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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 ANAMNESE: HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: - Meta principal da anamnese - Convém anotar as principais ocorrências durante as pausas que o paciente ou acompanhante der durante o relato IDENTIFICAÇÃO: - Coleta-se informações relacionadas com: IDADE: - Existem malformações congênitas ligadas ao sistema respiratório ou com repercussão sobre ele Exemplos: Atresia do esôfago Fístulas que condicionam o aparecimento de pneumonias aspirativas Cistos pulmonares congênitos Pneumotórax Pneumomediastino Agenesia lobar congênita SEXO: - Muitas doenças que afetam o pulmão têm predomínio em alguns gêneros, como: Doenças pulmonares parenquimatosas difusas associadas às doenças do tecido conjuntivo (lúpus, artrite reumatoide) e sarcoidose são mais comuns em mulheres A linfagioleiomiomatose (esporádica ou associada à esclerose tuberosa) ocorre exclusivamente em mulheres Os homens possuem mais riscos para o desenvolvimento de pneumoconioses Como o tabagismo é mais frequente em homens, doenças relacionadas ao tabaco são mais frequentes nos homens A tuberculose, a criptococose e a paracoccidioidomicose são mais frequentes em homens A predominância da paracoccidioidomicose nos homens é explicada pela ação do hormônio feminino, 17-13-estradiol, que toma o fungo incapaz de transformar-se em levedura, pré-requisito essencial para indução a doença (a proporção é de 10 a 15:1, em contraste com a taxa de infecção determinada por teste cutâneo (paracoccidioidina) que é igual em ambos os sexos) COR DA PELE: - A tuberculose e a sarcoidose predominam entre os negros - As colagenoses são mais comuns entre os caucasianos PROCEDÊNCIA, PROFISSÃO E OCUPAÇÃO: - Fazer um levantamento da ocupação atual e das anteriores, tendo importância saber com qual material o paciente lida, se exerce atividade ao ar livre ou em ambiente fechado - Em regiões de garimpo, em que se utilizam escavações, surgem com frequência casos de silicose - Deve-se indagar se o paciente tem conhecimento de sintomas ou doença semelhante entre seus familiares ou colegas de trabalho ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: - Infecções pulmonares graves e extensas na infância ou juventude podem reduzir as reservas respiratórias devido a proliferação de tecido cicatricial (fibrose pulmonar) NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 - Indivíduos com passado alérgico, eczema, desidrose, dermatite seborreica e conjuntivite primaveril podem vir a apresentar rinite alérgica, bronquite, asma e edema angioneurótico - O uso de corticoides, imunodepressores e antibióticos prescritos indiscriminadamente e em doses elevadas faz suspeitar da existência de agentes oportunistas DOENÇAS PREEXISTENTES, MEDICAÇÃO EM USO E IMUNIZAÇÕES: - Se as doenças preexistentes tiverem relação com a doença atual, produzem um contexto clínico que torna possível associar uma à outra - Os medicamentos em uso devem ser anotados pela possibilidade de a doença atual do indivíduo ser consequência de efeitos colaterais ou de pneumopatia induzida por fármaco HÁBITOS DE VIDA: - O tabagismo tem relação direta com a bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico - O etilismo é um fator importante na eclosão de algumas pneumonias, como as causadas pela Klebsiella - Superdose de heroína provoca edema pulmonar INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: - Necessária para esclarecer se é uma doença primitivamente pulmonar ou se o pulmão está funcionando como espelho de uma doença geral SINAIS E SINTOMAS: - Principais sinais e sintomas das afecções do aparelho respiratório: Dor torácica Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispneia Sibilância Rouquidão Cornagem DOR TORÁCICA: - Quando o paciente descreve bem uma dor ela contrinui com uma importante informação diagnóstica - As pleurites ou pleurisias são importantes causas de dor torácica. Geralmente, a dor vem acompanhada de tosse seca de timbre alto. Pode ocorrer febre e surgir dispneia. A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada (dor pleurítica). O paciente a localiza com precisão e facilidade. Sua área é pequena, bem delimitada, e ela não se irradia. A dor aumenta com a tosse, o que faz o paciente reprimi-la, o mesmo acontecendo com os movimentos do tórax. Nem sempre o decúbito sobre o lado da dor proporciona alívio. Em muitos casos de pleurite, quando a dor desaparece, surge a dispneia; isso significa que o derrame se instalou - Nas pleurites diafragmáticas, o paciente adota uma posição antálgica (semissentado), comprimindo o hemitórax oposto com uma das mãos - Nas pleurisias diafragmáticas periféricas, a dor se reflete na área dos nervos intercostais mais próximos, enquanto a dor das pleurisias diafragmáticas centrais o faz no território inervado