quando o paciente elimina secreção esta pode ser: não purulenta ou mucoide, mucopurulenta, e purulenta.
→ Hemoptise: É a eliminação de sangue pela boca, proveniente da porção subglótica da arvore respiratória. Quando o sangue é eliminado com escarro é chamado de hemoptoico, escarro sanguinolento ou hemático. Na infância conforme a idade do paciente, pequenos volumes podem muitas vezes significar quadros graves, levando a anemia aguda. na infância também o sangramento pode passar despercebido porque crianças pequenas não sabem expectorar e deglutem as secreções. Quando o sangue vem misturado com escarro purulento ou mucopurulento, evidencia infecção broncopulmonar, muito embora o sangue vivo só também possa indicar o mesmo diagnostico. O sangue espumoso pode indicar um quadro de edema pulmonar. Em qualquer caso o sangue pela boca deve ser considerado diagnostico diferencia entre sua origem respiratória ou digestiva, porem no ultimo caso esta associada a náuseas e vômitos. Outro tipo de sangramento respiratório, a epistaxe, sangue pelo nariz, pode ser confundido com hemoptise, pois o sangue eliminado pela boca deixa duvida quanto a sua origem.
A hemoptise é rara na infância e começa a ser mais observada na fase escolar e quase sempre se relaciona com supurações broncopulmonares crônicas, como as bronquiectasias. A hemoptise pode aparecer em adolescentes com tuberculose. 
Palpação 
	Tem por objetivo o exame da sensibilidade, da expansão e da elasticidade do tórax, das vibrações ou frêmitos dependentes da voz, lesões brônquicas, pulmonares e pleurais e o exame da mama. O exame deve ser feito com o paciente preferencialmente em pé ou sentado (deitado somente no exame das mamas). As mãos devem estar a temperatura adequada e sempre procedendo de cima para baixo, fazendo a comparação simultânea dos dois lados do tórax. 
Elasticidade do tórax: varia com a idade, sendo bem mais elásticas na criança do que no jovem. Explorar as regiões inflaclavicular, interescapular, mamaria, infraescapular e hipocôndrios.
Expansiblidade torácica: as expansões inspiratórias e expiratórias permitem a sensação de simetria do deslocamento de ar nos pulmões. 
Impulso de corrente de ar expirando: com o dorso da mão a curta distancia da boca e do nariz, pode-se observar se há hiperpineia, ou seja, respiração forte, ou hipopneia, respiração fraca.
Frêmito toracovocal (FTV): é a sensação tátil da vibração da parede torácica, produzida pela voz. Aplica-se a palma da mão sobre toda a superfície do tórax, comparando simetricamente d cima para baixo, as faces anterior, lateral e posterior. Na criança pequena aproveita-se o momento do choro e na nas maiores pede-se para pronunciar 33.
-Diminuição ou ausência de FTV: pode ocorrer devido a deficiência dos órgãos emissores das vibrações, levando a hipofonia ou afonia, ou por obstáculo a propagação das vibrações nas vias respiratórias. Nos pulmões quando há diminuição da densidade do parênquima pulmonar (enfisema, cavidades, coleções liquidas ou císticas) entre a parede torácica e o pulmão devido ao espessamento pleural, derrames ou na parede torácica por obesidade, anasarca, desenvolvimento de musculatura.
- Aumento do FTV: ocorre em todas as condições em que há o aumento da massa pulmonar, como nas condensações pulmonares. Exceção se faz quando a obstrução é no brônquio do labo superior direito, pois devido a retração homolateral da traqueia haverá transmissão por continuidade do som emitido na laringe, aumento o FTV.
 Exame da mama: deve-se avaliaro numero de mamas, bem como seu volume, a conformação, abaulamentos ou retrações, cor da pele, infiltrações, mamilos e aréolas, descrevendo de acordo com a divisão topográfica.
-tumefeção mamaria: pode ser encontrada em RN em torna da primeira semana de vida. Ocorre devido ao excesso de estrogênio materno, e involui espontaneamente. 
