Resumo Epidemio

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EPIDEMIOLOGIA – prova 01
Construindo questões clínicas; estratégia PICO. O PICO serve para construir questões clínicas, para facilitar (refinar) a busca por artigos científicos (ex: base de dados TRIP) e para criar problemas de pesquisa. 
P (PESSOA OU PROBLEMA)
I (INTERVENÇÃO/EXPOSIÇÃO)
C (COMPARAÇÃO – INTERVENÇÃO CONTROLE) – se relevante
O (DESFECHO-outcome) - inclusive tempo, se relevante.
OBS: desfecho – outcome – end point => é aquilo que eu vou medir
Exemplo 1: teste do zika vírus
P: gestantes 
I: infecção por Zika
C: grávidas sem Zika
O: microcefalia
Exemplo 2:
P: candidíase invasiva
I: anidulafungina
C: fluconazol
O: melhora do estado geral do paciente
Exemplo 3:
P: diabetes gestacional and metformina and insulina
I: 
C:
O: aborto or controle glicêmico or natimorto or macrossomia fetal
Exemplo genérico:
P: doença
I: droga A
C: droga B
O: desfecho
Questões específicas
Estratégia PICO
Busca em base de dados
- O tema procurado é conhecido?
Formular a pergunta PICO e buscar:
1. Sinopses baseadas em evidências
2. Revisões sistemáticas Deve ser nesta ordem!!
3. Estudos originais 
Qual o melhor delineamento de estudo a ser buscado? 
 é necessário saber o foco da questão clinica....
Você quer fazer um estudo sobre a frequência de determinado fato? Sobre o tratamento de determinada doença? As causas? 
Coorte – estudo prospectivo (quando o desfecho não ocorreu ainda) observacional. É um estudo sobre prognóstico. E em estudos de prognóstico eu consigo estimar o que pode ocorrer com o paciente se eu trata-lo ou não.
	Coorte prospectiva
“vc vive junto com o paciente”
	Coorte retrospectiva
“vc vê a história/registros sobre o paciente”
grupo de indivíduos que possuem características comuns;
estudos que acompanham grupos de pessoas ao longo do tempo.
busca descrever o aparecimento de casos novos em um período de tempo.
analisa as associações entre variáveis “preditores” e desfechos.
Ensaio clínico randomizado (ECR) é o estudo mais especializado possível. É o mais controlado e o mais próximo da perfeição.
Randomizar: selecionar ao acaso.
p>0,05 as amostras são semelhantes e qua as diferenças encontradas são ao acaso
Randomização: evita o viés da seleção. Fazer com que o grupos sejam semelhantes.
Duplo cego: nem o avaliador nem o pesquisado sabem. Evita viés de aferição.
OBS:
p>0,05: para avaliar as semelhanças
p<0,05: para avaliar as diferenças
Descritores / MeSH Terms (Medical Subject Headings) para a busca em bases de dados:
As publicações são arquivadas com descritores (palavras-chave) pré-definidas pelas bibliotecárias. Usar estes descritores aumenta a probabilidade de encontrarmos, entre as milhões de publicações indexadas, mais artigos científicos que nos interessam. 
Buscador de RESPOSTAS RÁPIDAS tripdatabase
Diferentemente do Google, este buscador é específico para artigos científicos da área de saúde, foi desenvolvido para encontrar apenas publicações científicas, buscando classificá-las por ordem da melhor evidência.
AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO (ECR)
1º. Passo: Qual a questão levantada pelo estudo? (formular pelo PICO)
2º. Passo: Validade interna: o estudo foi bem construído?
Recrutamento – Os pacientes são representativos? Devemos nos perguntar se sabemos que grupo de pacientes foi estudado (critérios de inclusão e exclusão)? Encontrar a resposta na metodologia do estudo.
Alocação - A alocação foi aleatória (randomizada) e mascarada? Randomização centralizada e feita em computador é a melhor. Ensaios menores podem utilizar uma pessoa independente (p.ex. farmacêutico do hospital) para policiar a randomização. Encontramos a resposta tbm na metodologia.
Os grupos são semelhantes no início do ensaio? Se a randomização foi adequada, os grupos devem ser semelhantes (comparáveis). Quanto mais semelhantes melhor. É recomendável haver indicação sobre diferenças significantes entre os grupos (valor de P). Encontramos a resposta nos resultados.
