CREMESP - Diarreia Aguda

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Educação Médica Continuada
Curso de Antibioticoterapia 2013
DIARRÉIA AGUDA DIARRÉIA AGUDA 
Danise Senna Oliveira
HSPE – São Paulo
Desafio
1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com
sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de viagem, nega
contato com pessoas com história de doença diarreica.
2. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relata
náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).
• Como avaliar?
• Como tratar?
DuPont et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004
Definição
• Alteração da motilidade intestinal, caracterizado por
aumento do teor de água, com aumento do volume e
diminuição da consistência das fezes, e aumento da
frequência das evacuações;frequência das evacuações;
• Fins epidemiológicos - ≥ 3 evacuações/dia de consistência
liquida ou pastosa;
Guerrant, et al. CID, 2001
OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
Epidemiologia
• É a segunda causa de mortalidade
em crianças < 5 a no mundo;
• ~ 1,7 bilhões de casos de doença
diarreica/ano, no mundo;
• Coorte Holanda - 45% da
população geral - 1 episódio/ano;
632
235
42 26 12 44
83
166
238
363
710
1444
Menor 
1 ano
1 a 4 
anos
5 a 9 
anos
10 a 14 
anos
15 a 19 
anos
20 a 29 
anos
30 a 39 
anos
40 a 49 
anos
50 a 59 
anos
60 a 69 
anos
70 a 79 
anos
80 anos 
e mais
Óbitos por Diarréia Infecciosa no Brasil, 2010.
Coorte Holanda - 45% da
população geral - 1 episódio/ano;
De Wit, et al. Eur J Epidemiol., 2000
Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em: www.datasus.gov.br/
OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais
• Em adultos representa “nuisance disease”;
• Transmissão – orofecal;
• 80% dos casos são transmitidos através de alimentos contaminados;
• Grande proporção dos casos podem ser prevenidos com saneamento básico, água
tratada e higiene das mãos e alimentos.
Brazil
WHO - Region of the Americas
Last update: May 2012.
WHO. Brazil: Health Profile, 2012
OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/phe_Global_water_2010.png
Fisiopatogenia
Classificação
• Classificação por tempo dos
sintomas:
▫ Aguda - < 14d
▫ Persistente - > 14d
▫ Crônica - > 30d
Typicall daily inputs
Food and drink 2,0L
Saliva 1,5L
Gastric juice 2,5 L
Bile 1,5L
Pancreatic juice 2,5L
Total 10L
• Classificação por quadro 
clínico:
▫ Diarréia aquosa aguda
▫ Diarréia sanguinolenta 
aguda ou disenteria aguda
Guerrant, et al. CID, 2001
OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
Etiologia
• Infecciosa x outras causas
• Diarréia infecciosa 
▫ Auto limitada
▫ Maioria dos casos - duração 24h
▫ Vírus, bactérias e protozoários
Curso prolongado sugere outras 
• Gastroenterite da
comunidade UK 2008-
2009
• 782 amostras de 
fezes
▫ 62% negativas
▫ 35% vírus
• Curso prolongado sugere outras 
causas
▫ Drogas
▫ Alergia alimentar
▫ Doença primária do TGI
▫ Tireotoxicose
▫ Síndrome carcinóide
Guerrant, et al. CID, 2001
Tam, et al. CID, 2012
▫ 35% vírus
▫ 8,6% bactéria
• Pacientes com 
sintomas mais graves 
▫ 47% negativas
▫ 34% vírus
▫ 20% bactérias
Etiologia
Patógenos Entéricos
Patógeno Intestino delgado Colon
Bactéria Salmonella*
E. coli# (ETEC)
C. perfringens*
S. aureus
Bacillus cereus
A. hydrophila
Vibrio cholerae
Campylobacter*
Shigella
E. coli# (toxina Shiga)
C. difficile
Yersinia enterocolítica*
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae
Vírus Rotavirus
Norovirus
Citomegalovirus*
Herpes simplex virus
Adenovirus
Astrovirus
Protozoários Cryptosporidium*
Microsporidium*
Isospora
Ciclospora
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Tam, et al. CID, 2012
Mayer, et al. AIDS, 1994
Wanke, et al. Medicine for the Practicing Physician, 4th Ed. 1996
* Podem comprometer tanto intestino delgado quanto colon
# EPEC, EIEC, EHEC, ETEC , Shiga toxin-producing E. coli, EAggEC podem contribuir
Surtos
Salmonella NT
2007 
Tortas congeladas n=272
2008
Pimenta em conserva n=1442
2009
Manteiga de amendoim n=714
2010
Ovos n=1939
• 80% - contaminação de alimentos
• 2005, CDC, 205 surtos de diarréia
associada a fonte alimentar
• 59% - restaurantes
• 49% - Norovírus
• 18% - Salmonella
• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -
Loos, et al. CID, 2012
CDC. MMWR, april 14, 2006/ 55
CDC. Disponível em: www.cdc.gov/vitalsigns/foodsafety
2011
Ras africanas n=241
Carne de peru processada n=78 
• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -
890 pessoas, maioria adultos, 36 óbitos
(35 em adultos), fonte broto de feijão
• Vibrio – ostras cruas e
malcozidas, mariscos
• Cryptosporidium – parque aquático NY
Cólera
OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx
OMS. Disponível em: http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/cholera_005.jpg
Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php
• Brasil – doença de notificação compulsória
• 2006 – 2011: 2 casos (2006, DF e 2011, SP)
Quadro Clínico
World Gastroenterology Organization. Acute Diarrhea, 2008
Exames Complementares – Para quais casos?
• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais
de 24h + sinais inflamatórios nas fezes, dor
abdominal, desidratação, hipovolemia, febre;
• Imunodeprimidos;Imunodeprimidos;
• Hospitalizados;
• Idosos;
• Diarréia persistente
DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004
Guerrant et al. CID, 2001
Exames Complementares
• Leucócitos fecais (≥ 5 leuc/campo de maior aumento), S 73%,
E 84%;
• Coprocultura – Salmonella, Shiguella e Campylobacter -
rendimento < 1% - 20%;
• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;
• Toxinas A e B C. difficile (EIA) - S 63-94%, E 75-100%;
• EIA – pesquisa Giardia e Cryptosporidium – S > 95%;
• PPF – Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, cyclospora;
• Biópsia - M. avium e CMV.
DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004
Guerrant et al. CID, 2001
Tratamento
• Hidratação – água, eletrólitos e glicose
▫ VO – SRO x Isotônicos
▫ Endovenoso
• Dieta adequada – “BRAT”• Dieta adequada – “BRAT”
Guerrant et al. CID, 2001
Thielman et al. NEJM, 2004
OMS. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf
• Drogas antimotilidade – Loperamida
▫ Pode ser usado na diarréia aquosa;
▫ Diminui as perdas fecais;
▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;
Tratamento - Sintomáticos
▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;
▫ Deve ser evitado em pacientes com febre ou disenteria sem
uso de ATB concomitante – SHU.
Petruccelli, et al. J Infect Dis., 1992
Murphy et al. Ann Intern Med, 1993
DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004
• Restauram microbiota fisiológica do TGI, melhoram a barreira funcional
da mucosa intestinal, modulam a resposta imune;
• Diminuem o risco de diarréia associada ao uso de antibióticos;
• Probióticos no Tratamento de diarréia infecciosa:
▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014
Tratamento - Probióticos
▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014
indivíduos (adultos e crianças);
▫ Diferentes tipos de preparações probióticas (Lactobacillus GG e
Saccharomyces boulardii);
▫ Reduziu o risco da diarréia se prolongar por mais do que 4 dias em
59% dos casos (RR 0,41, IC 95% 0,32- 0,53) e reduziu a duração da
doença em 25h (IC 95% 16-34h).• Iogurtes
McFarland, LV. Am J Gastroenterol, 2006
Allen et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010
Antibiótico – Quem deve receber?
• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais de 24h
+ sinais inflamatórios nas fezes, dor
abdominal, desidratação, hipovolemia, febre;
• Imunodeprimidos;
• Hospitalizados;
• Idosos;
• Pacientes com dispositivos vasculares e próteses valvar;
• Diarréia do viajante.
DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004
Guerrant et al. CID, 2001
Tratamento Empírico
Thielman, et al. NEJM, 2004
Guerrant et al. CID, 2001
Tratamento
Patógeno Tratamento em adultos Tratamento em crianças
Shiguelose Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d 
ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d
Azitromicina mg/Kg/dia 1x dia 3d 
ou ceftriaxone
50mg/Kg/dia 1xdia 3d
Salmonelose NT Nenhum ou levofloxacin 500mg 1x 
dia 7-10d ou Azitromicina 7 dias
Nenhum ou ceftriaxona 7-10d 
ou Azitro 7 d
Campylobacter jejuni Azitromicina ou eritromicina
500mg 4x dia 3d
Azitromicina 3-5d ou 
eritromicina 30mg/kg/dia ÷ 2 ou 
4 doses 3-5d4 doses 3-5d
E. coli (ETEC, EAggEC) ou 
diarréia do viajante
Ciprofloxacin 3d ou azitromicina 1g 
dose única
Azitromicina ou ceftriaxona 3d
E. coli (EIEC) Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d 
ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d
Azitromicina mg/Kg/dia 1 x dia 3d 
ou ceftriaxone 
50mg/Kg/dia 1x dia 3d
E. coli O157:H7 (Shiga 
toxina)
Nenhum Nenhum
Vibrio cholerae Doxiciclina 300mg dose única ou 
azitromicina 500mg 1xd 3d
Eritromicina ou Azitromicina 3d
Clostridium difficille Metronidazol 500mg 3x dia ou 
vancomicina 125mg 4x dia 10-14d
Metronidazol 7,5mg/kg 3x dia ou 
vancomicina 10mg/kg (max 125 
mg) 4x dia 10-14d
DuPont, HL. NEJM, 2009
Complicações
DuPont, HL. NEJM, 2009
Adaptado de, por UpToDate. Musher, et al. NEJM, 2004 
Resposta Desafio 1
1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com
sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de
viagem, nega contato com pessoas com história de doença
diarreica.
▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, teste▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, teste
para toxina Shiga nas fezes. Se positivo - tratamento de
suporte.
▫ Antibioticoterapia + hidratação e nutrição adequada.
DuPont et al. NEJM, 2009
Resposta Desafio 2
1. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relata
náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).
• Considerar:
1. História ingestão de frutos do mar? Cultura Vibrio
2. História recente de uso de ATB? Toxinas C. difficille
3. Imunocomprometido?3. Imunocomprometido?
4. Prótese valvar – coprocultura e hemocultura Salmonella
5. Diarréia do Viajante?
• Guiar investigação e instituir tratamento de acordo com a
história epidemiológica
Thielman et al. NEJM, 2004
Obrigada
danise.oliveira@gmail.com
danise.oliveira@usp.br