- Telarca: primeira manifestação da puberdade feminina, ocorre entre 9 e 11 anos. 
- Ginecomastia: desenvolvimento de mama no sexo masculino. Fenômeno comum em adolescentes, na maioria das vezes involui espontaneamente e caso contrario é caso cirúrgico. 
Percussão 
	Consiste na vibração dos tecidos desde o tegumento até a profundidade dos órgãos, permitindo obter sons e ruídos normais e patológicos torácicos e sua delimitação. Os sons obtidos no tórax dependem do volume de ar, da densidade e da tensão dos tecidos. É difícil interpretar a percussão na criança pequena. 
	As faces anterior, posterior e lateral, as mãos do paciente devem ser colocadas sobre a cabeça, devem ser exploradas simetricamente e depois realizar a percussão limitante das seguintes aéreas:
Coração: área de submacicez.
Espaço de traube: área de timpanismo entre o sexto e o decimo espaço intercostal esquerdo no sentido de fora para dentro, corresponde à bolsa gasosa do fundo gástrico.
Limite superior do fígado: área submaciça e logo depois maciça, no nível do quinto espaço intercostal direito. 
Limites inferiores dos pulmões: percute-se de cima para baixo até perceber som submaciço. Nos primeiros anos de vida, é mais alto devido à posição das costelas.
Os tipos de som detectados a percussão são:
Som claro atimpânico: encontrado normalmente e mais bem percebido na face anterior do tórax. 
Submacicez: consolidação do parênquima pulmonar. Aparece em pneumonias, infecções e atelectasias.
Macicez: é o sinal clinico mais importante para o diagnostico de derrame pleural. Pode ser encontrado no derrame pleural, no pneumotórax hipertensivo e nas atelectasias. 
Hipersonoridade: aparece no enfisema pulmonar. Na fase inicial da atelectasia por obstrução súbita, ocorre hipersonoridade, depois, com a absorção do ar, passa a haver submacicez ou macicez. É comum no lactente saudável.
Timpanismo: evidenciado no pneumotórax não hipertensivo.
Ruído de panela rachada: produzido a percussão do tórax quando a criança grita. 
Ausculta 
	Compreende a audição de ruídos normais e anormais do aparelho respiratório durante as fases inspiratórias e expiratórias, a articulação da fala e a tosse. Deve ser realizada em ambiente silencioso, estando a cabeça do médico sempre elevada com relação ao seu tórax e a cabeça da criança em posição central, pois a simples rotação dsta pode diminuir os sons respiratórios. O exame com o esteto deve abranger toda a extensão dos pulmões, comparando-o simetricamente. Inicialmente deve ser feita a respiração natural tranquila e depois profundamente, tossindo conversando ou repetindo expressões como 33. Na criança pequena deve-se aproveitar o momento do choro ou gemido. Por ultimo pormenorizar os locais de anormalidade. 
Ruídos normais: respiração traqueal ou brônquica.
-respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV): na criança é mais forte e com tonalidade mais alta que no adulto, sendo chamada de respiração pueril. Encontra-se normalmente reforço acentuado no ponto de bifurcação da traqueia, entre as omoplatas e no lobo superior direito devido ao maior calibre do brônquio direito. A expiração corresponde a um quarto da inspiração, com exceção do lactente pequeno, em que são praticamente iguais os períodos não respiratórios devido a parede torácica delgada e a proximidade das vias aéreas com a traqueia. Por isso nessa idade o MV pode se encontrar normal mesmo quando há perda de volume pulmonar. 
Ruídos anormais: aumento ou acentuação do FTV nos casos de bronquite aguda e na respiração dita vicariante, correspondendo ao lado oposto do pulmão lesado.
- sopro tubário: respiração brônquica anormal. Ruído intenso inspiratório e expiratório mais prolongada. Ocorre em meios de propagação adequados, como condensação e cavidades. Nas condensações pequenas ouve-se o sopro brônquico, isto é, respiração brônquica auscultada em zonas onde o ruído normal é o MV.