Manutenção - Os grupos foram submetidos às mesmas co-intervenções? A não ser pela intervenção estudada, o tratamento deve ser o mesmo para ambos os grupos. Encontramos a resposta na metodologia.
Houve seguimento (follow up) adequado? As perdas de seguimento devem ser mínimas, preferencialmente < 20%. Os pacientes devem ser analisados nos grupos em que foram alocados aleatoriamente – análise por intenção de tratar (intention to treat) – Resposta nos resultados.
Mensuração - Os sujeitos e os avaliadores foram mantidos mascarados? Para desfechos objetivos como morte, o mascaramento (blindness) é menos crítico, mas para os subjetivos (ex. sintomas, função) o mascaramento é crítico. Os desfechos foram objetivos (desfechos principais, importantes, clinicamente relevantes)? Os autores analisaram todos os desfechos relevantes para os pacientes? Resposta na metodologia.
3º. Passo: Qual o significado dos resultados? 
Quais medidas de efeito foram usadas para cada um dos desfechos e quão grandes foram os efeitos dos tratamentos?
Diferença média?
Risco relativo?
Diferença absoluta de riscos?
NT/NNH?
Os efeitos podem ser explicados apenas pelo acaso?
Valor de P
Intervalo de confiança
Conclusões
O estudo possui validade interna? 
Os benefícios compensam os possíveis efeitos adversos (danos) e os custos (quando forem descritos)? 
Prática Baseada em Evidências
Quantificação – Medidas de Efeito
Risco/Probabilidade de resposta microbiológica com anidulafungina 77/81 = 0,95 (95%). Em outras palavras, das 81 pessoas tratadas com anidulafungina, 77 tiveram resposta microbiológica.
Risco/Probabilidade de resposta microbiológica
com fluconazol 57/70 = 0,81 (81%). Em outras palavras, das 70 pessoas que se trataram com fluconazol, 57 tiveram resposta microbiológica.
Risco absoluto
Número de pessoas em um grupo que teve um evento dividido pelo número total de pessoas do grupo.
Indica a probabilidade (ou proporção) (P) de pessoas com o evento no grupo.
Neste caso 
O RISCO ABSOLUTO pode ser lido assim:
De cada 100 pacientes com cândida albicans tratados com anidulafungina, 95 obtiveram resposta microbiológica ao medicamento
Assim como: 
De cada 100 pacientes com cândida albicans tratadas com fluconazol, 57 tiveram resposta microbiológica ao medicamento
Risco relativo: RR
• Risco de ocorrência no grupo experimental
 Risco de ocorrência no grupo controle
• Se = 1, os riscos são iguais;
• Se < 1, o risco no grupo experimental é menor;
• Se > 1, o risco no grupo experimental é maior.
Risco relativo expressa a força da associação entre a exposição e o desfecho
• Quanto mais o RR se afasta do valor 1, maior a probabilidade de causalidade.
O resultado do RISCO RELATIVO pode ser lido de 2 formas:
O tto com anidulafungina tem 1,17 vezes mais resposta microbiológica do que o tto com fluconazol
e
O tto com anidulafunfina é 17% melhor / o grupo tratado com anidulafungina teve uma resposta 17% maior
DAR - Diferença de riscos absolutos ou Diferença absoluta de riscos
A DIFERENCA ENTRE OS RISCOS ABSOLUTOS pode ser lida assim:
De cada 100 pacientes que tratássemos com anidulafungina e não com fluconazol, teríamos mais 14 curas microbiológicas para C albicans
NNT – Número Necessário para Tratar 
NNT 3 – PARA CADA 3 TRATADOS EVITA QUE 1 DESENVOLVA A DOENÇA – DESFECHO POSITIVO
QUANDO SE DESEJA EVITAR O IDEAL É UM NNT ELEVADO – DESFECHO NEGATIVO
NNH – Número Necessário para causar Dano (Harm) – para desfechos ruins
Para calcular o NNT é necessário antes calcular o DAR
QUANDO SE DESEJA EVITAR O IDEAL É UM NNT ELEVADO – DESFECHO NEGATIVO
Agora vejamos um caso de utilização de NNH (by google tradutor)
Título: Intervenção coronária percutânea versus Coronary - Artery Bypass Enxerto para a doença arterial coronária grave
Intervenção coronária percutânea ( PCI), envolvendo stents com eluição de drogas é cada vez mais utilizado para tratar a doença arterial coronariana complexa , apesar de bypass da artéria coronária (CABG ) tem sido o tratamento de escolha historicamente . 
