Halitose: Causas e Tratamentos

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1 - INTRODUÇÃO
Os odores bucais sempre foram um incômodo, desde os primórdios, os seres humanso buscam alternativas de disfarçar ou esconder o mau odor bucal. Apesar de ser um problema que afeta grande parte da população desde os primórdios, a halitose foi definida como entidade clínica apenas em 1874, quando foi estudada por Howe. Desde então, uma série de autores dedicaram seus tempos no estudo dessa moléstia.
A halitose é definida como sendo um odor desagradável que é exalado da cavidade oral de uma pessoa ou de suas vias aéreas. É uma condição anormal do hálito na qual este se altera de forma desagradável tanto para o paciente como para as pessoas com as quais ele se relaciona (GOROLL; MULLEY, 2000).
Contudo, essas alterações podem ser patológicas, que requerem cuidado clínico, ou apenas fisiológicas, que requerem cuidado e observação da conduta de higienização bucal. 
Com o objetivo de esclarecer melhor este assunto, abordaremos a etiologia da halitose, suas causas, suas classificações clínicas e seus desdobramentos para tratamento.
2 - ETIOLOGIA
	Nem todo mau hálito está associado a uma enfermidade, considerando que indivíduos saudáveis apresentam halitose em jejum ou após acordar, sendo, neste caso, causada pela redução do fluxo salivar, processo natural que ocorre quando dormimos. Segundo alguns autores, a halitose está relacionada com a idade do indivíduo, sendo os restos alimentares e a microbiota oral deste responsáveis pelo odor exalado. 
	A alimentação do indivíduo também é fator importante, pois existem alimentos com alto teor de componentes odoríferos que podem gerar mau cheiro, como alho. Esses alimentos, ao passarem pela boca, tendem a ser absorvidos pela mucosa oral, além disso, passam à corrente sangüínea e são excretados pela respiração, provocando mau hálito característico.
	Como o hálito é, geralmente, emitido pela boca, acaba misturando-se com compostos voláteis malcheirosos presentes na cavidade, como restos alimentares e produtos da digestão bacteriana. Os estudos realizados sobre a correlação entre microbiota bucal e halitose revelaram que bactérias gram-positivas não geram mau odor, já as gram-negativas, como Leptotrichia sp., Fusobacteriu m polimorphum, Veillonella fundiliformis, Bacteroides fundiliformis e Klebsiella pneumoniae, são as que geram odor fétido. 
	A halitose está relacionada, na maioria das vezes, com a má higienização da cavidade bucal, a estagnação de restos alimentares ou células epitelias na cavidade bucal pode aumentar o quadro. Além disso, alterações no trato respiratório e gastrintestinal também podem estar associadas ao mau cheiro. 
Contudo, a presença de Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus e Fusobacterium, que degradam aminoacidos sulfurados, gerando os compostos sulfurados voláteis que são responsáveis pelo mau cheiro exalado, é tida como principal causa microbiológica da halitose.
	Segundo Henker et al. (2001),uma grande parte dos problemas de halitose estão relacionados a disfunções gastrintestinais ou orolaríngeas, sendo causada por ácidos graxos de baixo peso molecular, amônia e componentes sulfúricos voláteis presentes no ar exalado que, por meio de bactérias, pode ser reabsorvido pelo sangue e eliminadas através do pulmão.
	A destruição de tecidos, como nos casos de doenças periodontais e cárie, também é uma das causas reconhecidas para halitose, já que o processo infeccioso leva à formação de substratos que podem emitir mau cheiro.
	As causas da halitose podem ser de origem oral, de 90 a 95% dos casos ou extra-oral, de 5 a 10%. Como causas de origem oral podemos citar periodontites, gengivites, xerostomia, lingua saburrosa, tumores na cavidade oral e etc.
	Como causas extra orais, exemplos importantes são alterações sistêmicas, principalmente as que envolvem o trato gastrointestinal e o respiratório.
	
3 - CAUSAS ORAIS 
3.1 Halitose Matinal
A halitose matinal é um processo natural do organismo, já que, durante o sono, os níveis de produção salivar caem drasticamente. Junto a isso, o acúmulo de putrefação das células epitelias, restos alimentares, saliva e a leve hipoglicemia causada pelo período sem ingestão de alimentos geram mau odor. 
Contudo, se mesmo depois de alimentar-se e fazer a higienização bucal, a halitose persistir, deve ser observada.