pelo frênico (pontos frênicos), na linha paraesternal - A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha- se de dispneia, de maior ou menor intensidade, dependendo da pressão na cavidade pleural. Não há queixa de febre. - A sensação dolorosa provocada pelas viroses respiratórias o paciente queixa-se de dor difusa, como um desconforto, quase sempre de localização retroesternal, que se exacerba com a tosse, que é seca TOSSE: - Mais significativo e frequente sintoma respiratório - É uma inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios (principalmente diafragma), terminando com uma expiração forçada, após abertura subida da glote - Resulta da estimulação dos receptores da mucosa das vidas respiratórias NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 - Os estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), química (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo) - Sua investigação clínica inclui as seguintes características: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade Tosse produtiva acompanhada de secreção, não deve ser combatida Tosse seca é inútil, causa apenas irritação das vias respiratórias Tosse quintosa surge em acessos, principalmente de madrugada, com intervalos curtos, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia Tosse síncope após crise intensa resulta em perda de consciência Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, pode significar comprometimento do nervo laríngeo inferior Tosse rouca própria da laringite crônica, comum em tabagistas Tosse reprimida aquela que o paciente evita, devido a dor torácica ou abdominal que ela provoca EXPECTORAÇÃO: - Na maioria das vezes é uma consequência da tosse - As características semiológicas da expectoração compreendem o volume, a cor, o odor, a transparência e a consistência - A expectoração do edema pulmonar agudo é bem característica, tendo aspecto seroso, rico em espuma. Ocasionalmente apresenta coloração rósea - A expectoração do asmático é mucoide, com alta viscosidade, aderindo às paredes do recipiente que a contém, lembrando a clara de ovo; ela marca o término da crise asmática. Nestes casos, às vezes, encontram-se pequenas formações sólidas, brancas e arredondadas, justificando a expressão "escarro perolado': dos asmáticos - Nas formas iniciais de bronquite, a expectoração é mucoide - O paciente portador de DPOC tipo "magro" (PP = pinker puffer) quase não expectora, em oposição ao "gordo" (BB = blue bloater), que o faz quase constantemente HEMOPTISE:- É a eliminação de sangue pela boca, passando através da glote - Podem ser devidas a hemorragias brônquicas ou alveolares Nas de origem brônquica, o mecanismo é a ruptura de vasos previamente sãos, como ocorre no carcinoma brônquico, ou de vasos anormais, dilatados, neoformados, como sucede nas bronquiectasias e na tuberculose Nas de origem alveolar, a causa é a ruptura de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio DISPNEIA: - É a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado Subjetiva quando só for percebida pelo paciente. Nem sempre é admitida pelo paciente Objetiva quando acompanhada de manifestações que a evidenciam ao exame físico. Nem sempre é confirmada pelos médicos - Pode ser acompanhada de taquipineia ou hiperpneia (amplitude aumentada) Ortopneia dispneia que impede o paciente de ficar deitado Trepopneia dispneia que aparece em determinado decúbito latetal, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 SIBILÂNCIA: - Ruído percebido predominantemente na fase expiratória, quase sempre acompanhado de dispneia - O paciente se refere a ele como chieira ou chiado - Seu timbre é elevado e o tom é musical, podendo ser comparado ao miado de um gato - É frequentemente referida durante o período noturno quando o paciente se encontra no leito - O chiado resulta da redução do calibre da árvore brônquica, devida principalmente a espasmo. Dependendo de seu grau, pode ser o prenúncio da crise asmática ou a própria crise. Na infância costuma aparecer durante um resfriado ROUQUIDÃO OU DISFONIA: - Mudança do timbre da voz - Quando for aguda, de curta duração, não tem maior significado, ocorrendo com frequência nas laringites virais comuns - Difteria, mononucleose infecciosa e neurite diabética podem também causar disfonia CORNAGEM: - É a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores - Se manifesta por um ruído e tiragem - O paciente, para facilitar a entrada do ar, desloca a cabeça para trás, em extensão forçada - As causas mais comuns são a laringite, a difteria, o edema da glote e os corpos estranhos EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO: INSPEÇÃO ESTÁTICA: - Examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não TIPOS DE TÓRAX: Normal: Tórax chato ou plano a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo redução do diâmetro anteroposterior, a musculatura