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Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo.
	
Nome do paciente
Onde você mora
Qual sua profissão
__________________________________________________________
Qual a sua idade
__________________________________________________________
Qual a sua religião?
__________________________________________________________
Qual sua situação de empregabilidade?
__________________________________________________________
Fale-me como é seu convívio familiar
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como é sua relação com outras pessoas?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como foi sua infância?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como esta sua vida amorosa?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Quais suas atividades diárias?
____________________________________________________________________________________________________________________
Qual atividade que te trás bem-estar?
____________________________________________________________________________________________________________________
Qual situação te deixa irritado?
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Como você reagir diante das frustrações da vida?
____________________________________________________________________________________________________________________
Quais são as coisas atividades que você tem dificuldade em fazer?
____________________________________________________________________________________________________________________
Quais são seus medos?
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O que te deixa feliz?
____________________________________________________________________________________________________________________

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