3.2 Gengivites e periodontites
Periodontite e gengivite estão entre as causas inflamatórias mais comuns da halitose, sendo consequência direta da má higienização bucal. A deposição de restos alimentares, saliva e bactérias nas superfícies dos dentes e gengivas forma a placa bacteriana que, devido à grande presença de minerais da saliva, acaba sofrendo um processo de mineralização e formando o tártaro. Durante este processo, ocorre retração gengival e formação das bolsas periodontais (locais propícios para o acúmulo de restos alimentares e debris celulares) que durante o processo de resposta inflamatória gera sangramentos constantes e torna-se um meio ideal de cultura de bactérias anaeróbicas que degradam peptídeos formando os compostos sulfurados voláteis (CSV).
Os principais CSV relacionados à halitose são: sulfeto de hidrogênio, metilmercaptina e dimetilsulfeto. As principais bactérias envolvidas nesse processo são: Porphiromonas gingivalis, Treponema dentícola e Bacteróides forsythus. 
3.3 Saburra Lingual
A “língua saburrosa” é responsável por 85% das causas de halitose e acontece pela deposição de debris celular, restos alimentares e saliva no dorso da língua. Essa secreção, esbranquiçada ou amarelada, se forma basicamente quando estamos frente a uma diminuição da produção de saliva ou de uma descamação epitelial acima dos limites normais, porém, em geral, com a correta higienização da língua, é controlável. 
Porém, em casos onde não há higienização bucal adequada, ou onde há a presença de outros fatores, como tabagismo, língua fissurada e glossites, esse quadro pode agravar-se, causando maior deposição de saburra na língua, podendo essa ser mais espessa e ter mais capacidade de adesão na língua. Este conjunto de fatores gera o aumento da produção dos compostos sulfurados voláteis que geram mau-cheiro, como já discutido anteriormente.
3.4 Xerostomia
Xerostomia ou redução do fluxo salivar também é um fator importante entre as causas de halitose. Podendo ter várias causas, como uso de medicamentos, dieta inadequada e desidratação, a “boca seca” é um grande contribuinte para a halitose, uma vez que a saliva é grande responsável pela limpeza e lubrificação da cavidade oral, além de participar no balanceamento da microbiota bucal.
	Umas das principais causas da diminuição do fluxo salivar é o estresse e o uso de medicamentos que diminuem a produção de saliva como efeito colateral. O uso de substâncias como o tabaco também pode causar redução do fluxo salivar e contribuir para a formação da saburra lingual, além disso, fumar agride diretamente a mucosa, favorecendo a sua descamação.
3.5 Tumores na Cavidade Oral
Os quadros de neoplasias malígnas podem ser causa de halitose, uma vez que há presença de necrose tecidual nesses casos. Sobretudo, infecções secundárias, sangramentos e acúmulo de restos alimentares, consequências da neoplasia, favorecem o desenvolvimento de bactérias produtoras de CSV.
3.6 Amigdalites
Por ser um quadro de infecção, apresenta exsudato inflamatório, secreção purulenta e necrose tecidual, esses fatores podem gerar mau hálito. Além disso, o caseum, acúmulo de restos alimentares e debris celulares nas criptas das tonsilas palatinas, tem papel importante na gênese da halitose.
Apesar de ser um quadro de halitose de origem nas vias aéreas superficiais, a alteração do hálito é manifestada através das vias orais, devido à localização das amígdalas na orofaringe, à porta da cavidade bucal.
4 CAUSAS EXTRA ORAIS
4.1 Alterações gastrintestinais
Praticamente qualquer alteração sistêmica dos mecanismos esofágicos de propulsão do bolo alimentar pode acarretar em halitose,uma vez que doenças, como refluxo gastroesofágico, podem permitir o retorno de aromas desagradáveis provenientes da digestão. Alterações obstrutivas também geram mau hálito, uma vez que causam a estase de alimento.
Doenças como hepatite, cirrose e neoplasias aumentam a quantidade de dimentilsulfeto expirado originando o hálito hepático caracterizado como odor de terra molhada, peixe ou rato.
4.2 Alterações Pulmonares
	Algumas alterações nas vias pulmonares, como abscessos pulmonares e neoplasias, podem ser causa de halitose, considerando os resíduos gerados durante o processo inflamatório, que podem gerar odor fétido, sendo mais característico quando exalado por vias nasais.
4.3 Sinusites
	Devido à presença de secreção nasossinusial estagnada, sangue e secreção purulenta, os quadros de sinusite geralmente apresentam halitose. O exsudato presente e a ação de bactérias anaeróbias é de fundamental importância no surgimento do mau-hálito.
4.4 Alimentos
Alimentos como alho, cebola, álcool e condimentos são digeridos e absorvidos pelo intestino, porém os produtos metabólicos gerados por eles permanecem na corrente sanguínea. 