- Ruído adventício: são produzidos em certas infecções. Podem ser de origem pleural (atrito), brônquica (estertores secos) e bronquiolar e pulmonar (estertores úmidos). 
	* estertor seco – ronco, sibilos, são provocados por estenose ou obstrução parcial da luz brônquica por edema, secreção, compressão, determinando sons a passagem do ar na inspiração e expiração.
	*ronco – traduzem estenose ou secreção aderida em brônquios de grande calibre. São ruídos intensos, contínuos e ocupam geralmente a inspiração e a expiração e podem desaparecer com tosse ou inspiração profunda.
	* sibilos – produzidos por edema na mucosa, secreção espessa aderida a parede ou espasmo da musculatura brônquica, acometendo mais brônquios de pequeno calibre, sendo intensos, agudos e contínuos nas duas fases da respiração. 
	* estertor úmidos – subdividem-se em crepitantes e subcrepitantes. Os primeiros são provocados pelo deslocamento das paredes alveolares a inspiração, determinado pelo liquido neles existente. São bolhas no final da inspiração, indicam lesão alveolar: pneumonia. Estertor subcrepitantes são ruídos brônquicos ou bronquiolares determinados pela passagem de ar nesse condutos, em mistura com o liquido ai existente, originando ruído que, conforme o calibre dos brônquios, pode ser de grossa, media e fina bolhas. As bolhas são mais intensas, graves, desiguais entre si, aparecem a inspiração e a expiração e sua quantidade pode modificar-se ou desaparecer. 
	*ruídos traqueais e nasais – diferem dos estertores subcrepitantes porque são bilaterais e simétricos. 
-Atrito: ocorre porque a superfície das pleuras é áspera e rugosa, e o atrito entre elas origina um ruído semelhante ao ranger de couro. Aparece em inflamações agudas e fibrinosas da pleura e em neoplasias. É um ruído seco, geralmente no terco inferior das pleuras, na face lateral e posterior. Frequentemente é palpado não se altera com a tosse ou a respiração , aumenta intensidade pela pressão local com o esteto, aparece no final da inspiração e no começo da expiração e geralmente é acompanhado de dor.
-Ressonância vocal: é a transmissão de palavras, choro e tosse ao esteto colocado em varias pontos do tórax. A ressonância pode estar aumentada em áreas de consolidação pneumônica ou diminuída em casos de enfisema pulmonar. 
-Broncofonia: é a percepção da voz auscultada. Normalmente existe em regiões próximas a carina e é mais intensa do lado direito, pelo contato direto do lobo superior com a traqueia. Ocorre broncofonia anormal quando há condensações pulmonares ou cavidades vazias. As duas formas mais comum:
	*pectoriloquia – percepção da voz aumentada, ouvindo-se de maneira nítida as silabas pronunciadas em voz alta, como se fossem emitidas próximas a orelha. Ocorre em abscessos pulmonares. 
	*egofonia – voz anasalada, fanhosa. É percebida no limite superior dos derrames pleurais. 
-Gemidos ou gemência : sinal tipido de dificuldade respiratória grave. Fenômeno que produz obstrução expiratória das vias , permitindo prolongar o tempo de troca gasosa nos pulmões e prevenir colapso dos alvéolos e das vias respiratórias durante a expiração. Pode ser ouvida mesmo sem esteto.
-Estridor ou cornagem: significa obstáculo por espasmo, edema ou inflamação nas vias respiratórias superiores em geral na faringe. 
Manifestações extrapulmonares
	As doenças respiratórias podem cursar com sinais e sintomas localizados em outros setores do organismo, além dos pulmões. Os mais importantes são os sintomas constitucionais (febre, sudorese, anorexia, fraqueza, perda de peso e fadiga) dedos em baqueta de tambor, cianose e osteoartropatia pulmonar.