é pouco desenvolvida, por isso as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Este tipo de tórax é próprio dos indivíduos longilíneo. Encontrado em portadores de doença pulmonar crônica Tórax em tonel ou globoso aumento exagerado do diâmetro anterioposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. É observado nos enfisemas do tipo PP (soprador rosado). No processo natural de envelhecimento, pode-se verificar o esboço desse tórax NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 Tórax infundibuliforme depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Deformidade congênita Tórax cariniforme o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, gerando um tórax semelhante ao das aves (tórax de pombo). Pode ser congênito ou adquirido (devido a raquitismo na infância) Tórax cônico ou em sino tem sua parte inferior muito alargada, lembrando um sino. Encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas Tórax cifótico curvatura da coluna dorsal formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea (mal de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem ser responsáveis por essa deformidade Tórax cifoescoliótico além da cifose apresenta um desvio da coluna para o laso. As formas leves são comuns e desprovidas de significado patológico INSPEÇÃO DINÂMICA: - Observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações - Tipo respiratório se a respiração é torácica (posição ortostática) ou diafragmática (em decúbito) - Frequência contar em 60s Idade FR RN 40-45 ipm Lactentes (até 1 ano e meio) 25-35 ipm Idade pré-escolar (até 5 anos) 20-35 ipm Idade escolar (a partir de 6 anos) 18-35 ipm Adulto 16-20 ipm - Tiragem intercostal quando há algum obstáculo impedindo a respiração normal. Ocorre nas regiões intraxilares ou no músculo eternocleidomastoideo. Pode ser uni ou bilateral dependendo de onde se encontra a obstrução NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 Bilateral obstrução acima do nível da traqueia Unilateral obstrução abaixo do nível da traqueia - Na pele observa-se a coloração (destacando a cianose e a palidez) e o grau de hidratação, e também se há lesões elementares sólidas - As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto ao volume, posição do mamilo e existência de nódulos - Ritmo respiratório normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por uma leve pausa Respiração de Cheyne-Stokes suas casuas mais frequentes são a insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, AVC e os traumatismos cranioescefálicos. Caracteriza-se por uma fase de apneia seguida por incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo e depois decrescer até uma nova pausa Respiração de Biot as causas são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respiração possui 2 fases. A 1ª, de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre indica comprometimento cerebral Respiração de Kussmaul a principal causa é a acidose diabética. Constituída de 4 fases: 1. Inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude 2. Apneia em inspiração 3. Expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude 4. Apneia em expiração Respiração suspirosa o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Algumas vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Traduz uma tensão emocional e ansiedade PALPAÇÃO: - Torna possível que lesões superficiais sejam melhor examinadas quanto sua forma, volume e consistência - Avaliar sensibilidade superficial e profunda, dor provocada e espontânea ou qualquer manifestação dolorosa manifestada pelo paciente - Com o dorso da mão verifica-se a temperatura cutânea, comparando com o lado oposto, uma diferença pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente - Sudorese torácica unilateral faz parte da síndrome de Claude Bernard- Horner - Edema (sinal precoce de obstrução de veia cava superior) e enfisema subcutâneos (pneumotórax hipertensivo) são mais bem observados nas fossas supraclaviculares e espaços intercostais - O grupos ganglionares devem ser palpados cuidadosamente NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 EXPANSIBILIDADE: Dos ápices pesquisada com as duas mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem o pescoço, os polegares se apoiem na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares Das bases apoiar os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV): - Vibrações das cordas vocaistransmitidas à parede torácica - São mais perceptíveis nos indivíduos de voz de tonalidade grave - Deve-se pedir para o paciente dizer palavras ricas em consoantes como “trinta e três” - A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas - É mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2º, 3° e 4° quirodáctilos - Estando os brônquios obstruídos (atelectasias), embora haja condição de ressonância, o som não se propaga. Nesses