Nota-se que dietas desprovidas de carboidratos e ricas em lipídeos também estão associadas ao mau hálito, uma vez que a presença de carboidrato na cavidade oral ajuda a regularização do pH. A ausência de carboidratos favorece o surgimento do hálito cetônico, proveniente do metabolismo de gorduras.
4.5 Medicamentos
Alguns medicamentos, como anti-depressivos, anti-diuréticos e anti-histaminicos podem levar a diminuição do fluxo salivar. Como discutido anteriormente, a diminuição do fluxo salivar favorece a deposição de debris celulares, saliva e bactérias na língua, causando a língua saburrosa.
5 FORMAS DE DIAGNÓSTICO
5.1 Monitoração sulfídrica
Tem como principal objetivo analisar a quantidade total de enxofre presente no hálito bucal.
Apesar de serem usados monitores portáteis de fácil utilização, a maioria delees não é específica para os compostos sulfurosos voláteis, que são, como apresentado anteriormente, a principal causa da halitose.
5.2 Nasofibrolaringoscopia
Tem como principais objetivos procurar secreções sinusais, corpos estranhos, avaliar as amídalas linguais e a presença de restos alimentares ou tumorações nas vias aéreas superiores.
5.3 Cromatografia gasosa],~çm
Utiliza uma aparelhagem com uma chama fotométrica detectora, específica para detectar enxofre no hálito. A cromatografia gasosa é considerada o melhor método para a mensuração da halitose, pois é específica para componentes de enxofre voláteis, os principais causadores do mau-hálito.
5.4 Mensuração organoléptica
A técnica resume-se em classificar a respiração exalada pelo paciente, com o auxílio de uma tabela. O procedimento consiste em inserir um tubo plástico de 24 mm de diâmetro e 10 cm de comprimento, na boca do paciente. Enquanto o paciente exala vagarosamente o ar, o examinador deverá sentir o odor do outro lado do tubo.
Esse procedimento previne a diluição do ar exalado no ar do ambiente. O odor sentido é, então, avaliado e classificado de acordo com uma tabela de contagem organoléptica.
5.5 Halimetria 
A técnica consiste em, a partir do sopro, com o auxílio de um halímetro, quantificar os compostos sulfurados voláteis presentes no ar (extra orais) e na boca (produção local)
5.6 Sialometria 
 Tecnica usada para medir o volume e densidade da saliva. Deve-se esperar fluxo salivar de 1,5 a 2,5 ml/min sob estímulo hiperbolóide ou a partir de administração de pilocarpina, em condições normais.
5.7 Teste de Bana 
 identifica em fita bactérias relacionadas a odorivetores, pois o Bacteroides forsythus, o Treponema denticola e a Porphyromonas gengivalis dispõem de arginina-hidrolase, liberando a naftilamina, dotando a fita da cor azul;
5.8 Esfregaço de saburra lingual 
Verifica nível de descamação, principal substrato para gênese dos compostos.
Além do fisiológico, o nível de escamação pode decorrer de respiração bucal, longas falas, xerostomia, bruxismo, uso de bebidas alcoolicas, de fumo, de drogas, de deficit de vitamida D, alterações hormonais da pré-menstruação e da menopausa.
Também pode ocorrer saburra lingual exuberante em casos de aumento de produção de mucinas salivares, por estresse, por exemplo, e de redução de fluxo salivar, por desidratação (às vezes decorrente de febre ou de diarréia), emprego de medicamentos xerostômicos, quimioterapia, radioterapia que atinja glândulas salivares ou estruturas orais, ou decorrente de doenças sistêmicas como esclerodermia ou Sjögren.
6 CLASSIFICAÇÃO
O método mais atual para classificação de halitoses é o elaborado pela “Sociedade Internacional de Pesquisa do Odor Bucal” que divide a halitose em três classes: halitose real, pseudo-halitose e halitofobia
6.1 Halitose Real
Caracteriza-se pelo mau hálito evidente, socialmente percebido. Pode ser dividida em três subclasses: Halitose fisiológica, halitose patológica bucal e halitose patológica extra oral.
	
	6.1.1 Halitose Fisiológica
	O mau hálito é proveniente principalmente do dorso da língua, por ação de putrefação, sem sinais de doenças ou alterações orgânicas.
	
	6.1.2 Halitose Patológica Bucal
Halitose causada por alterações patológicas, doenças ou disfunções dos tecidos bucais. Saburra lingual causada por xerostomia está inclusa nessa categoria.
	
	6.1.3 Halitose Patologica Extra Oral
Halitose instalada nas regiões nasais, paranasais ou da laringe, ou em qualquer região do corpo onde a odor, transportado pelo sangue, seja exalado pelos pulmões.
6.2 Pseudo-halitose
	O mau hálito não é percebido por outras pessoas, apesar de o paciente relatar a presença do mesmo. O quadro pode melhorar com aconselhamento sobre a correta higienização bucal.