Nós distribuídos aleatoriamente 1800 pacientes com doença da artéria coronária esquerda para se submeter ao CABG ou PCI. O cirurgião cardíaco determinou que a revascularização anatômica poderia ser alcançado com amos os ttos . Uma comparação de não inferioridade dos 2 grupos foi realizada para o desfecho primário - um grande evento cardíaco ou cerebrovascular negativo (ou seja, morte por qualquer causa, acidente vascular cerebral , infarto do miocárdio, ou repetir revascularização) durante o período de 12 meses após a randomização. 
RESULTADOS
Taxas de eventos cardíacos ou cerebrovasculares adversos aos 12 meses foram significativamente maiores no grupo PCI (17,8%, contra 12,4% para CABG; P = 0,002) ,em grande parte devido a um aumento da taxa de repetição da revascularização.
Então:
Assim, é possível perceber que:
Quanto maior o NNH, melhor é!! Pois precisamos de mais pacientes tratados para ter um efeito adverso a mais.
Quanto menos o NNT, melhor é!! Pois precisamos de menos pacientes tratados para ter um efeito benéfico a mais.
OUTRO EXEMPLO – dado em sala – atividade grupo 6: 
(fonte: anotações Lú+ MH + Mari Dias+ áudio)
Risco Absoluto:
Risco para Felodipina e inibidores da ECA (intervenção): 22/499 = 4,4% ou 0,04
A cada 100 pacientes tratados com as drogas intervenção, 4,4 têm os desfechos.
Ou ainda:
De cada 449 pacientes tratados com as drogas em questão, 22 tiveram os desfechos.
Risco para beta bloqueador (controle): 45/501 = 9% ou 0,09
A cada 100 pessoas tratadas com o controle, 9 tem o desfecho.
Ou ainda:
De cada 501 pacientes tratados com o medicamento controle, 45 tiveram o desfecho.
Risco Relativo 
RR: 0,044/0,09 = 0,48
Logo, em pacientes diabéticos, o risco de eventos cardiovasculares fatais ou não fatais se eu utilizar felodipina + IECA em comparação com os beta bloqueadores cai pela metade.
Em outras palavras:
O risco de eventos cardiovasculares com a drogas intervenção é metade do que a controle.
DAR: diferença absoluta de risco
DAR= 9-4,4 = 4,6
Logo, de cada 100 pacientes diabéticos que utilizavam beta bloqueador e passaram a utilizar associação de felodipina + inibidores da ECA é possível reduzir aproximadamente 5 casos de doença cardiovascular com ou sem morte
Portanto, a cada 100 pacientes que eu continuar usando beta bloqueador ao invés de felodipina eu vou ter 5 casos de doença cardiovascular a mais.
Em outras palavras: 
A cada 100 que eu trato com a droga intervenção, tenho 4,6 casos a menos 
NNT: Número Necessário para Tratar
 NNT= 110/4,6
 =21,7 ~22
Logo, é necessário tratar 22 pacientes diabéticas com felodipina + IECA para que se evite 1 desfecho negativo ou morte em comparação ao grupo controle em uso de beta bloqueadores..
Em outras palavras:
A cada 21,7 pacientes tratados com drogas intervenção eu reduzo 1 desfecho ruim.
Ou ainda:
Eu preciso tratar ~22 pacientes com drogas intervenção para ter menos 1 pacients com desfechos ruins.
EXEMPLO GENÉRICO: 
qual o risco de cefaleia???
Dados:
Grupo I: intervenção – medicamento A >>> Ri: 20%
Grupo C: controle – medicamento B >>> Rc: 10%
RR: Ri/Rc= 20/10=2
Lê-se: o risco de cefaleia usando o o medicamento A é 2x maior do que usando o medicamento B
DAR: 20% - 10%= 10%
Lê-se: a cada 100 pacientes que eu trato com o medicamento A ao invés de B eu tenha mais 10 casos de cefeléia
NNH: 
100 – 10
X – 1
X=10
Lê-se: de cada 100 pacientes que eu tratar com A eu terei mais um caso de cefaleia.
OBS: isso é ruim!!! Pq eu não quero ter que tratar tantos pacientes para ter só 1 cura. Nesse tipo de caso eu preciso que seja necessário tratar menos pacientes para ter um com cura. Quanto menos (nesse caso), melhor.
Então:
Se eu falo de efeito terapêutico: eu quero um NNT baixo
Se eu falo de dano / efeito ruim: eu quero um NNT alto