casos, apesar de a afecção ser parenquimatosa, o FTV está diminuído PERCUSSÃO: - Deve ser realizada de cima para baixo, com o médico atrás e à esquerda do paciente - Percurte-se separadamente cada hemitórax - Depois, percurtir comparativa e simetricamente as várias regiões - A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax - Quatro tonalidades de som são obtidas: (1) Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões (2) Som timpânico no espaço de Traube (3) Som submaciço na região inferior do esterno (4) Som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial - Ao se percutir sob a concavidade do hemidiafragma direito, obtém-se um som maciço correspondente ao fígado. - À esquerda, em razão de o fundo do estômago estar próximo ao baço, a ausência de timpanismo é uma das primeiras manifestações das esplenomegalias, provocando o desaparecimento do espaço de Traube - A percussão do diafragma possibilita avaliar sua posição e seu grau de mobilidade NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 - A redução do calibre brônquico (estenose) causa dificuldade na circulação aérea, principalmente na fase expiratória, havendo, então, aprisionamento de ar na zona correspondente ao brônquio lesionado. A insuflação desta área, desde que seja relativamente grande, provoca hipersonoridade - Outras afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas infarto pulmonar volumoso pneumonias lobares cavidades periféricas contendo líquido (cistos) - Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar, provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo. É o que ocorre no enfisema, na crise de asma, nos cistos aéreos e nas cavernas insufladas - Nas assimetrias torácicas, devidas a cifoescoliose acentuada, surge hipersonoridade no hemitórax distendido, responsável pela respiração vicariante AUSCULTA: - Método semiológico básico no exame físico dos pulmões - Para sua realização é necessário o máximo de silêncio, posição cômoda do paciente e do médico - O examinador deve se colocar atrás do paciente, o paciente deve estar com o tórax despido, respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído - Se inicia pela face posterior do tórax, passando para as faces laterais e anterior - Auscultam-se as regiões de maneira simétrica - Os sons pleuropulmonares podem ser classificadas como: Sons normais: Som traqueal audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal. Origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório é constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um intervalo silencioso que separa os dois componentes. O expiratório é um pouco mais forte e mais prolongado. Som brônquico som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. Se diferencia do som traqueal por ter o componente expiratório menos intenso. Murmúrio vesicular ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax, produzidos pela turbulência do ar circulante ao se chocar com as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes. O componente inspiratório é mais intenso, duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa Som broncovesicular a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual intensidade e duração, ambas um NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico Sons anormais: Descontínuos estertores finos e grossos Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Os finos ou crepitantes Contínuos roncos, sibilos e estridor Atrito pleural Sons vocais: Broncofonia aumento da ressonância vocal (ocorre quando há condensação pulmonar inflamatória, neoplásica ou pericavitária) Egofonia é uma broncofonia de qualidade nasalada e metálica, coparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior de derrames pleurais e pode ser observada na condensação pulmonar Pectorilóquia fônica e afônica quando se ouve com nitidez a voz falada ou cochichada AUSCULTA DA VOZ: - Ausculta-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada - O paciente deve pronunciar as palavras 33 enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas - Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem a ressonância vocal - Em condições normais tanto na voz falada quanto na cochichada, a ressonância vocal se constitui de sons incompreensíveis, ou seja, não se distinguem as sílabas que formam as palavras, pois o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas quando está consolidado a transmissão é facilitada. - A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta respiração broncovesicular - Na ausculta da voz podem-se observar: • Ressonância vocal normal • Ressonância vocal diminuída • Ressonância vocal aumentada: o Broncofonia- ausculta-se a voz sem nitidez o Pectorilóquia fônica- ausculta-se a voz nitidamente o Pectorilóquia afônica - ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
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