6.3 Halitofobia
	O paciente insiste em acreditar que possui halitose, mesmo após ter realizado o tratamento para halitose, sem nenhuma evidencia social ou física aparente.
7 TRATAMENTO
7.1 Halitose Real
	7.1.1 Fisiológica
Como apontado anteriormente, os compostos sulfurosos voláteis são a principal causa do mau hálito, portanto, a higienização da cavidade bucal é indispensavel no tratamento da halitose. Orientação de como realizar uma boa higienização bucal e a recomendação do uso de anti-sépticos bucais, como a clorexidina, devem ser a base inicial do tratamento.
	Estudos também indicam que o uso de gomas de mascar com açúcar reduz o nível de halitose, por conta do carboidrato, embora as gomas de mascar sem açúcar só mascarem o odor da halitose.
	7.1.2 Patológica Bucal
Nesses casos, o tratamento dos tecidos bucais lesionados deve ser feito, já que doenças periodontais são as principais causas de halitoses patologicas bucais.
Tratamento endodôntico, restaurações ou extrações são os procedimentos indicados.
7.1.3 Patológica Extra-oral
Em casos de halitose patológica extra oral, o paciente deve ser encaminhado a um médico, não deve ser tratado apenas pelo cirurgião dentista. Porém, o odontólogo deve instruir o paciente sobre os cuidados básicos com a higienização bucal e prestar esclarecimentos, dentro do possível, o paciente quanto ao quadro clínico do mesmo, orientado-o da melhor maneira possível.
7.1.4 Atendimento a pacientes com pseudo-halitose e halitofobia
O paciente deve ser instruído quanto à higienização bucal, o cirurgião dentista deve ser simpático e oferecer apoio, uma vez que pacientes com pseudo-halitose simplesmente não aceitam o fato de não apresentarem halitose. Nos casos de pseudo-halitose e halitofobia a presença de um profissional da área médica é essencial, além da necessidade atuação concomitante do psicólogo.
8 CONCLUSÃO
De acordo com o estudado, é possível concluir que a halitose pode ter várias causas, porém, o produto da digestão bacteriana, os compostos sulfurados voláteis, estão associados a maioria dos casos de halitose estudados.
Entretanto, medidas simples, como a correta higienização da cavidade oral são fatores básicos parao controle da halitose. Embora a maioria dos casos de halitose possam ser resolvidos apenas pela atuação do cirurgião dentista, em alguns casos, a interação médico-odontológica é necessária para o tratamento dessa disfunção.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 ETIOLOGIA
3 CAUSAS ORAIS
	3.1 HALITOSE MATINAL
	3.2 GENGIVITE E PERIODONTITE
	3.3 SABURRA LINGUAL
	3.4 XEROSTOMIA
	3.5 TUMORES NA CAVIDADE ORAL
	3.6 AMIGDALITES
4 CAUSAS EXTRA ORAIS
	4.1 DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS
	4.2 ALTERAÇÕES PULMONARES
	4.3 SINUSITES
	4.4 ALIMENTOS
	4.5 MEDICAMENTOS
5 FORMAS DE DIAGNÓSTICO
	5.1 Monitoração sulfídrica
	5.2 Nasofibrolaringoscopia
	5.3 Cromatografia gasosa
	5.4 MENSURAÇÃO ORGANOLÉPTICA
	5.5 HALIMETRIA
	5.6 SIALOMETRIA
	5.7 TESTE DE BANA
6 CLASSIFICAÇÃO
	6.1 HALITOSE REAL
		6.1.1 HALITOSE REAL FISIOLÓGICA
		6.1.2 HALITOSE REAL PATOLÓGICA BUCAL
		6.1.3 HALITOSE REAL PATOLÓGICA EXTRA ORAL
	6.2 PSEUDO-HALITOSE
	6.3 HALITOFOBIA
7 TRATAMENTO
7.1 HALITOSE REAL
7.1.1 HALITOSE REAL FISIOLÓGICA
		7.1.2 HALITOSE REAL PATOLÓGICA BUCAL
		7.1.3 HALITOSE REAL PATOLÓGICA EXTRA ORAL
		7.1.4 Atendimento a pacientes com pseudo-halitose e halitofobia
8 CONCLUSÃO
9 MATERIAL UTILIZADO PARA CONSULTA
9 MATERIAL UTILIZADO PARA CONSULTA
LU, D.P. Halitosis: an etiologic classification, a treatment approach and prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. V. 54
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REGEZI, Joseph. Patologia Oral Correlações Clinicopatológicas - 6ª Edição - editora Elsevier / Medicina Nacionais